Il trattamento delle ferite difficili
OMBRETTA SUARDI
Infermiera Specialist in Wound Care
A.O. “Ospedale Civile di Legnano” Ambulatorio Infermieristico Lesioni Cutanee S.I.T.R.A. Infermiera Referente Gruppo Lesioni cutanee
26 giugno 2015Corso di Laurea in Infermieristica
Ambulatorio Infermieristico Lesioni CutaneeS.I.T.R.A.
A.O. “ Ospedale Civile di Legnano”
Ospedale di Abbiategrasso
Ospedale di Legnano
RESPONSABILE:RESPONSABILE:Dr.ssa Maria Josè ROCCODr.ssa Maria Josè ROCCO
Responsabile Settore Ricerca e Sviluppo Responsabile Settore Ricerca e Sviluppo
Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo AziendaleServizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale
1.INFERMIERA di base Formazione permanente per tutti
2.INFERMIERA REFERENTE Lesioni Cutanee DI SETTORE
specificheFormazione continua e sviluppo
3.INFERMIERA ESPERTA IN WOUND CARE
avanzateAmbulatori infermieristici lesioni cutanee
SVILUPPO E DIVERSIFICAZIONE DELLE COMPETENZE
FORMALIZZAZIONE DELLE COMPETENZE
(job description – abilitazione alla funzione)
SEDE DI STAGE PER MASTER WOUND CARE
SVILUPPO E DIVERSIFICAZIONE DELLE COMPETENZE
1. PER L’UTENZA INTERNA
ORGANIZZAZIONE
2. PER L’UTENZA ESTERNAORGANIZZAZIONE
MOLTI INFERMIERI HANNO COMPETENZE SPECIFICHE con PERCORSI FORMATIVI FORMALIZZATI
INFERMIERI SONO IN GRADO DI INDIVIDUARE LA NECESSITA’ DI ALTRE COMPETENZE
SPESSO IN AMBULATORI AFFILIATI AD UNA SPECIALITA’ CLINICA, COMUNQUE CHI EFFETTUA IL TRATTAMENTO LOCALE E ’ L’INFERMIERA
Perché l’ambulatorio infermieristico
•EFFICACIA •OTTIMIZZAZIONE DELLE RISORSE
•CONTENIMENTO DEI COSTI
AMBULATORIO INFERMIERISTICO DOVE L’INFERMIERA
PRENDE IN CARICO L ’ASSISTITO CON FERITA-LESIONE CUTANEA ED
EVENTUALMENTE PROVVEDE ALL’ATTIVAZIONE DI CONSULENZE
MEDICHE SPECIALISTICHE
SPECIALISTA OSPEDALIERO
MEDICO MEDICINA GENERALE
DIMISSIONE OSPEDALE
AMBULATORIO INFERMIERISTICO LESIONI CUTANEE
DEA/DEU/PS
PRESTAZIONI OFFERTETrattamento locale della ferita-lesioneMonitoraggioEducazione sanitaria comportamentaleFacilitazione e integrazione dei percorsi diagnostici e cliniciAttivazione di strategie per garantire la maggior compliance possibile
SVILUPPI FUTURI …
BUON TERRENO DI CULTURA PER SVILUPPARE LA RICERCA
INTENSIFICARE LA RETE CON IL TERRITORIO E CON ALTRI
AMBULATORI
LA GIORNATA DI OGGI …
OBIETTIVIApprofondire le conoscenze sulla valutazione
delle lesioni cutanee
Approfondimento delle conoscenze sul trattamento delle feriti difficili, con particolare riferimento alla gestione di lesioni infette
Approfondimento sullutilizzo delle medicazioni avanzate
IL PROGRAMMA DI OGGI
PRIMA PARTE
Valutazione del paziente Valutazione della lesione Criteri di identificazione
delle ferite infette Differente eziologia delle
lesioni WBP e TIME
SECONDA PARTE
Trattamento sistemico-topico
Fasi del trattamento Scelta della
medicazione Le medicazioni
LA VALUTAZIONE
TESSUTO TEGUMENTARIO
Apparato più importante del corpo umano
Apparato più vasto del corpo umano 16%
Il più grande organo di senso
Apparato con più funzioni
TESSUTO TEGUMENTARIO
FUNZIONI
PROTEZIONE TERMOREGOLAZIONE
RESPIRAZIONE
DIFENSIVA
SENSORIALE
SECRETIVA
RIPRODUTTIVA
TESSUTO TEGUMENTARIO
Definizioni…
COS’E ’ UNA LESIONE…
Alterazione reversibile o irreversibile dei caratteri anatomo-istologici di un tessuto o di un organo che altera l’integrità dell’organismo
Le lesioni cutanee
Aldo Calosso ed. Carocci
Definizioni…COS’E ’ UN’ULCERA…
Lesione della cute caratterizzata da perdita di sostanza in profondità e da scarsa tendenza alla guarigione che avviene con esiti cicatriziali.
E ’ l’espressione di processi degenerativi e necrobiotici provocati da fenomeni infiammatori, infettivi, da disturbi circolatori o da danneggiamento tissutale per cause chimiche e fisiche
Definizioni…LESIONE CUTANEA CRONICALESIONE CUTANEA CRONICA
è una lesione che ripara per seconda intenzione la quale nonostante una terapia locale\causale corretta non presenta alcuna tendenza alla
guarigione dopo 6 settimane.
Fowler E. Chronic wounds. In: Krasner D. (Ed). Chronic wound care. A clinical sourcebook for healthcare professionals. Health management Publications, King of Prussia, PA, USA, 1990
Definizioni… Tuttavia il termine lesione cronicalesione cronica fa
riferimento solo alla necessità di più tempo per la guarigione, ma non esprime in modo efficace la complessità del problema “lesioni cutanee”.
È per questo motivo che attualmente si preferisce ricorrere al termine ferite difficiliferite difficili o o lesioni lesioni complessecomplesse, proprio allo scopo di abbracciare i differenti criteri per classificare quelle lesioni la cui cura spesso rappresenta un sfida per i professionisti della salute.
Ferreira MC, Tuma P Jr, Carvalho VF, Kamamoto F. Complex wounds. Clinics. 2006 Dec;61(6):571-8
Fisiopatologia della riparazione tissutale
La riparazione tissutale è un processo dinamico ed interattivo che avviene normalmente nel nostro organismo e che coinvolge mediatori solubili, matrice extracellulare, cellule ematiche e parenchimali.
Fisiopatologia della riparazione tissutale
Indipendentemente dal tipo di ferita , sia essa acuta o cronica o dall’entità della perdita tissutale la guarigione procede per fasi che si sovrappongono nei tempi e che non si possono separare l’una dall’altra
EmostasiEmostasi
InfiammazioneInfiammazioneDa 0 a 3 giorni
ProliferazioneProliferazioneDa 3 a 24 giorni
ModellamentoModellamento Da 6-10 giorni a 12-24 mesi
emostasi
neutrofili
linfocitimacrofagi
modellamento
proliferazione
piastrinefibrina
fibroblasticollagene
Cellule epitelialiCellule endoteliali
Fibre collagene intrecciatematurazione
Verso la guarigione
infiammazione
Tempi di riparazione tissutale
LESIONE
… MA PERCHE’
E ’ NECESSARIA UNAVALUTAZIONE
DELLE LESIONI?
MR BEAN
MISS MURPLE
MAGGIE IMPSON
POLLYANNA
MINNY
POCAHONTAS
PETER PAN
CANDY CANDY
ROGER RABBIT
POLLYANNA
BIANCANEVE
APE MAIA
PERCHE’…“… una accurata valutazione delle ferite è un
PREREQUISITO PER LA PIANIFICAZIONE DELLE CURE,
ed è qualcosa che riesce ancora difficile …“
Gould 1984Per monitorare i progressi di una lesione.
“La valutazione delle lesioni è l’unico mezzo per determinare l’efficacia degli interventi terapeutici”.
Van Risjwijk, 1996
PERCHE’…Per ottenere una OMOGENEITA’ DI LINGUAGGIO
che ci permetta di andare oltre a:
… io credo … secondo me … oggi va meglio/peggio
Per migliorare le comunicazioni fra gli operatori attraverso una corretta trasmissione delle informazioni promuovendo la continuità assistenziale.
PERCHE’…Per avere la possibilità di comparare le diverse
rilevazioni effettuate in
luoghi
Tempi
Persone diverse
Per documentare il nostro operato
PERCHE’… Gli esperti nel settore del Wound Care
concordano sul fatto che la regolare valutazione delle lesioni usando la stessa tecnica, per quanto deficitaria essa sia, è comunque meglio della mancanza di valutazione
Keast DH, Bowering K, Evans W, et al. Measure: A proposed assessment framework for
developing best practice recommendations for wound assessment. Wound Repair
Regen. 2004; 12:S1‐S17
PERCHE’…Una valutazione strutturata della lesione è una parte
cruciale della gestione di qualsiasi paziente con ulcera.
Sono attualmente esistenti molti strumenti di valutazione
delle lesioni, ma le informazioni che vengono utilizzate
per la registrazione sono poco standardizzate.
Br J Nurs. 2007 Apr 26‐May 9;16(8):462‐4, 446. Wound assessment and the TIME framework.
QUANDO,COME,COSA
VALUTIAMO
RACCOMANDAZIONI:Diverse Linee Guida danno indicazioni precise sul
perché valutare, su cosa valutare e su come valutare…
Vediamo qualche esempio …
RACCOMANDAZIONI: LDP
Eseguire l’anamnesi e l’esame fisico del paziente /utente/cliente/ persona assistita poiché una LdP dovrebbe essere valutata nel contesto della salute fisica e psicosociale generale del soggetto.
Sede, stadio (I,II,III,IV, …), dimensioni, tratti cavi, tessuto, sottominature, tunnelizzazione, essudato, tessuto necrotico e presenza o assenza di tessuto di granulazione e epitelizzazione…
Eseguire su tutti i pazienti la valutazione del dolore provocato dalle lesioni da decubito o dal loro trattamento.
(EVIDENZA C)
Linee Guida AHRQ ( a cura di A. Calosso e E. Zanetti)
RACCOMANDAZIONI: VALUTAZIONE E GESTIONE DELLE ULCERE DEL
PIEDE NELLE PERSONE AFFETTE DA DIABETE - 2005 -
3.0 Descrivere e documentare le caratteristiche dell’ulcera. (livel. Evidenza IV )
3.1 Identificare sede, lunghezza, ampiezza, profondità e classificazione delle ulcere (Liv. Evidenza IV )
3.2. Valutare il letto dell’ulcera, essudato, odore e cute perilesionale (Liv. Evidenza IV)
5.0 Identificare ed ottimizzare fattori sistemici, locali e estrinseci che possono influenzare la guarigione dell’ulcera (Liv. Evidenza IV)
RACCOMANDAZIONI: La ricerca raccomanda fortemente che la persona
che conduce la valutazione abbia la consapevolezza del fatto che le ulcere possono avere diverse cause e/o concause.
Occorre documentare qualsiasi aspetto insolito e segnalarlo
Livello di evidenza =D SIGN 2010
RACCOMANDAZIONI: Un’ anamnesi clinica e un esame fisico completi in cui
siano inclusi la rilevazione della pressione sanguigna, peso corporeo, analisi delle urine, glicemia e misurazione mediante Doppler dell’Indice Caviglia Braccio (Ankle Brachial Pressure Index), dovrebbero essere registrati in caso di un assistito che presenti per la prima volta un ulcera dell’arto inferiore oppure in caso di recidiva, e dovrebbero continuare ad essere registrati da quel momento in poi.
Livello di evidenza C RNAO Pannel 2004
VALUTAZIONE
- Patologie di base - Stato nutrizionale - Qualità di vita (es, dolore) - Adesione al piano di cura
- UP: gestione dei carichi - LV: teapia compressiva - LD: rivascolarizzazione
C ’E ’ UNA PERSONA
APPICCICATA ALLA LESIONE
Valutare PRIMA il paziente…Indipendentemente dal tipo, agente eziologico,
meccanismo patogenetico, ecc., le principali linee guida concordano che una lesione cutanea
dovrebbe essere valutata nel contesto della salute generale della persona che ne è
portatrice.
Valutare PRIMA il paziente…Per definire la prognosi (anche se difficile)Per stabilire gli obiettivi della gestione
(palliativa vs curativa)Per individuare le priorità degli interventi
(per es. prima il dolore, l’odore, ecc…)Per identificare e indirizzare i fattori che
possono influire sulla guarigione della lesione (alimentazione, patologie autoimmuni, circolazione, …)
Raccolta di dati e parametri oggettivi e soggettivi consentono all’infermiere di
programmare la presa in carico del soggetto portatore di ulcera in una visione
OLISTICA e multidisciplinare
Il Primo incontro con il paziente è decisivo per impostare una relazione terapeutica positiva.Instaurare un rapporto di fiducia è lo strumento per raggiungere gli outcomes dell’assistito, specialmente se si parte dal presupposto che alcune lesioni implicano tempi di guarigione molto lunghi, come per esempio lesioni agli arti inferiori
Zink et al. (2000)
VALUTAZIONE GLOBALE DELLA PERSONA ANALIZZANDO:
ETA’PATOLOGIE DI BASECOMORBILITA’STATO NUTRIZIONALEINTERVENTI CHIRURGICI PREGRESSITERAPIA FARMACOLOGICA IN ATTOSITUAZIONE PSICOSOCIALEMOBILITA’ E UTILIZZO DI AUSILI
IL WOUND CARE… OGGI
“… in nessuna patologia come nel caso delle lesioni Cutanee, il trattamento è stato e rimane così eterogeneo, diversificato, scarsamente controllato o, a volte, addirittura indiscriminato.
In letteratura si annoverano più di 2500 trattamenti
Miselli M. “Assistenza al paziente domiciliare. Il pensiero Scentifico Editore, Roma, 1995
VALUTAZIONE DELLA LESIONE
OSSERVARE
OSSERVARE
OSSERVARE
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
SEDE
Documentare la sede d’insorgenza delle lesioni è importante sia per identificare l’origine che per dare indicazioni in riferimento ad un piano di prevenzione.
L ’identificazione della sede può essere validata da supporti iconografici
Donna, 62 anni, sottoposta ad
interevento chirurgico a 2 ore, III giornata post-
operatoria
LDP?
SEDEAlcuni esempi … LDP: sacro, trocantere, tallone, tuberosità
ischiatiche, malleoli, … L. VENOSE:terzo medio inferiore, caviglia,
zona perimalleolare, … L. ARTERIOSE: terzo medio inferiore, apice
dita, zone molto distali, … DIABETICHE: nocche dita, pianta piede, dita,
…
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
CUTE PERILESIONALE
AREA CUTANEA che parte dal bordo della lesione e si estende per circa 10 cm della lesione stessa
Si valuta:INTEGRITA’
COLORECALORE – TEMPERATURAUMIDITA’ (o secchezza)FRAGILITA’
…CUTE PERILESIONALE- INTEGRITA’:
Normalmente dovrebbe essere normotonica, elastica, rosea e ben idrata. Desquamazione e disidrosi devono essere segnalati
- COLORE:
Rossa, bianca, cerea, marezzata
- TEMPERATURA
Un alone caldo ed eritematoso interno alla lesione spesso è indice di infezione
…CUTE PERILESIONALE- UMIDITA’
Con macerazione si intende la presenza di tessuti biancastri e traslucidi, dall’aspetto molle e bagnato con possibili aree di disepitelizzazione.
La cute macerata segnala alti livelli di essudato o umidità presso la base della lesione e un prolungato tempo di esposizione della cute all’umidità eccessiva.
SECCHEZZA
Si manifesta con cute squamosa, fissurata con possibili lesioni da grattamento (si parla ache di Ipoidrosi, Anidrosi)
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
BORDO/ MARGINE
BORDO:
Estremità, contorno
MARGINE:
Spazio che delimita una superficie
Dizionario Zanichelli
…BORDO/ MARGINE In base al rapporto tra le due unità funzionali
(fondo e cute perilesionale) per descrivere la dinamica di miglioramento-stato-estensione della lesione si distingue:
BORDO ATTIVO: la riepitelizzazione è presente e la ferita è avviata alla chiusura. Si presenta in genere di colore rosa chiaro, translucido, con un orlo di riepitelizzazione che crea una linea di continuità tra cute perilesionale e fondo della lesione
…BORDO/ MARGINEBORDO A SCALINO: non c’è presenza di attività, la
lesione non si chiude e non peggiora. Esiste una netta demercazione tra le due unità funzionale (fondo e cute perilesionale)
BORDO NON ATTIVO: la lesione aumenta di superficie. Si associa spesso ad aree di macerazione Possibili cause: processi di colonizzazione, peggioramento delle condizioni generali del paziente, inadeguata terapia locale-generale
ALTRI TERMINI UTILIZZATI:
REGOLARI: margini ben definiti (per lesioni arteriose, definite anche a stampo)
IRREGOLARI: margini non definiti, detti anche a cartina geografica, tipico aspetto di lesioni di origine vascolare venosa
A PICCO: altro modo per definire bordo a scalino
IPERCHERATOSICI: formazione di un colletto cheratosico intorno alla ferita
INTROFLESSI: il margine appare introflesso, “arricciato”
…BORDO/ MARGINE
…BORDO/ MARGINE
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
TRATTI CAVI O SOTTOMINATIDEFINIZIONE:
Perdita di contiguità al di sotto della superficie cutanea che si traduce in uno scollamento dei margini dai tessuti sottostanti
Spesso presente nelle Lesioni da Pressione
Canale o cavità al di sotto della lesione che interessa un’area più estesa della superficie
visibile della lesione stessa.
Lo spazio cavo esistente potrebbe in via potenziale essere sede di formazioni si un ascesso
…TRATTI CAVI O SOTTOMINATISi individuano ricercando la presenza di sinuosità
sotto i bordi della lesione.
E ’ importante segnalare la direzione della sottominatura con il sistema dell’orologio
…TRATTI CAVI O SOTTOMINATI
METODO DELL’OROLOGIO Quando si utilizza questo metodo, segnalare
sempre il decubito del paziente.
…TRATTI CAVI O SOTTOMINATI
La guarigione non avviene fino a quando i margini della lesione non sono ben adesi al letto della stessa, ed ogni area sottominata si è risolta.
Le lesioni sottominate hanno una carica batterica maggiore rispetto a quelle non sottominate
L ’estensione e il livello di sottominatura sono correlate alla gravità della necrosi tissutale
…TRATTI CAVI O SOTTOMINATI
Cosa utilizzare per esplorare…
PINZA ANATOMICA CHIUSA
TAMPONE
Meno consigliati, poiché hanno la punta piccola, sono:
SPECILLO
AGO BOTTONUTO
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI TIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
DIMENSIONI AREA: massima lunghezza x massima
larghezza (individuando i punti peggiori)
Metodo per calcolare la superficie dell’ulcera secondo Browser: la superficie è uguale al prodotto della lunghezza maggiore (A) per la larghezza maggiore (B)
A
B
…DIMENSIONI
Durante la guarigione di una lesione, il tessuto di granulazione crescendo fa diminuire la profondità ed il volume della lesione stessa e la proliferazione e la migrazione del neo-epitelio ne fa diminuire l’area.
La variazione dell’area di estensione della lesione sta emergendo come l’indicatore più affidabile per la guarigione della lesione.
Flanagan M. Wound measurement: can it help us to monitor progression to healing? Wound Care 2003; 12:189-94
…DIMENSIONI La variazione dell’area di estensione della lesione
sta emergendo come l’indicatore più affidabile per la guarigione della lesione.
La sfida consiste nel misurare l’area di estensione della lesione con un metodo valido e affidabile.
La sfida consiste nel misurare l’area di estensione della lesione con un metodo valido e affidabile
Flanagan M. Wound measurement: can it help us to monitor progression to healing? Wound Care 2003; 12:189-94
…DIMENSIONI - AREA
E QUANDO LA LESIONE E ‘ ….
…DIMENSIONI AREA
…DIMENSIONI
FOTOGRAFIA DIGITALE
La fotografia digitale con planimetria computerizzata è una metodica affidabile e precisa.
…DIMENSIONI FORMA –. SEDE ANATOMICA – AREA
L ’identificazione della causa eziologica della lesione, deducibile anche dalla sede, dalla forma e dai sintomi correlati.
E ’ di fondamentale importanza per il trattamento della lesione stessa che deve iniziare appunto con la rimozione della causa.
Holloway GA Jr. Arterial ulcers: assessment, classification and management. In: Krasner D, Kane D, editors. Chronicwound care. 2nd ed. Wayne, PA: Health Management Publications, 1997: 158–64.
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
TIPO DI TESSUTO
TIPO DI TESSUTO
TIPO DI TESSUTO
TIPO DI TESSUTO
TIPO DI TESSUTO
TIPO DI TESSUTO TESSUTO DETERSO Il fondo della lesione si presenta Rosso vivo,
spesso rutilante, con presenza di tessuto di granulazione. E’ tipico della ferita in via di guarigione.
TESSUTO NECROTICO Tessuto non vitale che si presenta di un
colore che può variare dal nero al giallastro, generalmente di consistenza dura, può andare incontro a fenomeni colliquativi
TIPO DI TESSUTO TESSUTO DETERSO Il fondo della lesione si presenta Rosso vivo,
spesso rutilante, con presenza di tessuto di granulazione. E’ tipico della ferita in via di guarigione.
TESSUTO NECROTICO Tessuto non vitale che si presenta di un
colore che può variare dal nero al giallastro, generalmente di consistenza dura, può andare incontro a fenomeni colliquativi
TIPO DI TESSUTO TESSUTO INFETTO E ’ un tessuto generalmente di colorito
scuro, con segni di congestione ed essudato solitamente purulento.
LESIONE MISTA Qual è la percentuale dei tessuti che
ricoprono il letto della lesione? Documentare il tipo di tessuti presenti
nella loro percentuale
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
PROFONDITA’
La profondità dovrebbe essere misurata preferibilemnte usando un tampone sterile e flessibile, o specilli.
Inserire il tampne nella parte più profonda della lesione e portare l’indice e il pollice a livello della superficie cutanea
…PROFONDITA’
Estraendo il tampone e
misurando dalle dita
alla punta del tampone
si ha la profondità della
lesione.
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
ANNESSI CUTANEI
PRESENTI
ASSENTI
LESIONE ACUTA
LESIONE CRONICA
INSUF. VENOSA
INSUFF. ARTERIOSA
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
ODORE
La valutazione dell’odore di una lesione è una parte importante dell’osservazione della lesione stessa, nonostante la descrizione sia necessariamente
SOGGETTIVA
e non sia stata adottata una terminologia standard
. van Rijswijk L. Wound assessment and documentation. In: Krasner, DL, Rodeheaver, GT, Sibbald, RG, editors.Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 3rd ed. Wayne, PA: HMP Communications,2001:101–15.
…ODORE
E ’ necessario documentare la presenza ed il tipo di odore perché può essere un indicatore precoce di
CAMBIAMENTO DELLO STATO DELLA LESIONE
Per esempio prima che si verifichino altre condizioni tipiche dell’infezione
…ODOREDA INFEZIONE
DA PRODOTTO
…ODORE
Odore pungente, che “prende alla gola” e pervade l’aria. Un odore sgradevole di solito è associato alla presenza in un’alta carica batterica. Ma non sempre… (per esempio: da Pseudomonas A. “dolciastro e nauseante”)
DA INFEZIONE
Dato da medicazione semiocclusiva: in particolare
con l’uso di idrogel od idrocolloide. Tipico
odore di “cipolla marcia”.
DA PRODOTTO
…ODOREANNUSARE IL PRODOTTO PRIMA E DOPO L’USO
AVVISARE IL PAZIENTE
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
DOLORE
Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno
IASP (International Association for the Study of Pain - 1986):e O.M.S.
…DOLORE
Valutare tutti i pazienti in merito al
dolore associato all’ulcera da
pressione o al suo trattamento. (IV)
Valutazione e Gestione delle Ulcere da Pressionedallo Stadio I a IV (marzo 2007)
…DOLORE
Esistono una serie di strumenti validati per la valutazione del dolore, come ad esempio le scale analogiche visive
…DOLOREDOLORE ACUTO:Unico episodio (es. debridement chiururgico)
DOLORE ACUTO CLINICO:dolore ricorrente periodico associato ad interventi chirurgici(es. sostituzione quotidiana della medicazione)
DOLORE CRONICO:Dolore persistente che sopraggiunge senza manipolazione
Krasner D. Chronic wound pain. ln: Krasner D, Kane D, eds. Chronic wound care: A clinical source book for healthcareprofessionals, 2nd ed.Wayne, Pa: Health Management Publications, Inc.; 1997: 336‐343.
…DOLORE
ACUTO NOCICETTIVODato da una risposta infimmatoria al danno tissutale
ACUTO NEUROPATICOLesione persistente delle strutture nervose.Non hanno un preciso momento di inizio. Descritto come sensazione di bruciore.
La derminazione e l’individuazione dei meccanismi fisiopotologici che causano la lesione sono il primo passo per poter gestire il dolore
…DOLORE Fattori locali associabili a dolore sono molto
spesso correlabili al metodo di medicazione usato.
L ’irrigazione “forzata”, alcuni metodi di debridement, medicazioni troppo secche, antisettici troppo concentrati, sono tutte fonti possibili di dolore e dovrebbero essere evitati.
A volte il dolore può essere dovuto anche alla presenza diinfezione.
…DOLORE E ’ importante rilevare la presenza di dolore sia durante
la medicazione che negli intervalli tra una medicazione e l’altra.
L ’assenza di dolore, va documentata come possibile segno di danno neurologico.
Verificare sempre se il paziente è in grado di comunicare.
In caso contrario, l’assenza di comunicazione verbale da parte del paziente deve essere sostituita da una attenta osservazione della persona per controllare i segni tipici del dolore quali smorfie facciali e/o rigidità diffusa.
…DOLORE
…DOLORE
…DOLORE
…DOLORE
…DOLORE
Da ulcera ischemica: è di tipo oppressivo, gravativo, che “schiaccia la gamba”, danno causato da ischemia tissutale
Da infezione: tipo pulsanteDa cicatrizzazione: tipo urente, causato
dalla grossa moltiplicazione cellulare dove le terminazioni nervose sono molto sensibili
Da riepitelizzazione: formicolii, prurito intenso
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
ESSUDATO
L ’essudato consiste in un liquido che fuoriesce dai vasi sanguigni ed è molto simile al plasma. Il tasso di fuoriuscita di liquido dai capillari al tessuto circostante è determinato dalla permeabilità dei capillari stessi e dalla pressione (idrostatica ed osmotica) esistente attraverso le pareti capillari.
…ESSUDATOGIOCO DI PRESSIONI
PRESSIONE IDROSTATICA
PRESSIONE OSMOTICA
La pressione idrostatica del sangue equivale alla forza esercitata dalfluido sulla parete del vaso, influenzata dunque dalle variazioni della pressione arteriosa media e dalla volemia.
La pressione osmotica è definita come quella forza che spingesecondo gradiente i soluti da un compartimento in cui la loroconcentrazione è maggiore ad uno in cui la loro concentrazione è minore.
…ESSUDATO
…ESSUDATO QUESTI MECCANISMI, A LIVELLO CAPILLARE,
SONO ALLA BASE DELLA FISIOPATOLOGIA DEGLI EDEMI, OVVERO DEGLI STRAVASI DI FLUIDO NEGLI INTERSTIZI. QUANDO AL PRESSIONE IDROSTATICA AUMENTA E/O QUANDO LA PRESSIONE ONCOTICA (CONCENTRAZIONE DELLE PROTEINE NEL SANGUE, CHE ESERCITA LA FORZA DI CONTENIMENTO DEL FLUIDO NEL VASO) DIMINUISCE, SI VERIFICA UNA FUORIUSCITA DI LIQUIDI NEL COMPARTIMENTO EXTRAVASALE
…ESSUDATO
DOVE SI FORMA L’EDEMA?
…ESSUDATO
L ’EDEMA SI FORMA
…ESSUDATOFATTORI CAUSANTI L’EDEMA
Infiammazione: aumento della permeabilità capillare all’acqua e alle proteine
Aumento della perfusioneIpoproteinemia: 1 gr di albumina può
richiamare nel torrente circolatorio 18 gr di acqua
Ipossia
…ESSUDATOCOMPOSIZIONE DELL’ESSUDATO
Acqua
Elettroliti (Na, K)
Sostanze nutritive
Mediatori di infiammazione
Leucociti
Enzimi proteolitici (per esempio Metallo Proteinasi di Matrice)
Fattori di crescita
Materiali di rifiuto
…ESSUDATO
COLOREGiallo paglierino, trasparente, ma
in presenza di infezione diventa viscoso e opalescente(Cutting And White, 2007)
…ESSUDATO
…ESSUDATOL ’essudato è spesso erroneamente considerato negativo. In realtà è vero il contrario:L ’ESSUDATO CONTRIBUISCE ALLA GUARIGIONE.Perché:Evita che il fondo della ferita si secchiContribuisce alla migrazione delle cellule riparatrici dei tessutiFornisci principi nutritivi indispensabili al metabolismo cellulareConsente la diffusione di fattori immunitari e di crescitaCoadiuva l’eliminazione del tessuto devitalizzato o danneggiato (autolisi)
…ESSUDATO Sebbene la quantità e la composizione
dell’essudato possano essere nocivi o ritardare la riparazione dei tessuti, la teoria della guarigione in ambiente umido si fonda proprio sulla presenza dell’essudato stesso.
E ’ di fondamentale importanza l’individuazione dei fattori predisponenti (nella produzione eccessiva di essudato) e trattarli.
In questo caso la medicazione gioca un ruolo importante, perché deve riuscire a gestire l’essudato (per eccesso e per difetto)
…ESSUDATO
MEDICAZIONE
…ESSUDATO
…ESSUDATO
La valutazione della quantità dell’essudato è soggettiva. Termini usati per descrivere il volume dell’essudato sono: assente, scarso, minimo, moderato, abbondante e copioso
La percezione del significato di questi terminivaria considerevolmente e, benché siano state proposte delle definizioni standardizzate, non èstato raggiunto un accordo.¹
1. Fletcher J. Managing wound exudate. Nurs Times 2003;99:51–2.
…ESSUDATOMULDER – 1994
Ha identificato dei criteri per la determinazione quantitativa dell’essudato:
Minimo: da 5 a 10 cc/24h
Moderato: a 10 cc/24h
Elevato: superiore a 10 cc/24
…ESSUDATO
SCARSO O ASSENTE:
(ferita asciutta)
Il fondo della lesione è
Pallido o arancione, i
Tessuti circostanti sono
Secchi e la riepitelizzazione
È generalmente bloccata
…ESSUDATO MODERATO (ferita umida)
Il fondo della lesione è lucente. Le medicazioni si presentano
Inumidite nell’arco delle 24 ore.
…ESSUDATOABBONDANTE:
(ferita iperessudante)
Il fondo della lesione è
sempre velato da uno
strato di liquido, le
medicazioni si imbibiscono
nel giro di poche ore ed i
tessuti circostanti sono spesso
macerati
…ESSUDATOLESIONI MAGGIORMENTEESSUDANTI
Vascolari di eziologia venosa e linfatica (AI)Neoplastiche secernentiDa Pressione al III e IV stadioUstioni minori esteseSiti di prelievo cutaneoUlcere infiammatorie (per esempio ulcere
reumatoidi)
…ESSUDATO
…ESSUDATO
COSA VALUTIAMO… SEDECUTE PERILESIONALEBORDI – MARGINISOTTOMINATURE – TUNNELLIZZAZIONI - FISTOLEDIMENSIONI - AREATIPO DI TESSUTOVOLUMEPROFONDITA’ANNESSIODOREDOLOREESSUDATOINFEZIONE
Quando le lesioni si infettano…
Cosa definisce l’infezione?NON ESISTONO LESIONI STERILINON ESISTONO LESIONI STERILI
– La completa rimozione di batteri da una lesione non solo non è praticabile, ma non è neppure necessaria per promuovere la guarigione.
– È stato ipotizzato che la presenza di alcuni tipi di batteri all’interno di una lesione possa perfino facilitare il processo di guarigione.¹²
1. De Haan B, Ellis H and Wilkes M. (1974) The role of infection in wound healing. Surgery, Gynaecology and Obstetrics 138:693-700.. 2. Pollack S. (1984) The wound healing process. Clinical Dermatology 2:8-16.
…INFEZIONELa cute, per il suo ph e per il continuo
rinnovamento cellulare, è un ambiente ostile per la maggior parte dei batteri
Alcuni però trovano condizioni ottimali di riproduzione in presenza di secrezioni e formazioni pilifere
A livello cutaneo, esiste una popolazione di batteri resistenti che costituisce la microflora batterica normale
…INFEZIONEUna lesione cutanea, anche quando viene
definita DETERSA, è sempre contaminata da batteri, ma non può definita infetta
Una ferita, a causa di una perdita di continuità cutanea e della presenza di tessuto necrotico è terreno ideale per la moltiplicazione dei germi
…INFEZIONEL ’INFEZIONE è quindi il principale nemico di una
lesione perché ne ritarda la guarigione e favorisce la cronicizzazione.
PUO’ CAUSARE INDESIDERATI EFFETTI SISTEMICI CHE IN ALCUNI CASI POSSONO
ESSERE FATALI
…INFEZIONE
…INFEZIONE
…INFEZIONE
Controllo ferite chirurgiche
Anni ‘60 USA Classificazione in 4 categorie
Rapporti di sorveglianza
CDC Atlanta hanno formulato delle definizioni per varie infezioni ospedaliereModifica nel 1992 con
nuova definizione:Infezione del Sito Chirurgico (ISC)
…INFEZIONE L ’acquisizione di specie microbiche da parte
delle lesioni può sfociare in 3 conseguenze distinte:
CONTAMINAZIONE
COLONIZZAZIONE
INFEZIONE
…INFEZIONE
…INFEZIONE E ’ stata descritta un’altra situazione denominata
COLONIZZAZIONE CRITICA.
La distinzione tra colonizzazone critica e infezione di una ferita si esegue attraverso criteri clinici.
…INFEZIONE
COSA DEFINISCE L’INFEZIONE?In realtà, il danno\malattia causato dai batteri che
invadono una lesione è determinato dalla seguente equazione:
Se ne deduce che l’infezione è il risultato delle interazioni dinamicheinterazioni dinamiche fra un ospite, un agente patogeno e l’ambiente.
COSA DEFINISCE L ’INFEZIONE?
BATTERI = INFEZIONE (???)BATTERI = INFEZIONE (???) Tutte le lesioni croniche vengono
inevitabilmente colonizzate dai batteri, ma
LA PRESENZA DI BATTERI DI PER SÉ NON EQUIVALE IN
AUTOMATICO AL FATTO CHE VI SIA UN’INFEZIONE IN ATTO.¹-²
1. Dow G, Browne A, Sibbald RG. lnfection in chronic wounds. Controversies in diagnosis and treatment. Ostomy/Wound Management 1999: 45: 23-40 2. Kerstein MD.The scientific basis of healing. Adv Wound Care 1997; 10: 30-36.
L ’IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI INFETTE
In genere, la presenza di una carica infettante significativa, cioè di una concentrazione di microrganismi superiore a 10 CFU per grammo di tessuto, comporta un effetto negativoeffetto negativo sulla cicatrizzazione.
Gardner SE, Frantz RA, Doebbeling BN. The validity of the clinical signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound Repair Regen 2001; 9: 178-86
L ’IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI INFETTE…
Un’ulteriore complicazione è rappresentata dalla possibilità che le comunità microbiche nelle ferite possano formare dei BIOFILM.
L ’IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI INFETTE…
BIOFILM:
COMUNITA’ STRUTTURATA DI CELLULE BATTERICHE
RACCHIUSE IN UNA MATRICE POLIMERICA
AUTOPRODUTTA AD ASDESA AD UNA
SUPERFICIE INERTE O VIVENTE
La formazione dei queste comunità sessili e la oro restistenza naturale agli agenti antimicrobici, ONO LA CAUSA DI MOLTE INFEZIONI BATTERICHE PERSISTENTI E CRONICHE
L ’IDENTIFICAZIONE DELLE LESIONI INFETTE…
BIOFILM E ’ molto idratato e in alcuni casi IDROFOBICO
La lesione può apparire TRASLUCIDA
CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE
Altro dibattito irrisolto riguarda i diversi i test che consentono di effettuare l’analisi microbiologica di un’ulcera cronica.
1. Tampone 2. Ago-aspirato3. Biopsia
Caville, K. (2005) Wound Care Manual 5th Ed. Silver Chain Nursing Association, Western Australia.
CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE
BIOPSIA CUTANEA: metodo più appropriato per la determinazione della carica microbica
e l’identificazione degli agenti causali di infezione (il CDC di Atlanta la definisce il “GOLD STANDARD”)
a causa della sua complessità non è entrata nella pratica routinaria.
CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE
TAMPONE
CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE
TECNICA SEMI-QUANTITATIVA SEMPLICE DEL TAMPONE:
1 Risciacquare completamente la ferita con soluzione salina.
NON STROFINARE su pus, essudato, escara dura o tessuto necrotico
2 Ruotare la punta del tampone in un’area di 1 cm nel tessuto di granulazione pulito usando abbastanza pressione per rilasciare l’essudato dal tessuto per 5 secondi
I risultati del tampone semi-quantitativo sono ugualmente attendibili con i risultati della biopsia quantitativa se la ferita è adeguatamente preparata (al di et di Dow., 1999).
CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONETECNICA DI
LEVIN
CRITERI STRUMENTALI DI INFEZIONE
QUESTO ATTO PUO’ ESSERE DOLOROSO, E’ BENE AVVERTIRE IL PAZIENTE DELLA
POSSIBILITA’ DI SENTIRE DOLORE E SE POSSIBILE, SOMMINISTRARE UNA PREMEDICAZIONE ANALGESICA
CRITERI STRUMENTALI VERSUS CRITERI CLINICI
In assenza quindi di test diagnostici risolutivi, se ne deduce che il ruolo del personale infermieristico assume una fondamentale importanza in merito al saper riconoscere quelle lesioni che stanno subendo un’influenza negativa da parte dei batteri attraverso un’attenta e sistematica osservazione osservazione della lesione alla ricerca di segni e sintomi di infezione..
Quali sono quindi i criteri clinici indicatori di infezione in una lesione cronica?
Kingsley A (2001) A proactive approach to wound infection. Nursing Standard. 15, 30, 50-58.
CRITERI CLINICI – INIDCATORI DI INFEZIONE
CRITERI CLINICI – INIDCATORI DI INFEZIONE
L ’immissione sul mercato di sempre nuove molecole di antibiotici per il controllo delle infezioni, associata ad un incremento degli organismi resistenti hanno amplificato il problema della gestione delle infezioni sia dal punto di vista clinico, ma anche sul versante dei costi di gestione per la spesa sanitaria nazionale.
CRITERI CLINICI – INIDCATORI DI INFEZIONE
PUNTI CHIAVE
CRITERI CLINICI – INIDCATORI DI INFEZIONE
CRITERI CLINICI –
INIDCATORI DI INFEZIONE
CRITERI CLINICI – INIDCATO
RI DI INFEZION
E
CRITERI CLINICI –
INIDCATORI DI
INFEZIONE
CRITERI CLINICI –
INIDCATORI DI
INFEZIONE
CRITERI CLINICI –
INIDCATORI DI
INFEZIONE
CRITERI CLINICI –
INIDCATORI DI
INFEZIONE
CRITERI CLINICI –
INIDCATORI DI
INFEZIONE
Lipsky PE at al. Autoimmunity and autoimmune disease. In: Harrison’s Internal Medicin 17° edition, 2008
ULCERE DI ORIGINE VENOSAULCERE DI ORIGINE VENOSA
Soluzioni di continuo a evoluzione cronica ingravescente che possono interessare
esclusivamente i piano dermo- epidermici (ulcere varicose, vasculitiche o linfatiche)
A volte possono interessare piani profondi come nel caso delle ulcere post-trombotiche
Ulcere di origine arteriosaUlcere di origine arteriosa
Sono lesioni trofiche degli arti inferiori che appaiono in soggetti portatori di arteriopatia obliterante in cui vi sia una riduzione del flusso arterioso superiore al 50%
(B.Paggi, E. Ricci)
Ulcere misteUlcere misteSono lesioni sostenute da alterazioni
microcircolatorie conseguenti a patologie macrovascolari sia di tipo venoso che di tipo arterioso. Si tratta in genere di ulcere che associano a una sede tipica , deponente per una forma arteriosa, una costante pigmentazione perilesionale o un aspetto più tipico di una forma venosa
(B.Paggi, E. Ricci)
Lesione neoplastica (= LN): coinvolge la cute, che è aperta e può essere essudante. Queste lesioni sono comunemente note anche come lesioni fungiformi. Il termine “fungating” è usato interscambiabilmente con il termine LN, ed entrambi si riferiscono al processo di infiltrazione \ proliferazione di cellule cancerose attraverso i tessuti cutanei. (Grocott P, 1995; Bycroft L, 1994) Le LN che hanno uno schema di crescita prevalentemente proliferativo possono svilupparsi in una lesione nodulare morfologicamente fungiforme o simile ad un cavolfiore, mentre una lesione ulcerativa\infiltrante produrrà una lesione sottoforma di cratere che può essere complicata dalla presenza di seni o fistole associate. (Grocott P, 1999; Collier M, 1997) A volte una LN si manifesta clinicamente con un aspetto misto, con aree sia ulcerative che proliferanti. (Young T, 1997; Carville K, 1995)
British Columbia Cancer Agency (British Columbia Cancer Agency, 2001)
Quelli che si innamorano di pratica senza scienza son come il nocchiere che entra in porto senza timone o senza
bussola, che mai ha certezza dove si vada. Sempre la pratica deve essere edificata sopra la buona teoria”
(Leonardo Da Vinci)
COL SENNO DI POI…