10/04/2007 Sevrage tabagique/Dr Marie-Luce CARLIER ASS APP du Denaisis
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Comment amener un fumeur à prendre
la décision d’arrêter de fumer ?
Marie Luce CARLIER
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Comment aborder la question du tabagisme ?
Comment aider à prendre le décision de débuter un sevrage ?
Comment commencer un sevrage ?
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Le rôle du tabac dans de nombreuses maladies est
bien connu mais « jamais la connaissance d’un
risque ne suffit à modifier un comportement ! »
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Le tabac dans le monde:
� 1ère cause de mortalité prématurée évitable
� 4.5 millions de décès annuels dans le monde
� 550 000 décès annuels en EUROPE
� 70 000 décès annuels en France pour les premières années 2000
� 160 000 décès annuels en France prévus en 2030 si le tabagisme
reste au niveau actuel
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Le tabac en France:
� Plus d’1/3 des français fument (> 20 millions)
� Entre 18 et 34 ans la moitié de la population fume
� 1 femme sur 3 fume régulièrement
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Les risques pour la santé:
���� Plus de 4000 substances après pyrolyse, pyrosynthèse, distillation
���� La nicotine (dépendance)
���� CO (gaz qui provient de la combustion de la cigarette
=vasoconstriction, hypoxie)
���� Nitrosamines, benzopyrènes, dioxines = cancérigènes
���� Acroleines, aldehydes ….. = irritations des bronches
���� Mais aussi : amoniac (augmente la vitesse d’absorption de
la nicotine au niveau cérébral), arsenic , formol
���� Cacao pour donner un goût meilleur !!! Etc …
���� Le température de la fumée de cigarette : 800 °C
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La nicotine(1):
� C’est une substance qui entraîne la dépendance
� Les plants de tabac sont actuellement manipulés génétiquement
pour contenir plus de nicotine et donc pour augmenter la dépendance
� On parle de « shoot de nicotine » (7 secondes pour arriver au cerveau)
� Récepteurs nicotiniques cérébraux= plaisir, relaxation…(effets
positifs)
� Demi vie de la nicotine en moyenne 1 heure 30
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MLCLa nicotine (2):
� La nicotine est une drogue dure !!! …légale
� Critères de dépendance à une substance (classification DSM4)
� Au moins 3 critères = dépendance
1 tolérance (besoin d’accroître sa consommation)
2 symptômes de sevrage (lors d’une période d’abstinence)
3 consommation plus importante et plus prolongée que prévue
4 désir persistant et compulsif du produit efforts infructueux pour réduire sa consommation
5 passer beaucoup de temps à se procurer le produit
et à le consommer
6 abandonner ou réduire ses activités sociales professionnelles ou de loisir
7 continuer à consommer le produit alors que l’on connaît les risques pour la santé
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La dépendance à la nicotine:
Sévérité de la dépendance (selon DSM4)
20%
13%
27%
13%
tabac
20%27%57%64Forte
13%14%19%9%Moyenne
18%12%10%9%Faible
49%47%14%18%Absente
cannabisalcoolcocaïnehéroïneDépendance
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L’acquisition des dépendances(1):
Phénomènes biologiques
� Récepteurs à la nicotine : nombre et affinité, développement
d’une tolérance
� Mémorisation des effets positifs
� Facteurs génétiques probables
Phénomènes comportementaux
� Circonstances d’initiation
� Besoins impérieux d’identification
� Répétition du geste
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L’acquisition des dépendances(2):
Phénomènes psychologiques favorisants
� Plaisir
� Humeur dépressive, anxiété
� Absence d’estime de soi
� Tendance au comportement addictifs
� Environnement, groupe social
Réactivés par:
� La mémorisation
� Les renforcements positifs
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Les dépendances :
Les dépendances résultent toujours de la conjonction de 3 facteurs
1. Physique : la nicotine
2. Comportementale : le rituel, la gestuelle
3. Psychologique : le plaisir, la socialisation
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Comment évaluer la dépendance physique ?
le test de FAGERSTRÖMCe test doit être systématiquement fait pour prendre en charge un fumeur
il est adapté aux adultes ( test différent pour les adolescents)
6 fumez vous lorsque vous êtes malade au point de
devoir rester au lit presque toute la journée ?
oui………………………….1
non…………………………0
3 à quelle cigarette renonceriez vous le plus
difficilement ?
à la première ………………1
à une autre …………………0
5 fumez vous à intervalles plus rapprochés durant
les premières heures de la matinée que durant le
reste de la journée ?
oui…………………………1
non………………………...0
2 trouvez vous qu’il est difficile de vous abstenir de
fumer dans les endroits où c’est interdit ?
oui………………………….1
non…………………………0
4 combien de cigarettes fumez vous en moyenne ?
10 ou moins………………….0
11-20…………………………1
21-30…………………………2
31 ou plus…………………….3
1.le matin combien de temps après votre lever
fumez vous votre première cigarette ?
dans les 5 minutes…………3
6 à 30 mn………………….2
31 à 60 mn………………..1
plus de 60 mn……………0
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Evaluations des dépendances : test de FAGERSTROM
0 à 3 points : pas ou peu de dépendance physique
4 à 7 points : moyenne à forte dépendance
8 à 10 points : très forte dépendance
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Les dépendances psycho-comportementales:
� circonstances d’initiation
� besoin impérieux d’identification
� répétition du geste réflexe
� une gestuelle, un rituel se structurent
� Envie de fumer = prise de cigarette
� Envie de fumer et vue du cendrier = prise de cigarette
� Vue du cendrier = prise de cigarette
� Je monte en voiture = j’allume une cigarette
� Je prends le téléphone = prise de cigarette
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La dépendance psychologique :
� mémorisation des effets agréables de la nicotine
� phénomènes de renforcements positifs
elle est rapide
la nicotine est une drogue
effets anxiolytiques
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Comment aborder le tabagisme avec votre patient ?
� connaître le statut tabagique de son patient
le conseil minimal :
� fumez vous ?
� envisagez vous de cesser de fumer ?
� les bénéfices du sevrage sont connus et sont rapides
� déclin du VEMS : fumeurs 63 ml/an
non fumeurs 34 ml/an
fumeurs intermittents 44 ml/an
� disparitions de la toux en 15 jours
� diminution de l’hyperactivité bronchique en 7 jours
� risques cardiovasculaires disparus à 3 ans de sevrage
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Penser sevrage tabagique :
� pathologie pulmonaire et ORL
� contraception orale
� associations de facteurs de risque
� pathologie cardiovasculaire
� Grossesse
� soins dentaires
� intervention chirurgicale prévue (1 mois, amélioration de la
cicatrisation)
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Comment aider à prendre la décision d'arrêt ?
Schéma de l'évolution naturelle du tabagisme selon PROCHASKA
(LE CYCLE DE PROCHASKA)
� stade de préparation au changement de comportement
� l'action à mener pour le soignant diffère les stades de maturation
� chaque fumeur se situe à un stade et évolue au cours de sa vie
� il peut rester à un même stade plusieurs années ou même toute sa
vie
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Arrête définitivement Fumeur
heureux
Les différents stades de maturation :
Envisage d’arrêter
Décide D’arrêter
Décide d’essayer
Essai d’arrêter
Recommence
Action
Arrête
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En pratique , en consultation :
Le fumeur heureux : lui donner le conseil minimal, avec
éventuellement des brochures sur le sevrage tabagique, ne pas
perdre son temps, mais savoir en reparler plus tard….
Le fumeur indécis :rôle du soignant +++entretien motivationnel,
faire la balance décisionnelle
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La balance décisionnelle :
une histoire d’ambivalence
continuer ou non ?
Les attentes positives de l’arrêt
Les craintes à l’arrêt
Les inconvénients à fumer
Les avantages à fumer
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Comment aider les patients à prendre la décision
d’arrêt ?
Connaître leurs motivations
Connaître leurs résistances
Accompagner le changement : un rapport collaboratif
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Un rapport collaboratif :
� Relation empathique centrée sur le patient, ses émotions, la
réalité de son vécu
� Relation authentique centré sur soi, ses propres émotions « être à
l’aise avec son malaise »
� Relation chaleureuse démontrant notre envie d’aider la personne
en face de soi
� Relation en miroir (professionnelle) centrée sur la problème du
patient
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La motivation :
C’est la probabilité qu’un individu adhère, s’engage et poursuive une
démarche de changement
Elle repose sur :
� La décision personnelle de changement
� La capacité à se prendre en charge, le degré de confiance en soi
� L’image qu’il donne en fumant et en cessant de fumer
� Le soutien de l’environnement
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Les résistances de vos patients :
Elles dépendent de :
� Leur degré de maturation
� Leur insuffisance de connaissance sur les risques de leur
tabagisme
� Leur insuffisance de connaissance sur le fonctionnement de leur
comportement (la dépendance, l’effet recherché de la cigarette, …)
� Leur absence de confiance en eux
� Leur absence de confiance en une méthode
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Aide à la décision :
discussion des pensées automatiques
� Je n’y arriverai jamais
� Les patchs , ça ne marche pas
� Je vais grossir
� Je suis stressée
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L’entretien motivationnel:
Définition : entretien directif visant à conseiller les patients, fondé sur
leur capacité, leur responsabilité et leurs ressources personnelles
pour changer de comportement. La tache du conseiller est de
renforcer leurs motivations afin d’induire un changement
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L’entretien motivationnel:
La balance : l’anticipation du sevrage pour les fumeurs indécis, les
fumeurs qui se posent des questions sur le tabagisme
Favoriser la décision en recherchant les motivations du patient
� Une accumulation de raisons (santé, responsabilité, engagement
personnel, projet)
� Valables pour longtemps
� Profiter de l’expérience des tentatives ultérieures
� Respecter la liberté de décision
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Comment aider à arrêter : le médecin et le sevrage
tabagique ?
� Informer sans dramatiser, déculpabiliser !!!
� Sevrage total ou diminution progressive
� Décision d’une date d’arrêt : pas de précipitation
� Rechercher de nouveaux rituels
� Valoriser et gratifier
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Que proposer au fumeur ?
� Substituts nicotiniques
� Bupropion (ZYBAN®)
� Varénicline (CHAMPIX®)
� Laser , homéopathie, relaxation …..
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Les substituts nicotiniques:
� Les études randomisées montrent que les doses importantes de
substituts de nicotine sont les plus efficaces ; elles doivent être
associées aux pastilles ou gommes (formes orales)
� Les patchs délivrent sur 24 ou 16h la nicotine en continu, les
formes orales reproduisent un pic de nicotine et sont donc
complémentaire
� Aucune contre-indications, même chez la femme enceinte (patchs
sur 16h)
� Décroissance très progressive, en fonction de ce que dit le patient
(plus que 3 mois !)
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Comment doser les patchs nicotiniques?
� Test de FAGERSTRÖM
� Dosage du monoxyde de carbone (CO) : il reflète la « façon » de
fumer (tirer plus ou moins sur la cigarette)
� Le taux de CO sera refait après l’arrêt pour encourager le patient
� Pas de risque quand il y a un surdosage (nausées, bouche
pâteuse)
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Les substituts nicotiniques:
� Les patchs : 21, 14, 7 mg/24h ou 15, 10, 5 mg/ 16
���� Les formes orales : gommes, pastilles, cp sublinguaux à 4, 2,
1.5mg
���� L’inhaleur : 1mg par unité (peu prescrit, dépendance ?)
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Arrêt total ou réduction de la consommation ?
� En fonction de chaque patient, de son vécu et de ses tentatives
antérieures
� Si diminution progressive : instaurer une substitution nicotinique
orale pour faire diminuer le taux de CO
� Chez la femme enceinte : si pas d’arrêt total possible, conseiller la
mise de patchs (toxicité du CO !!!)
� Dédramatiser si continue à fumer 1 à 2 cigarettes sous patchs (ne
pas enlever le patch !!!)
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Comment réduire la consommation de cigarettes ?
� Réduire le risque cardiovasculaire
� Mesure du CO initial puis au cours du sevrage
� Agenda de consommation de cigarettes sur plusieurs jours
� Discussion sur les cigarettes pouvant être supprimées
� Contrat
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La varénicline (CHAMPIX®)(1):
� agit sur la système nerveux
� elle se lie à des récepteurs nicotiniques : effet agoniste partiel
(reproduit les effets positifs par libération de dopamine) et effet
antagoniste ( réduit les effets de plaisir lié au tabagisme)
� indiqué chez les adultes
� 44% d’arrêt sous varénecline, 30% sous bupropion, et 18% sous
placebo
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La varénicline (CHAMPIX®)(2):
� 12 semaines de traitement , renouvelable une fois
� Peu d’effets secondaires : nausées surtout cédant sous traitement
� 4.76euros par jour de traitement
� On fixe une date d’arrêt et le patient commence 15 jours avant
� On peut arrêter progressivement le traitement au bout de 12
semaines
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Le bupropion (ZYBAN®):
� Nombreux effets secondaires
� Nombreuses contre-indications
� 9 semaines de traitement
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Les autres traitements….
� Aucune étude ne montre leur efficacité
� En complément des traitements
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Cas particuliers:
� tabac et cannabis : fumés en même temps, renforce l’effet psycho
actif du Cannabis, à rechercher systématiquement
� tabac et alcool : même dépendance , difficile de faire un sevrage
en même temps
� tabac et dépression : la nicotine est anti-dépressive , rechercher
un syndrome anxiodépressif sous jacent (test de HAD)
� tabac et poids : la nicotine coupe la faim, fait brûler des calories
sans rien faire !!
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Merci de votre attention