UNIVERSIDAD DEL ZULIANUCLEO PUNTO FIJO
PROGRAMA ESPECIAL PARA TECNICOS SUPERIORES EN ENFERMERIA
PETSE
CASO CLINICO APLICADO A PACIENTE CON FRACTURA DEL 1ER METATARSIANO DEL PIE IZQUIERDO HOSPITALIZADO EN
EL AREA DE EMERGENCIA ADULTO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR “ALFREDO VAN GRIEKEN”
Monitor Clínico: Autores:Lcda. BONNY FLORES TSU ROSANGELA HERNANDEZ
SANTA ANA DE CORO; OCTUBRE DEL 2012
Aplicar el proceso de enfermería a usuario con fractura del 1er metatarsiano del pie izquierdo hospitalizado en la Emergencia Adulto del hospital Universitario “Dr. Alfredo van Grieken” Santa Ana de Coro, Estado Falcón
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS Seleccionar al usuario en la Emergencia Adulto.Valorar el estado de salud integral del usuario Elaborar diagnóstico de enfermería basada en las
necesidades y problemas detectados.Diseñar e implementar el plan de atención de enfermería
a usuario de acuerdo a sus necesidades y/o problemas.Evaluar las respuestas del usuario a las acciones de
enfermería.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE /CLIENTE
Nombres y apellido: D RLugar y fecha de nacimiento: Coro, 16/09/1977Nacionalidad: VenezolanoEdad: 35 añosSexo: MEstado civil: Casado.Raza: MestizoReligión: Católico.Nivel educativo: Universitario.Ocupación: Policía.Dirección de habitación: La Cañada. Calle José Leonardo #26.
INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de ingreso: 02/10/12Motivo de admisión: Accidente de transito
Diagnostico : 1. Politraumatismo 2. Fractura del 1er Metatarsiano del pie izquierdo.
Datos psicosociales: Es comunicativo, tranquilo y colaborador.• .
• Personales: Usuario refiere no padecer antecedente patológico. Intervención quirúrgica del 1er metatarsiano.
Madre viva con diabetes mellitus .Padre vivo aparentemente sano .Cuatro (4) hijos aparentemente sanos.
Hábitos de vida: Evacua 2 veces al día, sus pautas habituales de ejercicio eran el juego de pelota, caminaba para su relajación y descansaba unas veces al día, en sus días libre Salir a pasear con su familia.
ANTECEDENTES DE SALUD
VALORACIÓN POR SISTEMAS (RESUMEN DE LA VALORACIÓN
FÍSICA REALIZADA POR EL ESTUDIANTE)
• Neurológico: Consiente, orientado en sus 3 esferas, tranquilo
• Psicológico: Usuario responde de manera coherente y colaborador
• Cardiopulmonar: Tórax simétrico normoexpansible, no doloroso a la palpación, ruidos cardiacos rítmicos, FC: 96x min con una ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares con una FR: 24x min.
• Gastrointestinal: Abdomen simétrico blando depresible no doloroso a la palpación, con ruidos hidroaereos presentes.
• Genitourinario: No Explorado.
• Osteomuscular: Con movilidad y motricidad semiconservada, Miembros Superiores e Inferiores simétricos, sin varices, (Detalle Importante: se evidencia férula y aumento de volumen del pie izquierdo)
PATRON FUNCIONAL HALLAZGO
Actividad – Ejercicio Paciente en condiciones de cuidado, con presencia de Férula en miembro inferior
izquierdoDETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA
Actividad- Ejercicio Usuario se observa con facies de aburrimiento
DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS
Sueño- Descanso Usuario se observa con facies de cansancio
DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑOCognitivo - Perceptual Usuario se observa con facies de llanto
Dolor agudo
Percepción-Mantenimiento de la salud
Presencia de vía periférica permeable en miembro superior presente a nivel del
pliegue del codo manifestando molestia por el lugar donde se encuentra el
catéterRIESGO DE INFECCION
PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS
MEDIDAS DIAGNOSTICAS
FECHA EXAMEN RESULTADOS VALORES NORMALES
INTERPRETACION
03/10/12 HGB 15.7g/dl 12.0 – 16.0 Normal
PLT 204 x10^3/ul 140 – 440 Normal
Glucosa 90 mg/dl 70– 110 Normal
Creatinina 1.0mg/dl 0.5 – 1.5 Normal
07/10/12 Glucosa 92mg/dl 70–110 Normal
18/10/12 HGB 15.0 g/dl 11.0 – 16.0 Normal
18/10/12 PLT 204 x10^3/ul 140 - 440 normal
25/10/12 HGB 14.9 g/dl 12.0 – 16.0 normal
25/10/12 PLT 204 x10^3/ul 140 - 440 normal
EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE/CLIENTE
Se recibo usuario masculino de 35 años de edad natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio de enfermedad actual posterior a un accidente de tránsito de tipo colisión entre vehículo y moto, el cual cae sobre el pie izquierdo presentando aumento de volumen y dolor a la movilización por lo que es trasladado a este centro hospitalario, con una TA: 110/70mmhg FC: 100 x min FR: 24 x min Temp 37°C; donde se valora y se decide su ingreso.
TRAUMATISMOTRAUMATISMO
ABIERTAABIERTACERRADACERRADA
IMPACTO VIOLENTOIMPACTO VIOLENTO
FRACTURASFRACTURAS
COMPLICADACOMPLICADA
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
LESIONES EN MUSLO, PIEL Y NERVIOSRUPTURA DE ORGANOS INTERNOS, VASOS Y LIGAMENTOS
INFECCIONES GENERALIZADAS (SEPTICEMIA)INFECCIONES EN LOS HUESOS (OSTIOMELITIS)
FISIOPATOLOGIA ESQUEMATIZADA
MEDIDAS TERAPÉUTICASCUIDADOS DE ENFERMERÍA
-Administrar medicamentos lentamente-Los antibióticos deben ser bien diluidos para no causar irritación.-Cambiar catéter cada 72 horas e identificarlo.-Valorar las repuestas al medicamento en el usuario.-Utilizar siempre los 5 correctos
NOMBRE DOSIS VIA DE ADMINISTRACION
INDICACIONES
cefalotina 1 Gr Endovenoso C/8horas
Ketoprofeno 100 Mg Endovenoso C/8horas
Omeprazol 40 Mg Endovenoso OD
Clexane 40 Mg subcutáneo OD
Tramal 100 Mg Endovenoso C/12 Horas SOS
CUADRO ANALITICO DE LOS DATOS:
SUBJETIVOS OBJETIVOS PATRONES ALTERADOS
CATEGORIADIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIAUsuario refiere no poder movilizarse por presentar la férula
Paciente en condiciones de cuidado, con presencia de férula en miembro inferior izquierdo
Actividad-Ejercicio
Deterioro de la movilidad física
Deterioro de la movilidad física relacionado con trastorno musculo esquelético evidenciado por incapacidad para moverse (férula en miembro inferior izquierdo)
Usuario manifiesta aburrirse
Usuario se observa con facies de aburrimiento
Actividad-Ejercicio
Déficit de actividades recreativas: Manifestación
verbal Estadía
hospitalaria
Déficit de actividades recreativas relacionado con hospitalización a largo plazo manifestado por afirmaciones de la persona de que se aburre.
Usuario refiere no poder
dormir bien
Usuario se observa con facies de cansancio
sueño- Descanso
Deterioro del patrón del sueño: Manifestación
verbal de no poder dormir
Horario de tratamiento en horas nocturnas
Trastorno del patrón del sueño relacionado con interrupciones (administración de terapia, control, y prueba de laboratorio) evidenciado por manifestación verbal de no poder dormir bien.
Usuario refiere tener mucho dolor en el pie Izquierdo.
Usuario se observa con facies algicas y llanto.
Patrón Cognitivo y Perceptual.
Dolor Agudo: Manifestación
verbal tener mucho dolor.
Dolor agudo relacionado agentes lesivos (físicos) manifestado por informe verbal de dolor.
CUADRO ANALITICO DE LOS DATOS:
SUBJETIVOS OBJETIVOS PATRONES ALTERADOS
CATEGORIADIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Usuario refiere sentir molestia
de la vía periférica
Presencia de vía periférica
permeable en miembro superior
presente a nivel del pliegue del
codo manifestando
molestia por el lugar donde se
encuentra el catéter
Percepción/ mantenimiento de la salud
Riesgo de infección
Riesgo de infección
relacionado por procesos
invasivos (Vía periférica)
SUBBJETIVOS OBJETIVOS PATRONES ALTERADOS
CATEGORIADIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
CUADRO ANALITICO DE LOS DATOS:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
CRITERIO DE RESULTADOS
ACCIONES DE ENFERMERÍA
EVALUACION
Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (físicos) manifestado por informe verbal de dolor.
Usuario disminuirá el dolor en un lapso de 30 minutos.
Valorar el grado de intensidad del dolor.
Administrar fármaco prescrito: Ketoprofeno 100mg C/8horas. EV.
Tramal 100mg C/12horas.
Control de signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial y pulso).
Brindarle al usuario apoyo emocional.
Usuario disminuyo el dolor en el lapso establecido.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
CRITERIO DE RESULTADOS
ACCIONES DE ENFERMERÍA
EVALUACION
Deterioro de la movilidad física relacionado con trastorno musculo esquelético evidenciado por incapacidad para moverse (Férula en miembro inferior izquierdo)
Usuario mejorara su movilidad física en un lapso de 1 mes.
Orientar al usuario sobre cómo realizar su movilidad física.
Realizar cambios de posición para evitar ulceras por presión.
Vigilar evolución diaria del usuario.
Controlar signos vitales (pulso, TA, FR, FC, llenado capilar.
Usuario mejoro su movilidad física en el lapso establecido.
Diagnostico de enfermería
Criterio de resultado
Acciones de enfermería Evaluación
Déficit de actividades recreativas relacionado por hospitalización a largo plazo manifestados por afirmaciones de la persona de que se aburre
Usuario mejorara su déficit de actividad recreativa en un lapso de 1 dia.
Facilitarle al usuario juegos didácticos para su distracción
Proporcionarle libros de lecturas.
Motivarlo a relacionarse con los demás usuarios.
Usuario mejoro su déficit de actividades recreativas en el tiempo establecido.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
METAS O RESULTADOS ESPERADOS
ACCIONES DE ENFERMERÍA
EVALUACION
Trastorno del patrón del sueño relacionado con interrupciones (administración de terapia, control, pruebas de laboratorio) evidenciado por manifestación verbal de no poder dormir bien.
Usuario mejorara patrón del sueño en un lapso de 1 dia.
Explicar al usuario el porqué de su estadía en el área.
No permitir ruidos en el área.
Procurarle al usuario un ambiente hospitalario agradable.
Realizar los controles de laboratorio en las mañanas.
Explicarle al usuario el porqué del horario nocturnos de los medicamentos.
Usuario mejoro su patrón del sueño en el tiempo establecido.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
CRITERIO DE RESULTADOS
ACCIONES DE ENFERMERÍA
EVALUACION
Riesgo de infección relacionado por procesos invasivos (Vía periférica)
. usuario no presentara infección durante su estadio hospitalario
Realizar una buena asepsia y antisepsia durante los procedimientos invasivos como extracción de sangre
Revisar los niveles de glóbulos blancos en busca de signos de infección
Controlar y vigilar signos vitales
Cambiar vía periférica cada 72 horas para evitar flebitis.
Usuario no presentó infección durante su estadía hospitalaria.
Todas las batallas en la vida sirven para
enseñarnos algo, inclusive aquellas que perdemos.
Paulo Coelho
GRACIAS