COMPETENZE INFERMIERISTICHE COMPETENZE INFERMIERISTICHE NELL’AMBITO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A NELL’AMBITO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
PREVENZIONE CHIRURGICA DELL’ICTUS PREVENZIONE CHIRURGICA DELL’ICTUS CEREBRALECEREBRALE
Infermiere coordinatore Milena PaciarottiInfermiere coordinatore Milena PaciarottiInfermiera Mariapina LongoInfermiera Mariapina Longo
SOD Clinica di Medicina Interna SOD Clinica di Medicina Interna –– SOD Chirurgia Vascolare SOD Chirurgia Vascolare
Dipartimento di Medicina Interna e Malattie CardiovascolariDipartimento di Medicina Interna e Malattie Cardiovascolari
Congresso Regionale Anìmo MarcheCongresso Regionale Anìmo MarcheCivitanova Marche 30 Maggio 2012Civitanova Marche 30 Maggio 2012
Azienda Ospedali Riuniti AnconaAzienda Ospedali Riuniti Ancona
PREMESSAPREMESSALe ARTERIE CAROTIDI ARTERIE CAROTIDI INTERNEINTERNE, insieme alle arterie vertebrali, sono i vasi principali che garantiscono l’apporto di sangue al cervello. Per stenosi della carotide si intende il restringimento del lume della carotide con conseguente riduzione del calibro del vaso e minor apporto di sangue. La causa più frequente della stenosi carotidea è rappresentata dall’aterosclerosi.
CONSEGUENZE CLINICHE E SINTOMICONSEGUENZE CLINICHE E SINTOMI
il paziente non presenta segni e
sintomi
TRATTATAMENTO :TRATTATAMENTO :
periodicamente valutato dal
chirurgo vascolare
adeguata terapia medica
controlli ecocolordoppler esame
non invasivo e ripetibile nel
tempo
STENOSIDELLA
CAROTIDEASINTOMATICA
CONSEGUENZE CLINICHE E SINTOMICONSEGUENZE CLINICHE E SINTOMI
TIA ischemia cerebrale transitoria di breve durata, sintomi :
Temporanea perdita della sensibilità in un lato del corpo o del viso, visione sdoppiata, difficoltà del linguaggio, deviazione della rima buccale ...
ICTUS ISCHEMICO - STROKE
insorgenza di lesioni più o meno gravi reversibili o irreversibili i cui sintomi dipendono dalla zona del cervello colpita (emiplegia, difficoltà nel linguaggio …)
STENOSIDELLA
CAROTIDESINTOMATICA
PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE:PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE:
PROGRAMMATO :
stenosi carotidea >70% asintomatica
inserimento in lista d’attesa per intervento chirurgico
URGENTE :
stenosi carotidea sintomatica > 50% al fine di limitare l’estensione dell’evento neurologico
Il rischio di stroke in pazienti con TIA è notevole
fino dai primi giorni dopo l’evento clinico (5,5%
dopo 2 giorni) e si mantiene elevato (20% a 90
giorni). (Eliasziw, 2004)
IL TRATTAMENTO DELLA STENOSI IL TRATTAMENTO DELLA STENOSI CAROTIDEA:CAROTIDEA: TRIALS CLINICITRIALS CLINICI
STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICASTENOSI CAROTIDEA SINTOMATICAE’ opportuno trattarla?
E’ opportuno trattarla?
Piu’ elevato è il grado di stenosi, maggiore è l’incidenza di placche a struttura eterogenea
La struttura eterogenea della placca è correlata maggiormente ai sintomi rispetto al grado di stenosi AF AbuRahma, Stroke 2002
15 YEAR RISK15 YEAR RISK
8,7%
16,6%
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICASTENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA
E’ opportuno trattarla?
E’ opportuno trattarla?
Studio su 2460 carotidi
10 YEAR RISK10 YEAR RISK
5,7%
9,3%
STENOSI 0-50%STENOSI 0-50%
STENOSI >50%STENOSI >50% Nadareshvili, 2002
1 YEAR RISK1 YEAR RISK
10,1%
2 YEAR RISK2 YEAR RISK
18,9%STENOSI >80%STENOSI >80% Erzurum, 2002
Quando trattarla?
Quando trattarla?
Trial SPREAD - STACITrial SPREAD - STACI
La nostra SOD di Chirurgia Vascolare La nostra SOD di Chirurgia Vascolare partecipa ad uno studio multicentrico - partecipa ad uno studio multicentrico - randomizzato sulla opportunità di eseguire randomizzato sulla opportunità di eseguire la TEA carotidea entro 48 ore dal TIA la TEA carotidea entro 48 ore dal TIA oppure entro 15 giorni.oppure entro 15 giorni.
Le ultime evidenze scientifiche rilevano che Le ultime evidenze scientifiche rilevano che nei primi 15 giorni dopo un TIA vi è un alto nei primi 15 giorni dopo un TIA vi è un alto rischio di stroke.rischio di stroke.
TIPOLOGIA DI INTERVENTOTIPOLOGIA DI INTERVENTO
TROMBOENDOARTERIECTOMIA (TEA) TROMBOENDOARTERIECTOMIA (TEA) CAROTIDEACAROTIDEA
La terapia chirurgica della stenosi carotidea ha come obbiettivo quello di rimuovere l’ostacolo meccanico (la placca ateromasica) dalle pareti dell’arteria carotide interna, ripristinando il calibro normale del lume vasale, al fine di ridurre il rischio ischemico.
Talvolta è necessario utilizzare dei dispositivi patch sintetici o naturali (vena) per allargare il lume dell’arteria oppure sostituire / by-passare tratti di arteria malata con protesi sintetica.
PATCH
Intervento chirurgicoIntervento chirurgicoNel nostro centro prevalentemente viene
utilizzata la tecnica del reimpianto che non utilizza patch, ma la rimozione della placca per eversione (sgusciamento) e successiva re-anastomosi fra la carotide interna e la comune.
L’intervento è effettuato in anestesia locale , il chirurgo pratica una incisione longitudinale di circa 7-10 cm al collo del paziente, identifica l’arteria carotide comune e la sua biforcazione in carotide interna.
Questi vasi vengono clampati temporaneamente per permettere l’incisione della carotide interna
Talvolta al momento del clampaggio può insorgere una condizione di ischemia cerebrale , riconosciuta mediante attenta valutazione dell’obiettività neurologica. Viene perciò posizionato un tubicino di materiale sintetico shunt per convogliare il sangue dalla carotide comune alla carotide interna.
m. sterno-cleido-mastoideo
TEA CAROTIDEA:TEA CAROTIDEA:Preparazione all’interventoPreparazione all’intervento
DIGIUNO dopo un pasto leggero, di 6-8
ore e interrompere l’assunzione di liquidi
2-4 ore prima la procedura previa
assunzione della terapia cardiologica e
ipotensiva
TRICOTOMIA in regione
laterocervicale e toracica
IGIENE PERSONALE
RIMOZIONE DI MONILI E PROTESI
PREPARAZIONE DELL’UNITA’ DEL
MALATO
TEA CAROTIDEA:TEA CAROTIDEA:Assistenza post operatoriaAssistenza post operatoria
Far assumere al paziente la posizione semiseduta
Controllo ogni due ore dei parametri vitali Verificare che il paziente risponda agli
stimoli verbali e se sono presenti tutti i segni neurologici motori e sensoriali
Verifica esterna dell’aspetto , dell’integrità e dell’adesione della medicazione
Controllo del drenaggio per identificare precocemente complicanze quali ostruzioni o emorragie
Posizionamento di crioterapia per evitare sanguinamenti ed ematomi
Inizio di terapia endovena per idratare il paziente e favorire la diuresi che dovrà essere spontanea entro 4-6 ore dall’intervento
TEA CAROTIDEA:TEA CAROTIDEA: Prima giornata post operatoriaPrima giornata post operatoria
Rimozione del drenaggio
Mobilizzazione libera
Alimentazione libera
Può bere fin dalla sera stessa dell’intervento
Seconda giornata post operatoriaSeconda giornata post operatoria
consegna relazione medicaappuntamento a distanza di una settimana dall’intervento , per la
rimozione dei punti metallici istruzioni sugli accorgimenti da adottare i primi giorni di
convalescenza e invito a contattarci per qualsiasi dubbio fornendo tutti i recapiti telefonici
TIPOLOGIA DI INTERVENTOTIPOLOGIA DI INTERVENTO
Consiste nel trattamento delle stenosi dell’arteria carotide mediante angioplastica, cioè dilatazione del lume stenotico utilizzando un particolare catetere palloncino, associata al posizionamento di uno stent, ossia una piccola protesi vascolare a maglie metalliche.La procedura viene eseguita con paziente sveglio, e prevede la puntura dell’ arteria femorale all’inguine, fino a raggiunge l’arteria carotide comune. Il lume e la stenosi della carotide viene visualizzato iniettando una piccola quantità di mezzo di contrasto
STENTING CAROTIDEO(trattamento endovascolare)STENTING CAROTIDEO(trattamento endovascolare)
Nel nostro centro utilizziamo correntemente la correzione chirurgica della stenosi, lo stenting carotideo è una metodica più recente , sicuramente meno traumatizzante per il paziente, ma presenta limiti di fattibilità (tipologia della placca) e indicata solo in casi molto selezionati:
Re-stenosi dopo trattamento chirurgicoScompenso cardiaco (class III/IV) e/o severa disfunzione
ventricolare sinistra <30%Sindrome coronarica instabileParalisi del nervo laringeo controlaterale Tracheostomia Trattamento post- radioterapiaLesione alta della carotide interna oppure lesione sottoclaveare
della carotide comune
Perchè lo stenting?Perchè lo stenting?
STENTING CAROTIDEO:STENTING CAROTIDEO:Preparazione all’interventoPreparazione all’intervento
DIGIUNO dopo un pasto leggero, di 6-8
ore e interrompere l’assunzione di liquidi
2-4 ore prima la procedura previa
assunzione della terapia cardiologica e
anti ipertensiva
TRICOTOMIA a pantaloncino appena
prima dell’intervento
IGIENE PERSONALE
RIMOZIONE DI MONILI E PROTESI
PREPARAZIONE DELL’UNITA’ DEL
MALATO
STENTING CAROTIDEO:STENTING CAROTIDEO: Assistenza post operatoriaAssistenza post operatoria
Controllare che il sito di puntura sia integro
e non presenti nessun gemizioVerificare se sono presenti tutti i riflessi neurologici Controllo della pressione arteriosa che deve essere mantenuta
sempre < a 140.Educare il paziente a mantenere una posizione di clinostatismo
almeno per le prime 24 h e non sollecitare troppo l’inguine Inizio di terapia endovena per idratare il paziente, favorire la
diuresi e quindi l’eliminazione del mezzo di contrastoControllo dell’avvenuta minzione spontanea entro 4/6 ore
STENTING CAROTIDEO:STENTING CAROTIDEO: Prima giornata post operatoriaPrima giornata post operatoria
Può bere fin dalla sera stessa dell’intervento e alimentarsi con dieta libera
Mobilizzarsi liberamente
Seconda giornata post operatoriaSeconda giornata post operatoria
consegna relazione medica
appuntamento per il controllo
istruzione sugli accorgimenti da adottare i primi giorni di convalescenza e invito a contattarci per qualsiasi dubbio fornendo tutti i recapiti telefonici
Complicanze intra e post operatorieComplicanze intra e post operatorie(stenting e tea)(stenting e tea)
COMPLICANZE NEUROLOGICHE COMPLICANZE NEUROLOGICHE reversibili o permanenti : deficit motori (perdita di motilità degli arti) o sensoriali (incapacità a parlare, disturbi oculari)
SINDROME DA RIVASCOLARIZZAZIONESINDROME DA RIVASCOLARIZZAZIONE crisi ipertensive, cefalea ,nausea, vomito fino a crisi epilettiche generalizzate
LESIONE NERVI CRANICILESIONE NERVI CRANICI reversibili o permanenti che può provocare disfonia, atonia, raucedine, disfagia, deviazione della rima buccale ….
OCCLUSIONE ACUTAOCCLUSIONE ACUTA del vaso sottoposto ad intervento sia chirurgico che endovascolare
EMORRAGIA CEREBRALEEMORRAGIA CEREBRALE che può presentarsi anche dopo ore o giorni dall’intervento
MORTEMORTE l’ incidenza si è ridotta allo 0,2%, ma aumenta con l’aumentare dei fattori di rischio (età, compromissioni cardiache …)
Complicanze intra e post operatorieComplicanze intra e post operatorie
(stenting e tea)(stenting e tea) DEISCENZE, SEPSI E RACCOLTEDEISCENZE, SEPSI E RACCOLTE ematiche o linfatiche in sede di
ferite chirurgiche SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO postoperatorio richiedente revisione chirurgica
per compressione sulle zone vicine al collo o all’inguine PSEUDOANEURISMIPSEUDOANEURISMI in sede di accesso vascolare dopo stenting
carotideo COMPLICANZE RESPIRATORIECOMPLICANZE RESPIRATORIE polmonite, versamento pleurico,
edema polmonare COMLPICANZE CARDIACHECOMLPICANZE CARDIACHE che vanno dall’insufficienza
cardiaca reversibile all’infarto mortale REAZIONI AL MEZZO DI CONTRASTOREAZIONI AL MEZZO DI CONTRASTO utilizzato per il controllo
angiografico nello stenting carotideo
Complicanze tardive ( anche dopo anni)Complicanze tardive ( anche dopo anni) RESTENOSI, RESTENOSI, fino all’occlusione, del vaso operato, con eventuale
reintervento se la stenosi > 80% o determina sintomatologia neurologica
CONCLUSIONICONCLUSIONI
La TEA carotidea è un intervento tecnicamente non complesso
Non necessita un impegno globale gravoso per il paziente (degenza 2/3 gg)
Ha buoni risultati immediati ed a distanza Non ha costi significativi
Chirurgia Vascolare di AnconaChirurgia Vascolare di Ancona
Periodo 2000-2012Periodo 2000-20122454 TEA 2454 TEA carotideecarotidee
0.2 % stroke/morte a 30 gg0.2 % stroke/morte a 30 gg0.8% IMA a 30 giorni0.8% IMA a 30 giorni5.9% les. nervi cranici5.9% les. nervi cranici
ComplicanzeComplicanze