COXARTROSI
ANATOMIA FUNZIONALEARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE
• ENARTROSI ( 3 assi e tre gradi di liberta’)
• FATTORI DI STABILITA’: Legamenti Muscoli Orientamento del collo
femorale F. Di gravita’ Capsula articolare( le fibre
arciformi e circolari dal ciglio cotiloideo avvolgono la testa femorale)
La funzione dell’anca nella motricita’
• Punto dinamico di transizione tra i movimenti del tronco e quelli degli AAII
• Adattabilita’ dell’articolazione alle caratteristiche del cammino e del piano d’appoggio
PERIARTRITI Gruppo eterogeneo di
patologie che coinvolgono le
strutture adiacenti all’articolazione
(Borsite ischiatica, del grande trocantere, Ileo-pettinea, S. del muscolo Piriforme )
ARTROSI
Affezione degenerativa dellaCARTILAGINE ARTICOLARE
• Eziopatogenesi multifattoriale
• Progressiva
Affezioni che possono colpire l’articolazione dell’anca
Squilibrio sintesi/degradazione
condrale
Classificazione Eziologica
PRIMARIA
O
IDIOPATICA
SECONDARIA
(Malformazioni congenite, coxopatie
dell’infanzia o adolescenza, turbe
statiche, reumoartropatie,
traumi, sovraccarico funzionale)
•Obesità •Familiarità•Sesso F•Menopausa (+)•Osteoporosi (-)•Ipermobilità•Fumo•Altre malattie (diabete, siderosi, etc)
•Traumi•Congruità articolare•Abuso articolare
•Professionale•Sports
Suscettibilità
Fattori meccanici
Coxartrosi secondaria
• Forma SENILE • Forma NON senile
Classificazione Patogenesi
Attivita’ metaboliche condrali condroblasti
Infiammazione della sinovia con sofferenza condroblasti
Proteoglicani
Idrofilia condrale
Elasticita’
Alterato assemblaggio proteoglicani e della matrice cartilaginea
Rottura fibre collagene, liberazione collagenasi
FLOGOSI CRONICA
Coxartrosi
SINTOMI• Dolore aggravato dal carico,
esacerbato da movimenti di abduzione e rotazione esterna (irradiato all’inguine)
• Rigidità (lieve al mattino, intensa dopo immobilità)
• Limitazione funzionale
• Senso di instabilita’
SEGNI• Punti dolenti alla
pressione intorno al margine articolare
• Edema duro al margine articolare
• Scrosci e crepitii articolari• Rigidita’ articolare• Instabilita’• Riduzione ROM
SINTOMI E SEGNI DELL’ARTROSI
L’organizzazione del passo e’ alterata: arto inferiore flesso, addotto, ed extraruotato, zoppia (ridotta fase di appoggio), compensi.
DOLORE
Danno meccanico Propensione genetica
Danno cartilagineo
IL1 TNFα IL6 . .
Attivazione delle MMP
Infiammazione .
Acido arachidonico Prostaglandine Dolore
Test funzionali
• Test di Trendelemburg: caduta dell’ emibacino sano verso il basso in appoggio monopodalico sul lato malato (insuff. mm. pelvi-trocanterici) in statica e durante la deambulazione.
• Flessione ABduzione ExtRarotazione
PREVALENZA DI ARTROSI
15
7
1
6
3
0,8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
mani ginocchia femore
%
RX
Sintomi
Molti pazienti con marcate deformazioni artrosiche non lamentano sintomi (e vice-versa). La prevalenza di artrosi aumenta con l’età: segni radiologici di artrosi sono presenti in > 90% degli ultra-ottanta.
CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE DELL’ARTROSI
• Riduzione della rima articolare
• Osteofitosi• Irregolarietà del
margine osseo• Sclerosi e cisti
subcondrali• Calcificazioni
periarticolari• Tumefazione dei
tessuti molli
Obiettivi del trattamento
• Riduzione dolore (terapie fisiche, massoterapia, tp farmacologica).
• Miglioramento della funzionalità’(massoterapia, chinesiterapia, idrochinesiterapia, potenziamento e allungamento muscolare di flessori anca adduttori, bendelletta ileo tibiale, gastrocnemio e ischiocrurali).
• Educazione del pz (riduzione carichi, attivita’ fisica e tempo libero, bicicletta, ausili).
…esercizi consigliati ..
PROTESI DI ANCA
Cause
• COXARTROSI PRIMARIA • COXARTROSI SECONDARIA (displ. Cong. Anca,
Morbo di Perthes, epifisiolisi, fratture peritrocanteriche femorali)
• FRATTURE (sede ed eta’ del pz)*• NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA
DEL FEMORE• PATOLOGIE ARTRITICHE (ARTRITE
REUMATOIDE)
• Età• Sesso femminile• Familiarità• Fumo• Inadeguato apporto di calcio e vitamina D• Magrezza• Sedentarietà• Malattie e Farmaci (es. cortisone)
Osteoporosi: Forti Fattori di RischioOsteoporosi: Forti Fattori di Rischio
Cooper C et al. J Bone Miner Res. 1992
Fractures As a Function of Age4,000
3,000
2,000
1,000
35–39 > 85 > 85
Age Group, yr
Inci
denc
e/1,
000,
000
Per
son-
Yea
r Men Women
Hip
Hip
Vertebrae Vertebrae
Colles’Colles’
0
5
10
15
20
25
30
< 50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 84
Età (anni)
INCIDENZA (0/00) FRATTURE FEMORALI IN VENETO-FRIULI PER GRUPPI DI ETA’
maschi: 13210
femmine: 38261
Casi annui stimati in Italia
Displasia congenita dell’anca
ASSOLUTE
Infezioni in fase attiva(sistemica e/o articolare)
Articolazione neuropatica
Neoplasie ossee
RELATIVE Infezione localizzata (vie
urinarie, polmone, cute, ecc) Muscolatura abduttoria assente
o gravemente deficitaria Deficit neurologico progressivo Processi degenerativi ossei Interventi chirurgici di altro
genere (es odontoiatrici o urologici) meglio se precedono l’impianto
Controindicazioni alla protesi
TIPI DI PROTESI
• ENDOPROTESI (solo componente femorale dell’articolazione)
• PROTESI DI RIVESTIMENTO • ARTROPROTESI NON CEMENTATE• ARTROPROTESI CEMENTATE
- INVASIVE
+ INVASIVE
Fattori importanti per la scelta: eta’ del pz, patologia di base, caratteristiche ossee.
Eta’ media durata 10 anni; Si cerca di preferire dapprima approcci meno invasivi, riservando approcci piu’ invasivi per i reimpianti.
PROTESI DI RIVESTIMENTO
ENDOPROTESI
ARTOPROTESI
Complicanze
• Infezioni post-operatorie• Lesioni nervose es. nervo femorale (valutazione
clinica postoperatoria)
• Mobilizzazione della protesi settica
• Mobilizzazione della protesi asettica
• Lussazione
TRATTAMENTO RIABILITATIVO E OBIETTIVI
FASE PRE-OPERATORIA Soprattutto nel pz
artrosico, finalizzato a migliorare le funzioni residue e mantenere/recuperare il tono-trofismo muscolare.
Gli esercizi sono i medesimi consigliati nel trattamento della coxartrosi.
FASE POST-OPERATORIA
Prevenzione delle complicanze Recupero dell’articolarita’ e
potenziamento muscolare. Educazione sui movimenti che
proteggono l’articolazione Educazione alla deambulazione
dapprima con ausili e poi in carico totale
Trattamento post-operatorio
Va iniziato il piu’ precocemente possibile per ridurre il rischio di complicanze (TVP, sindrome da allettamento)
Importante fornire al pz una EDUCAZIONE MOTORIA (informazione sui movimenti e posizioni consigliate e quelle sconsigliate, usare strategie motorie per cercare di sfrutare le capacità residue)
Il trattamento FKT coadiuva il trattamento farmacologico.
Prevenzione delle complicanze secondarie
• Decubiti• Contratture• Retrazioni• Rigidita’• Polmoniti• TVP (Pumping surale,
contrazioni isometriche quadricipite femorale)
Valutazione clinica post-operatoria
• Allineamento AI
• Valutazione deficit neurologici (stupore, lesione n. femorale)
• Forza muscolare
Programma riabilitativo
• 1 Giornata:controllo posizionamento dell’AI (rotula allo zenit per evitare extra o intrarotazioni; lieve abduzione; evitare adduzione e rotazioni). Possibili movimenti flesso-estensione. E’presente una limitazione antalgica alla flessione.
Contrazioni isometriche quadricipite (10 sec contrazione, 10 sec riposo serie da 10; 10 volte al giorno)
Mobilizzazione rotulea
• 2 Giornata:chinesiterapia (dopo rimozione drenaggi)
passiva (con terapista o con Continuous Passive Motion) e attiva con movimenti di flesso-estensione in scarico.
Raggiunti gli 80° circa di flessione il pz può assumere la postura seduta evitando movimenti di intra-extra rotazione e abduzione
Il pz può essere posizionato in poltrona Possibile eseguire qualche passo con carico
parziale (con bastoni o girello).
Programma riabilitativo
• Dalla 3° giornata:il paziente continua gli esercizi di chinesi attiva e passiva. Per prevenire contratture in flessione si invita il pz a estendere il ginocchio del lato operato e flettere sul letto il controlaterale.
Potenziamento muscolare in particolare dei mm che stabilizzano anca
mm. Gluteo (ponte monopodalico, abduzione in decubito laterale sul lato sano)
Ciclettes (senza resistenza) Esercizi di leg extension dalla posizione supina
Programma riabilitativo
• A CUTE INTEGRA (guarigione della ferita) : IDROCHINESITERAPIA (meglio se in acqua termale)
effetto antalgico potenziamento muscolare con carico parziale• IMPORTANTE PROGRAMMARE LA
PROGRESSIONE DI CARICO (CARICO TOTALE in media a CIRCA 1 MESE dall’intervento).
Programma riabilitativo
Trattamento riabilitativo : presupposti
Il tattamento riabilitativo è subordinato alle condizioni generali del pz e al grado di collaborazione del pz.
IL CAMMINO
• IL pz con coxartrosi giunge all’intervento di artroprotesi con un assetto posturale generale alterato (di cui spesso non ne è cosciente).
• L’organizzazione del passo e’ modificata con strategie alternative (antalgiche):arto inferiore flesso, addotto, ed extraruotato, zoppia (ridotta fase di appoggio), allungamento dei tempi di contrazione, largo uso di compenso.
• Dopo l’intervento si ha un miglioramento dei parametri del passo (chinesiologici, lunghezza, velocità, tempo e cinetica articolare).
• La fase di carico va a lungo esercitata.
Movimenti a rischio di lussazione
• Via chirurgica anteriore espone a meno rischi rispetto la via di accesso postero-laterale (tecnica operatoria facilitata)
• Decombere sul lato sano che favorisce adduzione del lato operato ( posizionare un cuscino tra gli AAII, e mantenere il tronco in asse)
• Alzarsi o sedersi su sedie troppo basse, su sanitari bassi (mantenere sempre una leggera abduzione dell’anca, usare sanitari a seduta modificata)
• Nei passaggi dalla postura supina alla seduta prima spostare le gambe giu dal letto e quindi appoggiarle su uno sgabello.
• NON ACCAVALLARE LE GAMBE
Movimenti a rischio di lussazione
IL pz dopo l’intervento tende a godere di un maggiore grado di liberta’ articolare, per di piu’ in assenza di dolore senza però diporre di un adeguato supporto muscolare di protezione.
Il rischio di manovre incaute aumenta molto se si superano i 90 ° di flex anca
Necessita’ di una EDUCAZIONE MOTORIA
…alcuni consigli
• Preferire la doccia alla vasca da bagno.• Sedere sull’auto a piè pari e poi portare gli AAII
all’interno dell’abitacolo.• Fare un gradino alla volta nel salire e scendere le scale.• Usare indossa calzari.• Evitare sport di contatto (come corsa o calcio) preferendo
nuoto o ciclismo.• Non aumentare di peso corporeo.
Sebbene il rischio di lussazione si riduca con il tempo queste precauzioni vanno sempre osservate.