Complicações Infecciosas e Medidas Preventivas em Hemodiálise e Diálise
Peritoneal
Cristiane de Magalhães Rosa Ribeiro Médica Infectologista
Coordenadora Controle de Infecção Hospitalar- Fresenius Medical Care
Gestora de Qualidade - Hospital Adventista Silvestre
Controle de Infecção Hospitalar e Diálise
• Normatização do Atendimento a pacientes
com Insuficiência Renal Crônica em Clínicas de Hemodiálise a partir do Evento de Óbitos em Caruaru-PE (1996) – portaria 2042/1996
• RESOLUÇÃO-RDC Nº 154, DE 15 DE JUNHO
DE 2004: PCPIEA – Programa de Controle e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos
Controle de Infecção Hospitalar e Diálise
• Infecções Relacionadas à Acessos para Diálise:
Hemodiálise: cateteres temporários e permanentes
Diálise peritoneal: cateter peritoneal e peritonite
• Reações Pirogênicas:Tratamento de Água
• Soroconversão para hepatite B e hepatite C
Controle de Infecção Hospitalar e Diálise
• Acidentes com Materiais Biológicos e PGRSS
• Reprocessamento de artigos: dialisadores e linhas
• Limpeza e Desinfecção de Pisos, Superfícies e Equipamentos
• Otimização do Uso de Antimicrobianos
• Eventos Adversos
• Controle de Disseminação de Microrganismos (MRSA,VRE,Tuberculose, entre outros)
Acessos temporários:
Cateter Central de Duplo Lúmen
Jugular
Subclávia
Femoral
Shunt A / V
Permcath®
Acessos permanentes ou semi-permanentes:
Fístula Artério Venosa
Enxerto - prótese
Permcath ®
Acessos Vasculares para Hemodiálise
Infecções Relacionadas a Acesso
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Acesso Vascular Permanente HD
Fístula Arteriovenosa (FAV)
•Infecções relacionadas à procedimento cirúrgico: confecção ou revisão
•Infecções relacionadas à manipulação em sala
Indicador: Episódios de Infecção x 100
Número de pacientes com FAV
Critérios Diagnósticos: Infecção FAV
• Alterações no membro da FAV como edema, eritema, hipertermia, celulite, com ou sem saída de secreção. • Alterações no local de punção: ponto purulento • Geralmente acompanhado de dor
• Pode ser acompanhado de bacteremia relacionada à infecção – hemoculturas positivas sem outro foco
Fístula Artério Venosa
É a anastomose direta entre uma artéria e uma veia superficial,levando a dilatação da veia e desenvolvimento de uma parede venosa mais espessa, permitindo a inserção repetida de agulhas e um fluxo de sangue constante para HD
ACESSOS PARA HEMODIÁLISE
PTFE: Polytetrafluoretileno
Prótese
Fácil inserção
Uso rápido
Pouca deformidade
Custo elevado
Risco de infecção menor que CDL
Risco de Infecção maior que FAV
Medidas preventivas durante a confecção cirúrgica da FAV:
• preparo de pele: antisséptico degermante seguido de alcóolico
• antibioticoprofilaxia cirúrgica: de acordo com o serviço
• paramentação do cirurgião: barreira máxima
• cuidado no pós-op: utilização após maturação
Medidas preventivas durante manipulação de FAV em sala:
• lavagem do braço da FAV: água e sabão comum antes da punção
• preparo de pele para punção: álcool a 70%
• boa técnica de punção: evitar hematomas
• “button role”: atenção no preparo da pele
Infecções Relacionadas a Acesso Temporário
Cateter de Dupla Luz Temporário (CDL)
• Infecções relacionadas à inserção
• Infecções relacionadas à manipulação em sala
Critérios diagnósticos bem estabelecidos
• Indicador: Episódios de Infecção x 1000
Cateter dia
Como calcular o índice de infecção da sua unidade?
No total de episódios de infecção em determinado período* x 1000 No total de dias de cateter em determinado período** * No total de episódios de infecção = soma de todos os episódios de infecção na unidade em um determinado período ** Soma de todos os dias de uso de todos os cateteres da unidade, no mesmo período determinado
Ex: Planilha Clínica “Meu Rim” - Controle cateter mês Abril
Nome Data instalação do
cateter
Data retirada do
cateter
Motivo retirada
Dias de cateter
João Silva 01/04/11 30
Maria Aquino 05/04/11 20/04/11 infecção 15
Nelson Souza 10/04/11 15/04/11 obstrução 5
Nelson Souza 15/04/11 15
José Fabiano 23/04/11 30
Maria Aquino 22/04/11 8
TOTAL mês 1 infecção 103 dias
Taxa em cateter/dia = 1/103 x 1000 = 9,7
01/04/11
Cateter - dia
Por que assim podemos comparar melhor? Veja os exemplos de comparação utilizando-se as taxas usuais de episódios de infecção/mês e as taxas de cateter/dia: Pela análise usual, acreditaríamos que a clínica “Meu Rim” tem resultados melhores que a clínica “Renal”. Porém, pelo cálculo de cateter/dia percebemos que na verdade os pacientes da clínica Renal utilizaram cateter por mais dias e com menor risco de infecção.
Clínica “Meu Rim” 06 pacientes com cateter 120 dias de uso de cateter
3 episódios de infecção
Cálculo usual (no de infecções por pacientes): (3/6) x100= 50%
Taxa cateter dia: (3/120)x100= 2,5
Clínica “Renal” 05 pacientes com cateter 150 dias de uso de cateter
3 episódios de infecção Cálculo usual (no de infecções por pacientes)
(3/5)x100= 60%
Taxa cateter dia: (3/150)x100= 2
Diagnósticos de Infecção Relacionada a Cateter para Hemodiálise
• Infecção de local de Inserção: presença de secreção purulenta, edema ou
hiperemia no local de inserção do cateter na ausência de febre, com hemocultura (quando colhida) negativa.
Diagnósticos de Infecção Relacionada a Cateter
• Infecção de Corrente Sanguínea sem sinais de infecção local:
presença de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: febre ou calafrios, mal estar, inapetência, dor local, taquicardia ou hipotensão em paciente sem outro foco provável de infecção (deve ser realizada anamnese cuidadosa)
cateter de dupla luz sem infecção de local de inserção. O quadro de infecção relacionada a cateter é um quadro sistêmico, persistente inclusive fora do momento da diálise. A hemocultura é positiva.
Diagnóstico de Infecção Relacionada a Cateter
• Infecção de Corrente sanguínea relacionada a cateter com sinais de infecção:
presença de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: febre, mal estar, inapetência, dor local, taquicardia ou hipotensão em paciente com infecção de local de inserção do cateter.
Importante: Quadro de calafrios em pacientes com
cateter, sem história sugestiva, após anamnese cuidadosa, não é diagnóstico de infecção relacionado a cateter
Pacote de Medidas – Bundles Infecção relacionada a cateter
1- Acesso preferencial: Fístula Arteriovenosa: Em 2004 nos EUA: Campanha Nacional para estimular a
confecção de FAV
32,2% em 2003 para 55,8% em 2010 Wish JB, Vascular access for dialysis in the United States: progress, hurdless, controversies, and the future.
Semin Dial 2010;23:614-8
2- Retirada precoce do cateter sem cuff:
Perguntar em toda diálise, este paciente ainda tem necessidade de usar este cateter?
Medidas preventivas durante manipulação em sala
3- Em caso de uso inevitável de CDL sem cuff: otimizar cuidados com cateter desde a inserção, manuseio e manutenção
4- Medidas de cuidados locais:
desinfecção das conecções, uso de pomadas no curativo e lock solutions.
(*): Wish JB, Vascular access for dialysis in the United States: progress, hurdless, controversies, and the future. Semin Dial 2010;23:614-8
Medidas preventivas durante a inserção do cateter:
Localização: preferencialmente jugular, desestimular femural
Preparo de pele: anti-séptico degermante seguido de alcoólico, (de preferência, Clorexidina)
Barreira máxima: gorro, máscara, capote estéril, luva estéril, campo estéril longo
Lavagem das mãos: como para uma cirurgia (escovação)
“Check-list”: enfermagem checa medidas preconizadas
26
Soluções para fechamento de cateteres (lock)
Histórico de 30 anos de uso de heparina como único lock...
• Bom anticoagulante
• Porém:
• Não possui efeito sobre crescimento bacteriano/biofilme
• Pode produzir sangramentos indesejáveis (efeitos sistêmicos)
Por que não algo que também colabore para proteção para infecções?
Heparina + Antibióticos
Pp problemas:
• Manipulação
• Resistência bacteriana
Long-Term Gentamicin Lock Catheter Prophylaxis Is Associated with Gentamicin-Resistant Gram-
Positive Bacteremias in Chronic Hemodialysis Patients
J Am Soc Nephrol (Nov) 20:70A 2009
Citrato um ótimo anticoagulante...
Ótimo anticoagulante = Ótimo efeito anticoagulante sem provocar sangramentos. • Citrato tem ótimo efeito anticoagulante; • Citrato tem pequena meia-vida (metabolizado rapidamente) Adultos normais metabolizam 3g de citrato a cada 5 minutos (3) (3) Kramer et al. Citrate pharmacokinetics and metabolism in cirrhotic and noncirrhotic critically ill patients. Crit Care Med 2003 Oct;31(10):2450-5.
Citrato e Biofilme
Microrganismos + Matriz de Polissacarídeos = barreira a penetração de antibióticos
• Cálcio é essencial para o crescimento bacteriano • Citrato em concentrações alta pode ser usado para inibir o crescimento
bacteriano
148 pacientes
Citrato 30%
143 pacientes Heparina
291 pacientes (9 centros de Hemodiálise)
(8 Holanda 1 Bélgica)
Randomizados
CDLs tunelizados (98) e temporários (193)
18 mese
s
CITRATO 30% HEPARINA P
Episódios de Infecção Sistêmica 9 33 < 0,001
Episódios de Infecção Sistêmica
(por cada 1000 dias de uso de cateter)
1,1 4,1
Infecção de Orifício de Saída 11 32 0,012
Retirada de Cateter por Obstrução 27 29
Sangramentos 6 19 0,005
Nenhum dos dois grupos teve efeitos colaterais graves
Bomba de Sangue Anti-Coagulação
Sangue que retorna
ao paciente
Sangue que sai
do paciente
Dialisador
Dialisato novo
Dialisato
Usado
Fluxo da Hemodiálise
Entrada
do sangue
Saída do dialisato
Feixe de fibras
capilares
Entrada do dialisato
Saída do sangue
O fluxo do dialisato dentro do capilar, passa em contracorrente com o fluxo de sangue.
Transferencia de solutos através da parede capilar
Dialisador
O fluxo de sangue e dialisato devem passar em direção contraria para manter a diferença de gradiente de concentração e remover o máximo de solutos através da membrana semipermeável.
Sangue LIMPO com reduzidos níveis De uréia, creatinina,etc ...
Dialisato NOVO contendo Os eletrólitos essenciais
Dialisato USADO com uréia,creatinina, etc...
Interior do lúmen das fibras capilares
Sangue
Dialisato
Sangue UREMICO com níveis elevados De creatinina, potássio, uréia, sódio, etc...
Exterior das fibras capilares
Fluxo Contracorrente
Dialisato
500 - 800 ml/min
Bicarbonato
Eletrólitos
Bactérias
Fragmentos bactérias
Cel. Sangue
Proteínas grandes
Pequenas proteínas e.g. ß2-Microglobulina
Acetato
Glicose
Electrólitos
Toxinas Urêmicas
Sangue 200 - 400 ml/min
O QUE ACONTECE NA MEMBRANA DO DIALISADOR?
Qualidade da Água
Objetivos do controle da qualidade da água
• Reduzir o risco de complicações infecciosas
• Reduzir distúrbios metabólicos
Controle de Microrganismos
• Água não é estéril A contaminação depende da capacidade de crescimento
bacteriano adaptado ao meio de solução. • Bactérias gram negativas não fermentadoras:
Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia;Burkholderia cepacia, Alcalígenes spp, Flavobacterium spp, Achromobacter spp e outras
• Bactérias gram negativas fermentadoras: Serratia spp, Enterobacter spp;
• Micobactérias não tuberculosas: M.chelonae,M.fortuitum,M.gordonae,M.kansasii, M.avium, M.intracellulare
Complicações infecciosas
• Bactérias
• Produtos bacterianos: endotoxinas, peptideoglicanos e muramilpeptídeos da parede bacteriana, lipopolissacarídeos e toxinas como microcistina
03_ Tratamento de Água para Hemodiálise:
Filtro de Areia Abrandador Filtro de Carvão Osmose Reversa
Filtro de Areia: Remoção de sólidos suspensos de tamanho acima de 10 micra.
Abrandador: Retenção por troca iônica, de Cálcio e Magnésio.
Filtro de Carvão: Remoção de Cloro Livre, e retenção de matéria orgânica.
Osmose: Retenção de sais dissolvidos em 97 à 99%, e matéria orgânica em 99.9%
Controle microbiológico
Localidade Bactérias ufc/ml após tratamento
Bactérias ufc/ml na solução de diálise
Europa 1997 <100 -
Japão 1995 - <100
Canadá 1986 <200 -
Estados Unidos 1996 <200 <2000
Brasil <2000
Alemanha 1998 <100 <100
Holanda 1998 <100 <100
Suécia 1998 <100 <100
Contaminação de Água para Hemodiálise
Contaminação Bacteriológica
Microcistina - toxina da Cyanobacteria
Sangue e tecido hepático de pacientes – 60 óbitos -1996
Coluna de carvão e coluna de resina com presença de fragmentos da cianobactéria
Shideh Pouria
In The Lancet vol 352 july 4, 1998
Contaminação de Água para Hemodiálise
Microcistina
Cianobactérias, conhecidas como Algas azuis
Geralmente encontrados em reservatórios rasos, com água morna e com pouco movimento
Não são encontradas em poços artesianos profundos
Após morte celular há liberação de toxinas
Intoxicação antiga – descrição do séc XII
Consequências clínicas em longo prazo de contaminação bacteriana
• Estimulação repetida de células mononucleares
• Contato com membrana do dialisador, bactérias e produtos bacterianos
• Elevação da síntese de citocinas e outros mediadores pró-inflamatórios
• Inflamação sistêmica crônica
Inflamação sistêmica crônica
• Amiloidose por beta2 microglobulina • Aumento de incidência de síndrome do túnel do
carpo • Maior susceptibilidade a infecções • Síndrome da Resposta de fase aguda: TNF-alfa, IL1 e
IL6 aumentam a síntese hepática de proteina C reativa e amilóide A e reduz albumina e transferrina
• Hipoalbuminemia: preditor de mortalidade • PCR alto: preditor de doença cardiovascular
• Pode ser utilizada em mais de um paciente na mesma unidade do hospital ou em unidades diferentes
Manuseio da Máquina de Hemodiálise
Pontos Críticos: •Painel de controle •Garras •Ponteiras para aspirar concentrados •Apoio superior •Todo gabinete externo
Recomendações Gerais: Deixar o mais próximo possível da máquina de HD com
mangueiras curtas
Não deixar no expurgo, sala de utilidades, banheiro, corredor, telhado, etc
Providenciar saída de água potável
Providenciar esgotamento adequado
Osmose Reversa Portátil
Recomendações Gerais:
Não deixar materiais, medicações, bolsas, mochilas, pastas, alimentos, bandejas de medicação, sobre a máquina
Solicitar prontuário da máquina com rotina de manutenção preventiva, troca de filtro, tratamento da membrana de osmose, desinfecção da máquina: de acordo com fabricante (a cada mês, 15 dias, 100 horas de uso...)
Osmose Reversa Portátil
CET-2005
I - Fontes “exógenas” de infecção
a) Infecção extra-luminal
o Infecção no túnel subcutâneo
o Infecção no orifício de saída do cateter
o Vazamento de líquido
o Extrusão do cuff
Quais as fontes de contaminação na diálise peritoneal?
b) Infecção Intra-luminal
o Contaminação durante as trocas de bolsas
o Contaminação durante administração de medicamentos
o Vazamento na bolsa
o Aquecer a bolsa em calor úmido
o Furo ou corte no equipo e/ou cateter
I - Fontes “exógenas” de infecção
o Via hematogênica
o Via enterogência: por exemplo, diverticulite
o Via tubas uterinas
II - Fontes “endógenas” de infecção
CET-2005
o Sinais e sintomas de infecção peritoneal:
Líquido turvo Febre Dor abdominal Náuseas / vômitos Diarréia
Como se faz o diagnóstico de peritonite?
CET-2005
o Identificação do microorganismo no efluente:
Coloração gram (útil para o diagnóstico rápido da presença de fungos) e cultura
o Presença de líquido turvo com células inflamatórias:
> 100 leucócitos / cm3 > 50% Polimorfonucleares
Como se faz o diagnóstico de peritonite?
Medidas Preventivas Relacionadas a cateter de Diálise Peritoneal
Cateter de tenckhoff
Inserção pelo médico:
Antibioticoprofilaxia: cefazolina 1g IV meia hora antes da cirurgia
Preparo de pele: antisséptico degermante seguido de alcóolico
Curativo cirúrgico prolongado: epitelização do local de saída
Medidas Preventivas Relacionadas a c Diálise Peritoneal
• Medidas preventivas durante a troca de bolsas pelo paciente ou cuidador
Treinamento da técnica com pontos críticos bem identificados,
Visita domiciliar com avaliação técnica: é método de auto-cuidado
Escolha do melhor método: DPAC ou DPA
Soroconversão para Hepatites
Soroconversão para Hepatite B:
• Medidas preventivas:
Vacinação
Isolamento físico na sala amarela dos pacientes com HBsAg + : não utilização compartilhada de máquinas, acompanhamento sorológico
Soroconversão para Hepatite C:
• Medidas preventivas: Isolamento “funcional” dos pacientes com anti-corpos anti-HCV positivos, acompanhamento de sorologias dos susceptiveis