7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
1/36
17 Februari 2015
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
2/36
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
3/36
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
4/36
KOP SURAT UNIT KERJA
Nomor : ..1) ..2)
Lampiran : ..3)
Perihal : Usul Penilaian PAK
dan atau Kenaikan Jabatan Akademik Dosen
a.n. Sdr. ..4)
Yth. Koordinator
Kopertis Wilayah VI Jawa Tengah
di
Semarang
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit
dan kenaikan jabatan akademik dosen pada Universitas/Sekolah
Tinggi/Politeknik/Akademii . (5)
Nama : .6)
NIP : .7)
NIDN : .8)
No. Serdik : .9)
Status (PNS/TetapYayasan : 10)
Tempat/Tgl Lahir : 11)
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : 12)
Jabatan/Kum/TMT : 13)
Inpassing/TMT : 14)
Unit Kerja : 15)
Jumlah Angka Kredit baru yang diusulkan : 16)
MenjadiJabatan/TMT : 17)
Dalam bidang ilmu/Mata Kuliah : 18)
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : 19)
Kami menyetujui kenaikan jabatan mengingat yang bersangkutan :
1.
Telah cukup memiliki masa jabatan akademik dosen sesuai ketentuan yang
berlaku;
2.
Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku;
3.
Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada
Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi 20).
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari
SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel
dinas untuk usul Lektor Kepala dan Profesor (lampiran 2);
2. Print out NIDN;
3. Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama bagi dosen yayasan,
disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) (untuk yang pertama kali usul
jabatan akademik dosen);
4. Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi
lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruantinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri);
5. Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui
pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan);
6. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu)
tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen;
7. Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS);
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
5/36
8. Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS);
9. Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul
pangkat/jabatan akademik dosen);
10. Fotocopy keputusan PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang.
11. Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
12. Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang
berwenang (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai
sertifikat pendidik);
13. Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013
dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014) paling kurang bernilai baik,
disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan
akademik dosen);
14. Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos).
15. Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan
sementara dari tugas jabatan dosen, disahkan oleh pejabat yang berwenang
(bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar);
16. Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan
sementara dari tugas jabatan dosen dan surat keputusan pengaktifan kembali,
disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas
belajar);
17. Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya
sendiri, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
18. Surat ijin/tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap
yayasan;
19. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli
dan Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala
dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis (lampiran 3)
20. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 4);
21. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenelitian (lampiran 5);
22. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat
(lampiran 6);
23. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 7);
24. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tingggi
(Lampiran 8);
25. Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum
(Lampiran 8a);
26. Asli Lembar Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani
oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 9);
27. Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang
bersangkutan (Lampiran 10);
28. Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library;
29. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :
Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama
dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11a);
30. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :
Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang
akan diusulkan) (Lampiran 11b);
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
6/36
31. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :
Prosiding (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan
yang akan diusulkan) (Lampiran 11c);
32. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :
Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik
dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11d);
33.
Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang A, B, C dan D (Pendidikan,
Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D
boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi tetapi Bidang B harus
asli;
34. Dua set tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosen
(lampiran 12).
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terimakasih.
Rektor/Ketua/Direktur21)
Tanda tangan....21)
Nama lengkap21)
NIP/NIDN
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
7/36
Lampiran 2
NIDN/ NIP :
Perguruan Tinggi :
Nama :
Status Dosen : Non PNS
NIP/ KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir : 21 1986
Pangkat dan Golongan :
TMT Pangkat :
Angka Kredit Saat Ini :
Jabatan Dosen :
TMT Jabatan : 1 2009
Fakultas/ Sekolah Tinggi/ Akademi :
Jurusan/ Program Studi :
Mata Kuliah yang Dibina :
Jenis Usulan :
Diusulkan Menjadi :
Angka Kredit yang Diusulkan : 150
Kategori Dosen :
Nomor Surat :
Tanggal Surat :
L B L B L B L B L B
1 150 12,3
2
3 15,5 2
4
5
6 6 1
7
8
9
10
11
12 9
13
0618218121
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Rembang
Ariyanti, S.ST, M.Kes
-
Oktober
Kenaikan Jabatan Akademik (Reguler)
Februari
Sub Unsur
BIDANG BUTIR YANG DINILAI
A B C D JUMLAH
Asisten Ahli
Dosen Akademik
Sesuai surat Usulan dari PTS
Sesuai surat usulan dari PTS
Rembang
Tenaga Pengajar
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Rembang
D3 Kebidanan
15 1
Usulan 181,5 12,3 2 1 196,8
Kelebihan
Jumlah 181,5 12,3 2 1 196,8
Rembang, 24 Maret 2015
Ketua
Naimun, M.Kes
NIP/ NIDN 0620176521
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
8/36
Lampiran 1
SALINAN
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
INSTANSI : STIKES RembangBulan September 2013 s/d Februari 2015
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.8.
9.
10.
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8
I
A
S-1 Kebidanan, Universitas Diponegoro Semarang, 2 Agustus 2008
-
STIKES Rembang/ D3 Kebidanan
S-2 Magister Kedokteran Keluarga, Univ Diponegoro Semarang, 19
Februari 2012
Unit Kerja / Program Studi
2
PENDIDIKAN
Pendidikan formal
Rembang, 21 Oktober 1986
Perempuan
Tenaga Pengajar / 1 Februari 2009-
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
Jabatan Akademik Dosen/TMT
LAMPIRAN III
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR
46 TAHUN 2013
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN AKADEMIK DOSEN
MASA PENILAIAN :
KETERANGAN PERORANGAN
Nama
N I P / NIDN / No. Serdik
Nomor Seri Kartu Pegawai
Ariyanti, S.ST., M.Kes.
- /0618218121/ -
-
Masa kerja golongan lama
Masa kerja golongan baru
NO
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
12 Magister (S2) 150 150
B
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
150 150
II
A
Doktor (S3)
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
PELAKSANAAN PENDIDIKAN
SUB JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN
Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing,
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium,
praktek keguruan bengkel/ studio/kebun
percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
9/36
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 82
NO
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
15,5 15,5
B
C
6 6
D
1
a.
b.
c.
d.
2
a.
b.
c.
d.
E
1
2
F
G
H
1
2
I
J
Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing,
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di
Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun
pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik
sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan
Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan
tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks
per semester
Membimbing seminar
Membimbing mahasiswa seminar
Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek
kerja lapangan
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja
nyata, praktek kerja lapangan
Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan
disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi
Pembimbing utama
Disertasi
Thesis
Skripsi
Laporan akhir
Pembimbing pendamping/pembantu
Disertasi
Thesis
Skripsi
Laporan akhir
Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
Ketua penguji
Anggota penguji
Membina kegiatan mahasiswaMelakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang
Akademik dan kemahasiswaan
Mengembangkan program kuliah
Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah
Mengembangkan bahan pengajaran
Buku ajar
Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu,
audio visual, naskah tutorial
Menyampaikan orasi ilmiah
Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi
tiap tahun
Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
12
3
4
5
6
7
9 9
8
RektorPembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana
Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur
program pasca sarjana/direktur politeknik
Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur
politeknik
Direktur akademi
Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada
Universitas/institut/sekolah tinggi
Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris
jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi
Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala
laboratorium universitas/institut/sekolah
tinggi/politeknik/akademi
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
10/36
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 82
NO
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
K
1
2
L
1
2
M
1.
2.
3.
4.
5.
6. 1 1
7.
31,5 31,5
III
A
1
a.
1)
2)
b
1)
2)
3) 7,5 7,5
c.
1)
a) Internasional
b) Nasional 4,8 4,8
2)
a) Internasional
b) Nasional
d
2
B
Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya
Pembimbing pencangkokan
Reguler
Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan
Akademik Dosen
Detasering
Pencangkokan
Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan
kompetensi
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya 641-960 jam
Lamanya 481-640 jam
Lamanya 161-480 jam
Lamanya 81-160 jam
Lamanya 31-80 jam
Lamanya 10-30 jam
PELAKSANAAN PENELITIAN
Menghasilkan karya ilmiah
SUB JUMLAH PELAKSANAAN PENDIDIKAN
Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan
Dalam bentuk:
Monograf
Buku referensi
Jurnal ilmiah:
Internasional
Nasional terakreditasi
Tidak terakreditasi
Seminar
Disajikan tingkat:
Poster tingkat:
Dalam koran/majalah populer/umum
Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di
publikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan
tinggi)
Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah
C
D
1
2
E
1
2
3
12,3 12,3SUB JUMLAH PELAKSANAAN PENELITIAN
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.Mengedit/menyunting karya ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan
Internasional
Nasional
Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan
karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra
Tingkat internasional
Tingkat nasional
Tingkat lokal
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
11/36
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 82
NO
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
IV
A
B
C
1
a.
1) Tingkat internasional
2) Tingkat nasional
3) Tingkat lokal
b
1) Tingkat internasional
2) Tingkat nasional
3) Tingkat lokal
2 2 2
D
1
2
3
E
2 2
195,8 195,8
V
A
1
2
B
1
SUB JUMLAH PELAKSANAAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Menduduki jabatan pimpinan
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga
pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskandari jabatan organiknya
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan
penelitian
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan
penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada
masyarakat
Terjadwal/terprogram
Dalam satu semester atau lebih
Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
Insidental
Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain
yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan
pembangunan
Berdasarkan bidang keahlian
Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
Berdasarkan fungsi/jabatan
Membuat/menulis karya pengabdian
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat
yang tidak dipublikasikan
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG TUGAS DOSEN
Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan
tinggi
Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota
Sebagai anggota
Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah
Panitia pusat
.
b.
2
a.
b.
C
1
a
b
c
2
a
b
c
Anggota
Panitia daerah
Ketua/Wakil Ketua
Anggota
Menjadi anggota organisasi profesi
Tingkat internasional
Pengurus
Anggota atas permintaan
Anggota
Tingkat nasional
Pengurus
Anggota atas permintaan
Anggota
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
12/36
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 82
NO
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
D
E
1
2
F
1
a.
b.
2
a.
b. Anggota 1 1
G
1
a
b
c
2
a.
b
c
H
1
2
3
I1 Tingkat internasional
2 Tingkat nasional
3 Tingkat daerah/lokal
J
1 1
196,8 196,8
VI LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah
Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk
dalam panitia antar lembaga
Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional
Sebagai ketua delegasi
Sebagai anggota delegasi
Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
Ketua
Anggota
Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :
Ketua
Mendapat penghargaan/ tanda jasa
Buku SD atau setingkat
Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
30 (tiga puluh) tahun
20 (dua puluh) tahun
10 (sepuluh) tahun
Memperoleh penghargaan lainnya
Tingkat internasional
Tingkat nasional
Tingkat provinsi
Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
Buku SLTA atau setingkat
Buku SLTP atau setingkat
Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora
Keanggotaan dalam tim penilaian
Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
1.
2.
3.
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
Naimun, M.Kes
NIDN. 0620176521
Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat Rembang, 24 Maret 2015
Ketua
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
13/36
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 3 4 5 6 7 82
NO
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
VII Catatan Pejabat Pengusul :
1.
2. 3.
4. dan seterusnya Semarang, Maret 2015
Ketua Panitia Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Dosen
Perguruan Tinggi Swasta Kopertis Wilayah VI
NIP. 196112011986011001
VIII Catatan Anggota Tim Penilai :
1.
2.
3.
4. dan seterusnya
IX Catatan Ketua Tim Penilai :
1.
2.
3.
4. dan seterusnya
NIP / NIDN.
Kopertis Wilayah VI
Rembang , 24 Maret 2015
Semarang, Maret 2015
Subkan, S.SiT., M.Kes
Yuliana, S.ST, M.Kes.
Tim Penilai Angka Kredit
DYP Sugiharto
NIDN.0623047691
NIDN. 0611087121
Tim penilai PTS/
reviewer 1
Tim penilai PTS/
reviewer 2
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
14/36
Lamp ran 2
SALINAN
LAMPIRAN IV
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :1 Nama : Sukarti, M.Kes.
2 NIP/NIDN/ No. Serdik : - / 0612062237 / -
3 Pangkat/Golongan Ruang : -
4 Jabatan Fungsional : Lektor
5 Unit Kerja / Progdi : STIKES Rembang / D3 Kebidanan
menyatakan bahwa :1 Nama : Ariyanti, S.ST, M.Kes.
2 NIP/NIDN / No. Serdik : - / 0618218121 / -
3 Pangkat/Golongan Ruang : -
4 Jabatan Fungsional : Tenaga Pengajar
5 Unit Kerja / Progdi : STIKES Rembang / D3 Kebidanan
Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :
PTS Kopertis
1 3 4 5 6 8
I
1. 19-Feb-12 Ijazah 1 150 150 1.A.b.(1)
150
II.
1. 10 SKS
pertama
10 0,5 5 II. A.(1)
SK Ketua
2. 2 sks
berikutnya
2 0,25 0,5 II. A.(2)
SK Ketua
Sub Jumlah = 12 5,5
3. 9 0,5 4,5 II. A.(3)
SK Ketua
4. II. A.(4)
Jumlah Angka Kredit
7
Angka
KreditKeterangan/
bukti fisik
Jumlah Vol
Kegiatan
Mengikuti Pendidikan formal dan memperoleh gelar / sebutan / ijazah
Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/
Kebun pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan
tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester
Smt Genap 2013-
2014
2
Promosi Kesehatan, 3 sks x 2 kelas = 6
S2 Magister Kedokteran Keluarga
Smt Gasal 2013-
2014
10 SKS
pertama
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENDIDIKAN
Epidemiologi, 3 sks x 2 kelas = 6
Jumlah
Dokumentasi Kebidanan, 3 sks x 1 kelas = 3
NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil
Ginekologi, 3 sks x 2 kelas = 6
SK Ketua
Sub Jumlah = 9 4,5
5. 10 SKS
pertama 10 0,5 5II. A.(5)
SK Ketua
6. 2 sks
berikutnya 2 0,25 0,5
II. A.(6)
SK Ketua
Sub Jumlah = 15 5,5
15,5
Promosi Kesehatan, 3 sks x 2 kelas = 6 Smt Gasal 2014-
2015
Pelayanan KB, 3 sks x 3 kelas = 9
Jumlah
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
15/36
PTS Kopertis
1 3 4 5 6 8
Jumlah Angka Kredit
7
Angka
KreditKeterangan/
bukti fisik
Jumlah Vol
Kegiatan
2
NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil
1. Smt Gasal 2013-
2014
Setiap
semester
1 2 2 II.C.(7)
SK Ketua
2.Smt Genap 2013
2014
Setiap
semester
1 2 2 II.C.(8)
SK Ketua
3. Smt Gasal 2014-
2015
Setiap
semester
1 2 2 II.C.(9)
SK Ketua
6
1. Smt Gasal 2013-
2014
Setiap
semester
1 3 3 II.J.7.(10)
SK Ketua
2. Smt Genap 2013
2014
Setiap
semester
1 3 3 II.J.7.(11)
SK Ketua
3. Smt Gasal 2014-
2015
Setiap
semester
1 3 3 II.J.7.(12)
SK Ketua
9
- Lamanya 31 - 80 jam
1.11-17 Maret
2013
Setiap
Sertifikat
1 1 1 II.M.6.(13)
Sertifikat
1
31,5
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rembang, 24 Maret 2015
Kaprodi,
Sukarti, M.Kes
NIP/NIDN. - / 0612062237
- Ketua jurusan / Ketua Prodi pada universitas/politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi
Membimbing mahasiswa praktek kerja lapangan
Membimbing mahasiswa praktek kerja lapangan
Membimbing kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata, praktek kerja lapangan
Jumlah Unsur Pelaksanaan Pendidikan
Ketua Program Studi D3 Kebidanan
Mengikuti Pelatihan Applied Approach (AA) di
KOPERTIS WIL VI Jateng, 34 jam
Ketua Program Studi D3 Kebidanan
Membimbing mahasiswa praktek kerja lapangan
Ketua Program Studi D3 Kebidanan
Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
16/36
Lampiran 3
SALINAN
LAMPIRAN V
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASIBIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : Sukarti, M.Kes.
2 NIP/NIDN/ No. Serdik : - / 0612062237 / -
3 Pangkat/Golongan Ruang : -4 Jabatan Fungsional : Lektor
5 Unit Kerja / Progdi : STIKES Rembang / D3 Kebidanan
menyatakan bahwa :
1 Nama : Ariyanti, S.ST, M.Kes.
2 NIP/NIDN / No. Serdik : - / 0618218121 / -
3 Pangkat/Golongan Ruang : -
4 Jabatan Fungsional : Tenaga Pengajar
5 Unit Kerja / Progdi : STIKES Rembang / D3 Kebidanan
Telah melaksankan penelitian sebagai berikut :
PTS Kopertis
1 3 4 5 6 7 8
I
A. Hasil Penelitian atau hasil pemikiran yang dipublikasikan
1.
"Hubungan Pengetahuan Ibu tentang cara Menyusui
dengan Perilaku Menyusui Bayi Usia 0 - 6 bulan di
Kab. Rembang ", Jurnal D3 Kebidanan dan Kesehatan,
Prodi Kesehatan STIKES Rembang, ISSN 1972-7452
Vol. 8. No. 1, Agustus 2014, Hal : 10-17.
Agustus 2014 Setiap jurnal 1 7,5 7,5 III.A.1.b.3).(1)
http://
journal.stikesrembang.ac.id/index.php/kebidanan_kesehatan
/article/view/309
2.
- Jurnal ilmiah tidak terakreditasi
Menghasilkan karya Ilmiah Hasil Penelitian atau Pemikiran yang dipublikasikan berupa :
Ariyanti, S.ST, M.Kes
Dipresentasikan secara oral dan dimuat dalam prosiding yang dipublikasikan (ber ISSN / ISBN)
Ariyanti, S.ST, M.Kes, Sri Hanum, S.ST, M.Kes
- Seminar Nasional :
NO
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN
Keterangan/
bukti fisik
2
Uraian Kegiatan Jumlah Angka
KreditAngka
kredit
Tanggal Satuan
Hasil
Jumlah Vol
Kegiatan
Oktober 2013 Setiap
Makalah
1 4,8 4,8 III.A.1.c.1).b).
(2)
12,3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rembang, 24 Maret 2015
Kaprodi
Sukarti, M.Kes.
NIP/NIDN. - / 0612062237
"Perbedaan Pengaruh Penyuluhan Kesehatan Metode
Simulasi dengan Metode Simulasi dan Poster tentang
Teknik Menyusui Terhadap Pengetahuan dan Perilaku
Ibu Menyusui", Prodi Kesehatan, ISBN 978-602-99334-2-
0 Vol. 1. No. 1, Oktober 2013, Hal : 106-112
Jumlah Pelaksanaan Penelitian
http://digilib.stikesrembang.ac.id/index.php/prosiding/view/221
http://digilib.stikesrembang.ac.id/index.php/prosiding/view/221http://digilib.stikesrembang.ac.id/index.php/prosiding/view/2217/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
17/36
Lampiran 4
SALINAN
LAMPIRAN VI
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : Sukarti, M.Kes.
2 NIP/NIDN/ No. Serdik : - / 0612062237 / -
3 Pangkat/Golongan Ruang : -
4 Jabatan Fungsional : Lektor
5 Unit Kerja / Progdi : STIKES Rembang / D3 Kebidanan
menyatakan bahwa :
1 Nama : Ariyanti, S.ST, M.Kes.
2 NIP/NIDN / No. Serdik : - / 0618218121 / -
3 Pangkat/Golongan Ruang : -4 Jabatan Fungsional : Tenaga Pengajar
5 Unit Kerja / Progdi : STIKES Rembang / D3 Kebidanan
PTS Kopertis
1 3 4 5 6 8
I
1 20 Februari
2013Setiap Program 1 1 1 IV.C.2.(1)
2 15 Oktober
2014
Setiap Program 1 1 1 IV.C.2.(2)
2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rembang, 24 Maret 2015
7
Keterangan
/ bukti fisik
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Telah melakukan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :
Angka kredit Jumlah Angka
Kredit
2
Penyuluhan tentang Pencegahan
Kanker Payudara bagi wanita di
Kecaamtan pucung, Kab. Rembang
Jumlah Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat
NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Vol
Kegiatan
Pelatihan tentang ASI Eksklusif dan
manfaatnya di Desa Doro Kab.
Rembang
Memberi latihan / penyuluhan / penataran / ceramah pada masyarakat
Kaprodi
Sukarti, M.Kes.
NIP/NIDN. - / 0612062237
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
18/36
Lampiran 5
SALINAN
LAMPIRAN VII
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : Sukarti, M.Kes.
2 NIP/NIDN/ No. Serdik : - / 0612062237 / -
3 Pangkat/Golongan Ruang : -
4 Jabatan Fungsional : Lektor
5 Unit Kerja / Progdi : STIKES Rembang / D3 Kebidanan
menyatakan bahwa :1 Nama : Ariyanti, S.ST, M.Kes.
2 NIP/NIDN / No. Serdik : - / 0618218121 / -3 Pangkat/Golongan Ruang : -
4 Jabatan Fungsional : Tenaga Pengajar
5 Unit Kerja / Progdi : STIKES Rembang / D3 Kebidanan
Telah melakukan kegiatan penunjang Dosen sebagai berikut :
PTS Kopertis
1 3 4 5 6 81 1 Agustus 2014 Setiap 1 1 1 V.F.2.b.(1)
Sertifkat
1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rembang, 24 Maret 2015
Kaprodi
Sukarti, M.Kes.
NIP/NIDN. - / 0612062237
7
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN
Tanggal Keterangan/
bukti fisik
NO Uraian Kegiatan Jumlah Angka
Kredit
Angka
kredit
Jumlah
Vol
Kegiata
Satuan
Hasil
Jumlah Total Unsur Penunjang Tugas Pokok Dosen
Mengikuti Seminar Nasional Kesehatan Ke 5
Tahun 2014, STIKES Rembang (Peserta)
2
kegiatan
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
19/36
KOP SURAT UNIT KERJA
BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT
NOMOR : ...................................................... 1)
.
Pada hari ini, ............ tanggal ..... bulan .......... tahun ......................2), Senat ......................3)yang dihadiri
sejumlah ......... ( ...........................................) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir
terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :
N a m a : .............................................................5)
NIP/NIDN : .............................................................6)
Pangkat, golongan ruang, TMT : .............................................................7)
Jabatan, TMT : ..........................., ......... kum, ........... 8)Unit kerja : Fakultas/jurusan ............. pada ...9)
untuk kenaikan jabatan akademik dosen ke .................10) dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah
..............................11) dan naik pangkat dalam pangkat .............., golongan ruang .............12)
Hasil pertimbangan/persetujuan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung
jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam
melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional
terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SEKRETARIS SENAT...........14
........................................15)
........................................15)
NIP/NIDN.....................15)
........................, ................................. 13)
KETUA SENAT ...............................14)
........................................16)
........................................16)
NIP/NIDN.....................16)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
20/36
KOP SURAT UNIT KERJA
DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT
Hari/tanggal : ..................................1)
Jam : ..................................2)
Tempat : ..................................3)
Acara : Pengusulan Kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen dari ............ (....kum)
ke.............(.....kum).....4) an. ...................5)
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
....6) .........7) .......8) .......9)
SEKRETARIS SENAT...............10)
........................................11)
........................................12)
NIP/NIDN.....................13)
KETUA SENAT..................10)
........................................14)
........................................15)
NIP/NIDN.....................16)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
21/36
LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN
HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur .......................1) Menyatakan dengansebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan
kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ..................................2) atas nama :
Nama : ................................................................3)
NIP : ................................................................4)
NIDN : ................................................................5)
Pangkat, golongan ruang, TMT : ................................................................6)
Jabatan, TMT : .......................(.. Kum) tmt, .................7)
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ................................................................8)
Jurusan/Program Studi : ................................................................9)
Unit Kerja : Fakultas/Jurusanpada ..........................10)
Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah
tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai denganPeraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun Validasi : ....11)
Rektor/Ketua/Direktur........12)
tanda tangan ..................................................12)
(............................................).............................. 12)
NIP/NIDN............................................................12)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
22/36
SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................1)
NIP : ......................................................................2)
NIDN : ......................................................................3)
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................4)
Pangkat, golongan ruang, TMT : ......................................................................5)
Jabatan, TMT : ...........................(.. Kum) tmt, ...................6)
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ......................................................................7)
Jurusan/Program Studi : ...................................................................... 8)
Unit Kerja : Fakultas/ Jurusan................ pada...............9)
Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :
No. Karya Ilmiah .....10) Judul .........11)Identitas Karya
Ilmiah ....12)
1
2
3
4
5
1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagaibahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke .. .........................13);
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukankarya saya sendiri atau plagiat hasil
karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................., ....................................14)
Yang membuat pernyataan,
Meterai ........ 15) tanda tangan ..............15)
.......................................................... 15)
NIP/NIDN..........................................15)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
23/36
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : .....................................................1)
Penulis Jurnal Ilmiah : .....................................................2)
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ....................................3)
b. Nomor/Volume : ....................................3)
c. Edisi (bulan/tahun) : ....................................3)
d. Penerbit : ....................................3)
e. Jumlah halaman : ....................................3)
Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional .........................4)
(beripada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi
Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review:
Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6)
Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
...... 7)
Internasional
Nasional
Terakreditasi
Nasional
Tidak
Terakreditasi
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel
Ilmiah(10%)b. Ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran
data/informasi dan metodologi
(30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas
penerbit (30%)
Total = (100%)
....................., .....................................8)
Reviewer 2 Reviewer 1
Tanda tangan .............................10) tanda tangan .................................9)
.................................................... 10) ..........................................................9)
NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9)
Unit kerja : ................................10) Unit kerja : ........................................9)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
24/36
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : .....................................................1)
Penulis Jurnal Ilmiah : .....................................................2)
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ....................................3)
b. Nomor/Volume : ....................................3)
c. Edisi (bulan/tahun) : ....................................3)
d. Penerbit : ....................................3)
e. Jumlah halaman : ....................................3)
Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional .........................4)
(beripada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi
Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review:
Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6)Nilai
Akhir
Yang
Diperoleh
...... 7)
Internasional
Nasional
Terakreditasi
Nasional
Tidak
Terakreditasi
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel
Ilmiah(10%)b. Ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran
data/informasi dan metodologi
(30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas
penerbit (30%)
Total = (100%)
....................., .....................................8)
Reviewer 1
tanda tangan .................................9)
.......................................................... 9)
NIP /NIDN..........................................9)
Unit kerja : ........................................9)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
25/36
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH
Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : .....................................................1)
Penulis Jurnal Ilmiah : .....................................................2)
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ....................................3)
b. Nomor/Volume : ....................................3)
c. Edisi (bulan/tahun) : ....................................3)
d. Penerbit : ....................................3)
e. Jumlah halaman : ....................................3)
Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional .........................4)
(beripada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi
Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi
Hasil Penilaian Peer Review:
Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6)
Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
...... 7)
Internasional
Nasional
Terakreditasi
Nasional
Tidak
Terakreditasi
a. Kelengkapan unsur suatu Artikel
Ilmiah(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran
data/informasi dan metodologi
(30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas
penerbit (30%)
Total = (100%)
....................., .....................................8)
Reviewer 2
tanda tangan .................................10)
.......................................................... 10)
NIP /NIDN..........................................10)
Unit kerja : ....................................... 10)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
26/36
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : BUKU
Judul Buku : .....................................................1)
Penulis Buku : .....................................................2)
Identitas Buku : a. ISBN : Nomor ......................3)
b. Edisi : .................................. ..3)
c. Tahun terbit : ....................................3)
d. Penerbit : ....................................3)
e. Jumlah halaman : ....................................3)
Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi ......................................4)
Buku (beripada kategori yang Buku Monograf
tepat)
Hasil Penilaian Peer Review:
Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Buku ...... 6) Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
...... 7)
Referensi Monograf
a. Kelengkapan unsur isi buku (20%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi danmetodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)
Total = (100%)
....................., ......................................8)
Reviewer 2 Reviewer 1
Tanda tangan .............................10) tanda tangan .................................9)
.................................................... 10) ..........................................................9)
NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9)
Unit kerja : ................................10) Unit kerja : ........................................9)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
27/36
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : BUKU
Judul Buku : .....................................................1)
Penulis Buku : .....................................................2)
Identitas Buku : a. ISBN : Nomor ......................3)
b. Edisi : ....................................3)
c. Tahun terbit : ....................................3)
d. Penerbit : ....................................3)
e. Jumlah halaman : ....................................3)
Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi ......................................4)
Buku (beripada kategori yang Buku Monograf
tepat)
Hasil Penilaian Peer Review:
Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Buku ...... 6) Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
...... 7)
Referensi Monograf
a. Kelengkapan unsur isi buku (20%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi danmetodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)
Total = (100%)
....................., .....................................8)
Reviewer 1
tanda tangan .................................9)
.......................................................... 9)
NIP /NIDN..........................................9)
Unit kerja : ....................................... 9)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
28/36
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : BUKU
Judul Buku : .....................................................1)
Penulis Buku : .....................................................2)
Identitas Buku : a. ISBN : Nomor .......................3)
b. Edisi : ....................................3)
c. Tahun terbit : ....................................3)
d. Penerbit : ....................................3)
e. Jumlah halaman : ....................................3)
Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi ......................................4)
Buku (beripada kategori yang Buku Monograf
tepat)
Hasil Penilaian Peer Review:
Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Buku ...... 6) Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
...... 7)
Referensi Monograf
e. Kelengkapan unsur isi buku (20%)
f. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
g. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi danmetodologi (30%)
h. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)
Total = (100%)
....................., .....................................8)
Reviewer 2
tanda tangan .................................10)
.......................................................... 10)
NIP /NIDN..........................................10)
Unit kerja : ....................................... 10)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
29/36
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH :PROSIDING
Judul Makalah : .....................................................1)
Penulis Makalah : .....................................................2)
Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ....................................3)
b. ISBN : ....................................3)
c. Tahun Terbit : ....................................3)
d. Penerbit : ....................................3)
e. Jumlah halaman : ....................................3)
Kategori Publikasi Makalah : ProsidingForum Ilmiah Internasional .........................4)
(beri
pada kategori yang tepat) ProsidingForum Ilmiah Nasional
Hasil Penilaian Peer Review:
Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Prosiding.....
6)Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
...... 7)Internasional Nasional
a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan
(30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi
dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)
Total = (100%)
....................., .....................................8)
Reviewer 2 Reviewer 1
Tanda tangan .............................10) tanda tangan .................................9)
.................................................... 10) ..........................................................9)
NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9)
Unit kerja : .................................10) Unit kerja : ........................................9)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
30/36
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH :PROSIDING
Judul Makalah : .....................................................1)
Penulis Makalah : .....................................................2)
Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ....................................3)
b. ISBN : ....................................3)
c. Tahun Terbit : ....................................3)
d. Penerbit : ....................................3)
e. Jumlah halaman : ....................................3)
Kategori Publikasi Makalah : ProsidingForum Ilmiah Internasional .........................4)
(beripada kategori yang tepat) ProsidingForum Ilmiah Nasional
Hasil Penilaian Peer Review:
Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Prosiding.....
6)Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
...... 7)Internasional Nasional
a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan
(30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi
dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)
Total = (100%)
....................., .....................................8)
Reviewer 1
tanda tangan .................................9).......................................................... 9)
NIP /NIDN..........................................9)
Unit kerja : ........................................9)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
31/36
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH :PROSIDING
Judul Makalah : .....................................................1)
Penulis Makalah : .....................................................2)
Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ....................................3)
b. ISBN : ....................................3)
c. Tahun Terbit : ....................................3)
d. Penerbit : ....................................3)
e. Jumlah halaman : ....................................3)
Kategori Publikasi Makalah : ProsidingForum Ilmiah Internasional .........................4)
(beripada kategori yang tepat) ProsidingForum Ilmiah Nasional
Hasil Penilaian Peer Review:
Komponen
Yang Dinilai ..........5)
Nilai Maksimal Prosiding.....
6)Nilai Akhir
Yang
Diperoleh
...... 7)Internasional Nasional
a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan
(30%)c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi
dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)
Total = (100%)
....................., .....................................8)
Reviewer 2
tanda tangan .................................10)
.......................................................... 10)
NIP /NIDN..........................................10)
Unit kerja : ....................................... 10)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
32/36
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH :LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN
Judul Penelitian : .....................................................1)
Penulis Penelitian : .....................................................2)
Kategori Publikasi Penelitian : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan
Hasil Penilaian Peer Review:
Komponen
Yang Dinilai ..3)
Laporan Penelitian Tidak
Dipublikasikan
Nilai maksimal
Laporan Penelitian4)
Nilai akhir yang
diperoleh..5)
a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan
(30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi
dan metodologi (30%)
d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat
rekomendasi profesor/pakar di bidangnya
(30%)
Total = (100%)
....................., .................................6)
Reviewer 2 Reviewer 1
Tanda tangan ........................... 8) Tanda tangan ...... ....................7)
.................................................. 8) .........................................................7)
NIP/NIDN.................................. 8) NIP/NIDN......................................... 7)
Unit kerja : ............................... 8) Unit kerja : .......................................7)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
33/36
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH :LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN
Judul Penelitian : .....................................................1)
Penulis Penelitian : .....................................................2)
Kategori Publikasi Penelitian : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan
Hasil Penilaian Peer Review:
Komponen
Yang Dinilai ..3)
Laporan Penelitian Tidak
Dipublikasikan
Nilai maksimalLaporan Penelitian
4)
Nilai akhir yangdiperoleh
..5)
a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan
(30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi
dan metodologi (30%)
d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat
rekomendasi profesor/pakar di bidangnya
(30%)Total = (100%)
....................., .....................................6)
Reviewer 1
tanda tangan .................................7)
.......................................................... 7)
NIP /NIDN..........................................7)
Unit kerja : ....................................... 7)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
34/36
LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH :LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN
Judul Penelitian : .....................................................1)
Penulis Penelitian : .....................................................2)
Kategori Publikasi Penelitian : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan
Hasil Penilaian Peer Review:
Komponen
Yang Dinilai ..3)
Laporan Penelitian Tidak
Dipublikasikan
Nilai maksimalLaporan Penelitian
4)
Nilai akhir yangdiperoleh
..5)
a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan
(30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi
dan metodologi (30%)
d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat
rekomendasi profesor/pakar di bidangnya
(30%)Total = (100%)
....................., .....................................6)
Reviewer 2
tanda tangan ................................. 8)
.......................................................... 8)
NIP /NIDN.......................................... 8)
Unit kerja : ....................................... 8)
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
35/36
: *
: *
: *
: *
: *
: *: *
: *
: *
: *
AA - L LK - GB
1 3 4 5 6 7
1 Rkp 1 Rkp 1
2Rkp 2 Rkp 5
3 Rkp2 Rkp 5
4
Rkp2 Rkp 5
5
Rkp2 Rkp 5
6 Rkp2 (1
lbr
Rkp5 (2
lbr
7Rkp2 Rkp 5
8 Rkp2 Rkp 5
9 Rkp2 Rkp 5
10 Rkp2 Rkp 5
11 Rkp2 Rkp 5
12 Rkp2 Rkp 5
13
Rkp2 Rkp 5
14
Rkp2 Rkp 5
15 Rkp2 Rkp 5
16
Rkp2 Rkp 5
17
Rkp2 Rkp 5
18Rkp2 Rkp 5
19 Rkp2 Rkp 520
Rkp 2 Rkp 5
21 Rkp2 Rkp 5
22 Rkp2 Rkp 5
23 Rkp2 Rkp 5
24 Rkp2 Rkp 5
25 Rkp2 Rkp 5
26 Rkp2 Rkp 5
27Rkp2 Rkp 5
Fotocopy surat ijin bel ajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri,
disahkan oleh pejabat yang berwenang.
Surat ijin/tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan.Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan
Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan
Profesor ditandatangani ole h Koordinator Kopertis) (lampiran 3).
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 4).
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenel itian (l ampiran 5).
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lamp. 6).
Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 7).
Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi (Lampiran
Asli Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lamp. 8a).
Asli surat Lembar Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh
pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 9).
Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara
dari tugas jabatan dosen dan surat keputusan pengaktifan kembali, disahkan
oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar).
Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui
pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan).
Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu)
tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen.
Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS).
Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS).
Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat /
Fotocopy keputusan PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang.
Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang
Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang
berwenang (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai sertifikat
pendidik).Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013
dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014) paling kurang bernilai baik,
disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan
akademik dosen).
Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos).
Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan
sementara dari tugas jabatan dosen, disahkan oleh pejabat yang berwenang
(bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar).
KET
Surat pengantar dari Rektor/Ketua/Direktur perguruan tinggi (Lampiran 1).
Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari
SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel
Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama bagi dosen yayasan, disahkan
oleh pejabat yang berwenang (yayasan) (untuk yang pertama kali usul jabatan
akademik dosen).
Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi
lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan
tinggi minimal B bagi lul usan perguruan tinggi di dalam negeri).
2
KELENGKAPAN BERKAS
Print out NIDN;
Nomor dan Tgl surat PengantarNO JUMLAH BERKAS ADA TIDAK
ADA
Usul Ke
TANDA TERIMA BERKAS USUL KENAIKAN JABATAN AKADEMIK DOSEN
Nama
NIP
NIDN
PTS
Fak/Jur/Progdi
Status (PNS/TetapYayasanJabatan/TMT
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
7/25/2019 Contoh Berkas Pengajuan Jafung Kopertis 6
36/36
28 Rkp2 (1
lbr
bermater
ai)
Rkp5 (2
lbr
bermater
ai)
29Rkp2 Rkp 5
30Rkp2 Rkp 5
31
Rkp2 Rkp 5
32
Rkp2 Rkp 5
33
Rkp2 Rkp 5
34
Rkp1 Rkp1
35 Rkp2 Rkp2
36 Rkp2
(biru)
Rkp 5 (2
me-rah, 2
Kuning
(sesuai
kebutuha
n)
Kuning
(sesuai
kebutuha
n)
Ket. - * diisi oleh PTS
Semarang, ..
Yang menyerahkan, Yang menerima berkas,
(..) (..)
a. Amplop plastik untuk dokumen
b. Amplop plastik untuk bukti fisik
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :
Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan
yang akan diusulkan) (Lampiran 11a);
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :
Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang
akan diusulkan) (Lampiran 11b);
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :
Prosiding (Reviewer memi liki jabatan akademik dosen minimal sama dengan
yang akan diusulkan) (Lampiran 11c);
Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :
Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik
dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11d);
Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang, A,B,C dan D (Pendidikan,
Penel itian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D
boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan PT tetapi Bidang B harus asli.Tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosesn (lamp. 12)
Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library.
Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang
bersangkutan (Lampiran 10).