Caso Clínico: pneumonia
Internos: Juliana Tepedino Manoel Menezes
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da SaúdeServiço de Pediatria – HRAS
Brasília - DF
Dados da GAE
• Identificação: ESS, DN: 16/02/06, 1ano e 3 meses de idade, residente em Del Lago – BSB. Informante (mãe): Lidiana S B Santos
• Atendida no PS do HRAN no dia 21/05/07 às 18:45
• QP: febre e tosse há 3 dias• HDA: Criança veio transferida do HRP com PN + derrame pleural,
após drenagem torácica no HRAS. Refere história de febre e tosse há 3 dias. Alimentando-se pouco. Eliminações sem alterações. Vacinação atrasada.
• Ao exame: FR: 66irpm FC: 140bpm Dispnéico, pálido, hidratado, Tempo de enchimento capilar(TEC) < 2” AR: MV rude, diminuído à D, com roncos e creptos
ACV: RCR em 2 T, BNF sem sopros; Abdome: Flácido, indolor, sem VCM;
• Havia realizada no HRAS drenagem torácica à D, com saída de liquido citrino com grumos.
• Trazia como resultado de exames:GasometriaHT:28,9Hb: 9Leuco: 3600 (47/06/45/02)Ur: 16 Cr: 0,3 Ca: 7,3 Na: 131K: 4,2 Cl: 109 • Prescrição que acompanhava o paciente continha 1.O2, 2.Penicilina cristalina 3. Bicarbonato 8,4 ------15ml AD ------45 ml
Data/hora21/05 (admissão)
pH 7,26
PCO2 37
PO2 46
HCO3 16
BE -10
SatO2
Evolução• 21/05/07 às 21 horas:
Mantinha quadro grave, Realizada nova gasometria e feito mais 15ml de bircabonato;
Data/hora 21/05 (admissão) 21/05 - 21h
pH 7,26 7,26
PCO2 37 33
PO2 46 93
HCO3 16 14
BE -10 -11
SatO2
Evolução• 22/05/07 às 6:40horas:
Criança apresentava intensa dispnéia.Dreno flutuando e com saída de grande quantidade de secreção.Fr: 70irpm; FC: 180bpm SatO2: 95% (com O2) TEC<2”Taquidispnéico, ativo, hipocorado;AR: MV rude com roncos e creptos difusos;Abdome: Flácido, indolor, com fígado palpável há 3 cm do RCD;Cd: Realizada nova gasometria (dados na tabela) Trocado antibioticoterapia - iniciado Rocefin e Vancomicina (por
falta da Oxacilina, iniciou-se a vancomicina pela manhã. A tarde, houve a troca da vanco por oxacilina!)
Trocado O2 sob cateter nasal por O2 por oxitenda e colhida posteriormente nova gasometria
Data/hora 21/05 (admissão) 21/05 - 20h 22/05 - 6:4022/05 - após
oxitenda
pH 7,26 7,26 7,28 7,31
PCO2 37 33 31 29
PO2 46 93 68 153
HCO3 16 14 14 14
BE -10 -11 -11 -11
SatO2 95% 99%
Evolução
• 22/05/07 às 16 horas: iniciado Ranitidina; Trocado Vancomicina por
Oxacilina • 23/05/07 às 6 horas:Criança com dispnéia grave e tiragens,
porém acianótica. Ao exame: MV diminuído à DCd: Solicitado Rx no leito;
Evolução
• 23/05/07 às 7 horas: Criança agitada, taquidispneia intensa.SatO2: 84,86%FC: 197bpm;Cd: Colhida nova gasometria
• 23/05/07 às 7:30 horas:Iniciadas drogas vasoativas. Criança evoluiu com parada
cardiorespiratória.Feitas manobras de ressuscitação sem sucesso.Óbito.
Data/hora23/05 - 7
horas
pH 7,16
PCO2 47
PO2 40
HCO3 16
BE -12
SatO2 84%
Pneumonia
Introdução• As Infecções Respiratórias Agudas (IRA) são
uma causa comum de morbidade na faixa etária pediátrica,sendo a pneumonia a forma mais séria de todas as IRA;
• Embora a freqüência anual de IRA nos
primeiros anos de vida seja uniforme em todo o mundo a incidência de pneumonia é 5 a 10 vezes maior nos países em desenvolvimento que nos países desenvolvidos;
Epidemiologia
– 5 milhões de óbitos em crianças abaixo de 5 anos 70% dos casos por pneumonia
– Na maioria do Brasil, é a segunda causa de mortalidade infantil, com maiores taxas de mortalidade no Norte e Nordeste (70/1000)
Definições
• Pneumonia (PN) é um quadro sindrômico resultante da inflamação do tecido pulmonar;
• Pneumonia comunitária é a que decorre de infecção por agentes oriundos da comunidade em que o paciente está.
as manifestações clínicas são comuns às
diversas etiologias,
CUIDADO:algumas manifestações guardam relação estreita com determinado agente etiológico.
Pneumonias
• Fisiopatologia• Nariz
• Filtração das partículas
• Faringe e Traquéia
• Reflexo da epiglote
• Reflexo da tosse
• Adesão e expulsão de partículas pelo muco secretado pelas células ciliadas
• Pulmão
• Substâncias imunes locais (complemento, antiproteases, lisoenzimas e fibronectina)
Proteção Respiratória Natural
Patogenia
• Geralmente atinge o sítio pelas vias aéreas, ocasionalmente pode ocorrer por via hematogênica ou linfática;
Lesão da mucosa respiratória
Descamação celular Exsudação alveolar e brônquica
Afluxos de neutrófilos
Aumento da atividade dos macrófagos intra-alveolar
Edema + Acúmulo de células linfomonocitárias
Lobar ou segmentar
Toda área pulmonar (Broncopneumonia)
Intersticial
Patogenia
Causas
Fungos
Aspiração de alimento ou gástrica, corpos estranhos
Parasitos
Bacteriana
Viral
Drogas ou radiação
Fases da Pneumonia Bacteriana
• Fase congestivo-edematosa - hiperemia em resposta à infecção bacteriana Alvéolos ficam preenchidos por exsudato ;
• Fase de hepatização vermelha - o pulmão fica compacto e vermelho lembrando o aspecto de fígado. Isto ocorre porque os alvéolos estão preenchidos por exsudato e hemácias perdendo o ar que dá ao pulmão o aspecto e consistência de esponja;
• Fase de hepatização cinzenta - o exsudato nos alvéolos passa a purulento, dando ao pulmão a cor acinzentada;
• Fase de resolução - o aparecimento de anticorpos contra as bactérias (principalmente o pneumococo) leva à resolução da infecção e eliminação do exsudato, via fagocitose por macrófagos e eliminação pela tosse.
Fases da Pneumonia Bacteriana
Manifestações Clínicas
• Sinais clínicos mais comuns:
• Tosse;• Dificuldade para
respirar;• Prostração• Taquipnéia• Febre
sinal clínico com melhor sensibilidade e especificidade, valores preditivos positivo e
negativo em diversos estudos
Faixa Etária FR
Crianças < 2meses >60
Entre 2 e 11 meses >50
Entre 12 e 59 meses >40
Entre 5 e 8 anos >35
Acima de 8 anos >20
Manifestações Clínicas
Anorexia Dor abdominal
Rinite Dor torácica
Coriza Vômitos
Irritabilidade Hemoptise
Outros sintomas gerais
O diagnóstico diferencial e bastante vasto!
Manifestações Clínicas
• Pleurais– Dor torácica, limitação dos movimentos
respiratórios, respiração entrecortada.
• Extrapulmonares– Abscesso de pele e outros tecidos, otite média,
sinusite, conjuntivite, epiglotite, meningite, rinofaringite;
– Exantema, hemólise e distúrbios neurológicos;
– Exantema petequial e artrite.
Exame Físico• Presença de sinais de esforço respiratório;• Assimetria do MVF;• Presença de estertores creptantes (mais na
fase inicial);• Quanto maior o comprometimento
brônquico, mais “suja” é a ausculta: roncos, estertores grosseiros;
• Nos processos intersticiais a ausculta tende a ser mais pobre;
• Macicez a percussão + ausência de MVF pensar em derrame pleural;
• Pneumonia grave em maiores de 2 meses:
• presença de tiragem subcostal e outros sinais de esforço respiratório
• Pneumonia muito grave• convulsões, • sonolência,• estridor em repouso, • desnutrição grave, • ausência da ingestão
de líquidos • sinais de insuficiência
respiratória grave como cianose central,.
• Pneumonia grave em menores de 2 meses:
• presença de tiragem subcostal e outros sinais de esforço respiratório
• Taquipnéia importante;
• Pneumonia muito grave• convulsões, • sonolência,• estridor em repouso, • sibilância, • febre ou
temperatura baixa • ausência de
ingestão alimentar;
Toxemia, IRespiratória e Derrame Pleural Qualquer idade!
Exames complementares
• Rx de tórax;• Hemograma, • Hemocultura (antes de iniciar a
antibioticoterapia);
Vários outros são descritos como:
• Teste de aglutinação do látex (detecção rápida de antígenos de bactérias);
•Teste para detecção de antígenos virais;
•Cultura de aspirado pulmonar e biópsia brônquica
•Exame citopatológico do lavado brônquico
•Identificação dos agentes etiológicos por PCR
•Avaliação do material do derrame pleural
• Gasometria arterial
RX de Tórax• Radiografia de tórax – PA e perfil,
• realizar diagnóstico diferencial entre as diversas afecções das vias aéreas inferiores,
• avaliar a extensão e as complicações nas crianças com pneumonia,
importância da decisão baseada em dados clínicos
Cuidado:
• a visão clássica de que alguns achados radiológicos eram associados a determinada etiologia hoje já é questionado (São sugestivos mas nunca
devem ser usados como diagnóstico de certeza)
Padrão Radiológico
• Baseada em parâmetros anatômicos e radiológicos:
• Alveolar do tipo lobar ou segmentar;
• Alveolar do tipo broncopneumonia;
• Intersticial;
Padrão Radiológico
• Pneumonias Lobares Opacificação homogênea do
parênquima Obedece a segmentação pulmonar Presença de broncogramas aéreos
• Broncopneumonias Não obedecem a segmentação pulmonar Limites irregulares Únicas ou múltiplas; dispersas ou confluentes;
uni ou bilaterais; Trama vaso-brônquica aumentada
• Pneumonias intersticiais Bilateral, difusa Hiperinsuflaçao pulmonar DP pequeno, sempre associado a lesão
parenquimatosa
Hemograma• Pouco confiável para confirmar ou afastar um agente etiológico;
• Leucocitose, neutrofilia com desvio a esquerda falam a favor de etiologia bacteriana; A maior parte dos trabalhos mostra que a linfocitose aparece na menor parte dos processos virais;• Anemia com leucopenia, plaquetopenia e anaeosinofilia falam a favor de infecções por gram negativas e estafilococos;•PN atípicas (Mycoplasma ou Chlamydia) podem cursar com hemograma normal;
Leucopenia sugere um mal prognóstico!
Hemocultura• São freqüentes de bactérias piogênicas com
capacidade de invadir a corrente sangüínea entre as causas de pneumonia
a hemocultura possibilita o conhecimento do agente causal em cerca de 1 a 3% dos casos ambulatoriais ou 10-30% dos casos hospitalizados.
Etiologia
• Mesmo com auxilio de cultura, sorologia e testes só e possível definir agente etiológico em 1/3 dos casos;
• Algumas característica sugerem determinadas etiologias e reduzem a possibilidade de outras;
Etiologia
Causa "típicas" Quadro clinico e radiológico
Pneumococos Pneumonia lobar , broncopneumonia ou imagens
arredondadas são comuns;
Haemophylus Cada vez mais rara pela vacinação
A apresentação clássica é PN lobar com derrame
Staplylococus aureus
Geralmente tem evolução rápida, toxemia, repercussões
hemodinâmicas, derrame pleural com tendência a
formar
pneumatoceles,abscesso e pneumotórax
EtiologiaCausa
"atípicas" Quadro clinico e radiológicoMycoplasma Quadro insidioso, febre sem toxemia importante;
Ausculta pouco alterada, porem a hipoxemia pode
ser severa
Chlamydia Quadro leve que parece uma virose
Adenomegalia cervical, tosse produtiva, cefaléia são
comuns.
Pneumocystis carinii
Ocorrência em imunodeprimidos, geralmente com febre de
inicio abrupto, tosse, dispnéia, BAN, com progressão
rápida
e geralmente fatal quando não tratada;
TuberculoseHistoria de sintomas crônicos como tosse, febre
baixa, perda
de peso, sudorese noturna, casos parecidos na
família,
Rx com aumento de linfonodos mediastinais, com
consolidações ou cavitações;
Etiologia 0-4meses
4m- 2ano
s
2-4 anos
> 5 anos
Gram - ++++ + + -
S. aureus ++++ ++ + +
H. influenzae
+ ++ ++ +
Pneumococo
- ++ ++ +++
Estreptococo
+ + + +
Micoplasma Clamydia
+ + +++
Diagnóstico Diferencial
• Tuberculose;• Quando os sintomas gastrintestinais são
intensos excluir causas como apendicite aguda e abscesso hepático;
• Meningite (prostração, convulsões);• Nem sempre é fácil diferenciar quadros
de broncoespasmo de PN;• ICC descompensada com hiperfluxo
pulmonar;
Tratamento ambulatorial de PN
• Deve ser empregado em casos leves;• Deve-se realizar revisão clínica em 48h
ou antes se houver piora clínica;• Casos que não respondem ao
tratamento, que apresente complicações e que passem a preencher critérios de internação devem ser internados e devem ter seus esquemas de tratamento revistos;
Antimicrobianos para tratamento ambulatorial de PN
Principais parâmetros indicativos de hospitalização em
crianças com PN comunitária
Medidas Gerais para o Tratamento
• HV se necessária;• Oxigênio de Sat O2 estiver muito
baixa;• Sintomáticos: analgésicos,
antitérmicos;• Broncodilatadores e corticóides em
casos de broncoespasmo concomitante;
Antimicrobianos para tratamento hospitalar de
PN
História Clínica: dor torácica, dispnéia e tosse seca.
Exame Físico:- Diminuição de elasticidade e expansibilidade
no hemitórax afetado; - Frêmito tóraco-vocal diminuído ou ausente;- Atrito pleural;- Submacicez à percussão;- Diminuição ou ausência de murmúrio
vesicular;- Sopro pleurítico
Derrame Pleural
Investigação Diagnóstica:Rx de tórax:
Investigação Diagnóstica:Rx de tórax:
Ecografia de Tórax: Diferencia DP de espessamento, gestação.
Tomografia Computadorizada de Tórax: Pode sugerir a quantidade e qualidade do líquido pleural.
Toracocentese Diagnóstica: Sempre deve ser realizada, e como rotina os exames abaixo devem ser solicitados:
1= Dosagem de proteínas totais: se a relação proteína do LP/proteína sérica for > 0,5, é exsudato, se for < é transudato.
2= LDH: se a relação LDH do LP/ LDH sérica for > 0,6, é exsudato, se for <, é transudato.
3= pH.4= Citologia total e diferencial: Predomínio de neutrófilos sugere
infecção ou TEP, predomínio de linfócitos sugere Tb ou neoplasia, pobreza de células mesoteliais sugere Tb.
5= Cultura
Biópsia pleural com agulha de Cope: Rendimento para Tb é de 70 a 80%, para neoplasia 30 a 70% (quando somado à citologia oncótica).
Toracoscopia e Toracotomia Diagnóstica.
Tratamento:Específico para cada doença.