EPIDEMIOLOGIAY
NUEVOS CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LAS ESPONDILOARTROPATIAS
Dr. José A. Maldonado CoccoProfesor Consulto Universidad de Buenos Aires
Director de la Carrera de Especialistas en ReumatologíaFacultad de Medicina, UBA.
PREVALENCIA DEL HLA – B27 (en %)
EA Artritis Artritis EII Uveítis Ref.Reactiva Psoriásica
90 75 < 50 50 1
90-95 70-80 24 7 2
> 90 70-90 18-22 * 6 40-50 3
50-60 ** 60**
* Sin Sacroileítis** Con Sacroileítid
1 – Arnet FC et al. Patient Care 1989;82-1012 – Reveille J. Rheumatology 4th. Ed, Mosby, Elsevier 2007 pp 1109-1143 – Calin A. Rheumatology 3th.Ed Saunders 1989 pp 1021-1037
CONCEPTO DE LAS ESPONDILOATRITIS (EspA)Espondiloartropatías (EspA)
Sub - grupo Presentación Clínica
Espondilitis Anquilosante Compromiso axial
Artritis Psoriásica Comp. Articular Periférico
Artritis Reactiva Entesopatías
Artritis de las EII Manif. Extraarticulares
EspA Indiferenciada
Baja prevalencia de EA / EspA axialen individuos con dolor lumbar crónico
EA / EspA axial entre pacientes con dolorlumbar crónico ( práctica de 4 generalistas )
5 %
( 13 de 313 pacientes con dolor lumbar crónicotenían EA / EspA axial indiferenciada.
Underwood & Dawes Br J Rheumatol 1995;34:1074
CAUSAS DE RETARDO DIAGNOSTICODE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Alta prevalencia de dolor lumbar en la población general
Las EspA. no son causa muy frecuente de dolor lumbar
Comienzo insidioso de la enfermedad
Evolución clínica lenta y poco sintomática
Retardo en desarrollar cambios radiológicos
Mayor retardo diagnóstico en : mujeresniños y adolescentespacientes HLA B27 negativos
Dolor Lumbar Inflamatorio (DLI)según diferentes criterios
Calin et al.¹ Rudwaleit et al.² Expertos ASAS³
Edad al inicio < 40 añosDuración dolor lumbar
> 3 mesesInicio insidiosoRigidez matutinaMejoría tras el ejercicio
Rididez matutina > 30 minMejoría con el ejercicio, nocon el reposoDespertarse en 2ª mitadde la noche por dolorDolor en nalgas alternante
Edad al inicio < 40 añosInicio insidiosoMejoría con el ejercicioNo mejoría con el reposoDolor nocturno(con mejoría al levantarse)
DLI si 4 / 5 estánpresentes
DLI si 2 / estánpresentes
DLI si 4 / 5 estánpresentes
1 Calin A et al. JAMA 1977;237:261; 2 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006;54:6783 Sieper J et al. Ann Rheum Dis 2009;68:784
PREVALENCIA DE DOLOR LUMBAR INFLAMATORIOEN DOLOR LUMBAR
15%
85%
DLI
DLM
DLI : Dolor Lumbar InflamatorioDLM: Dolor Lumbar Mecánico
Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:535-43
PREVALENCIA DE DOLOR LUMBAR INFLAMATORIOEN LAS ESPONDILOARTRITIS
SUB - GRUPO PREVALENCIA Ref.
Enf. Inflam. Intestinal 5 a 12 % 1
Artritis Psoriásica 20 a 40 % 1, 3
Espondilitis Anquilosante 100 % (?) 5
Espondiloartritis ( ESSG) 75 % 6
1. Moll JMH. Clin Rheum Dis 1985;11:87-1112. Gladman DD,et al. Q.J.Med 1987;238:127-413. Veale D, et al. Br J Rheumatol 1964;33:133-84. Richlin CT. Rheumatology 4th. Ed. 2008. 1183-85. Reveille J. Rheumatology 4th. Ed. 2008. 1109-186. Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218-27
Criterios de New York modificados paraClasificación de Espondilitis Anquilosante
Criterios Clínicos:1 - Dolor y rigidez lumbar por > 3 meses que mejoran
con el ejercicio pero no con el reposo2 - Limitación de mobilidad lumbar en plano frontal y sagital3 - Limitación de la expansión respiratoria x rango normal
por edad y sexo
Criterios Radiológicos:1 - Sacroileítis unilateral grado 3 o 4, o2 - Sacroileítis bilateral de grado ≥ 2
Graduación:1 - EA Definida si el criterio radiológico se asocia con al
menos 1 criterio clínico2 - EA Probable: a) 3 criterios clínicos presentes
b) criterio radiológico + sin criterios clínicos
Van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984;27:361-8
Criterios de New York para GraduaciónRadiológica de Sacroileítis
Grado Nivel Descripción
0 Normal Márgenes claros, ancho uniforme, sinesclerosis juxta - articular
1 Sospechoso Sospechoso pero no definidamente anormal
2 Mínima Evidencias de esclerosis y mínimas erosionessacroileítis pero sin estrechamiento notorio del espacio
3 Moderada Esclerosis definida en ambas márgenes articulares,sacroileítis erosiones y ensanchamiento del espacio articular.
4 Anquilosis Obliteración articular completa con o sinesclerosis residual
Barozzi et al. Eur J Radiol 1998;27 Suppl 1:S12
Criterios del Grupo de Estudio Europeo de Espondiloartropatías (ESSG)
Dolor Espinal Inflamatorio
Sinovitis• Asimétrica o• Predominante en MM Inferiores
o
y
Una o más de las siguientes variables:• Historia familiar positiva• Psoriasis• Enfermedad Inflamatoria Intestinal• Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda dentro de unmes previo a la artritis• Dolor glúteo alternante entre las áreas glúteas derecha e izquierda•Entesopatía•Sacroiletis
Dougados et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218
Criterios de Amor para Espondiloartritis
Criterios Puntos
Síntomas Clínicos o Historia:
Dolor lumbar o dorsal durante la noche, o rigidez matinal lumbar o dorsal 1
Oligoartritis asimétrica 2
Dolor glúteo alternante 1
Dedos de manos o pies en salchicha (dactilitis) 2
Talalgia u otra entesopatía bien definida (entesitis) 2
Iritis 2
Uretritis o cervicitis no gonocóccica acompañando o dentro de un mes
antes del comienzo de los síntomas 1
Diarrea aguda acompañando o dentro de un mes previo al comienzo artritis 1
Presencia o historia de psoriasis, balanitis, o enfermedad inflamatoria
intestinal (colitis ulcerosa o enf. De Crohn) 2
Hallazgos Radiológicos:
Sacroileítis (grado ≥ 2 si bilateral; grado ≥ 3 si unilateral) 3
Background Genético:
Presencia de HLA-B27, o Historia familiar de EA, Reiter, uveítis, psoriasis
o enterocolopatías crónicas 2
Respuesta Terapéutica:
Buena respuesta a AINEs en menos de 48 horas, o rebrote del dolor en menos
48 horas de discontinuarlos 2
Criterios Puntos
Se considera que un paciente tiene una EspA si la suma de puntos es igual a 6 o más.
Criterios de Amor (continuación)
Amor et al. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85
Dolor Lumbar Dolor Lumbar Dolor Lumbar
Sacroileitis Radiol. Sindesmofitos
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Estadio Pre-radiológico Estadios Radiológicos
( EspA. axial indiferenciada ) Criterios New York modif. 1984
Tiempo ( años )
Rudwaleit et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
Detección Imagenológica de Sacroileítis
Centelleografía cuantitativa de S.I( el turn - over aumentado disminuye su especificidad )
Tomografía Computada( buena para cambios crónicos - esclerosis - anquilosis )
Resonancia Magnética( detecta actividad inflamatoria articular y subcondral,tanto lesiones activas como crónicas)
Ultrasonografía( ?? )
Inanc N et al. Rheumatol Int 2005;25:591Ünlü E et al. J Rheumatol 2007;34:110
Resonancia Magnética de articulaciones Sacroilíacas en Espondiloartropatías
Tipos de lesiones típicas de la articulación Sacroilíaca Lesiones Inflamatorias Activas (STIR / post-gadolinio T1):
- Edema de médula ósea (osteítis)- Capsulitis- Sinovitis- Entesitis
Lesiones Inflamatorias Crónicas (normalmente T1):- Esclerosis- Erosiones- Deposito de grasa- Puentes óseos / anquilosis
Edema de médula ósea / osteítis: las áreas afectadas se localizan periarticular-mente. Señales hiperintensas en STIR y/o T1 aumentadas por contraste.
El edema de médula ósea puede asociarse con cambios estructurales, como erosiones
Variables seleccionadas para construir un criterio para EspA Axial
Criterios Clínicos:1 – Dolor lumbar inflamatorio2 – Manifestaciones Extra-espinales:
Artritis oligoarticular asimétricaEntesitis del calcáneoUveítisDactilitisPsoriasisEnf. Inflamatoria IntestinalHistoria familiar positiva para EspABuena respuesta a AINEsERS o PCR elevadasHLA – B27
Sacroileítis (imagenológica)1 – sacroileítis activa en RM2 – sacroileítis radiológica en Rx simples
(grado 2 bilateral o 3 - 4 unilateral)
Criterios de Clasificación ASAS para EspA Axial(en pacientes con dolor lumbar ≥ 3 meses y edad de comienzo < 45
años)
Sacroileitis en imagen*más
≥ 1 Característica de EspA**o
HLA-B27más
≥ 2 otras caract. de EspA**
**Características de EspA:• Dolor Lumbar Inflamatorio• Artritis• Entesitis (calcáneo)• Uveitis• Dactilitis• Psoriasis• Enfermedad de Crohn’s / ColitisUlcerosa • Buena respuesta a AINEs• Historia familiar de EspA• HLA-B27• PCR elevada
*Sacroileitis en Imagen:– Inflamación Activa (aguda) en
RM altamente sugestiva de sacroileitis asociada con EspA
o– Sacroileitis radiológica definida
de acuerdo a criterios de New Yorkmodificados.
(Sensibilidad 82.9 %, Especificidad 84.4 %)
Rudwalieit M, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777
VALOR DIAGNOSTICO DE LOS CRITERIOS ASAS PARA EspA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ASAS Amor ESSG Amor* ESSG*
Sens.
Espec.
* Validación en una cohorte de 649 pacientes con dolor lumbar
* Criterio modificado para RM
Rudwaleit M. Ann Rheum Dis 2009;68:777-83
• El concepto de EspA axial cubre todo el espectrode la enfermedad (desde lo no radiográfico hasta lacolumna de “bambú”.
• Los Criterios de New York modif. no son aplicables enlas fases tempranas de la enfermedad.
• Los criterios ESSG y de Amor no son suficientes parael diagnóstico.
• Los nuevos criterios ASAS para EspA axial son útilestanto para clasificación como para diagnóstico.
Los nuevos Criterios ASAS de clasificación
de EspondiloArtritis Axial sirven para
clasificar confiablemente pacientes para
estudios clínicos y pueden ayudar a los
reumatólogos en la práctica clínica en el
diagnóstico de Esp.A axial en aquellos
pacientes con dolor lumbar crónico
Artritis o Entesitis o Dactilitis
Más ≥ 1 de:
- Psoriasis- Crohn’s /Colitis Ulcerosa- Infección Precedente- HLA-B27- Uveítis-Sacroileítis en imagen( radiográfica o RMI )
Más ≥ 2 de lo siguiente:
- Artritis- Entesitis- Dactilitis- EII en el pasado- Historia Familiar positiva
para EspA.
O
CRITERIOS ASAS DE CLASIFICACIÓN PARA EspA PERIFERICA( Pacientes con manifestaciones periféricas SOLAMENTE)
Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31.Sensibilidad: 77.8% - Especificidad: 82.2%
N = 266
MUCHAS
GRACIAS