Colecţie coordonată deSimona Reghintovschi
OPD-2 - preBT 02.indd 1 27-Jun-12 02:00:47 AM
OPD-2 - preBT 02.indd 2 27-Jun-12 02:00:47 AM
TraduceredingermanădeMihaela Sanda Oprea AronNicoleta DumitruDaniela BoutiereGabriela Hum
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
Manual de diagnostic şi planificarea terapiei
OPD-2 - preBT 02.indd 3 27-Jun-12 02:00:48 AM
Editori:Silviu DragoMirvaSilE DEM. ZaMfirESCu
Director editorial:MagDalEna MÃrCulESCu
Coperta:fabEr StuDio (Magda radu)
redactor:raluCa HurDuC
Director producţie:CriStian ClauDiu Coban
Dtp:rĂZvan naSEa
Corectură:roDiCa PEtCuEugEnia urSu
titlul original: arbeitsgruppe oPD. operationalisierte Psychodynamische Diagnostik oPD.
Copyright © 2010 by verlag Hans Huber, Hogrefe ag, bern
Copyright © Editura trei, 2012
C.P. 27‑0490, bucureştitel./fax: +4 021 300 60 90e‑mail: [email protected]
iSbn: 978‑973‑707‑620‑5
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a RomânieiDiagnostic psihodinamic operaţional OPD‑2: manual de diagnostic
şi planificarea terapiei / trad.: Mihaela Sanda oprea aron,nicoleta Dumitru, Daniela boutiere, gabriela Hum. – bucureşti:Editura trei, 2012bibliogr.iSbn 978‑973‑707‑620‑5
i. oprea aron, Mihaela Sanda (trad.) ii. Dumitru, nicoleta (trad.) iii. boutiere, Daniela (trad.) iv. Hum, gabriela (trad.)
616‑07
OPD-2 - preBT 02.indd 4 27-Jun-12 02:00:48 AM
Cuprins general
7 Prefaţă la ediţia în limba engleză 11 Prefaţă 17 Cuprins 27 Capitolul 1. Baze teoretice 58 Capitolul 2. RezultateempiriceşiexperienţecuOPD-1 79 Capitolul 3. OperaţionalizareaaxelorconformOPD-2 206 Capitolul 4. ManualizareaaxelorconformOPD-2 388 Capitolul 5. InterviulOPD 422 Capitolul 6. Studiu de caz: „Izgonirea din rai“ 448 Capitolul 7. Selectareapriorităţilorşiplanificarea
tratamentului 488 Capitolul 8. MăsurareaschimbărilorcuajutorulOPD 498 Capitolul 9. Ariidepracticăşiasigurareacalităţii 519 Capitolul 10. Formareacontinuă
(cuadreselecentrelordeformare) 535 Capitolul 11. Bibliografie 583 Capitolul 12. Adreseleautorilor 590 Capitolul 13. InstrumenteledelucruOPD 675 Capitolul 14. Moduleadiţionale
OPD-2 - preBT 02.indd 5 27-Jun-12 02:00:48 AM
OPD-2 - preBT 02.indd 6 27-Jun-12 02:00:48 AM
Prefaţă la ediţia în limba engleză
Efortulcontemporandeadezvoltaunsistemdeclasificarea bolilor psihice care să fie în concordanţă cu rezultatelecelormai recente cercetări ştiinţifice,nevoiade specificaţiiclare,circumscrisesindroamelorpsihiatrice,caresăsatisfacăexigenţelecercetăriişi,înmodspecial,oevaluarediagnosticăcaresăfacilitezediagnosticulclinic,planificareatratamentuluişi evaluarea prognostică s-au dovedit a fi provocărimariatâtpentrupsihiatrie,câtşipentrudisciplinele înruditedindomeniul sănătăţiimentale.Complexitatea relaţiilordintresimptomeledescriptiveşitrăsăturiledepersonalitate,abordareatrăsăturilor fundamentalenormaleşiacelorpatologicedinperspectivadezvoltăriişiconflictulnerezolvatdintrediferiteleşcolişimodelecepropunintegrareaaspecteloretiologicealebiologiei,psihodinamiciişialepsihosocialului înexplicareabolilorpsihiatriceaugeneratomultitudinedeprobleme încalearealizăriiuneiclasificăriacceptabile.Auexistattendinţeextreme,deseparareartificialăşiarbitrarăabolilorcuetiologieorganicăşibiologicădecelecuetiologiepsihodinamicăsaupsihosocială. Integrarea ponderii acordate predispoziţiilorgenetice,dezvoltăriiconstituţionale,experienţelortimpuriideviaţăşisituaţiilorpsihosocialeprezentecudiversecombinaţii
Prefaţă la ediţia în limba engleză
OPD-2 - preBT 02.indd 7 27-Jun-12 02:00:48 AM
ale acestori factori cu influenţă în fiecare caz în parte acomplicatşimaimulteforturiledeclasificare.Atâtclinicienii,câtşicercetătoriiseconfruntăcuunspectrulargdepacienţiaparţinândmarilor categorii alepatologiei, iardificultateamajoră constă în suprapunerea unor sindroame cliniceimportante.S-aîncercatgăsireaunorsoluţiipracticeprinintermediul
unorsistemedeclasificarebazatepe„aspectepurdescriptive“alemanifestărilorbolii,„eliberatedepărtinirileetiologice“.Acest tipde abordări au stat la baza elaborării sistemuluideclasificareDSM-IVşi, într-omaimicămăsură,a ICD-10.Totuşi,ambelesisteme,înefortullordeasimplificaşiafacilitacomunicarea şi cercetarea, au redus bogăţia şi nivelul deadecvareclinicăadiagnosticuluipsihiatric.Lacealaltăextremă,opartedinclinicieniideorientarepsihanaliticăaurelativizatoricesistemdeclasificare,înnumele„unicităţii“manifestărilorpsihopatologice lanivel individual.Reacţianihilistă în faţaprovocării realizăriiunei clasificărivalideabolilorpsihicenuesteutilăclinicienilorşineagăprogreselerealizateatâtîndomeniulbiologiei,câtşiîncelalpsihodinamicii.DiagnosticulPsihodinamicOperaţionalizatpropusînacest
volumreprezintăunefort importantdeumplere agoluluiexistentîntreclaritateaşipreciziadescriptivă,pedeoparte,şidiferenţiereaadecvatindividualizată,combinatăcusofisticareaclinică,pedealtăparte.Acestsistemutilizeazăcunoştinţeleactuale într-unmod care respectă atât nevoia de precizieîndiferenţiereasindroamelor,cât şinevoiaclinicianuluideînţelegere în profunzime, astfel încât să poată elabora undiagnostic adecvat, unprognostic şi unplande tratamentindividualizate,înfuncţiedepacient.OPDesteunsistemde
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
8
OPD-2 - preBT 02.indd 8 27-Jun-12 02:00:48 AM
diagnostic care reuşeşte foartebinesă sintetizezeaspecteledescriptiveşipsihodinamice,respectândinteracţiuneadintredeterminanţiibiologici,psihodinamicişipsihosocialiaibolii.CelecinciaxealeOPDincludînmodcomprehensiv:naturasimptomatologiei actuale şi reacţiapacientului lapropriilesimptome,alăturideatitudineasafaţădetratament;influenţatrăsăturilor de personalitate ale pacientului şi a relaţiilorinterpersonale asuprabolii curente; conflicteledominante,conştiente şi inconştiente, caredeterminăetiologicboala,ocomplicăsausuntconsecinţealeacesteia;structuraglobalădepersonalitateapacientului,niveluldeorganizarealacesteia–esenţial,dinperspectivăclinică,pentrucapacitateapacientuluideaaccepta,participaşibeneficiadeeforturiledetratareabolii sale.Ungrupdedistinşipsihiatrii germani a realizataceastăsintezăcontemporanăaprocesuluideevaluare,carevafiutilăclinicienilor,facilitândtotodatăşievaluareaempiricăapatogenezeişitratamentului.Autoriiprezenteilucrăridescriuaceastăabordarediagnosticădreptunsistemdinamicdeschiscontribuţiilorviitoare,prindatelecolectatedindiferitezonealeexperienţeiclinice.ConsiderămcăOPDvadeveniunstimulimportantalresuscităriiactualuluisistemînvogă,încădestulderestrictivşireducţionist.Aceastănouăversiune,OPD-2,acontribuitsemnificativla
creştereautilităţiicliniceasistemuluidediagnosticpecareîlpropune,prinincludereaunuisetdeinstrumenteşiprocedurideplanificareatratamentuluişidemăsurareaschimbărilorprovocatedetratamentulrespectiv.Eafaciliteazădeterminareaobiectivuluicentralşiadecvat,careesteoparteimportantăastrategieicorectedetratament,realizândolegăturăevidentăîntreevaluareadiagnosticăşiabordarea terapeuticăoptimă
Prefaţă la ediţia în limba engleză
9
OPD-2 - preBT 02.indd 9 27-Jun-12 02:00:48 AM
corespunzătoare.OPD-2esterecomandatcucăldurătuturorprofesioniştilordindomeniulsănătăţiimentale.
NewYork,iulie2007OttoF.Kernberg&JohnF.Clarkin
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
10
OPD-2 - preBT 02.indd 10 27-Jun-12 02:00:48 AM
Prefaţă
„Particularul este etern subsumat generalului; generalul trebuie să fie mereu în slujba particularului.“
– JoHann Wolfgang von goEtHE
CândNormanSartoriusafostîntrebat,laprimaprezentareinternaţionalăaOPD,acumzeceani,cepreviziunipoatefaceînlegăturăcuacestnousistem,arăspuns:„Întrebaţi-măpestecinciani“.Unastfeldeintervaldetimpdezvăluiedeobiceidacăsistemulpropusrezistăşisupravieţuieştecriticismuluiştiinţific.LamomentulapariţieiOPDsesperacă,dacălucrurileaveausămeargăbine,sevaputearedactaşioadouaversiune,lucrumaterializatacum,dupăzeceani,cândapareadouaversiuneaDiagnosticuluiPsihodinamicOperaţionalizat,OPD-2,înformatdemanual.Nouapublicaţieconţineatâtformarevizuităaprimeiversiuni,câtşiunnoumanual,carecompleteazădiagnosticulprinadăugareainstrumentelordeplanificareatratamentului.NoulmanualalDiagnosticuluiPsihodinamicOperaţionalizat
oferă opţiuni, în opinia noastră, de mare utilitate clini-că-pragmatică.Adouaversiuneaccentueazăchiarmaimultdecât prima faptul că diagnosticul este menit nu numai
Prefaţă
OPD-2 - preBT 02.indd 11 27-Jun-12 02:00:48 AM
pentruadescrieşidiferenţialanivelindividual,cişipentruaghidainstrumentalacţiunilepsihoterapeutului.Psihoterapiapresupune,pebazacunoştinţelordiagnostice,elaborareauneiindicaţiipentruanumitemăsuripsihoterapeutice,formulareasarcinilorşiobiectivelorterapeuticespecifice,planificareaceleimaiadecvateintervenţiiterapeutice.Tocmaideaceea,încontextclinic,diagnosticulestepusmereuînslujbaterapiei.CuajutorulOPD-2,obiectiveleterapeuticepotfideterminate,
iarpriorităţileaferentepot fi selectatepentru tratament. Înacestmod, clinicianul poate detecta schimbările în cazulpacientului,pebazaacestorparametri.Prinpunereaînlegăturăadescriptorilorprocesuluicurezultateleterapiei,secreeazăobazăpentruevaluareatratamentului.Maimultchiardecâtînprimaversiune,noulOPDpermitecombinareaprocesuluişiarezultatelorcercetării,asigurândşioevaluarecareîntruneştecriteriilecontroluluicalităţii.Înesenţă,adouaversiunemenţinestructuraconceptuală
aOPD.Diagnosticulmultiaxialpsihodinamic sebazează şiaicipecelecinciaxedefiniteca:„experienţaboliişipremiseletratamentului“,„relaţiiinterpersonale“,„conflicte“,„structură“şi„tulburăripsihiceşipsihosomaticeconformCapitoluluiV(F)dinICD-10“.SchimbărileintrodusesereferălafaptulcăOPD-2numai
estepreponderentuninstrumentderealizareadiagnosticuluitransversal, ci se focalizează înmaimaremăsură asupraprocesuluiterapeutic,permiţândplanificareatratamentuluiprindeterminareapriorităţilorterapeutice.SistemulOPDs-abucuratdesuccesşi înafaragraniţelor
ţărilorvorbitoarede limbagermană.El a fost apreciat atâtdeclinicieni,câtşidecercetătoridindomeniulpsihoterapiei
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
12
OPD-2 - preBT 02.indd 12 27-Jun-12 02:00:48 AM
internaţionale.S-aupublicatpatruediţiialeprimeiversiuniamanualului,careafosttradusînmaimultelimbi(engleză,spaniolă, italiană,maghiară, chineză).Acest noumanual,asemeneaceluiprecedent,estepublicatatâtînengleză,câtşiînspaniolă,dupăapariţiaversiuniioriginare,înlimbagermană.În2000,ungrupdelucruformatdinpsihiatrişipsihologiaidezvoltăriispecializaţiînpsihologiaşipsihoterapiacopiluluişiadolescentuluiaupublicatManualulOPDpentruevaluareapsihodinamicăacopiilorşiadolescenţilor.SuccesulOPDsebazează, înprincipal,pe faptul căeste
apreciatdeclinicienicafiinduninstrumentesenţialînpracticadezicuzi,datorităsistemuluimultiaxialdediagnostic.Pentruutilizareamanualului suntnecesare60orede formare (treiseminariide formareprogramate în trei întâlniridistincte).Abilităţilepracticeînvăţateprinintermediulexemplelorilustratecufilmevideoşi interviurilecupacienţisebucurădemareapreciere.Pânăînprezent,peste3000demedicişipsihologiauurmatseminariiledeformareşiutilizeazăsistemulpecareîlpropunem,fieintegral,fiepărţialeacestuia,integrându-leînpracticalorclinică.OPDafostimplicatşiînnumeroaseproiectedecercetare.
Premisa aplicabilităţii sale ştiinţifice este reprezentată defidelitateadatelorcolectateîncadrulunorstudiimulticentrale.Manualulprezentsumarizeazărezultatelestudiilorextensivecareauutilizatacestinstrument,acesteafiindpublicateîntr-uncapitolseparat(Capitolul2).Grupulde lucruOPD-2este conştientde limitărileunei
operaţionalizăriadiagnosticuluipsihodinamic(cf.Capitolul1.7).Acestapoate cuprindedoar înmod limitat bogăţia şicomplexitateavieţiipsihiceumane.Diagnosticul structurii,
Prefaţă
13
OPD-2 - preBT 02.indd 13 27-Jun-12 02:00:48 AM
conflictelorşirelaţiilorpermitedoarorecunoaştereatiparelor,oferindu-iclinicianuluipunctedeancoraresaudirecţiideurmatînprocesulterapeutic, întimpcelegăturisemnificativecareţindeexperienţa individuluipotrămâneneobservate.OPDşi-alimitatobiectivullaînţelegereapacientuluicaindivid,încontextulistorieipropriideviaţăşinumaiînaceamăsurăîncareacestlucruerelevantpentruundiagnosticactualşipentruplanificarea tratamentului, implicândstabilireapriorităţilorterapeutice.NoulsistemOPDafostdezvoltatpeparcursulultimilorani
deungrupdepsihoterapeuţideorientarepsihodinamică,dindomeniulpsihiatriei,psihanalizei,psihologiei,psihosomaticii,care au încercat să formuleze operaţionalizarea celormairelevanteaspectepsihodinamice.NumeleacestoraşifuncţialorîncadrulGrupuluideLucruOPDseregăsescpelistaautorilor.Nu toţimembrii fondatori aiOPDmai activează în cadrulactualuluiGrupOPD-2.Existăunnumărdepersoanecarenupotfiamintiteaicidinmotivedelipsăaspaţiuluitipografic,darsuntemîndatoraţiînmodspecialluiSvenOlafHoffmann,primulpurtătordecuvântalOPD,şiluiUlrichRüger,pentruimplicareacontinuăînacestextraordinarproiect.ActualulGrupOPD s-a transformat într-o echipă pusă
înslujbaconceptualizării instrumentuluiacestuia înspiritulcolaborării,prietenieişidezbaterilorcolegialetimpdemulţiani.Suntemmândricăamgestionatadecvat,de-alungulanilor,modulcreativdeimplicareînsubiectelelacareamlucrat.MembriiGrupuluideLucruOPD se simt în continuare
responsabilideacultivaoatitudinementalădeschisăfaţădeconcepteleulterioareşidezvoltăriledeperspectivăaleOPD.ÎnconcepereaversiuniicurenteaOPDne-amfolositexperienţa
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
14
OPD-2 - preBT 02.indd 14 27-Jun-12 02:00:48 AM
câştigată în numeroasele seminarii de formare, alături derezultatelestudiilorempiricecareauutilizatOPD.OPD-2nueunrezultatfinal,cimaidegrabăoetapăintermediară.Suntemconvinşicăacestinstrumentreprezintăunpasimportantpedrumul spre o psihoterapie psihodinamică fundamentatăştiinţificşiconformăstandardelordecalitate.
ManfredCierpka,Heidelberg,PurtătordecuvântalOPD
Prefaţă
15
OPD-2 - preBT 02.indd 15 27-Jun-12 02:00:48 AM
OPD-2 - preBT 02.indd 16 27-Jun-12 02:00:48 AM
Cuprins
27 Capitolul 1. Baze teoretice 28 1.1DelaOPD-1laOPD-2 29 Orientareaspreproces 31 Identificarearesurselor 32 Interfaţadintreaxe 33 Determinareapriorităţilorşiplanificareatratamentului 34 1.2ObiectiveleGrupuluidelucruOPD 39 1.3ConceptuldeDiagnosticPsihodinamicOperaţionalizat
(OPD) 41 1.4Consideraţiifundamentaleprivinddiagnosticul
multiaxial 44 1.5Despreoperaţionalizareaconstructelorpsihanalitice 50 1.6Abordărianterioarealeoperaţionalizăriiconstructelor
psihodinamice 55 1.7LimiteleOPD
58 Capitolul 2. RezultateempiriceşiexperienţecuOPD-1 60 2.1CriteriiledecalitatealeOPD-1 63 2.2AxaI:„Trăireaboliişipremiseletratamentului“ 65 2.3AxaII:„Relaţiiinterpersonale“ 69 2.4AxaIII:„Conflict“ 72 2.5AxaIV:„Structură“ 78 2.6Concluzie
Cuprins
OPD-2 - preBT 02.indd 17 27-Jun-12 02:00:49 AM
79 Capitolul 3. OperaţionalizareaaxelorconformOPD-2 79 3.1AxaI–Trăireaboliişipremiseletratamentului 79 3.1.1Introducere 86 3.1.2Trăireaboliişipremiseletratamentului 87 3.1.2.1Naturaşigravitateaboliiexistente 88 3.1.2.2Importanţacontextuluisocial–relaţiadoctor–pacient 91 3.1.2.3Trăsăturiledepersonalitate 92 3.1.2.4ConstructeteoreticerelevantealeaxeiI 92 Suferinţasubiectivă 94 Conceptuldeboală 96 Resurselepersonale 97 Deschidereasprepsihologie 99 Sprijinulpsihosocial 102 Beneficiilesecundarealebolii 106 Motivaţiapentruschimbare 108 3.1.2.5Operaţionalizareatrăiriiboliişipremisele
tratamentuluiînOPD 109 3.1.2.6SchimbărialeaxeiIrealizateînOPD-2 111 3.2.AxaII–Relaţiiinterpersonale 112 3.2.1Introducere 114 3.2.2Experienţelederelaţionareşiorganizarealorintrapsihică 116 3.2.3Configurareainterpersonalăaconflictelor
şistructurilorintrapsihice 119 3.2.4Diagnosticuldisponibilităţiipentrutransfer 120 3.2.5Desprerelaţiadintretransferşirepunereînscenă 122 3.2.6Abordăriempiriceîncercetareatiparelorrelaţionale 126 3.2.7ConceptuldediagnosticrelaţionalînOPD 127 3.2.7.1Categoriialecomportamentuluiinterpersonal 129 3.2.8Rezumat 131 3.3AxaIII–Conflict 131 3.3.1Cesuntconflictele? 136 Conflicteleînteoriaanaliticăclasicăadezvoltării 137 Desprerelaţiaconflictuluicustructura 142 Conflictşidiagnostic
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
18
OPD-2 - preBT 02.indd 18 27-Jun-12 02:00:49 AM
142 Conflictşiafectdominant 145 3.3.2Ceeacemobilizeazăopersoană–delamotivaţie
laconflict 151 3.3.3Abordărianterioarealediagnosticuluiconflictului 155 3.3.4ConflicteleînOPD 158 3.3.5Similarităţişidiferenţealeaxei„conflict“întreOPD-1
şiOPD-2 158 3.4.AxaIV–Structură 158 3.4.1Termenuldestructură 159 3.4.2Structuracatermenpsihologic 161 3.4.3Structuraînsenspsihanalitic 162 3.4.4Psihologiadezvoltăriistructurii 164 3.4.5DespreoperaţionalizareastructuriiînOPD 167 3.4.6Structurăşitulburarestructurală:diferiteniveluri
de integrare 170 3.4.7Diagnosticstructural 170 3.4.8Experienţecuaxa„structură“şidezvoltareaeiulterioară
pânălaOPD-2 172 3.4.9Similarităţişidiferenţealeaxei„structură“întreOPD-1
şiOPD-2 173 3.5AxaV–Tulburăripsihiceşipsihosomatice 173 3.5.1Introducere 173 3.5.2Bazeteoretice 177 3.5.3Diagnosticulmultiaxialînpsihiatrie 178 3.5.4ConstrucţiaşioperaţionalizareaaxeiVînOPD 179 3.5.4.1Stabilireadiagnosticuluişiprincipiulcomorbidităţii 181 3.5.4.2PremiselediagnosticuluipeaxaV 182 3.5.4.3DezvoltăriposibilealediagnosticuluiICDşiDSM 183 3.5.5Completărişiclarificărialecategoriilordediagnostic
ICD-10înrelaţiecuOPD 187 3.6Conexiunişiinteracţiuniconceptualeîntreaxe 187 3.6.1Procesuldecompilareamaterialuluidiagnostic
şiintegrarealui 190 3.6.2Conexiuneadintreaxe
Cuprins
19
OPD-2 - preBT 02.indd 19 27-Jun-12 02:00:49 AM
190 Conflictşistructură(relaţiadintreaxeleIIIşiIV) 194 Despregestionareaconflictuluişistructurii
întiparelerelaţionale(relaţiacuaxaII) 198 Formareasimptomelor(relaţiacuaxaV:„tulburări
psihiceşipsihosomatice“) 201 Trăireaboliişipremiseletratamentului(relaţiacuaxaI)
206 Capitolul 4. ManualizareaaxelorconformOPD-2 206 4.1AxaI–Trăireaboliişipremiseletratamentului 210 4.1.1Severitateaactualăatulburării/problemei 210 4.1.1.1Severitateasimptomelor 212 4.1.1.2Evaluareaglobalăafuncţionării
(GAF–GlobalAssessmentofFunctioning) 213 4.1.1.3EQ-5D 215 4.1.2Duratatulburării/problemei 215 4.1.2.1Durataproblemeicurente 215 4.1.2.2Vârstaladebutulbolii 216 4.1.3Trăireaboliişimodulîncareesteprezentată
şiconcepţiapacientuluidespreboală 216 4.1.3.1Suferinţasubiectivă 218 4.13.2Prezentareaacuzelorfiziceşiaproblemelor 221 4.1.3..3Prezentareaaspectelorşiaproblemelorpsihologice 223 4.1.3.4Prezentareaproblemelorsociale 226 4.1.4Concepţiadespreboalăapacientului 226 4.1.4.1Concepţiadespreboalăorientatăsprefactoriisomatici 228 4.1.4.2Concepţiadespreboalăorientată
sprefactoripsihologici 230 4.1.4.3Concepţiadespreboalăorientatăsprefactorisociali 232 4.1.5Concepţiadespreschimbareapacientului 232 4.1.5.1Tipuldetratamentdorit:fizic 234 4.1.5.2.Tipuldoritdetratament:psihoterapia 235 4.1.5.3Tipuldoritdetratament:domeniulsocial 237 4.1.6Resursepentruschimbare 237 4.1.6.1Resursepersonale
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
20
OPD-2 - preBT 02.indd 20 27-Jun-12 02:00:49 AM
239 4.1.6.2Sprijin(psiho)social 242 4.1.7Impedimenteîncaleaschimbării 242 4.1.7.1Impedimenteexterneîncaleaschimbării 245 4.1.7.2Impedimenteinterneîncaleaschimbării 247 4.1.5.PConcepţiapacientuluidespreschimbare
(modululdepsihoterapie) 248 4.1.5.P1Reducereasimptomelor 250 4.1.5.P2Concepţiereflexivă/clarificareamotivelor/
orientatăspreconflict 252 4.1.5.P3Intervenţiaemoţional-suportivă 253 4.1.5.P4Intervenţiaactiv-directivă 255 4.1.6.PResurselepentruschimbarealepacientului 255 4.1.6.P1Deschiderea 258 4.1.7.PImpedimenteîncaleaschimbării 258 4.1.7.P1Beneficiisecundarealebolii/tulburării
caremenţinproblema 261 4.2AxaII–Relaţiiinterpersonale 261 4.2.1Introducere 262 4.2.2ModificărialeaxeiIIdinOPD-1şiaxaIIdinOPD-2 263 4.2.3Procedurastandard 264 4.2.3.1Perspectivatrăiriiexperienţei 266 4.2.3.2Poziţiileinterpersonale 267 4.2.3.3Listadeitemi 270 4.2.3.4Modelulcircumplex 273 4.2.3.5Formulareadinamiciirelaţionale 275 4.2.3.6Procedurapractică 277 4.2.3.7Exempluclinic 280 4.2.4Scorareatemelorşiaresurselor 280 4.2.4.1Temelerelaţionale 283 4.2.4.2Procedurapractică 284 4.2.4.3Contratransferul 284 4.3.4.4Exempluclinic 285 4.3.AxaIII–Conflict 289 Scorareaconflictelor
Cuprins
21
OPD-2 - preBT 02.indd 21 27-Jun-12 02:00:49 AM
294 Percepţialimitatăaconflictuluişiafectelor 294 Studiudecaz:femeiacarenupercepeanimic 297 Conflictulactual–modulpasiv 297 Studiudecaz:directorulexecutiv 298 Conflictulactual–modulactiv 298 Studiudecaz:văduva 299 4.3.1.Individuaţieversusdependenţă 303 Individuaţieversusdependenţă–modulpasiv 303 Studiudecaz:menajera 305 Individuaţieversusdependenţă–modulactiv 305 Studiudecaz:reprezentantuldevânzări 306 4.3.2.Submisivitateversuscontrol 310 Submisivitateversuscontrol–modulpasiv 310 Studiudecaz:funcţionarul 312 Submisivitateversuscontrol–modulactiv 312 Studiu de caz: antreprenorul 313 4.3.3.Nevoiadeîngrijireversusautosuficienţă 317 Nevoiadeîngrijireversusautosuficienţă–modulactiv
(şiconflictuldevinovăţie–modulpasiv) 317 Studiudecaz:soţiainginerului 319 Nevoiadeîngrijireversusautosuficienţă–modulpasiv
(conflictoedipian–modulpasiv) 319 Studiudecaz:funcţionaruldelaJustiţie 320 4.3.4.Stimadesine 324 Conflictullegatdestimadesine–modulpasiv 324 Studiudecaz:dezamăgitul 326 Conflictullegatdestimadesine–modulactiv 326 Studiudecaz:consultantulfinanciar 328 4.3.5.Conflictullegatdevinovăţie 332 Conflictullegatdevinovăţie–modulpasiv 332 Studiudecaz:teamadesucces 333 Conflictullegatdevinovăţie–modulactiv 333 Studiudecaz:dorinţederelaţionare 336 4.3.6.Conflictuloedipian 340 Conflictuloedipian–modulpasiv
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
22
OPD-2 - preBT 02.indd 22 27-Jun-12 02:00:49 AM
340 Studiudecaz:studenta 341 Conflictuloedipian–modulactiv 341 Studiudecaz:pacientadelaUrgenţă 342 4.3.7.Conflictullegatdeidentitate 346 Modulmixtpasivşiactiv 346 Studiudecaz:expatriataelveţiană 349 4.4.AxaIV-Structura 349 4.4.1Introducere 351 4.4.2Operaţionalizare 354 4.4.3Dimensiunilestructuralealeevaluării 354 Abilităţicognitive:percepţiadesineşipercepţia
obiectului 359 Capacitateadecontrol:autoreglareaşireglarearelaţiilor
de obiect 365 Abilitateaemoţională.Comunicareainternăşiexternă 370 Abilitateadeataşare:obiecteleinterneşiexterne 375 Excurs:Funcţiastructuralăaapărărilor 379 4.4.4Studiidecaz
388 Capitolul 5. InterviulOPD 389 5.1Teoriainterviuluipsihodinamic 399 5.2SusţinereainterviuluiOPD 399 5.2.1Premise 400 5.2.2Principii 406 5.2.3Fazeleinterviului 406 5.2.3.1Fazainiţială 409 5.2.3.2Investigareaepisoadelorrelaţionale 413 5.2.3.3Investigareapercepţieidesine,adomeniilorsubiective
şiobiectivealevieţii 415 5.2.3.4Investigareapercepţieiobiectelor,
adomeniilorsubiectiveşiobiectivealevieţii 418 5.2.3.5Motivaţiapentrupsihoterapie,premisele
tratamentului,capacitateadeinsight 420 5.2.3.6Tulburăripsihiceşipsihosomatice
Cuprins
23
OPD-2 - preBT 02.indd 23 27-Jun-12 02:00:49 AM
422 Capitolul 6. Studiu de caz: „Izgonirea din rai“ 422 6.1.Vignetaunuiinterviu 426 6.2Evaluareaşidocumentareacazului 433 6.3Comentariiasupraevaluării 433 6.3.1Trăireaboliişipremiseletratamentului 436 6.3.2Relaţiileinterumane 439 6.3.3Conflictul 442 6.3.4Structura 445 6.3.5.Tulburăripsihiceşipsihosomatice 445 6.3.6.Integrareaaxelor
448 Capitolul 7. Selectareapriorităţilorşiplanificarea tratamentului
449 7.1StabilireaindicaţieipentrutratamentpebazaOPD,axaI 454 7.2DeterminareapriorităţilorpebazaOPD,axeleII-IV 455 Relaţiileinterpersonale 457 Conflict 457 Structură 459 7.3Principiiledeselectareapriorităţilor 462 7.4Părţilecomponentealepriorităţilor 463 7.5Planificareatratamentuluişiobiectiveleterapeutice 465 Tulburăricubazăpredominantconflictuală 469 Tulburăricubazăpredominantstructurală 477 Tulburăricubazăpredominantconflictualăcomplicate
delimităristructurale 481 7.6Particularităţialeelaborăriipsihodinamiceatiparelor
relaţionaledisfuncţionale 486 7.7Concluzii
488 Capitolul 8. MăsurareaschimbărilorcuajutorulOPD 488 8.1OPDşimăsurareaschimbărilor:consideraţiidebază 489 8.2ModeluluneimăsurăriaschimbărilorcuajutorulOPD 493 8.3Fidelitateşivaliditate 494 8.4Aplicaţiiclinice
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
24
OPD-2 - preBT 02.indd 24 27-Jun-12 02:00:49 AM
498 Capitolul 9. Ariidepracticăşiasigurareacalităţii 498 9.1Bazelelegalealeasigurăriicalităţiiînpsihoterapie 499 9.2Asigurareacalităţiiînpsihoterapiapsihodinamică(QPP) 503 9.3OPDînprocesuldeexpertizăapsihoterapieistandard 507 9.4OPDîntratamentulpacienţilordinspitalelecuprofil
psihoterapeutic–psihosomatic 509 9.5OPDînspitaleledereabilitarepsihosomatică 512 9.6Formare,educaţiecontinuăşistudiipostuniversitare 513 9.7OPDşicomisiiledeexpertizămedicală
519 Capitolul 10. Formareacontinuă (cuadreselecentrelordeformare)
519 Intereseşinecesităţi 520 Organizareaseminariilordeformareşieducaţiecontinuă
înOPD 523 Obiectiveledeconţinutaleformării 524 Certificare 524 Experienţeleseminariilordeformare 525 Perspective 526 Centredeformare 528 Formatoriautorizaţi
535 Capitolul 11. Bibliografie
583 Capitolul 12. Adreseleautorilor
590 Capitolul 13. InstrumenteledelucruOPD 590 13.1AxaI-Modululjudiciar 593 13.2AxaII 593 13.2.1.Listaitemilorpentruaxarelaţiilorinterpersonale 594 13.2.2Cotareatemelorşiresurselor 597 13.3OPD-2Inventarulconflictelor 618 13.4OPD-2Inventarulstructural 629 13.5ScaladerestructurareHeidelberg
Cuprins
25
OPD-2 - preBT 02.indd 25 27-Jun-12 02:00:49 AM
630 13.6Intrumenteleinterviului 631 13.6.1InstrumenteleinterviuluipentruaxaI 634 13.6.2IntrumenteleinterviuluipentruaxaII 636 13.6.3InstrumenteleinterviuluipentruaxaIII 650 13.6.4.InstrumenteleinterviuluipentruaxaIV 664 13.7OPD-2Formulardecolectareadatelor 671 13.8OPD-2Formulardecolectareadatelor–
Modululjudiciar 673 13.9OPD-2Formulardecolectareadatelorpentrualegerea
priorităţilor/obiectivelor
675 Capitolul 14. Moduleadiţionale 675 14.1Scalaevaluăriifuncţionăriiglobale(GAF) 676 14.2EQ-5D 678 14.3Inventarulmecanismelordeapărare 681 14.4Percepţiacorpuluicaofuncţieastructuriipsihice
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
26
OPD-2 - preBT 02.indd 26 27-Jun-12 02:00:49 AM
CaPitolul 1
baze teoretice
Înanul1992,maimulţipsihanalişti, terapeuţideorientarepsihosomaticăşipsihiatridinGermaniaauînfiinţatungrupdelucrucares-anumit„GrupuldelucrupentruOperaţionalizareaDiagnosticului Psihodinamic“ (OPD).Obiectivul acestuia afostsădezvolteclasificareatulburărilorpsihiceorientatespredescriereşibazatepesimptomprinadăugareaunordimensiunipsihodinamicefundamentale.GrupuldelucruOPDadezvoltatun inventardiagnostic şi unmanualde intervenţie în criză(ArbeitskreisOPD,1996)pentruterapeuţiexperimentaţi,avânddreptscoputilizareaacestorinstrumenteînformareşiînaplicaţiiclinice. În continuare, au fost publicate fişelede evaluare asimptomelorpentruaxeleindividuale(Grande/Oberbracht,2000;Rudolfetal.,1998)pentruafaceprocesuldeevaluaremaiuşordeaplicatşimaifidel.Diagnosticulpsihodinamicmultiaxialsebazeazăpecinciaxe
definiteca:„trăireaboliişipremisele tratamentului“,„relaţiiinterpersonale“,„conflict“,„structură“şi„tulburăripsihiceşipsihosomatice,înconcordanţăcuCapitolulV(F)alICD10“.Dupăuninterviuiniţialdeoorăsaudouă,clinicianul(sauunobservatorextern)evalueazăprofilulpsihodinamicalpacientuluipebazaacestoraxeşiînregistreazădatelepeformulareledeevaluare.
Baze teoretice
OPD-2 - preBT 02.indd 27 27-Jun-12 02:00:49 AM
EsteposibilcaomarepartedintrecititorisăfiefamiliarizaţicuinstrumentarulOPD-1,aşaîncâtvomîncepecuunsumaralschimbăriloraplicateOPD-1,alcărorrezultatafostOPD-2.Dupăaceastăintroducerevomtreceînrevistă,pescurt,istoriaOPD,obiectivelesaleşiconceptualizareaaxelor.Apoi,vaurmaoprezentarealiteraturiidespecialitatelegatedediagnosticulpsihodinamicşideîncercăriledeoperaţionalizare.CeidejafamiliarizaţicuOPD-1pottrecedirectlaCapitolul
2,carefaceunsumaralconcluziilorcercetărilorgeneratedeOPD-1.NoileoperaţionalizărialeaxelorOPD-2suntdescriseîncepândcuCapitolul3.
1.1 De la oPD‑1 la oPD‑2
Înaceastăcarteesteintrodusăceade-adouaversiuneaOPD.După10anideexperienţăcuprimaversiune(ArbeitskreisOPD,2004)şiaplicareaeiîndiferitesituaţii–seminariideformare,educaţiecontinuă,încliniciambulatoriisauspitale,îndemersurideasigurareacalităţiişiîncercetăriştiinţifice–s-aelaborataceastănouăversiune.Dincolodeconsideraţiile teoreticeşiconceptualedebază,prezentaversiunepropuneunmanualdediagnostic,carefoloseştecelepatruaxepsihodinamice(delaIlaIV)cunoscutedinOPD-1,pentruaidentificaacelecaracteristicipsihodinamicerelevantealepacienţilor:înprimulrând,modulîncareîşitrăiescboalaşipremiseletratamentului;înaldoilearând, tiparele relaţionaledisfuncţionale; în al treilea rând,conflictelelorinconştienteşi,înalpatrulearând,caracteristicelelorstructuraleşivulnerabilităţilelegatedestructură.AceastăadouaversiuneaOPDestemaimultdecâtoediţie
revizuită amanualului iniţial.Dupămulţi ani în care s-au
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
28
OPD-2 - preBT 02.indd 28 27-Jun-12 02:00:49 AM
realizatstudiipebazaOPD-1,pebazaconcluziilorcercetărilordisponibile (veziCapitolul2), cuun feedbackconstantdinseminariilede formare şidin experienţa clinică acumulatăaapărutnecesitateadeaperfecţionavariantainiţialăaOPD,astfelîncâtacestasăsetransformedintr-uninstrumentpurdediagnosticîntr-uninstrumentdeplanificareatratamentuluişidemăsurareaschimbării.Iatăprincipaleleaspecteîncares-auoperatschimbăriîncelepatruariiimportantealeOPD-2:
• acestanumai estedoarun instrumentdediagnostic,focalizându-se într-o mare măsură pe proceseleterapeutice,
• iaînconsiderareresurseleşipunctelefortealepacientului,• poateacumsăconceptualizeze,într-omaimaremăsură,interfaţadintreaxe,
• faceposibilăplanificareaexactăatratamentului,oferindu-iterapeutului posibilitatea de a determina priorităţileterapeutice.
orientarea spre proces
Procesuldeplanificareatratamentuluitrebuiesăsebazezepeceitreipiloni:diagnosticul,formulareapriorităţilorterapieişi identificareapotrivită apaşilor terapiei.Efectele acestorpaşipot fiulteriorevaluate înpracticazilnică. Înacestcaz,scopuldiagnosticului este sădescrie caracteristicile şi/sauatributele-cheie care trebuie schimbate,dar şi să identificeresurseleşicompetenţelepacientului.Procesuldeplanificareatratamentuluiestevăzutaici,maimultsaumaipuţin,caavândlocîncadrulinteracţiunilorterapeut–pacient.
Baze teoretice
29
OPD-2 - preBT 02.indd 29 27-Jun-12 02:00:49 AM
Planificarea tratamentului şi examinarea efectelor inter-venţiilorterapeuticenecesităabordăridiagnosticecare,larândullor,îipermitcercetătoruluisădefineascăşisăoperaţionalizezevariabilele; aceste variabile pot fi astfelmăsurate ulteriorîn procesul terapeutic.Undiagnostic comparativ, axat pedescriereapersoanei,permitecomparareacazurilorindividualecunormeleempirice. Înacest fel,sepoatedeterminacâtdemultdiferăpacientul,încaracteristicilerelevante,deeşantionulreprezentativ.Diagnosticele comparative sunt importanteînanumitemomente,decelemaimulteorilaînceputulşilasfârşitulterapiei,pentruaidentificaproblemelesausimptomeleşipentruaevaluagravitatealor.Aceastaimplicărecunoaştereatuturorfactorilorcarepotcontribuinudoarlamenţinerea,cişi ladispariţia simptomelor.Clasificareaacuzei,problemeiori simptomului într-un sistemdeclasificare supraordonat(ca, de exemplu, ICD-10) constituie, de asemenea, o partedindiagnosticulstării.Înacestsens,primaversiuneaOPDafostconceptualizatăpredominantcaunsistemdediagnostic„alstării“.Manualul de faţă merge dincolo de aceasta, pentru a
permitedescriereaprocesuluischimbăriiîncazulpacientului.Cu diagnosticul OPD, tiparele relaţionale disfuncţionale,configuraţiile conflictului intern generatoare de stres şimodificăriledestructurăalepacientuluipotfiidentificateşiapoifolositepentruadeducepriorităţileterapeutice,înmăsuraîncareelesuntlegatedesimptomeleşisuferinţapacientului.Schimbărilepecareleaducepsihoterapiapotfiastfelurmăriteprogresiv,încategoriileOPDidentificate.Astfel,OPD-2urmeazăcerinţeleactualeale cercetării în
psihoterapie,pentruastabiliefectele schimbăriidincadrul
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
30
OPD-2 - preBT 02.indd 30 27-Jun-12 02:00:50 AM
procesuluideterapieşiaidentificamecanismeleeficientealepsihoterapiei.Pelângăabordărileterapeuticeşiintervenţiilepotrivite,cunoştinţeledespreprocessuntîncorporateînfiecareetapăa tratamentului.Scopulestedeaadaptacâtmaibineprocesulterapeuticnevoilorpacientului.Cunoul luisistem,OPD-2seorientează îndirecţiaprin-
cipiuluipecareStruppşiSchacht(1988)l-aunumit„congruenţaproblemă–tratament–rezultat“.Conformacestui principiu,trebuiesăexisteosimilaritate,ocongruenţă,întreevaluareaproblemei clinice, conceptualizarea schimbării dorite printerapieşidescriereasuccesuluiclinic.Unasemeneasuccesnutrebuiemăsuratdoarprinchestionareobiectivearbitraresauprinmetodeobservaţionale,cişifolosindacelecategoriiutilizateiniţialpentruaformulaproblemaclinică.Înacestfel,sefoloseşteobazăconceptualăcomunăpentruproblemacareurmeazăsăfietratată,pentruprocesuldeintervenţieşipentrurezultatultratamentului. Prin adoptarea acestei noi direcţii, OPD-2intenţioneazăsăreflectepracticapsihoterapeuţilorîntr-unmodmultmaidirect.Diagnosticulpsihoterapeuticpsihodinamicnuestesubnicio
formăun scop în sine, ci trebuie întotdeauna înţeles cauninstrumentînterapie.
identificarea resurselor
OaltăschimbareînOPD-2afostfăcutăpentruapermiteoatenţiemaimareacordatăresurselorpacientului.PeaxaI,stresoriicareacţioneazăasuprapacientuluisuntevaluaţialăturideresurseledisponibile.AxaIInuesterestrânsălaformulareamodelelorrelaţionaledisfuncţionale,putândfi folosităşi la
Baze teoretice
31
OPD-2 - preBT 02.indd 31 27-Jun-12 02:00:50 AM
identificarea temelor relaţionale, care reprezintă o resursăpentrupacient.ÎnversiuneaactualăaOPD,peAxa„Structură“suntdescriseşiabilităţilepacientuluideainteracţionaadecvatcumediulşicuelînsuşi.
interfaţa dintre axe
Atreiaariecares-aschimbatcautăsă integreze, lanivelteoretic,informaţiiledisponibilepetoateaxele.Secţiunea3.6elaboreazăconceptualinterfeţeledintreaxeleindividuale.DelaCapitolul5laCapitolul9seprecizeazăconsecinţelepracticealediagnosticuluişialegereapriorităţilor.Pânăacum,axeleaufostconceptualizatecafiindindependenteunadecealaltă.Înacelaşitimp,afostîntotdeaunaclarcărezultatelecercetărilordepeaxeleindividualesuntinterconectate.Deexemplu,formulareaactualăvedetrăireadisfuncţională
arelaţiilorşicomportamentuldisfuncţional înrelaţiiatâtcarezultatalconflictelorinternecaresemanifestăînistoriadeviaţăapacientului,câtşicadeficitstructuralsaucavulnerabilitatestructurală.Aceastăconceptualizarenecesitădeciziicarenusuntuşoaredinparteaterapeutului.Acestasevaîntreba:„Considertiparelerelaţionaledureroaseîncareseangajeazăpacientulîncontextulsimptomelormanifestate,carezultânddinconflictsaudinstructură,sauconsidercăatâtcaracteristicilestructurale,cât şi cele conflictuale sunt factori declanşatori cemenţinsimptomatologia?“Decidereadiagnosticului vadeterminastrategiiterapeuticediferite.
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
32
OPD-2 - preBT 02.indd 32 27-Jun-12 02:00:50 AM
Determinarea priorităţilor şi planificarea tratamentului
Un capitol separat introduceplanificarea tratamentuluifolosindOPD-2. Înnoilemanuale, toateaxelepermitdeter-minareapriorităţilor.ElesuntdefinitecaacelecaracteristicialeconstatărilorOPDcarecontribuielacauzaşilamenţinereauneitulburări,jucând,astfel,unrolvitalînpsihodinamicabolii.Acestaspectestecompatibilcuasumpţiacăcevatrebuiesăseschimbe în legăturăcupriorităţile,dacăsedorescprogreseterapeuticesubstanţiale.Cândsestabilescpriorităţile,contribuţiarelativăaaspectelor
structuralesauconflictualepoatevariaînfuncţiedetipuldetulburare;acestecontribuţiitrebuiesăfiereflectateînalegereapriorităţilor. În cazurile fărăechivoc sevoralegepriorităţipur structurale saupur conflictuale.Totuşi, înmajoritateacazurilor,ambeleaspectesuntimportante.OPDpleacădelapremisacăpriorităţilesepotschimbapeparcursulterapiei.Formulareapriorităţilorlaînceputulterapieiducelaplanificareatratamentului,caresepoatemodifica,peparcursulterapiei,dupănecesitate.Esenţialestecaterapeutulsăfieresponsabilpentrustrategiilealeseşisăfacătransparentepentrupacientconceptualizărilelegatedeschimbare.OPD-2trebuiesătreacătestulpracticiiclinice.Spredeosebire
deOPD-1,nouaediţieoferăoscurtăversiunepentrufiecareaxă,potrivităpentruutilizareaclinicăderutină.Pelângăacesteasuntdisponibileşiversiunilemaiextinse,înscopulutilizăriilorpentrucercetaresaupentruelaborareaopiniilorexpertuluiclinician,necesarecompletuluidejudecată.Înacestfel,OPDsedezvoltămaimultspreunsistemmodularpentrudiagnosticşiplanificareatratamentuluişipoatefifolositîndiferitedomeniideaplicare.
Baze teoretice
33
OPD-2 - preBT 02.indd 33 27-Jun-12 02:00:50 AM
1.2 obiectivele grupului de lucru oPD
Psihoterapiaorientatăpsihodinamicclasifică fenomenelepsihicebazându-se,înmareparte,peconstructele(meta)psi-hologicedinteoriapsihanalitică.Freud(2010/1923a),înteorialui structurală,descriepentruprimadatăpersonalitatea întermeni de Eu, Se şi Supraeu, creând astfel bazele pentruclasificarea psihanalitică a fenomenelor psihice. Similar,conceptuldezvoltăriipulsiuniipregenitaleşigenitalepoatefifolositpentruoperareaunorclasificări.Maitârziu,„regresialapuncteledefixaţie“,precumşiconfiguraţiileşimecanismeledeapărarespecificeaufostlegatedediferitetipurideafecţiuni.Pânăînziuadeastăzi,literaturapsihanaliticăactualăfoloseşteteoriapulsiunilor–pentruadiferenţiapersonalitateaşipentruaclasificatulburărilepsihice,completatădepsihologiaEului,teoriarelaţiilordeobiectşipsihologiaSinelui(cf.deexemplu,Shapiro,1991).Însituaţiaclinică,acesteconstructesuntfolositepentrua
surprindefuncţiilepsihiceşitulburărileacestora.Deexemplu,psihoterapeuţiilefolosescînprocesuldeintervievareiniţial,pentruaconceptualizaistoriacazului,putândastfeldescrielegăturiledintre simptomelepacientului şi tulburăriledindezvoltarealuiemoţional-cognitivă.Materialulpecareîladucepacientulînsituaţiaterapeuticăşidiagnosticăşipercepţiileşiobservaţiilepsihoterapeutuluidininteracţiuneaterapeut–pacientvorficumulate,pentruaconstituidiagnosticulpsihodinamic.Înacelaşitimp,de-alungultimpului,aufostformulatemai
multeteoriimetapsihologice,cuunniveldeabstracţieatâtdeînalt,încâtaufost,unacâteuna,exclusedinrândulfenomenelorcliniceobservabileşiaudevenitspeculative.Aceastaadusla
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
34
OPD-2 - preBT 02.indd 34 27-Jun-12 02:00:50 AM
teorii foarte eterogene şi la ambiguităţi în terminologia şiconceptualizareapsihanalitică.Dar şi pentru constructele care se află la nivelurimai
apropiate de observaţie, cumar fi tiparele transferenţiale,configuraţiileafectuluisauacţiunispecifice,formulatelaunnivelmaiscăzutdeabstracţie,consensuldintreclinicienieramaiscăzutdecâtarfifostdeaşteptat.Acesteproblemeauconstituitunpunctdeînceputpentruoiniţiativădetipul„DiagnosticuluiPsihodinamicOperaţionalizat(OPD)“.UnaltimboldpentruaformaGrupuldelucruOPDafost
nemulţumirea legatădesistemeledescriptivedeclasificareexistente(DSM-III,IV,şiICD-10),careputeauoferioghidarelimitată psihoterapeuţilor orientaţi psihodinamic, pentrutratamentulpacienţilor.Acestesistemedediagnosticnudoarabandoneazăconceptul
denevroză,darmaimultdecâtatât,păstreazădinplinconceptebiologiceşifenomenologice,neglijândvaliditateacategoriilordediagnostic în favoarea fidelităţiiacestora (cf.Schneider/Freyberger,1990;Schneider/Hoffmann,1992).Reiterând,undiagnosticcentratpesimptom,purdescriptiv,oferăclinicianuluioorientare insuficientăpentrua elabora indicaţiilepentruterapieşipentruadecidecumsevadesfăşurapsihoterapia.Înaceastăsituaţie,pentrupsihoterapeuţiiorientaţipsihodinamicar finecesare,deexemplu,rubricicaresăvizezeconflicteleintrapsihiceşi interpersonale,nivelul structural saunivelultrăiriisubiectiveabolii.Această lipsăesteperceputăşimaiclardatorită faptului
căaceştiterapeuţiauobogatăexperienţăclinicăînlucrulcuconceptele psihanalitice ale bolii,menţionate anterior.Cuajutorulacestorconcepte,eistabilesclegăturiîntresimptome,
Baze teoretice
35
OPD-2 - preBT 02.indd 35 27-Jun-12 02:00:50 AM
conflictele care le declanşează, relaţiile disfuncţionale alepacientuluişiistorialuideviaţă,însensulcelmailarg.Astfel, subiacent dezvoltării sistemelor de clasificare
psihiatriceaapărutnecesitateaincluderiiunornoiniveluridiag-nosticerelevante.Pentruasatisfaceaceastănevoie,diagnosticulpsihodinamic,complementarceluifenomenologic,aidentificatnoiconstructeapropiateobservaţiei.Înlunaseptembrieaanului1992,lainiţiativaluiManfred
CierpkaşiWolfgangSchneider,afostfondatGrupuldelucru„Operaţionalizarea Diagnosticului Psihodinamic“ (OPD).Membriiacestuias-auconcentratpeelaborareaunuiproiectmulticentrat, lucrând în colaborare şi avânddreptobiectivcompletareaclasificăriitulburărilorpsihicedescriptive,orientatespresimptom,dinICD-10,cunoidimensiunipsihodinamice.Scopul,structuraşimetodadelucrusuntstabiliteprinstatut.ResponsabilităţileGrupuluide lucruconstau în: sprijinireaproiectuluiînansamblu,asigurareaunuifundamentştiinţificacestuia şi a unei baze empirice, promovarea lui în faţapubliculuidespecialitateşideschidereasprecoroborareacueforturile internaţionalede clasificare abolilorpsihicedincadrulDSMşiICD.Grupuldelucruadecisaxelecareaufostulteriordezvoltate,precumşistructuraorganizaţiei.PurtătoruldecuvântşireprezentatulGrupuluide lucruOPD(pânăîn1998,S.O.Hoffmann,şideatuncipânăînprezent,M.Cierpka),aavutsarcinadeacoordona întregulgrupşideaconvocaşedinţeleregulate.Pelângăaceasta,GrupuldelucrualegeunComitetExecutivcareseocupăcutoatesarcinilecepotapărea,dacăacesteasuntlegatedeobiectiveleprincipalealeOPDşiderezultatelerealizate.Existămaimultegrupuridelucru,formatedinexperţi ştiinţifici care s-auocupatdeoperaţionalizarea
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
36
OPD-2 - preBT 02.indd 36 27-Jun-12 02:00:50 AM
propriu-zisăadiferiteloraxeşia interviuluişicaresuntdeasemenearesponsabilicuactualizareamanualelor,inclusivaexemplelorclinice.Pelângăacestea,aufoststabilitegrupuridelucrupentru:cercetare,asigurareacalităţii,formarepentruaplicareaOPD.DelaînfiinţareaOPDaulocşedinţeregulatecumembrii
întreguluiGrupdelucru,pentruamenţineproiectulînmişcare.ÎntimpceGrupuldelucruestesupusunorfluctuaţiirelativnormaleamembrilor,nucleulgrupuluiarămas,înceamaimareparte,constant.FinalizareaceleideadouaversiuniaOPDaduratmaimultdepatruani.Olistăcumembriiactualiesteinclusă înpaginilede început.Principiileagreatedegrupulfondatorsuntvalabileşiastăzi,acesteafiindurmătoarele:
1. modeluldelucrusăurmeze,înprincipiu,modelulICD,datfiindfaptulcăacestaesteunmodelfolositînmodtradiţionaldecătreinstituţiilepsihoterapeutice;
2. săsedezvolteşievalueze,înplusfaţădeclasificareaICD-10,axeledediagnosticrelevantepsihodinamic.
Dreptcadruconceptualcomuns-astabilitelaborareaunuiinstrumentorientatpsihodinamic,relevantclinic,caresăiaînconsiderareşisăadaptezealteinstrumenteexistente.S-astabilitcăacest instrumentnutrebuiesăfiedificilde
utilizat,plasându-se launnivelmediudeabstracţie, situatîntredescriereapurăacomportamentului,pedeoparte,şiconceptualizareametapsihologicăpură,pedealtăparte.Încontinuare,Grupuldelucruaîncercatsăcreezeunsistem
dereferinţălingvisticşiterminologic,unitarşiprecis,aplicabiltuturorabordărilorşişcolilorpsihoterapeutice,fărăarecurgelaterminologiauneiorientăriterapeuticespecifice.
Baze teoretice
37
OPD-2 - preBT 02.indd 37 27-Jun-12 02:00:50 AM
Undiagnosticoperaţionalizatpermiterealizareaurmătoarelorobiective:
1. Săofereindicaţiidiagnosticeşicliniceîntr-omanierărelativdeschisă,astfelîncâtsăpermităutilizatorilorsuficientlocpentrua-şiaplicapropriulraţionament.
2. Să fie util pentru formarea în psihoterapia psihodina-mică, tocmaipentrucăoferă informaţiipracticeşielabo-ratecuprivirelaclasificărilepsihodinamice,darşilacelefenomenologice.
3. Să contribuie la îmbunătăţirea comunicării în cadrulcomunităţiiştiinţificeînceeacepriveşteconstructeleteorieipsihodinamice.
4. Săfiefolositcauninstrumentempiricîncadrulcercetărilorştiinţifice,contribuindastfel laomogenizareatestelordinuneleproiectedecercetare,prinutilizareaunorcriteriidediagnosticmaistricte.Aceastasepoaterealizaprincolectareaunordatepsihodinamiceşifenomenologice,,dereferinţă“laînceputulstudiului,înregistrareaevoluţieibolii,examinareaindicaţiilor pentru terapie şi indicaţiilor diferenţiale,identificareatiparelorindividualedindiferitezonealevieţiişimăsurareaeficienţeiterapiei.
5. Prindeterminareapriorităţilorpsihodinamice relevante,OPDpoatefifolositpentruplanificareatratamentului.Dacă,în interiorulcadruluiorientatspreprocesalOPD-2,suntidentificatecazoneproblematiceaspecteimportanteceţindeconfliculinconştient,limităristructuraleşicomportamentdisfuncţional înrelaţii,seformuleazăobiectivefocalizatepentrutratamentplanificat.
Diagnostic Psihodinamic Operaţionalizat OPD‑2
38
OPD-2 - preBT 02.indd 38 27-Jun-12 02:00:50 AM
1.3 Conceptul de Diagnostic Psihodinamic operaţionalizat (oPD)
OPDeste alcătuitdinpatru axepsihodinamicedescriseanterior şi o axădescriptivă.Primelepatruaxe sebazeazăpeoînţelegerepsihodinamicăderivatădinpsihanaliză.Vompornidelapremisacăprincipaliideterminanţiaiacestorpatruaxecorespundunorconceptepsihanaliticeparţiale(structurapersonalităţii, conflictul intrapsihic, transferul), din careconcluziileinferatelanivelulinconştientuluivorfitrasedoarcuprecauţieşidoarreferitorlaoperaţionalizărileaferente.
Deceacestecinciaxe?
Axa I: Trăirea bolii şi premisele tratamentuluiPrimaaxăafostaleasădatoritărelevanţeipracticeevidente
acategoriilorimplicateaici,carepotfiîntr-ooarecaremăsurăîmprumutate din psihologia cognitivă: pacientul trebuiesăfie„preluatdinpunctulîncareseaflăşiacoloundesuntexpectanţelelui“,ceeaceînseamnăcătrebuiesăîncepemdelasimptomelelegatedeacuzelecucarepacientulseprezintăşidelaexpectanţelesaleînlegăturăcutratamentul.Accentulcademaipuţinpecomportamenteledisfuncţionaleşimaimultpeelementealetrăirii,motivaţieişiresurselorexistente.Acestecomponenteaufostbineinvestigateînpsihologieşisuntrelativuşordeoperaţionalizat.
Axa II: Relaţii interpersonaleAxaIIîşiareparţialrădăcinileîndiagnosticulpsihanalitic,
care este şi a fost întotdeauna şi un diagnostic relaţional,
Baze teoretice
39
OPD-2 - preBT 02.indd 39 27-Jun-12 02:00:50 AM