Fiebre en el paciente con CVCPaula Dios Díez
R3 Medicina InternaCAULE 26. Marzo. 2012
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Lo más importante
SOSPECHARLO
SABER CÓMO DIAGNOSTICARLO
TTO ¿CUÁNDO RETIRAR EL CATÉTER?
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Importante morbimortalidad
Epidemiología
• 10‐20 % infección nosocomial
• En USA 300 millones de catéteres /año
3‐8 % infecciones relacionadas
> 300 millones de dólares Tipo y uso del catéter
Sitio de inserción
Experiencia del personal
Frecuencia de uso
Duración del catéter
Características del paciente
Medidas preventivas
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Patogenia
Microorganismos relacionados:
SCNS. AureusBGN entéricosCándidaPseudomona Aeruginosa
Importantes complicaciones
Dudoso significado:
Propionibacterium
Corynebacterium
Streptococcus no hemolíticos
Clostridium
SCN
Bacillus
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Patogenia
• adherencia a biomateriales
• Mutación en proteínas implicadas en mayor agresividad
(mayor bacteriemia, enf. Mtx y trombosis)
• Concentraciones de ATB 100‐1000 veces mayor
• Los fármacos iv (catecolaminas,
heparina) estimulan/ reducen
la formación de biofilm
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Patogenia
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1. Cuándo y cómo se deben obtener HC?2. Cómo deben manejarse la infección asociada a CVC3. Infecciones de catéter periférico4. Infecciones de catéter CVC y arterial5. Infecciones de catéter permanente6. Infecciones en paciente pediátrico
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7. Infecciones en catéteres de hemodiálisis8. Sellado de catéteres9. Recomendaciones para gérmenes específicos10. Tromboflebitis supurativa11. Bacteriemia persistente y endocarditis12. Cómo manejar un brote?
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1. ¿ Cuándo y cómo se obtienen los HC?
Punta de catéter > zona subcutánea (anerobiosis‐propionbac)
Cultivar colecciones (cultivo y gram)Catéter periférico‐central = riesgo.
Catéteres totalmente subcutáneos menor riesgo
1. Cultivo de catéter cortos: semicuantitativo
2. Para catéteres de largos:
< 15 UFC semicuantitativo del mismo microbio en dos muestras, sugiere que la infección es de otro sitio
NO cultivar de rutinaSi sospecha de infección SIEMPRE cultivar
Tipo Dx S E Problemas
Diferenciales > 2 h dpCVC periférica
89‐90% 72‐87% Si recibe ATB por CVC
Semicuantitativo
<15 UFC/mLpunta
45‐84% 85% 15%intraluminal
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DiagnósticoCONTROVERTIDO
• Gram directo vs acridina naranja de la superficie de catéter (Bouza et al)
– Recomienda combinar HC semicuantitativos superficiales y HC perifericos convencionales
• Metaanálisis cultivos (Safdar et al)
Cuantitativos pareados S 87% y E 98%Caros y complejos
• Hemocultivos continuos (Blot et al) (dos luces de catéter y uno de periférica, con retraso de >120min. 3:1) > Contaminación
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• Previos al tto ATB
• Preparación de la piel/catéter previamente
• Si no se puede muestra periférica: > 2 luces
Obtener de TODAS las luces del catéter
(hasta 37% de episodios no diagnosticados)
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• Necesidad de procesamiento durante 24h día
• Posibilidad de conservarlos a 4ºC
• ¿cuántos HC?– Dos HC detectan 80% de las bacteriemias
– Tres HC detectan 96% de las bacteriemias
• Mismo Vol inoculación: > cultivo, < sangre. 5‐10 mL
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COLONIZADO si:
> 15 UFC en 5 cm de catéter en cultivo semicuantitativo
> 10 2 UFC cuantitativo
¿Cuándo hacer el diagnóstico?
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Diagnóstico de infección si: Clínica poco sensible/específica
2 cultivos con mismo organismo(uno periférico, otro de catéter)
Cuantitativo Diferenciales en tiempo
2 cultivos de dos luces ( 3: 1)
Cuantitativos
¿Cuándo hacer el diagnóstico?
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Considerar ATB
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1 2 3 4
HC Negativo Negativo Negativo Positivo
CVC No cultivado Negativo > 15 UCF >15 UFC> 10 2
Actitud Cultivar Buscar foco
Aureus 5‐7 diasRepetir HC
Otros: Vigilar
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Infección CVC /CA corto
No complicadoComplicado
Fiebre > 72 h
Prótesis endovascularEndocarditis
Tromboflebitis supurativaInmunosupresión
Retirar CVC
ATB 4‐6 sem
OSM 6‐8 sem
SCN
Retirar CVC
ATB 5‐7d
ATB 10‐14d
(si CVC)
S. Aureus Enteroc BGN
Retirar CVC
ATB 7‐14 d
Candida
Retirar CVCTTo 15
desde HC ‐
Retirar CVC
ATB 7‐14 d
Retirar CVC
ATB>14 d
Endocarditis
Trombofleb
Osteomielit
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Infección CVC /CA largo
No complicadoComplicado
Retirar CVC
ATB 7‐10 d
SCN
Conservar CVC
ATB/loc 7‐14d
Retirar si empeora
S. Aureus Enteroc BGN
Conservar y sellar
ATB 7‐14 d
Retirar si empeor
Candida
Retirar CVCTto SIEMPRE
14tras HC ‐
Retirar CVC
ATB 7‐14 d
Conservar
ATB/Loc 14
Retirar CVC
ATB 4‐6 sem
(sino
complicada)
Infección tunel
Absceso port
Trombosis sept
Osteomielit
Endocarditis
Retirar CVC
ATB 4‐6 sem
OSM 6‐8 sem
EL DÍA 1 DE TTO ES EL PRIMER DÍA DE HC NEGATIVOS
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Manejo general. Antibioterapia
Microorganismo Antibióterapia empírica Excepciones. FR
Gram +:S. Aureus Vancomicina (Si prev) CMI > 2 Daptomicina
BGN Cefalosporinas 4ªCarbapenemesB‐lactámico + Blactamasa
+/‐Aminoglucósido
BGNMRo Colonización pseudomo Sépticoso Neutropénicos
Cándida EquinocandinaFluconazolo Si no tto con azoleso No FR Krusei y Glabrata
FR para cándida:Catéter femoralN. ParenteralUso prolongado de ATBEnf. HematológicaTrasplanteColonización por cándida
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¿Cuándo retirar el catéter?
Catéteres largos
Sepsis
Tromboplebitis supurativa
Endocarditis
HC + >72h tras ATB dirigido
S. AureusPseudomonaHongosMycobacterias
Catéteres cortos
BGN
S. Aureus
Enterococos
Hongos
Mycobacterias
Dolor, eritema, supuración
Ambos
Gérmenes poco agresivos pero difíciles de erradicarBacilllus, MicrococcusPropionibacteium
Ninguno de los anteriores: Tto combinado local y sistémico
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5. Catéteres tunelizados
Infección no complicada local
Antibioterapia tópica según ATBgrama
Antibioterapia sistémica según ATBgrama
Retirar el catéter
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7. Catéteres para hemodiálisis
• No utilizar accesos que puedan comprometer HD
• Se pueden obtener de la extracción de HD
• Si no existe otro acceso, recambio a través de guía
• Reemplazar catéter permanente cuando HC negativos
• Si no retirada, sellado tras cada sesión de HD 10‐14 d– Tto empírico: vancomicina– Tto SASM: cefazolina 20 mg/kg tras HD
– Tto enterococo VR: daptomicina 6mg/kg o linezolid 600/12h
• HC una semana después de terminar el tratamiento
Retirar siempre con S. Aureus, Pseudomona, CándidaServicio Medicina Interna
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8. Sellado de catéteres
• Si se mantiene el catéter SIEMPRE sellado
• Nunca usar sellado como único tratamiento
• Obtener HC, y actuar en función del resultado
• Si no se puede sellado, administrar por vía infectada
• El tiempo del sellado < 48 h
• Vacomicina: CMI x 1000
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8. Sellado de catéteres
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9. Recomendaciones para S. Aureus
• Igual manejo e S. aureus y S. lugdunensis
• Tto 4‐6 semanas excepto en:
Tratamiento mínimo 2 semanas
No diabético
No inmunodeprimido
No prótesis
Resolución de síntomas con ATB adecuado
No endocarditis (ETE en 5d) o tromboflebitis supurativa
No evidencia de infección metastásica
El catéter ha sido retirado
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9. Recomendaciones para S. Aureus
Retirar siempre el catéter salvo
No otro acceso vascular
Sangrado activo o importante riesgo de sangrado
Otras acciones sean +importantes para la vida del paciente
Si se mantiene el catéter: 4 semanas de sellado y ATB sistémica
Si crece en catéter pero no es sangre: tto 5‐7 d y vigilar
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9. Recomendaciones para Enterococo
• Tto con ampicilina/ vancomicina /dapto‐linezolid
• Si infección no complicada: 1‐2 sem ( + sellado)
Realizar ETE
Clínica de endocarditis
Fiebre o badteriemia prolongada
Embolismo séptico pulmonar
Prótesis endovasculares
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9. Recomendaciones para BGN
• Si colonización por MR‐BGN: 2 antibióticos
Cubrir BGN si
Paciente crítico
Sépticos
Neutropénicos
Catéter femoral
Foco conocido de BGN
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10. Tromboflebitis
Sospecha si
Bacteriemia / funguemia persistente a pesar de tto adecuado
No otro foco intravascular de infección (endocarditis)
DIAGNÓSTICO
Bacteriemia persistente Trombo en prueba de imagen
Tto conservador durante 3‐4 semEl papel de la heparina no está aclaradoQx: si extensión de la infección o no control con ttoconservadorServicio Medicina Interna
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10. EndocarditisETT (5‐7 días tras HC+) si infección +:
Válvula protésica
Marcapasos, DAI
Bacteriemia / funguemia/ fiebre tras 72 h de tto adecuado
Infección metastásica
Infección por S. Aureus
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Cuestiones no aclaradas
• La utilidad del ETE en pacientes con infecciones por s. aureus que evolucionan bien
• Duración adecuada del sellado y tto sistémico
• Duración adecuada cuando no se retira el catéter
• Vigilar infecciones por SCN que mejoran tras retirada
• Estrategia en pacientes sin confirmación HC
• Pacientes con HC‐catéter + y HC periféricos –
• Mejor el método semicuantitativo o el cuantitativo?
• Se deben obtener HC de rutina tras completar ATB?
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• Educación, y técnica aséptica• Subclavia > yugular > femoral (no en HD)• Elegir el catéter/ luces en función del uso y duración• Uso > 6 d: “Drum” o catéter periférico grueso cubital• Examinar todos los días• Retirar si signos de infección y en cuanto sea posible
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Resumen
• Mirar los catéteres y pensar en ellos como foco
• Hemocultivos diferenciales de tiempo
• Retirar el catéter si es posible, sino, vigilar de
• Prevención!!! BACTERIEMIA ZERO
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