MARIADE le 11 Juin 2015
Claire CHALUMEAU
CHARGE GLUCIDIQUE PREOPERATOIRE
ET REHABILITATION RAPIDE :
NOUVELLE APPROCHE DANS LA
CHIRURGIE COLIQUE
PROBLEMATIQUE DE LA CHIRURGIE
COLIQUE
Complications post opératoires
Reprise du transit
Douleurs et inconfort du patient
Durée hospitalisation allongée (DMS)
ERAS
ENHACED RECOVERY AFTER SURGERY
Premier programme en 2005
Objectif de réhabilitation précoce = FAST
TRACK
Ensemble de mesures :
○ Analgésie sans opiacé
○ Coelioscopie, One Port
○ Réchauffement
○ Contrôle du remplissage, mobilisation à J0
○ Réalimentation à J0…
Exemple de diminution des voies
d’abord
Mini invasif….
ERAS
Parmi les mesures phares, on retrouve la réalimentation immédiate avec à J1 une alimentation normale versus J6 ou J7
Permet une reprise de transit précoce
Le jeûne préopératoire restait sacré par crainte de l’inhalation
ERAS
Pour optimiser les premiers
programmes ERAS, on est revenu sur
les bases physiologiques de l’agression
chirurgicale.
Le stress chirurgical induit des voies
inflammatoires
Lien entre le taux insuline post opératoire
et le taux IL-6
Dans certaines études, il existe une
diminution de la CRP post opératoire et
des taux d’IL-6 avec une charge glucidique
préopératoire
PHYSIOLOGIE DE L’AGRESSION
CHIRURGICALE
Stress chirurgical induit aussi:
Une baisse des réserves glycogéniques
dans le foie et dans les muscles striés
Une libération d’acides aminés des
muscles striés.
Et une insulinorésistance…qui est
majorée par le Jeûne
PHYSIOLOGIE DE L’AGRESSION
CHIRURGICALE
INSULINORESISTANCE
L’insulinorésistance est un facteur prédictif
de l’allongement de la durée
d’hospitalisation en chirurgie (Nygren,
Thorell)
Dure habituellement 5 jours et jusqu’à 3
semaines
L’adaptation glycémique par insuline est un
facteur de réduction de la mortalité et de
sepsis (Berghe, NEJM 2001)
QUELLE SOLUTION ?
Etude du glucose IV avant les études per
os
Amélioration de l’insulinorésistance en post
op pour des cholécystectomies (Awad)
Bénéfice en dehors de la chirurgie
digestive, arthroplastie de hanche,
chirurgie cardiaque
ET LE PASSAGE PEROS ?
Efficacité majorée du glucose en per os
Problématique : le risque d’inhalation.
Contrôlé si:
○ Pas de prise de solides
○ La vidange gastrique pour les liquides clairs
est de moins de 2 h
○ Quand l’osmolarité du liquide est plus élevée,
la vidange gastrique est plus élevée.
○ Pas de contexte occlusif
ETUDES CLINIQUES
REVUE COCHRANE 2014 :
Prise pré opératoire per os d’hydrates de carbones
(POC), étude des effets cliniques
1976 patients
27 essais :
○ 17 Essais en chirurgie digestive
○ 4 Essais en orthopédie
○ 4 Essais en chirurgie cardiaque
○ 1 Essai en chirurgie thyroidienne
REVUE COCHRANE 2014
On retrouve la notion d’insulinorésistance
abaissée
La durée de séjour est abaissée (0,30 jours)
Cela est encore plus significatif sur les chirurgies
abdominales majeures (2 jours)
Pas d’effet cependant sur les complications qui ne
semblent pas diminuées…
PAS D’ACCIDENT D’INHALATION dans la
série.
REVUE COCHRANE 2014
L’inconfort digestif lié à la reprise du transit a été
évalué
Reprise des gaz plus précoce (durée de séjour)
Retrouvée dans d’autres études, même sur des
cholécystectomies coelio (Sada 2014, Singh 2015)
REVUE COCHRANE 2014
PLACE DE LA CHARGE GLUCIDIQUE
PREOPERATOIRE DANS ERAS
La prise de POC permet la réalimentation dès le
soir même (Nygren , Curr Op Anesth, 2015)
La prise de POC semble réduire les besoins IV
avec des suites plus simples (Gustafsson, Arch
Surg 2011). Effet sur l’ EQUILIBRE DE LA
BALANCE DES FLUIDES.
POC et ERAS
2300 patients dans 13 centres (Ann Surg, 2015,
ERAS compliance group)
La prise de POC est un des facteurs de réduction du
temps d’hospitalisation
Recommandation au final de l’ERAS au même titre
que les autres mesures
EN PRATIQUE
A Chalon sur Saône
Environ 20 patients depuis septembre
2014
2 chirurgiens
Utilisation du Preload :
400 ml X 2 le soir
400 ml le matin
Contenant distribué par les aides
soignantes
Participation et motivations des équipes ++
A intégrer dans les protocoles de fast track
Bonne compliance même pour les patients
âgés
EN PRATIQUE
Utilisation du Preload :
Bonne compliance sur les volumes
Il faut se souvenir que les gens absorbaient une
préparation colique (par litre!) la veille de la chirurgie
il n’y a pas si longtemps…..
Préprogrammation depuis la consultation de
chirurgie avant entrée en service
Voire en CS anesthésique
EN PRATIQUE
Gaz en moyenne à J1 ou J2…
Pas de Brassage digestif ni de
ballonements.
Alimentation NORMALE à J1(même si
peu abondante en pratique)
Déperfusion à J3 après une CRP de
contrôle.
EN PRATIQUE
DIFFICULTES DE LA MISE EN
PRATIQUE
Les habitudes ont la vie dure
Rompre le sacro saint jeûne…
Déterminer qui donne quoi
Contrôle par l’équipe diététique des réserves
Attention aux insuffisants rénaux et cardiaques
A QUI PROPOSER ?
CHIRURGIE COLORECTALE :
Standardisée
Programmée
Aussi aux personnes âgées qui sont les premières
bénéficiaires des protocoles de réhabilitation
précoce
CONCLUSION
Diminution de la durée de séjour
Pas de majoration de risque d’inhalation
Impact sur les complications infectieuses?
Reprise du transit plus précoce
Facilité de mise en place dans les équipes
quand il existe déjà un travail sur le FAST
TRACK
MERCI DE VOTRE ATTENTION