Ana María Chinchilla
Dalila Ramírez
• Inflamación crónica de la mucosa de las vías
respiratorias bajas.
• Obstrucción de vías aéreas, que por lo general
es reversible ya sea de manera espontánea o en
respuesta al tratamiento.
• Los niños (14% -10% de niñas) y familias pobres
(16% frente a 10% no pobres) tenían más
probabilidad de padecer asma.
• USA causa más común de
• Visitas a departamentos de urgencia y hospitalizaciones.
• Ausencia a nivel escolar
• Poca participación en actividades físicas
• 80% refieren el inicio de su enfermedad antes de
los 6 años de edad.
• Asma infantil parece particularmente común en las
ciudades modernas y está muy ligado a
enfermedades alérgicas.
Contracción del
músculo liso
• Síntomas
inmediatos
• Sibilancias
episódico
Inflamación
Síntomas crónicos
• Sibilancias
Hiperrespuesta
bronquial
MastocitoHistamina, leucotrienos
Alergeno linfocito B
Producción IgE
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
Leucotrienos
IL-4
IL-5
Linfocito
TH2Eosinófilo
• Abarcan a todas la vías respiratorias pero no el parénquima pulmonar.
• La mucosa respiratoria es infiltrada por eosinófilos, linfocitos T activados y células cebadas.
• Engrosamiento de la membrana basal por depósito de colágeno en el plano subepitelial. (eosinófilos liberan factores fibrinogenos).
• Epitelio friable y se desprende fácilmente.
• Pared de la vía respiratoria puede mostrar engrosamiento y edema, particularmente en el asma fatal.
• Vasodilatación e incremento de los vasos sanguíneos.
• Alérgenos Ambientales• Mientras más pequeños se sensibilicen a alérgenos
comunes, mayor riesgo de padecer asma
• Ácaros del polvo• Animales• Cucarachas• Hongos• Diera materna durante el embarazo/Lactancia• Polución• Microbios• Hipótesis de la Higiene • Factores Psicológicos• Cesárea• Paracetamol
• Evitar exposición a contaminación atmosférica y
particularmente humo de tabaco.
• Evitar uso innecesario de antibióticos en los primeros
años de vida.
• Proveer un ambiente tranquilo.
• Proveer alimentación
adecuada.
• SIBILANCIASRecurrentes
Nocturnas
Detonadores: Actividad física, risa o llanto
• TOSRecurrente y/o persistente
Nocturna (awakenings)
Acompañando de sibilancias y dificultad
respiratoria
Detonadores
• DIFICULTAD RESPIRATORIAEs recurrente durante el ejercicio
Detonadores
SIEMPRE QUE ESTOS SINTOMAS NO SEAN
PROVOCADOS POR UNA INFECCIÓN
ERS clasificó a los niños con sibilancias tempranas en
edad pediátrica en:
• Sibilantes Episódicos• Periodos Cortos de Tiempo
• Asociados a infecciones
• Ausencia de sibilancias entre episodios
• Sibilantes con Múltiples Factores Precipitantes• Exacerbaciones episódicas
• Tos y sibilancias entre cada episodio, al dormir o precipitado por
alérgenos, tabaco, actividad, etc.
TUCSON Children’s Respiratory Study
• Sibilantes transitorios tempranos• Síntomas Comienzan y terminan antes de los 3 años de edad.
• Asociados a prematuridad y tabaquismo de padres.
• Sibilantes Persistentes• Síntomas comienzan antes de los 3 años y continúan más allá de
los 6 años .
• Asociado a infecciones
• No atópicos
• La mayoría desaparece
• Sibilantes de Comienzo Tardío• Síntomas comienzan después de los 3 años
• Asociados a niveles de IgE elevados
• Síntomas Respiratorios Recurrentes
• Historia de Asma en parientes en primer grado (MADRE)
• Atopia • Rinoconjuntivitis Alérgica• Alergias a alimentos• Dermatitis atopica
• Respuesta Terapéutica
• Test de Atopia• Test cutáneo (no confiables en lactantes)• Medición periférica de IgE
• Radiografía de Tórax
IPA Criterios Mayores (1) Criterios Menores (2)
Niños con 4 o más
episodios de sibilancias
en el ultimo año, >1 día
de duración con
alteración del sueño.
Asma en los Padres
Dermatitis atopica dx por
médico
Sensibilización a
alérgenos
Sibilancias no
relacionadas con
resfriados
Eosinofilia en sangre
periférica >4%
Rinitis Alérgica
Sensibilización a
alérgenos en comida
IPA positivo 4-10% mayor probabilidad de padecer asma entre las edades
de 6-13 años
IPA positivo muy probablemente el niño responderá bien a terapia usual.
Mientras el 95% de los niños con IPA negativos no presentan asma.
• ATOPIA
• INFECCIONES
• ALIMENTACION
• HIPOTESIS SOBRE LA HIGIENE
• CONTAMINACION DEL AIRE
• ALERGENOS
• EXPOSICION OCUPACIONAL
• ASMA INTRINSECA
• EJERCICIO
• ESTRES
• REFLUJO GASTROESOFAGICO
• Historia de síntomas en padres
• Medición de la Función Pulmonar• Espirometría
• Peak expiratory flow
• Medición de hiperreactividad de la vía aérea (no común)
• Hematológicas• IgE total
• Medición de pruebas alérgicas
• Métodos Imagenológicos
• FEV1 reducida
• Acortamiento razón FEV/FVC y PEF
• Reversibilidad: Incremento >12% y 200ml en FEV1 15 minutos después de inhalar un agonista β2 de acción breve o
En algunos pacientes por un lapso de 2 a 4 semanas de prueba con glucocorticoides orales
• Curvas de flujo-volumen muestran disminución tanto del flujo pico como del flujo espiratorio máximo.
• Pletismografía corporal: Aumento de capacidad pulmonar total y volumen residual.
• AHR – Estimulo con metacolina o histamina;
calculando la concentración estimulante que
reduce 20% de FEV1
• Poco común, se utiliza cuando hay duda de Dx por
pruebas pulmonares normales, o Dx diferencial de tos
crónica.
• Normal
• Hiperinsuflación pulmonar
• Complicaciones:
Neumotórax
• TAC: bronquiectasias en
personas con asma grave y
puede haber engrosamiento
de las paredes bronquiales,
pero esto no es
patognomónico de asma.
Mantener actividad normal
Acudir de forma regular al colegio
Realización de ejercicio físico, deportes y
actividades recreativas
Evitar trastornos del sueño
Evitar síntomas crónico de asma
Evitar las exacerbaciones, especialmente las
graves
Mantener una función pulmonar normal
Experimentar poco o ningún efecto adverso a
el tratamiento
Características ControladoParcialmente
ControladoNo Controlado
Síntomas DiurnosNo( 2 o Menos por
semanaMas de 2 veces/
semana
Tres o mas
Características del
asma parcialmente
controlada presentes en cualquier semana
Limitación de la actividad
No Alguna
Síntomas Nocturnos No Alguna
Necesidad de Medicamento
No ( 2 o menos / semana)
Mas de 2 veces/
semana
Función Pulmonar(PEF/VEF)
Normal Menor de 80%
Exacerbaciones No Una o mas / Año Una vez semana.
EVALUACIÓN Y VIGILANCIA REGULARES
visitas periódicas, frecuentes hasta el control
vigilancia de la evolución de la función pulmonar
CONTROL DE FACTORES QUE INFLUYEN A LA GRAVEDAD
DEL ASMA
Eliminar exposición a antígenos e irritantes
Tratar infecciones rino-sinusales, reflujo gastro-esofágico
FARMACOPEA DEL ASMA
Medicamento modificadores de la enfermedad
Medicamentos de alivio
Enfoque individualizado
Enfoque escalonado
Tratamiento de las exacerbaciones
EDUCACIÓN DEL PACIENTE (Y DE LOS CUIDADORES)
Tratamiento diario
Identificación de las crisis y plan especifico
MDI: metered-dose-inhaler
Aerosol en inhalador con válvula dosificadora
Requieren coordinación
1. Reducen la coordinación
2. Mejoran el deposito de fármaco
en la vía respiratoria inferior
3. Minimizan los riesgos de efectos
secundarios por el propelente
Sencillos de usar
Requieren un flujo inspiratorio mínimo.
Se activan con la inspiración
No precisan cámara espaciadora
• Flujo de O2 a 6-8 lpm
• Flujo de aire
• técnica sencilla “pasiva”
• Deposito de medicación distal
a pesar de:
respiración nasal
FR elevada
vía aérea pequeña
volumen corriente bajo
REGLA DE LOS TRES GOLPES:
•Síntomas o uso de medicación de alivio al menos 3 veces por semana
•Se despierta por la noche al menos 3 veces por semana
•Requiere al menos 3 envases de medicación de alivio por año
Indicación: AÑADIR TRATAMIENTO CONTROLADOR
Corticosteroides inhalados
Asociación agonista 2 acción larga + Corticosteroides inhalados
Antagonistas receptores de los leucotrienos
• Primera línea en todas las edades de asma persistente
• Pueden conseguir todos los objetivos del tratamiento del asma
• Efectos adversos:
• Cadidiasis oral, disfonía
• Suspensión transitoria del crecimiento, sin repercusión sobre talla
fina.
Salmeterol con fluticasona 25/50 mcg; 25/125 mcg; 25/250
mcg.
50/100 mcg; 50/250 mcg; 50/500 mcg.
Formoterol con budesonida 4,5/80 mcg; 4,5/160 mcg.
9/320 mcg.
Montelukast
4 mg/24 horas
5 mg/24 horas
• Corticoides orales: asma grave que no responde
a otro tratamiento (importantes efectos
secundarios).
• Teofilinas: pueden tener utilidad en asma grave
cortico-dependiente (estrecha ventana
terapéutica).
• Inmunoterapia: pacientes adecuadamente
seleccionados, sensibilizados, usar antigenos
biológicamente estandardizados.
• Anticuerpos monoclonales anti-IgE
OMALIZUMAB(>12 años).
OMALIZUMAB
EN SITUACIONES
MUY SELECCIONADAS
CON AUMENTO DE
IgE
Disminuye la inflamación
debida a un fenómeno alérgico
Previene las exacerbaciones
del asma
• Agonista 2 de acción corta: inducen la relajación músculo liso
de la vía respiratoria, reducen permeabilidad vascular, edema vía
respiratoria, mejoran la limpieza mucociliar. Inhalados
(posibilidad de vía oral NO recomendada, vía i.v. en crisis de
riesgo vital) SALBUTAMOL
• Bromuro de ipratropio: acción anti-colinergica se usa asociado
al b2 de acción corta en crisis moderadas graves (efecto sinérgico).
Inhalado
• Reduce el riesgo de crisis grave, mejor control
de la enfermedad, mejora calidad de vida,
reduce coste sanitarios.
• Objetivo: proporciona los conocimientos y
las habilidades necesarios para mejorar el
auto-cuidado y el cumplimento del
tratamiento. Autonomía.
• Plan escrito
• 35% pre-escolar tos y sibilancias recurrentes.
• 1/3 asma persistente al final de la infancia
• gravedad del asma a los 7-10 años predice al persistencia en edad adulta
• Modulación inmunitaria temprana: hipótesis del
higiene
• Medidas no farmacológicas: evitar el tabaco,
lactancia materna prolongada, estilo de vida activo,
dieta saludable