CONTRATACION, FACTURACION Y GLOSAS
ANDRES RICARDO QUINTERO GARCIAESTEBAN TORO TRUJILLO
Contratación
Código Civil de 1887
Según el artículo 1.495, contrato o convención es un acto por el cual una parte se obliga para con otra, a dar, hacer o no hacer algo. En el objeto del contrato de prestación de servicios, la IPS o institución hospitalaria se compromete a atender a los usuarios afiliados a las EPS y/o a las personas bajo responsabilidad del ente territorial, y estas últimas se obligan a pagar una remuneración por el servicio prestado, según las tarifas acordadas.
Propósitos• Mejorar el estado de salud
de la población colombiana• Evitar la progresión y los
desenlaces adversos de la enfermedad
• Enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transición demográfica
• Disminuir las inequidades en salud de la población colombiana.
Objetivo• Garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una
respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad,
integralidad y eficiencia en el uso de los recursos.
Naturaleza Jurídica
Los contratos de prestación de servicios de salud, se rigen por las normas vigentes del derecho privado y los lineamientos
contractuales acordados, aprobados y suscritos son ley para las partes
Marco Jurídico
• Los contratos de prestación de servicios de salud se rigen por las normas vigentes del derecho privado y los lineamientos contractuales acordados, aprobados y suscritos son ley para las partes.
• Las normas reglamentarias vigentes a contemplar y a adoptar y aplicar en los procesos de negociación y suscripción de los contratos de prestación de servicios de salud, incluyen:
• Ley 1122 de 2007• Decreto 4747 de 2007• Resolución 3047 de 2008• Resolución 416 de 2009• Acuerdo No. 415 del CNSSS de 2009• Conceptos jurídicos del Ministerios de la Proteccion Social No.
299743 y 373653 de 2009, 24995, 29943, 83857, 173470, 224297, 232309, 232313, 232356, 232383 y 235613 de 2010.
• Circular 066 de Diciembre de 2010 de la Superintendencia Nacional de Salud
• Ley 1438 de Enero de 2011.
Modalidades de Contratación
Pago por Capitación
Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago esta constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas.
Pago por Evento
Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un periodo determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente.
PAGO POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL
DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO
RELACIONADO POR DIAGNOSTICO
Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La unidad de pago a constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente.
REQUERIMIENTOS MINIMOS CONTRATO DE
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD
• Término de duración• Monto o los mecanismos que
permitan determinar el valor total del mismo
• Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico
• Servicios contratados• Mecanismos y formas de pago• Tarifas que deben ser aplicadas a
las unidades de pago• Proceso y operación del sistema
de referencia y contrarreferencia
• Periodicidad en la entrega de información de prestaciones de servicios de salud – RIPS
• Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad y la revisoría de cuentas.
• Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligaciones durante la vigencia del acuerdo de voluntades
• Mecanismos para la solución de conflictos• Mecanismos y términos para la liquidación
o terminación de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable a cada caso.
FACTURACIÓNGLOSAS Y AUDITORIA
Facturación
• Facturación: Conjunto de procedimientos contables y operativos que realiza el vendedor
para generar una factura.
Facturación
• Factura: Recibo donde se detallan los géneros vendidos o los servicios prestados y su precio, que se ofrece al cliente como justificante del
pago realizado.
Facturación en Salud
• A nivel hospitalario….
Recopilar información que generan los diferentes servicios sobre la atención a un paciente
FACTURA Cobro a la entidad
responsable del pago
Facturación en Salud
Descentralizada
FACTURACIÓN
RADIOLOGÍA
LABORATORIO
HOSPITALIZACIÓN
URGENCIAS
C. EXTERNA
CIRUGÍA
FARMACIA
APOYOS TX
Facturación en Salud
FACTURACIÓN
RADIOLOGÍA
LABORATORIO
HOSPITALIZACIÓN
URGENCIAS
C. EXTERNA
CIRUGÍA
FARMACIA
APOYOS TX
Centralizada
Facturación en Salud
• Errores en el sistema de facturación
SOBREFACTURACIÓN
SUBFACTURACIÓN
Facturación en Salud
Requisitos
Información de la entidad que expide la
factura
Información completa del paciente
Descripción detallada de los servicios
prestados
Firmas
Facturación en Salud
• Información de la entidad que emite la factura
Razón socialNITDirección y teléfonoNúmero consecutivo de la facturaFecha de la factura
Facturación en Salud
• Información del paciente
Nombre y apellidos IdentificaciónNúmero de HCDirección y teléfonoFecha ingreso-egresoNúmero de referencia (remisiones)Estrato socioeconómico o nivel
Facturación en Salud
• Descripción detallada del servicio prestado
Código Concepto Cantidad Valor unitario Valor total acción Valor total factura Valor a cargo del paciente Valor a cargo de la entidad contratante
Facturación en Salud
Proceso
Contratación
Admisiones
Centros de costo o producción
Cargos
Liquidación
Revisión
Facturación en Salud
• Contratación
Minuta del contrato Tipo de contratoOferta de servicioLapso del contratoValor del contrato
Facturación en Salud
• Servicio de Admisiones
Identifica al usuarioVerifica la existencia o no de contratoSolicita autorizacionesRecopila soportesAutoriza actividades o procedimientos
Facturación en Salud
• Centro de costos
Urgencias HospitalizaciónConsulta externa
Facturación en Salud
• Proceso de facturación
LiquidaciónRevisiónProducción de la facturaArmada de cuenta medicaProducción de la cuenta de cobro
Facturación en Salud
• Cuenta de cobro
Nombre de la institución NIT Número de contrato Periodo facturado Valor total por servicios prestados Valor amortización anticipo Valor otras deducciones Valor abono Valor saldo a favor de la institución
REQUERIMIENTOS
Facturación en Salud
• Soportes de la factura
Remisión, referencia y autorización de servicios.Fotocopia del carné y documento de identidadRIPSEpicrísis o resumen de HCFormato de comité de farmacia para
medicamentos no POS
Facturación en Salud
• Soportes de la historia clínica
Epicrísis o resumen de HCHoja de descripción de procedimientos QXHojas de evoluciónHojas de administración de medicamentosHoja de líquidosHoja de enfermería Informe de procedimientos de apoyo DX
AUDITORIA MÉDICA
Auditoria Médica
• Proceso técnico mediante el cual se ejerce control sobre los recursos asignados a la
prestación de servicios de salud.
Auditoria Médica
• Clasificación de las cuentas por tipo de afiliación al S.G.S.S.S
R. Contributivo
Población afiliada cotizante y beneficiaria
Regímenes especiales
Población usuaria de planes adicionales
Auditoria Médica
• Clasificación de las cuentas por tipo de afiliación al S.G.S.S.S
R.Subsidiado
Población de R. subsidiado usuaria de
servicios no POS-S
Población de R. subsidiado usuaria de
servicios POS-S
Auditoria Médica
• Clasificación de las cuentas por tipo de afiliación al S.G.S.S.S
Población no asegurada o en condiciones de
pobreza
Población pobre vinculada al SISBEN 1,2,3.
Población pobre vinculada sin clasificación del SISBEN
Población pobre vinculada usuaria de programas
especiales
Auditoria Médica
• Clasificación de las cuentas por tipo de afiliación al S.G.S.S.S
Población no asegurada con capacidad de pago
Población particular o privada que responde directamente
por su atención
Proceso de Revisión de CuentasPresentación de documentos
DOCUMENTOS
Cuenta de cobroListado consolidadoFacturas individualesSoportes respectivos
Revisión documental y matemática
Derecho del pte a recibir atención Requisitos de las facturasAcciones facturadas contra soportesCorrespondencia de valores con tarifas pactadasCódigosRevisión sumatoria de items de las facturas Concordancia de la factura individual con consolidado generalCausas para revisión de auditoria médica
Proceso de Revisión de Cuentas
Derecho del pte a recibir atención Requisitos de las facturasAcciones facturadas contra soportesCorrespondencia de valores con tarifas pactadasCódigosRevisión sumatoria de items de las facturas Concordancia de la factura individual con consolidado generalCausas para revisión de auditoria médica
Proceso de Revisión de Cuentas
• GLOSA: Objeción o reparo que se indica al encontrar inconsistencias en la revisión de la
cuenta.
Proceso de Revisión de Cuentas
• Tipos de glosa… • Transitorio• Definitiva
Carácter
• Médico• Técnico• Administrativo Índole
Proceso de Revisión de Cuentas
• Observaciones a la facturación- Aspectos Técnico científico
Con respecto a HC Completa/incompleta/inadecuada
Con respecto a los procedimientos Admisión/estadía/apoyoDX/tratamiento/complicaciones/infecciones/fallecimiento/epicrisis/Dx final
Proceso de Revisión de Cuentas
• Observaciones a la facturación- Aspectos Técnicos
Incompatibilidad con los manuales autorizados
Mala codificación de prestaciones% en intervenciones mal aplicadosFactura de insumos o prestaciones incluidos
en los derechos de sala o quirofano
Proceso de Revisión de Cuentas
• Observaciones a la facturación- Aspectos administrativos
Errores de suma o calculoFalta de documentación de apoyoPrestación fuera de convenio
Informe de la Glosa
1. Número de folio2. Número de la factura3. Nombres y apellidos del paciente4. Número de la HC5. Código del procedimiento6. Valor de la factura7. Valor de la glosa8. Observaciones y/o inconsistencias
GRACIAS