ACCESOS VENOSOS
CATETERES
José de Jesús Tapias Martinez
∆
OBJETIVOSReconocer las complicaciones Control RadiologicoReducir los riesgos de InfeccionManiquies de entrenamientoExamen de autoevaluacion
Consideraciones anatomicasCuestiones Pre ProcedimientoPuncion de Vena Yugular Int. Puncion de Vena SubclaviaTipos de Cateteres venosos
Lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por maniobras de punción o individualización quirúrgica, con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicinas, realizar determinaciones hemodinámicas o extraer sangre para analizar
Definición
ACCESO VENOSO
YUGULAR INTERNA
YUGULAR EXTERNA
VENA SUBCLAVIA
Consideraciones Anatomicas
Vena Yugular Interna
Consideraciones Anatomicas
•La vena yugular interna y la vena subclavia son las mas comunmente usadas para obtener accesos al sistema venoso central. •La vena yugular interna derecha es preferida, respecto de la izquierda, dado que “cae” mas directamente en la vena cava superior
Consideraciones Anatomicas
VYIAC
Consideraciones Anatomicas•La vena yugular interna es relativamente superficial y se encuentra cercana, anterior y lateral a la arteria carotida. •El conducto toracico esta muy proximo a la vena yugular interna izquierda. Su puncion accidental puede causar un quilotorax •El vertice pulmonar esta cercano y posterior a la vena subclavia y a la arteria carotida
Yugular Interna v.
Subclavia v.
Carotida a
Conducto Toracico
Consideraciones Anatomicas
La vena subclavia se extiende desde el borde lateral de la primera costilla hasta la articulacion esterno-cavicular para luego formar un tronco comun con la vena yugular interna
La vena subclavia se situa por debajo de la clavicula y por arriba de la arteria subclavia
No es infrecuente encontar un par de valvulas en la terminacion de la vena subclavia
Observe la proximidad del nervio frenico con la vena subclavia en ambos lados
Consideraciones Anatomicas
Para acceder a la vena yugular interna son muy buenas referencias las inserciones claviculares y esternales del musculo esternocleidomastoideo
Observe la proximidad de la traquea y el esofago
Traquea Esofago
Vena Yugular Interna derecha a Vena CavaVena Yugular Interna derecha a Vena Cava** 16.0 cms.16.0 cms.
Vena Subclavia derecha a Vena CavaVena Subclavia derecha a Vena Cava** 18.4 cms.18.4 cms.
Vena Yugular Interna izquierda a Vena CavaVena Yugular Interna izquierda a Vena Cava 19.1 cms.19.1 cms.
Vena Subclavia izquierda a Vena CavaVena Subclavia izquierda a Vena Cava 21.2 cms21.2 cms
Distancias Aproximadas
Consideraciones Anatomicas
VENA
FEMORAL
ARTERIA FEMORAL
Consideraciones Anatomicas
Vena Femoral
Dos traveces de dedo (aprox 4 cm) por debajo del ligamento inguinal y por dentro de la arteria
A medio camino entre la Sinfisis Pubiana y la Espina Iliaca Antero-Superior
Consideraciones Anatomicas
BASILICA
CEFALICA
Consideraciones Anatomicas
Venas Basilica y Cefalica
Consideraciones Anatomicas
Pre-ProcedimientoRx de Torax
Coagulograma
Rx de Torax
Coagulograma
Elementos del Cateter
09/25/13
Lugar Pro’s Con’s Yugular Externa
Facil visualizacion Segura para pacientes con coagulopatias Bajo riesgo de neumotorax
Dificil de punzar Posibilidad de pasar el cateter al brazo
Sitio de Eleccion
Yugular externa
09/25/13
Sitio de EleccionLugar Pro’s Con’s Yugular Interna
Gran vaso Facil de localizar Facil acceso Corto trayecto a la vena cava superior Bajo riesgo de neumotorax
Incomodo para el paciente Dificil cura y mantenimiento Cerca de la arteria carotida Facil contaminación Dificultad para el maintenimiento en las lesiones de traquea y cuello
Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos
Rote la cabeza hacia el lado izquierdo. Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico
Afeite si hubiera bello en el cuello
Prepare un amplio campo quirurgico esteril
Pinte con clorhexidina (u otro antiseptico) desde la mandibula inferior y cuello hasta la clavicula.
Hagalo desde el centro del area y en forma circular hacia afuera
Cubra totalmente al paciente incluyendo cabez, torax y abdomen.
Palpe el pulso carotideo y reconozca los demas reparos anatomicos:– Traquea– Vena yugular externa– M. esternocleidomastoideo
Yugular Externa
Pulso Carotideo
Traquea
M. esternocleidomastoideo
Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos
Coloque al paciente en una leve posicion de Trendelenburg
Continuamente palpe y sostenga la arteria carotida.
Anestesie desde lo alto del cuello hasta por encima de la vena yugular externa.
Realice una anestesia adecuada y profunda pero evite borrar los reparos anatomicos con volumenes importantes de lidocaina
Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos
Mientras palpa la arteria carotida avance con la aguja atraves de la piel
Coloque la aguja-jeringa a 30° teniendo como referencia el angulo formado entre los haces esternal y clavicular del esternocleidomatoideo
Avance lentamente siguiendo el margen lateral del musculo y ejerciendo una leve succion con la jeringa
Si la presion venosa es baja no habra dificultad en atravesar la vena yugular y entonces no observaremos el “flash” de sangre en la jeringa.
Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos
Este seguro que la sangre fluye
facilmente al aspirar.
Si es posible, antes de retirar la
jeringa pidale al paciente que
interrumpa durante unos segundos la
respiracion. Esto minimiza la
posibilidad de entrada de aire atraves
de la aguja al retirar la jeringa
Si accidentalmente se punzara la
arteria carotida, retire la aguja y
presione sobre la arteria sin ocluirla
Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos
Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos
Avance el alambre guia atraves de la aguja. Este deberia pasar facilmente a la vena. Si asi no fuera, rote el alambre guia y avance suavemente. Si no progresa, retire el alambre y la aguja al unisono!!
Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar
Dejando el alambre en su lugar quite cuidadosamente la aguja.
Luego avance con un dilatador teniendo al alambre como guia. Una pequeña insicion el la piel ayudara a intriducir el dilatador.
Avance con este hasta que este totalmente introducido. Luego quitelo cuidadosamente
.
.
Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos
Avance con el cateter sobre el alambre guia.
Una vez introducido el cateter retire el alambre
Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos
Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina.
Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos
Asegure el cateter con varios puntos de suturaSelle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes
Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter.
Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos
Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos
09/25/13
Sitio de EleccionLugar Pro’s Con’s Subclavia Gran vaso
Tolera altos flujos Facil curacion y mantenimiento Sin restriccion para el paciente Baja tasa de infeccion
Cerca del vertice pulmonar Cerca de la arteria subclavia Dificil control del sangrado Riesgo de neumotorax
Una vez confirmado el procedimiento y si no fuera una emergencia, Ud. debe hacer firmar a la familia el Consentimiento Informado
Solicite una rutina de laboratorio donde debe priorizar el estudio de la coagulacion
Cubra al paciente con un campo esterilReconozca siguientes reparos anatomicos:
– Clavicula– Primera costilla – Hueco supraesternal– Proceso Coracoideo
Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos
Primera costilla
Proceso Coracoideo
Huecosupraesternal
Clavicula
Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos
Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico
Afeite, suavemente, si tuviera bello en el cuello y region supra e infraclavicular
Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina desde la mandibula inferior y cuello hasta aprox. 15 cm por debajo de la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular
Rote la cabeza hacia el lado contralateral a la vena que va a punzar. La extensión del brazo omolateral puede enderezar una vena subclavia tortuosa y facilitar el pasaje del alambre de guía
Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos
Coloque al paciente en posición de Trendelenburg leve. Un rollo pequeño entre los hombros puede abrir el espacio entre la clavícula y la primera costilla y facilitar el procedimiento. Anestesiar el tejido y las estructuras adyacentes al hueso. Estas incluyen la primera costilla y la clavícula.
Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos
Dirija la aguja hacia el hueco supraesternal, succionado suave y permanentemente.
Esta debe pasar por debajo de la clavicula. Haga al paciente contener la respiracion, esto puede alejarnos de la pleura pulmonar
Si el paciente estuviera en ARM, en el momento de pasar por debajo de la clavicula haga que quien lo asista desconecte el respirador
Una vez que la sangre está presente en la jeringa, rote el bisel de la aguja 90° en dirección caudal.
Es importante que la direccion de la aguja, y sobretodo cuando se esta por debajo de la clavicula, sea de abajo hacia arriba para evitar punzar la pleura y generar un neumotorax
La aparicion de burbujas en la jeringa durante el procedimiento puede estar denunciando una puncion pulmonar
ClaviculaSubclavia V.
1st Costilla
Neumotorax
Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos
Subclavia V.
•Pase el alambre guía lentamente si no nota resistencia.
•Algunas veces el alambre puede pasar a la vena yugular. Si es así, retire unos centimetros el alambre y girelo suavemente. Esta maniobra facilitará el pasaje a la vena cava superior
Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos
•Haga una pequeña incisión con un bisturi
•Tracciónando del alambre guía introduzca el dilatador hasta el vaso sanguíneo.
•Puede tener alguna resistencia al pasar el dilatador o el catéter entre la clavícula y la primera costilla.
•Tome cuidados especiales para no doblar el alambre guía o retorcer o mellar el dilatador al pasar por debajo de la clavicula
Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos
Asegure el cateter con varios puntos de sutura
Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina.
Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes
Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter.
Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos
Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos
1 2 3
5 6
Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos
Puncion del Confluente Yugulo-Subclavio
Puncion del Confluente Yugulo-Subclavio
09/25/13
Lugar Pro’s Con’s
Femoral Facil acceso Gran vaso Buen acceso durante la reanimacion
Movilidad disminuida Riesgo aumentado de trombosis, flebitis e infección Facil contaminación Cerca de la arteria femoral Dificil mantenimiento y curacion
Sitio de Eleccion
V= Vena Femoral / A= Arteria Femoral / N= Nervio Femoral 1= Abductor largo / 2= Abductor corto / 3= Pectineo / 4= Psoas Iliaco 5= Sartorio
Puncion Femoral
Tecnica esteril
Anestesie con Lidocaina al 2%
Introduzca la aguja a 45o respecto de la piel y apunte el bisel hacia el ombligo
Para que un cateter, colocado en una vena, sea considerado CVC, su extremo distal debe estar situado en la vena cava superior
CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
Definición
CATETERESMaterial
POLIETILENO
TEFLON
PVC
ELASTOMERO HIDROGEL
SILICONA
POLIURETANO
Polietileno
Ventajas: Duro y firme; resistente a las grasas y aceites, así como a otros agentes químicos.
Desventajas: Puede hacerse demasiado rígido. Al hacerse un nudo, el material mantiene memoria
Material
Teflón
Ventajas: Resistente a los agentes químicos. Muy flexible. Desventajas: Memoria; alta incidencia de trombosis; puede hacerse rígido.
Material
PVC
Ventajas: Firme en la inserción pero flexible dentro del vaso; resistente a la abrasión. Desventajas: Alta absorción de algunas drogas; alta incidencia de trombosis
Material
Elastómero Hidrogel (gomas o cauchos)
Ventajas: es previsible un ablandamiento y cambio de tamaño en contacto con la sangre; rígido en la inserción. Desventajas: debe ponerse en contacto con líquido antes de su inserción.
Material
Silicona
Ventajas: Es el más biocompatible; tromborresistente; muy flexible y manejable. Resistente a las mezclas químicas.
Desventajas: Puede hacer nudos; tolera mal las presiones. Algunos de ellos no pueden colocarse por técnica percutánea.
Material
Poliuretano
Ventajas: Alto grado de biocompatibilidad; duradero; tromborresistente; resistente a la mayoría de los químicos; poca tendencia a hacer nudos; las paredes del catéter pueden ser muy finas.
Material
CATETERES VENOSOS CENTRALES
• Pacientes que requieran múltiples accesos venosos periféricos. • Pacientes con limitado capital vascular periférico. • Pacientes que precisan monitorización de Presión Venosa Central. • Pacientes que requieren Nutrición Parenteral • Pacientes que necesitan recibir grandes cantidades de Fluidos ó Sangre. • Pacientes a los que se extraen muestras sanguíneas frecuentes.• Pacientes bajo técnicas depuradoras renales (dialisis). • Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares, con valores de PH extremos o sustancias causticas
INDICACIONES
CATETERES VENOSOS PERIFERICOS
CENTRALES
TEMPORALES (no tunelizados)
PERMANENTES (tunelizados)
SEMI-IMPLANTABLES ( ej:Hickman, Broviac )
IMPLANTABLES ( Port-a-cath )
PICC
CATETER ATRAVES DE UNA CANULA
Ej: PICC
CATETER ATRAVES DE AGUJA DE METAL
Ej: Trocar Enelsen
CATETER ATRAVES DE ALAMBRE GUIA
Ej: Tecnica de Seldinger
Ej: Abbocath
CATETER SOBRE AGUJA
CANALIZACION VENOSA
?
PICC
TunelizadoImplantado
ACCESOS VENOSOS
ALGORITMO PARA LA ELECCION DEL CATETER
TIPO DE TERAPIA A INFUNDIR
OSMOLARIDAD PH CAUSTICA
<500 >500 <5 5-9 >9 NO SI
ACCESO PERIFERICO ACCESO CENTRAL
DURACION DE LA TERAPIA DURACION DE LA TERAPIA
<3 DIAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS
PICC
CVC
PICCCVC Tunelizado
PORTACAT
La relacion entre el Paciente y el Disposivo son factores que inducen tambien la eleccion
CANULA CANULACambio cada 48 a 72 hs
ELECCION DEL DISPOSITIVO DE ACCESOEstado anatomo-vascular
Enfermedad del paciente
Numero, tipo y osmolaridad de las soluciones a infundir
Flujo requerido
Frecuencia de uso
Duracion del uso (dias, semanas o meses)
Preferencias - Medico / Paciente
VELOCIDAD DE FLUJO (F)
F =d ( P – P )
16 L
1 2
µ
µ
d = diametro interno
P = presion en la entrada
P = presion en la salida
L = longitud
= viscosidad
2
1
1 Fr = 0,33 mm
Velocidad de Flujo
CVC impregnado en ATB CVC impregnado en ATB MMinocyclineinocycline (Tetraciclina) y R (Tetraciclina) y Rifampiifampicinacina
La La LubricLubricacion se activa acion se activa instantaneamente al ponerse en instantaneamente al ponerse en contacto con la sangrecontacto con la sangre
Con la temperatura corporal Con la temperatura corporal aumenta la complianceaumenta la compliance
Facilita la insercion y la tolerencia Facilita la insercion y la tolerencia en los de larga duracionen los de larga duracion
Disminuyen los mecanismos de Disminuyen los mecanismos de trauma tisulartrauma tisular
ReduceReduce la la adhesionadhesion plaquetaria plaquetaria y y la aglomeracionla aglomeracion bacteria bacterianana
Aumenta la tromborresistenciaAumenta la tromborresistencia
Cateteres Autolubricados y con HeparinaCateteres Autolubricados y con Heparina
Reduce el trauma sobre el endotelio Reduce el trauma sobre el endotelio vascularvascular
ReduceReduce la la incidenc incidenciaia en la formacion de en la formacion de trombostrombos
MinimiMinimiza las za las infec infecccionionees s
Facilita la Facilita la inserinserccion ion
Aumenta la tolerancia en los de larga Aumenta la tolerancia en los de larga permanenciapermanencia
Extremo del CateterExtremo del Cateter
CVC PERCUTANEO ( no tunelizable )
CVC PERCUTANEO (no tunelizado)
CATETERES VENOSOS CENTRALESPERCUTANEOS (no tunelizables)
VENTAJAS
• INSERCION, CAMBIO Y REMOCION
FACILES
• PROCEDIMIENTO AL LADO DE LA
CAMA
• FACIL CONTROL DE INFECCIONES
• DISPONIBLES EN VARIOS LUMENES
DESVENTAJAS• REMOCION ACCIDENTAL
. > PROPENSION A LAS INFECCIONES
• RIESGOS EN LA INSERCION
• TERAPIAS A CORTO PLAZO (< A 4 SEMANAS)
• DIFICULTAD PARA LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE
• IRRIGACION DIARIA CON HEPARINA
3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes
C
A
T
E
T
E
R
E
SM U L T I L U M E N
MULTILUMEN ??SE REQUIERE CVC ?
SI NO
ARBOL VENOSO ADECUADO ACCESO PERIFERICO
SI NO
TERAPIA MULTIPLE CATETER MULTILUMEN
SINO
CATETER MULTILUMEN CATETER UNA SOLA VIA
Usar una via exlusiva para
Nutricion Parenteral
Proximal Muestras sanguíneasMedicaciónAdministración de sangre
Distal Monitorización PVCAltos flujos de líquidos viscososColoides MedicaciónNutricion Parenteral *
Sugerencias para el uso de las distintas luces en los cateteres multilumen
* En caso de administrar Nutricion Parenteral, se debe usar esta luz exclusivamente para dicho fin
Cateteres Centrales de Insercion Periferica / PICC
1. Silicona o Poliuretano
2. Simple o doble lumen
3. Bajo flujo
4. Corta o larga duracion
5. Facil acceso
PICC
CVC DE INSERCION PERIFERICA / PICC
CATETERES VENOSOS CENTRALESCON INSERCION PERIFERICA (PICC)
VENTAJAS
• BAJOS COSTOS DE INSERCION
• SIN RIESGO DE NEUMOTORAX
• < RIESGO DE INFECCION
• REMOCION FACIL
• SE COLOCAN AL PIE DE LA CAMA
• PARA CORTO Y LARGO PLAZO
DESVENTAJAS• SISTEMA VENOSO PERIFERICO INTACTO
• BAJO FLUJO DEBIDO AL PEQUEÑO LUMEN Y GRAN LONGITUD
• DIFICULTAD PARA LA EXTRACCIOIN DE SANGRE
• INFUSIONES DIARIAS DE HEPARINA
• CAMBIO DIARIO DE VENDAJES
3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes
CATETER TUNELIZADO1. Simple o doble lumen
2. Flujo variable
3. Larga permanencia
4. Facil acceso
5. Cuff – Dacron / Plata / ATB
CATETER TUNELIZADO - COLOCACIONCATETER TUNELIZADO - COLOCACION
VARILLA PARA TUNELIZACION
INTRODUCTOR DESCARTABLE (“Chaucha”)
CVC SEMI-IMPLANTABLE
PARA TUNELIZACION
“MANGUITO”
CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION
CVC SEMI-IMPLANTABLE TUNELIZADO
CATETER GROSHONG
Con Valvula Sensible a la Presion
CATETERES VENOSOS CENTRALESSEMI-IMPLANTABLES (Túnelizados)
VENTAJAS• < FRECUENCIA DE INFECCIONES
• MENOR RIESGO DE REMOCION
• DURACION INDEFINIDA
• EL PACIENTE LO PUEDE UTILIZAR
• DISPONIBLE EN VARIOS
LUMENES
DESVENTAJAS• TROMBOSIS VENOSA
• REMOCION MAS DIFICIL
• INFUSIONES RUTINARIAS DE HEPARINA
• RESTRICCION A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE
• IMPOSIBILIDAD PARA CULTIVAR LA PUNTA
3 a 13 Fr / 40 a 90 cm / 1 y 2 lumenes3 a 13 Fr / 40 a 90 cm / 1 y 2 lumenes
PUERTO SUBCUTANEO
1.Simple o doble lumen
2. Flujo – habitualmente bajo
3. Larga permanencia
4. Su utilizacion requiere puncion con aguja
CATETER TOTALMENTE IMPLANTABLE
COLOCACION QUIRURGICA DEL PUERTO
PUERTO TOTALMENTE IMPLANTABLE
AGUJAS HUBER
Dispositivo para Localizacion y Fijacion del Puerto
Plastico/Titanio Titanio Plastico Doble Lumen
PUERTOS SUBCUTANEOS
CATETERES VENOSOS CENTRALESIMPLANTABLES
VENTAJAS• MENOR TASA DE INFECCION
• NO REQUIERE CUIDADO DIARIO
• SE HEPARINIZAN MENSUALMENTE
• NO LLEVA APOSITOS
• POCA LIMITACION A LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE
• DISPONIBLES CON UNA Y DOS VIAS
• < COSTO DE MANTENIEMENTO
• FACILMENTE DISIMULABLES
DESVENTAJAS• PUEDEN MIGRAR EN EL BOLSILLO• DIFICULTAD PARA EL ACCESO
• PUNCION CON AGUJA NO CORTANTE• DIFICIL CONTROL DE LA INFECCION
• > PROPENSION A LA EXTRAVASACION
• > COSTO DE INSERCCION
• DURACION LIMITADA 1000-2000 PUNCIONES
Maniquies para Entrenamiento
Oclusion del Cateter
Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79.Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79.
Causas Potenciales de Oclusion del Cateter
NoNo trombotictromboticasas (42%) (42%)•MecanicaMecanicass
•PrecipitaPrecipitadosdos•DepositDepositooss LipidLipidicosicos
TromboticTromboticasas (58%) (58%)
TERAPIA FIBRINOLITICA EN CATETERES OCLUIDOSUROQUINASA: De una dilucion de 5000 UI/ml tomar 1 ml, e inyectarlo
dentro del cateter ocluido
ESTREPTOKINASA: Instile lentamente 250.000 UI en 2 ml de solucion dentro del cateter, cierrelo durante 2 hs. Luego aspire el contenido y lave con solucion salina
Craig Feied MD. G.Washington University Febrero 2001
ALTEPLASA: Es un activador del plasminógeno tisular, induce la conversión de plasminógeno a plasmina lo cual está intimamente involucrado en la fibrinolisis y la disolución del coáguloEnsayos clínicos que utilizaron t-PA para la limpieza de catéteres demostraron que es significativamente mejor que la uroquinasa para resolver completamente la oclusión e inducir un rápida funcionalidad del catéter Haire WD, Atkinson JB, Stephens LC
Thromb Haemost 72: 543-547, 1994.
Alfimeprasa (estudio en fase III)
Set para Reparacion de Cateteres de Larga Permanencia
Reconozca las Complicaciones del Procedimiento
• Puncion arterial– Yugular interna 6.3-9.4 %– Subclavia 3.1-4.9 %
•Mucho más común al intentar punzar la yugular externa. •Fácil de reconocer por el flujo sanguineo.•Se debe realizar compresion manual sin llegar a ocluir la arteria carotida• Si la arteria subclavia es punzada, aplicar presión por arriba y por debajo de la clavícula.
Complicaciones del Procedimiento
• Puncion arterial• Neumotorax
– Yugular interna .1-.2%– Subclavia 3.1-4.9%
•Más comun con la puncion subclavia. •Tambien puede ocurrir con la yugular interna si el sitio de puncion esta muy cerca del vertice pulmonar •Frecuentemente se observa dolor, tos y dificultad para respirar. Estos síntomas pueden estar ausentes en un paciente intubado o sedado. •No siempre se observa ingreso de aire o burbujas en la jeringa
Complicaciones del Procedimiento
Puncion arterialNeumotoraxArritmias
•Se pueden registrar bradicardias por estimulo del seno carotideo al hacer presion en la colocacion de un cateteren en la yugular interna•Las arritmias ventriculares pueden ser un signo cuando el alambre guía o el catéter está en el ventrículo derecho. •La posición prolongada en Trendelenburg puede aumentar la precarga cardiaca y empeorar una isquemia miocardica que queda ahora al descubierto como una arritmia ventricular
Complicaciones del Procedimiento
• Puncion arterial• Neumotorax• Arritmias• Embolos de aire
• Frecuentemente ocurre en pacientes hipovolemicos.• Se puede observar disnea,
broncoespasmo, desasosiego • Coloque al paciente en Trendelenburg, y haga que contenga la respiracion
Complicaciones del Procedimiento
• Puncion arterial• Nneumotorax• Arritmias• Embolos de aire• No puede avanzar el
alambre guia
• La razon mas comun es no haber ingresado a la vena. • No progrese el alambre en contra de alguna resistencia. • Rotar el alambre guía mientras avanza puede ayudar, si estamos dentro de una vena muy tortuosa.• Extender el brazo homolateral al sitio de puncion puede ser útil ante la dificultad de poder avanzar en la vena subclavia.• Si no progresa retire el alambre y la aguja al unisono!! • Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar
Complicaciones del Procedimiento
• Puncion arterial• Nneumotorax• Arritmias• Embolos de aire• No puede avanzar el
alambre guia• Sangrado
Hematoma– Yugular interna.1-2.2 %– Subclavia 1.2-2.1 %
• Si sangrara alrededor del catéter podria sugerir una canulación arterial.• Alteraciones de la coagulacion?• El sangrado persistente aumenta el riesgo de infección.• NO CONTINÚE reemplazando la curacion• QUITE EL CATETER
Complicaciones del Procedimiento
Cuestiones Pre Procedimiento• Una vez finalizado el
procedimiento deje una curacion, con gasa seca esteril, “sellando” el sitio de insercion.
• Es de buena practica dejar escrito, sobre la curacion, la fecha de la colocacion.
• Para cumplir con el protocolo de curaciones tambien debe dejarse escrita la fecha de la ultima cura
• SOLICITE RX DE CONTROL!!!
Anormalidades Radiologicas
Observe que el cateter ingreso por la vena subclavia pero, luego avanzo por la yugular interna (o externa?)
Observe que el alambre guia esta en la arteria pulmonar, luego de haberse cortado por intentar retirarlo atraves de la aguja
Anormalidades Radiologicas
Este cateter en la vena subclavia derecha fue colocado atraves de una puncion demasiado profunda por lo cual quedo “montado” sobre la primera costilla. Seguramente se tapara en corto tiempo
Anormalidades Radiologicas
Este es un neumotorax que se genero luego de varios intentos fallidos al punzar la vena subclavia derechaObserve la falta de trama pulmonar del lado derecho
Anormalidades Radiologicas
Este es un neumotorax “a tension” con desplazamiento del mediastino
Anormalidades Radiologicas
El catéter subclavio ha perforado la vena cava superior por lo que ingreso al mediastino
Anormalidades Radiologicas
Manejo del CVCRecomendaciones
Elegir CVC con el menor numero de luces necesarios
En adultos con uso uso estimado > 30 dias colocar PICC, cateter tunelizado o implantable. En niños < de 4 años implantable
Si el cateter fue colocado en situacion de emegencia reemplazar dentro de las 24hs
En CVC no tunelizado para NP usar preferentemente la vena subclavia (o la que el operador realice habitualmente!!!)
Usar siempre tecnica aseptica, incluyendo gorro, barbijo, camisolin y guantes, en la colocacion y recambio
Para la nutricion parenteral se debe usar siempre una via exclusiva!!!
Heparinizar los cateteres semi-implantables tipo Hickman o Broviack
Los cateteres tipo Groshons no deben heparinizarse y los implantables (Port-a.Cath) solo una vez al mes
cont….. Recomendaciones La experiencia del operador reduce claramente la incidencia de
complicaciones.
Los operadores no deben realizar mas de tres intentos de puncion. Esto puede variar segun la situacion clinica del paciente (anatomía difícil, movimientos voluntarios e involuntarios, coagulopatias, etc.)
Conozca los reparos anatomicos
Escoja la técnica teniendo en cuenta, tambien, al paciente.
Evite cateteres en las femorales
Use técnica estéril escrupulosa.
Pida asistencia si tiene dificultades.
Reduzca el número intentos.
Solicite una Rx y reconozca las complicaciones tempranamente.
Siga un protocolo si sospecha infeccion relacionada con el cateter
Deje registro escrito del procedimiento.
CATETER VENOSO CENTRAL IDEALCATETER VENOSO CENTRAL IDEAL
PACIENTEPACIENTE Impacto mínimo en la imagen corporalImpacto mínimo en la imagen corporal
Fácil de usarFácil de usar
CómodoCómodo
Libre de complicacionesLibre de complicaciones
Mantenimiento mínimo y económicoMantenimiento mínimo y económico
PERSONALPERSONAL Fácil de colocar/accederFácil de colocar/acceder
Libre de complicacionesLibre de complicaciones
PAGADORPAGADOR Inserción y mantenimiento económicos Inserción y mantenimiento económicos
Libre de complicacionesLibre de complicaciones
www.venousaccess.com
GRACIAS!!GRACIAS!!
Preguntas??Preguntas??
GRACIAS!!GRACIAS!!
Preguntas??Preguntas??