8/17/2019 CPC AUB edit 1
1/88
BAB I
PENDAHULUAN
Pada usia reproduksi, setelah menarke maka akanter jadiovulasi
secara siklis, dimana timbul pada setiap periode menstruasi.Setiap wanita
memiliki variasi yang berbeda, dimana panjangnya siklus menstruasi,
pada umumnyasama di setiap siklusnya. Wanita dengan panjang siklus
kurang dari 24 hari disebut polimenorhea, dan apabila panjang siklus lebih
dari 3 hari disebut oligomenorhe. !atas atas intervalmenstruasi adalah "
bulan, lebih dari " bulan disebut amenorhe. #entruasi pada umumnya
terjadi selama 4,$ sampai hari, apabila kurang dari 4,$ atau lebih dari
hari dapat dikatakan terjadi pemendekan atau pemanjangan
mens.Parameter Perdarahan %terus &bnormal juga dapat diamati dengan
volume perdarahan. 'isaran normal sekitar $()ml, kurang dari $ml
dikatakan perdarahan ringan dan lebih dari )ml dikatakan perdarahan
berat *heavy menstrual bleeding = HMB+. 'elainan menstruasi inidapat
juga terjadi antara kedua siklus mens, disebutintermenstrual bleeding,
yang terjadi baik secara spontan, setelah hubungan seksual, penggunaan
pesarium atau kontrasepsi vaginal. 'elainan menstruasi lainnya yang
dapat terjadi dan berhubungan dengan pengguanan steroid gonadal
seperti kontrasepsi, disebut breakthrough bleeding. *Peter, 2))+
#enurut hani, pada umumnya P%& ditemukan tanpa kelainan
organ dan pada usia dibawah 4) tahun *4-,) dan 3,3+, sedang pada
wanita perimenopause *4)($$ tahun+ penyebabnya dapat terjadi karena
kelainan organ dan non organ *$3,2 dan $2,/+ dan P%& pada wanitamenopause *0$$ tahun+ pada umumnya disebabkan oleh lesi organik.
*hani, 2)12+
Sistem klasikasi dikelompokan menjadi / kategori yang diatur
berdasarkan P&#(56789 Polyp, &denomyosis, eiomyoma, Malignancy
dan Hyperplasia, 'oagulopati, 'elainan 5vulasi, 6ndometrium, iatrogenic
dan not-Clasifed *!elum terklasikasi+. Secara umum, komponen P&#
berhubungan dengan kelainan struktural yang dapat ditentukan secara
1
1
8/17/2019 CPC AUB edit 1
2/88
visualisasi, dengan menggunakan tehnik imaging, ada:atau dengan
pemeriksaan histopatologi, sementara kelompok 5678 berhubungan
dengan kelainan yang tidak dapat diperiksa dengan menggunan imaging
atau histopatologi *nonstruktural+. Wanita dengan P%& dapat memiliki 1atau multipel ;aktor resiko yang dapat diidentikasi, tetapi dapat juga
kejadian P%& tanpa ditemukannya ;aktor resiko *kategori 8+. *#alcolm,
2)1)+*Peter 2))+
rit? @ SperoA, 2)11+
Pemeriksaan sik harus bertujuan untuk mencari tahu sumber
perdarahan. #eski kebanyakan perdarahan abnormal dari genital berasal
dari corpus uterin, akan tetapi sumber lain harus dapat dieksklusi,
terutama pada wanita yang perdarahannya berhubungan dengan siklus
menstruasi. Sumber perdarahan abnormal diluar uterus dapat berasal dari
uretra *uretritis+, kandung kemih *in;eksi saluran kemih, kanker+, vagina
*vaginitis dan lesi ulkus, cerviB *ektropion, cervicitis, polip dan lesi ;okal+,
vulva *trauma, lesi kulit+ dan anus serta rektum *sura anal, hemorhoid,
inamatory bowel disease, kanker+, pemeriksaan juga harus
2
2
8/17/2019 CPC AUB edit 1
3/88
dapatmenggambarkan ukuran uterus *normal atau membesar+, bentuk
*licin dan simetris atau iregular+. *>rit? @ SperoA, 2)11+
Pemeriksaan histopatologik endometrium dapat mengeksklusi kejadian
keganasan pada hiperplasia endometrium. Pemilihan pemeriksaan endometrim
berdasarkan resio hiperplasia endomerium atau kanker endometrium, usia,
;aktor genetik dan penggunaan
8/17/2019 CPC AUB edit 1
4/88
4
4
8/17/2019 CPC AUB edit 1
5/88
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Pada siklus menstruasi normal, setelah menstruasi, akan diikuti
dengan proli;erasi endometrium dibawah pengaruh estrogen. Pada ;ase
ini, kelenjar endometrial bertumbuh dan menjadi tebal, kemudian aktivitas
sekretoris pada pertengahan siklus menstruasiberikutnya akan ditandai
dengan proli;erasi endoteli, penebalan dinding dan pembentukan
gambaran coiling dari arteri spiralis pada hari ke / post ovulasi. Sedang
pada wanita perimenopause akan terjadi gangguan proli;erasi
endometrium dengan gangguan pada ;ase proli;erasi yang normal.*!aral,
2)11+
2.1 Defnisi
Eiagnosis dari Perdarahan %terus &bnormal didapatkan dari
pemeriksaan secara visual, dengan ditemukannya perdarahan yang
berasal dari uterus dan tidak dari sumber yang lain seperti traktus
urinarius bawah, perianal atau periuretral. Eenisi P%& bervariasi, untuk
wanita premenarke dan postmenopause terdapatnya perdarahan spontan
dari uterus dikatakan abnormal, sementara pada wanita di usia
reprodukti;, dimana perdarahan terjadi secara siklis dikatakan normal,
variasi abnormal pada ;rekuensi, panjang siklus dan durasi serta aliran
menstruasi dapat didenisikan sebagai P%&. P%& dapat terjadi juga pada
penggunaan dari steroid gonadal baik secara sistemik maupun lokal atau
obat lainnya yang berpengaruh langsung pada endometrium. Wanita usia
reproduksi, P%& dapat sebagai hasil dari interaksi antara aksis
hipotalamus(hipo;oisis(ovarium. *#alcolm, 2))+
Pada usia reproduksi, setelah menarke maka akan terjadi ovulasi
secara siklis, dimana timbul pada setiap periode menstruasi. Setiap
wanita memiliki variasi yang berbeda, panjangnya siklus menstruasi, pada
umumnya sama di setiap siklusnya. Wanita dengan panjang siklus kurang
dari 24 hari disebut polimenorhea, dan apabila panjang siklus lebih dari 3hari disebut oligomenorhe. !atas atas interval menstruasi adalah " bulan,
$
$
8/17/2019 CPC AUB edit 1
6/88
lebih dari " bulan disebut amenorhe. #entruasi pada umumnya terjadi
selama 4,$ sampai hari, apabila kurang dari 4,$ atau lebih dari hari
dapat dikatakan terjadi pemendekan atau pemanjangan mens. Parameter
Perdarahan %terus &bnormal juga dapat diamati dengan volumeperdarahan. 'isaran normal sekitar $()ml, kurang dari $ml dikatakan
perdarahan ringan dan lebih dari )ml dikatakan perdarahan berat *heavy
menstrual bleeding = HMB+. 'elainan menstruasi inidapat juga terjadi
antara kedua siklus mens, disebut intermenstrual bleeding, yang terjadi
baik secara spontan, setelah hubungan seksual, penggunaan pesarium
atau kontrasepsi vaginal. 'elainan menstruasi lainnya yang dapat terjadi
dan berhubungan dengan pengguanan steroid gonadal seperti
kontrasepsi, disebut breakthrough bleeding. *Peter, 2))+
Penelitian terhadap penangananan Perdarahan uterus abnormal
*P%&+ untuk wanita yang tidak hamil, terutama pada usia reproduksi
masih belum konsisten, terutama pada nomenklatur.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
7/88
ketebalan endometrium dan usia serta status menopause harus diketahui
sebagai data dasar menentukan diagnosis. !antuan pemeriksaan
penunjang seperti transvaginal sonogra, saline in%ussion sonography&
hysteroscopy& M'!& dan sampel endometrium sangat diperlukan. =ajaram,*2)1$+
2.2 PUA Akut, Kronik, Intermenstrua !an Per!ara"an #enstruasi
Berat
P%& kronik didenisikan sebagai perdarahan dari corpus uteri
dengan abnormalitas pada volume, regularitas dan:atau waktu terjadinya,
yang terjadi selama " bulan. P%& akut adalah suatu Perdarahan berat,
yang memerlukan penanganan secepatnya untuk menghindari kehilangan
darah lebih lanjut. 7ntermenstrual P%& didenisikan dengan P%& yang
muncul antara kedua siklus haid yang dapat diperkirakan,apakah
termasuk episode berulang dan terjadi pada waktu yang sama setiap
siklus. Fal ini dipakai untuk mengganti kata GmetrorrhagiaH yang dahulu
dipakai. *#alcolm, 2)11+
Penyebab dari Perdarahan menstruasi hebat sampai saat ini masih
idiopatik. Perubahan hubunga nantara serum dan konsentrasi lokal dari
komponen vasoakti;, seperti prostaglandin, endotelin, prostasiklin dan
;os;olipase yang berhubungan dengan masalah perdarahan menstruasi.
6n?im brinolisis endometrial juga memiliki peranan pentin pada
hemostasis, peluruhan jaringan dna perbaikan. Plasmin dan akivator
plasminogen meningkat pada perdarahan menstruasi berat yang
menunjukan peningkatan aktivitas brinolisis. *eminen, 2)12+
2.$ E%i!emioo&i
Perdarahan uterus abnormal, merupakan keluhan yang sering
ditemui pada wanita menstruasi. Eimana 21 mengeluh mendapatkan
siklus yang memendek, 1- dengan perdarahan intermenstrual, dan "
dengan perdarahan post menstrual. 'eluhan ini mempengaruhi kehidupan
dan kesehatan pribadisertaberpengaruh terhadap ekonomi suatu negara.#enorhagia adalah gejala yang sering ditemui, dimana 3) dari wanita
-
-
8/17/2019 CPC AUB edit 1
8/88
menstruasi merasa menstruasi terasa berat dan $ sangat berat.
*#alcolm, 2))+
#enurut hani et al, P%& biasanya dijumpai tanpa adanya kelainan
organ dan terjadi pada usia dibawah 4) tahun *4-,) dan 3,3+, sedang
pada wanita perimenopause *4)($$ tahun+ penyebabnya dapat terjadi
karena kelainan organ dan non organ *$3,2 dan $2,/+ dan P%& pada
wanita menopause *0$$ tahun+ pada umumnya disebabkan oleh lesi
organik. *hani, 2)12+
&ngka kejadian myoma uteri bervariasi dari 4 I -- pada populasi
wanita. 'ejadian ini sendiri tergantung dengan usia, telah diidentikasi
bahwa 4 myoma terjadi pada usia 2)(3) tahun, 11 ( 33 pada wanita
usia 3)(4) tahun dan 33 pada wanita usia 4)(") tahun. *shwayder,
2)13+
2.' Patofsioo&i
Penyebab Perdarahan uterus abnormal bisa berhubungan dengan
kehamilan, in;eksi, kelainan dari vagina dan cerviB, keganasan pada
uterus baik jinak maupun ganas, koagulopati, kelainan endokrin, trauma,
benda asing, penyakit sistemik dan perdarahan yang berkaiatan dengan
pengobatan medisinalis. Penyebab perdarahan berbeda sesuai dengan
variasi usia. Pada gadis premenarche penyebabnya terutama benda asing,
trauma dan in;eksi, pada wanita postmenarche penyebabnya kebanyakan
perdarahan anovulasi, koagulopati, in;eksi dan komplikasi kehamilan.
Pada usia reprodukti;, perdarahan abnormal biasanya berasal dari
anovulasi, kontrasepsi hormonal, komplikasi kehamilan, in;eksi, kelainan
endokrin, polip serta myoma. Pada wanita perimenopause, anovulasi,
tumor jinak uterus dan hiperplasia endometrium menjadi penyebab utama
dan pada wanita menopaus, atropi vagina:endometrium serta pengobatan
hormonal menjadi penyebab utama. *>rit? @ SperoA, 2)11+
8/17/2019 CPC AUB edit 1
9/88
>75 memudahkan pembagian penyebab perdarahan uterus
abnormal menjadi lebih sistematis. Sistem klasikasi dikelompokan
menjadi / kategori yang diatur berdasarkan P&#(56789 Polyp,
&denomyosis, eiomyoma, #alignancy dan Fyperplasia, 'oagulopati,'elainan 5vulasi, 6ndometrium, iatrogenic dan not-Clasifed. Secara
umum, komponen P&# berhubungan dengan kelainan struktural yang
dapat ditentukan secara visualisasi, dengan menggunakan tehnik
imaging, dan:atau dengan pemeriksaan histopatologi, sementara
kelompok 5678 tanpa dijumpaiadanya kelainan pada organ
*nonstruktural+. *#alcolm, 2)11+
ambar 1. 'lasikasi P%& berdasarkan P&# 5678
2.'.1 P(LIP
Pertumbuhan suatu lesi pada lapisan endometrium, baik bertangkai
maupun tidak, dengan gambaran berupa pertumbuhan berlebih dari
stroma dan kelenjar endometrium yang dilapisi oleh epitel endometrium.
ejala biasanya asimptomatik, tapi dapat pula menyebabkan P%&. esi
umumnya jinak namun sebagian kecil dapat atipik atau ganas. *Fi;eri,
2)11+
Polip dapat dilihat dengan menggunakan pemeriksaan sonogra
*termasuk (aline in%usion sonograf J S7S+ dan Fistereskopik. #eskipun
tidak ada perbedaan secara bermakna mengenai ukuran atau jumlah
polip, tapi pemeriksaannya tetap penting untuk mengeksklusi gambaran
polipoid endometrium dari kategori ini. *#alcolm, 2))+
/
/
8/17/2019 CPC AUB edit 1
10/88
#alcolm, berpendapat bahwa Polip kemungkinan terjadi oleh karena
beberapa bagian dari endometrium yang gagal terlepas pada saat
menstruasi, dan berlanjut mengalami proli;erasi setiap bulannya. &kan
tetapi terdapat pendapat yang mengatakan bahwa polip dapat jugaterjadi oleh karena proli;erasi abnormal dari beberapa sel dari lapisan
basal dari endometrium yang tidak dapat luruh pada saat menstruasi.
Polip endometrium biasanya memiliki 1 buah arteri sebagai penyuplai
darah. !eberapa polip dapat menyebabkan nekrosis pada permukaan
endometrium dan beberapa memiliki dinding pembuluh darah yang tipis,
yang dapat menyebabkan perdarahan ringan apabila pecah. *#alcolm,
2)1)+
2.'.2 A!enom)osis
&denomyosis dideniskan dengan dijumpainya jaringan stroma dan
kelenjar endometrium ektopik pada lapisan myometrium. ejala berupa
nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid,
nyeri saat buang air besar atau nyeri pelvik kronik. ejala ini biasanya
disertai dengan perdarahan uterus abnormal. *#alcolm, 2)1)+
Fubungan antara adenomyosis dengan terjadinya P%& masih belum
dapat dijelaskan. 'riteria diagnosis untuk adenomyosis berdasarkan
pemeriksaan histopatologis dari ketebalan jaringan endometrium(
myometrium dengan spesimen yang berasal histerektomi. Saat ini
penegakkan diagnosis dapat berdasarkan sonogra, #=7 dan pemeriksaan
imaging lainnya. *#alcolm, 2)11+
#enurut #alcolm, &denomyosis merupakan penyebab terjadinya
P%&, nyeri perimenstrual dan nyeri pelvis, tapi pada beberapa kasus
dapat bersi;at asimtomatis. &denomyosis merupakan penyakit yang
bergantung pada estrogen dan kelaiann genetik berupa polimorsme
pada gen al;a dari reseptor estrogen. Pada adenomyosis ditemukan
reseptor progesterondengan kemampuan untuk mensintesis en?im
sul;atase dan aromatase. 'edua hal inilah yang berkontribusi terhadap
pertumbuhan dari jaringan abnormal. ambaran #=7 menunjukkan
1)
1)
8/17/2019 CPC AUB edit 1
11/88
gangguan pada hubungan endometrial(myometrial junction dan
disorganisasi dari uterin )unction yang memainkan peranan penting dalam
patogenesis dari adenomyosis. *#alcolm, 2)11+
&denomyosis juga ditandai dengan perluasan dari kelenjar
endometrium dan stroma pada myometrium, temuan yang sering pada
spesimen histerektomi pada wanita dengan P%& selain myoma uteri.
#yometrium mengalami hipertropi dan hiperplasia yang menyebabkan
pembesaran uterus. Pada beberapa wanita dapatberbentuk gambaran lesi
nodular ;okalyang disebut adenomyoma *proli;erasi berlebihan dari
myometrium seputar ;okus dari endomerium ektopik+. Patogenesis dari
adenomyoma berhubungan dengan P%& belum diketahui. *>rit? @ SperoA,
2)11+
*am+ar 2. *am+aran sono&raf %a!a a!enom)osis
&denomyosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomis.
angka kejadian 2)(3) pada populasi wanita dan ditemukan pada -)
spesimen histerektomi. !eberapa pasien tidak ditemukan gejala, tapi
kadang ditemukan gejala seperti nyeri pelvis, dismenore, dispareuni, dan
11
11
8/17/2019 CPC AUB edit 1
12/88
menorhagi. &denomyosis dikarakterisasikan dengan ditemukannya
kelenjar endometrium ektopik dan stroma pada myometrium. Penangnan
sangat bergantung terhadap status ;ertilitas dan gejala yang timbul.
%ntuk menghilangkan gejala diberikan obat(obatan seperti progestin, 87%S dan aromatase inhibitor. Pemeriksaan penunjang menggunakan
ultrasonogra memiliki sensitivitas "$(1 dan spesitas antara "$ I
1)). ambaran sonogra yang biasa ditemukan adalah pembesaran
uterus, gambaran anechoic kistik atau gambaran seperti sungai di
myometrium, penebalan dinding uterus, gambaran echo sublinear
subendometrial, heterogenous bentukan echo, gambaran batas
myometrium yan tidak jelas dan penebalan dari daerag transisi sehingga
bentukan seperti di;us. *Shwayder, 2)14+
!erdasarkan meta analisis oleh 8a;talin, keluhan terbanyak pada
adenomyosis adalah menorhagia *1",-+ disertai dengan nyeri 4,3.
'emudian pemeriksaan sonogra memberikan data bahwa banyak pada
pasien adenomyosis ditemukan gambaran di intramural:subserosus
*2-,4+ dan hanya ",4 berada sampai submukosa. !erdsaarkan paritas,
gambaran paling banyak terjadi pada paritas 3K *"+. *8a;talin, 2)14+
2.'.$ #)oma Uteri
#yoma adalah pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan
miometrium. ejalanya berupa perdarahan uterus abnormal dan
penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau ditemukannya massa
pada dinding abdomen. *#alcolm, 2)1)+
Pada umumnya myomabersi;at asimtomatis, dan kadang tidak
menyebabkan P%&. Pada myoma, >#E membuat suatu sistem
pengklasikasian sebagai primer, sekunder dan tersier. Sistem klasikasi
primer ditemukan satu atau lebikh myoma, yang ditentukan dengan
pemeriksaan sonogra, tidak memandang lokasi, jumlah dan ukuran. Pada
sistem sekunder, untuk membedakan myoma apakah berada pada cavum
endometrium *submukosa atau S#+ atau berasal dari tempat lain *5+,
karena lesi S# yang biasanya menyebabkan terjadinya P%&. Sistem
12
12
8/17/2019 CPC AUB edit 1
13/88
klasikasi tersierdibuat untuk leiomyoma pada subendometrium atau
submukosa. Sistem P&#(5678 menambahkan kategorisasi dengan
myoma intramural dan subserosa yang termasuk kategori dengan lesi
*parasitic+ yang melekat ke uterus. *#alcolm, 2)11+
#enurut #alcolm, terdapat bukti yang menunjukkan bahwa
endometrium disekeliling myoma lebih tipis dan lebih banyak
vaskularisasinya. ambaran dinding endometrium yang tipis
danmengalami dilatasi serta pembuluh darah yang mudah pecah terlihat
pada permukaan dari myoma submukosa. #ekanisme biokimia dari
myoma yang berhubungan dengan P%& menunjukkan bahwa kapasitas
dari sel otot polos myoma melepaskan angiogenic dan growth ;actor
seperti vascular endothelial growth ;actor *C6>+, basic broblast growth
;actor *b>>+, juga plasminogen aktivator dan inhibitor, serta leiomyoma
##P 11 yang menunjukkan peningkatan 2 kali lebih banyak dari
myometrium normal. *Fi;eri, 2)11+
#ekanisme myoma menyebabkan P%& belum dapatdijelaskan
secara sepenuhnya, akan tetapi bergantung pada lokasinya. Secara
histologis, myoma submukosa dan intramural dengan ukuran besar
menyebabkan endometrium teregang secara berlebihan. 'ompresi dari
dalam dan trauma dari dalam rongga akan menyebabkan ;riksi terhadap
permukaan epitel yang menyebabkan inLasmasi kronik atau bahkan
terjadinya ulkus danmenyebabkan perdarahan. Pada endometrium yang
rudak dan tertekan, mekanisme hemsotasis seperti pembentukan plak
trombosit terganggu. 6rosi dan ruptur dari permukana pembuluh darah
yang besar diobservasi pada myoma yang selanjutnya berkontribusi
terhadap pemanjangan dari perdarahan uterus. *>rit? @ SperoA, 2)11+
8/17/2019 CPC AUB edit 1
14/88
" Subserosum D $)- Subserosum yang bertangkai ain(lain
!eberapa penelitian menunjukkan bahwa $) penyebab leiomyoma
tergantung pada abnormalitas kromosom, dengan beberapa kandidat gen
seperti *#6E12, F#&2, F#&1, >F, !FE, P3+, penelitian ini didukunga dengan mekanisme epigenetik seperti
metilasi E8&, modikasi iston dan micro=8&s. , platelet derived growth ;actor, 7>, O, , vascular
endothelial growth ;actor, acidic broblast growth ;actor, basic broblast
growth ;actor, activin dan myostatin+. Sintesis ekstraseluler matriks yang
berlebih juga memegang perana penting pada pertumbuhan jaringan
broid. 6Btracelular matriks dari broid mengandung kebanyakan
substansi kolagen, bronektin dan proteoglikan. Penemuan terbaru juga
menjelaskan bahwa pada myometrium menunjukan karakteristik selpunca, dimana sel punca ini berperan pada pertumbuhan sel broid di
myometrium. *7slam, 2)13+
ambar 3. Penyebab myoma uteri
8/17/2019 CPC AUB edit 1
15/88
gambar $. mekanisme molekular terhadap penangangan
myoma
Qimmerman dalam meta analisisnya, mengemukakan bahwa
resiko terjadi mioma berkisar usia 4),4 K ",/ tahun. 'eluhan perdarahan
merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan oleh pasien dengan
myoma uteri, dari meta analisis ini didapatkan $/, dengan perdarahan
menstruasi hebat, 3-,4 dengan keluhan perdarahan menstruasimemanjang, tidak teratur dan bercak. Perdarahan biasanya muncul setiap
ambar 4. Pemeriksaan sonogra terhadap
1$
1$
8/17/2019 CPC AUB edit 1
16/88
24 hari, dengan durasi menstruasi lebih lama *$," K 3,1 hari+. 'eluhan
nyeri juga di analisis, keluhan nyeri akibat penekana pada kandung kemih,
keluhan nyeri abdomen, dan keluhan nyeri kronis *32,"N 14,$ dan
1$,)+, keluhan nyeri biasanya muncul pada pertengahan siklus ataupada waktu menstruasi. *Qimmermann, 2)12+
2.'.' Ke&anasan !an kon!isi %remai&nan
'eganasan adalah pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan
ganas dari lapisan endometrium. ejalanya dapat berupa perdarahan
uterus abnormal. *#alcolm, 2)1)+
#eski jarang terjadi pada wanita usia reproduksi, hiperplasia atipikal
dan keganasan merupakan penyebab potensial P%&. Eiagnosis
dipertimbangkan pada wanita usia reproduksi dan dengan ;aktor
presdiposisi seperti obesitas atau riwayat anovulasi kronik. P%& dengan
tanda hiperplastik premalignan mendakan suatu proses keganasan,
diklasikasi menjadi P%&(#. *Fi;eri, 2)11+
!aral, pada penelitiannya mendapatkan bahwa 21 dari a
endometrium terjadi pada usia 0 $$ tahun. #enurut Eangal tahun 2))3,
insiden ca endometrium pada kelompok menopause adalah 1-," .
*!aral, 2)11+
2.'. Keainan koa&uasi
kelainan 'oagulasi adalah gangguan hemostasis sistemik yang
bertampak terhadap perdarahan uterus. *#alcolm ,2)1)+
'elainan koagulasi digunakan untuk menggambarkan secara cepat
suatu kelainan sistemik berupa gangguan hemostasis yang dapat
menyebabkan P%&. 13 wanita dengan Heavy Menstrual Bleeding *F#!+
terdeteksi secara biokimiawi dengan gangguan hemostasis sistemik, pada
umumnyaadalah von Willebrand disease, akan tetapi seberapa sering
abnormalitas ini dapat berkontribusi terhadap terjadinya P%& masi belum
1"
1"
8/17/2019 CPC AUB edit 1
17/88
dapat dijelaskan, Serta beberapa pasien tanpa gejala atau dengan gejala
minimal. *#alcolm, 2)11+
'elainan koagulasi lain yang dapat menyertai gangguan hemostasis
ini adalah trombositopenia, dan kasus yang paling jarang adalah desiensi
;aktor 77,C, C77, C777, 7R, R, R7, R7 dan R77, dan juga pada pengguan obat obat
antikoagulan *Fi;eri, 2)11+
Con wilebrands disease sering diderita pada wanita dengan
perdarahan yang abnormal. #erupakan konsekuensi dari de;ek ;aktor von
Wilebrands. Suatu protein yang diperlukan untuk adesi tombosit dan
pembentukan trombus pada kerusakan vaskular. >aktor von Wilebrands
juga ber;ungsi sebagai karier untk ;aktor C777 di sirkulasi darah. *>rit? @
SperoA, 2)11+
2.'.- *an&&uan (uasi
angguan ovulasi dideniskan sebagai kegagalan ovulasi yang
dapat menyebabkan terjadinya perdarahan uterus. *#alcolm, 2)1)+
angguan ovulasi dapat berkontribusi terhadap terjadinya P%&,biasanya penyebabnya merupakan kombinasi dari beberapa ;aktor yang
tidak dapat diperkirakan waktu terjadinya perdarahan dan volume
perdarahan yang bervariasi, yang pada beberapa kasus dapat
menyebabkan
terjadinya HMB. #ani;estasi perdarahan berhubungan dengan tidak
adanya produksi progesteron pada setiap siklus menstruasi, tapi pada
usia reproduksi lebih lanjut penyebabnya dapat karena luteal out o; phase
*55P+. Pada umumnya gangguan ovulasi sukar dicarietiologinya, akan
tapi gangguan biasanya berasal dari gangguan endokrinopati *co S5P',
hipotiroid, hiperprolaktinemia, stres mental, obesitas, anoreBia, penurunan
berat badan, atau latihan berlebihan seperti pada atlit atletik+. Pada
beberapa kasus, penyebabnya dapat iatrogenik yang disebabkan steroid
atau obat(obat yang berhubungan dengan metabolisme dopamin seperti
phenotia?in dan antidepresan trisiklik. *Peter, 2))+
1-
1-
8/17/2019 CPC AUB edit 1
18/88
Perdarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh gangguan
ovulasi, terjadi umpan balik positi; dari estradiol *62+ ke luteini*ing
hormone *F+ tidak bekerja secara baik, menyebabkan gangguan
menstruasi dan anovulasi. 5leh karena tidak didapatkan lonjakan F padapertengahan siklus menstruasi, terjadilah atresia ;olikel dan memproduksi
hanya estrogen dan tidak progesteron. Pada ;ase anovulasi, unopposed
estrogen, yang merupakan produk dari ;olikel ovarium dan aromatisasi
ekstragonadal dari androstenedion dan menginduksi terjadi proli;erasi.
#enghilangnya kemampuan stabilisasi endometrium oleh progesteron
menyebabkan peluruhan dari endometrium. ebih lanjut, gangguan
keseimbangan prostaglandin memainkan peranan penting pada
perdarahan uterus abnormal disebabkan gangguan ovulasi. Pada saat
menstruasi terdapat keseimbangan antara e;ek vasokonstriksi dari P>2a
dan vasodilatasi P6 2 dan P7 2 *prostacyclin+. Peningkatan
prostaglandin dan P62 telah dibuktikan pada pua akibat gangguan
ovulasi. *Eeligeoroglou, 2)13+
2.'./ En!ometria
'elainan endometrial adalah gangguan hemostasis lokal
endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan
uterus. *#alcolm, 2)1)+
Sewaktu P%& terjadi pada siklus haid yang normal, ditemukan
gambaran ovulasi normal serta tidak ditemukan adanya penyebab lain.
#ekanisme kelainan yang dapat dipikirkan adalah gangguan pada
endometrium. !ila gejalanya HMB, dapat terjadi suatu gangguan primer
dari mekanisme pengaturan hemostasis lokal pada endometrium,
gangguan sekuder pada desiensi dari produk lokal vasokonstriktor
seperti endothelin(1 dan prostaglandin >2O, dan:atau akselerasi lisis dari
bekuan pada endometrium oleh karena produksi berlebihan dari
plasminogen aktivator dan peningkatan produksi lokal dari substansi yang
menyebabkan vasodilatasi seperti prostaglandin 62 dan prostacyclin.
1
1
8/17/2019 CPC AUB edit 1
19/88
'elainan endometrium lainnya yang tidak menyebabkan HMB, tapi dapat
menyebabkan 7#!, seperti inLamasi atau in;eksi endometrium,
abnormalitas dari respon inLamasi lokal, atau aberasi dari vaskulogenesis
endometrium. Pada saat sekarang ini, tidak ada test spesik untukkelainan ini, maka diagnosis P%&(6 ditentukan dengan mengeksklusi
abnormalitas lainnya pada wanita usia reprodukti; yangn memiliki ;ungsi
ovulasi normal. *#alcolm, 2)11+
2.'.0 Iatro&enik
7atrogenik &dalah perdarahan uterus abnormal yang berhubungan
dengan intervensi medis seperti penggunaan estrogen, progestin, atau
&'E=. Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan
estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau
breakthrough bleeding *!
rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan
oleh sebagai berikut9
Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi
Pemakaian obat tertentu seperti ri;ampisin
Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan
pengguna anti koagluan *war;arin, heparin, dan low molecular
weight heparin+ *4+
8/17/2019 CPC AUB edit 1
20/88
8/17/2019 CPC AUB edit 1
21/88
Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat
kepatuhannya dan obat(obat lain yang diperkirakan dapat mengganggu
koagulasi. *#alcolm, 2)1)+
&namnesis terstruktur ini dapat digunakan sebagai penapis
gangguan hemostasis dengan sensititas /). Perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positi;.
*#alcolm, 2)1)+
&namnesis riwayat penyakit sebelumnya termasuk9
( interval intermenstruasi *jumlah hari dan regularitas+
( volume *berat, sedang atau variasi+( durasi *normal atau memanjang, konsisten atau variabel+( onset dari mens yang abnormal *perimenarche, tiba(tiba, gradual+( hubungan sementara *post coitus, post partum, post(pill, berat
badan yang bertambah atau berkurang( gejala yang berhubungan *premenstrual, dismenor, dyspareunia&
galactorhea& hirsutisme+( penyakit yang mendasari *ginjal, hati, hematopoietik, tiroid+( obat(obatan *hormon, antikoagulan+ *>rit? @ SperoA, 2)11+
klinisi harus mendapatkan in;ormasi secara detail dar riwayat
penyakit, melalaui pemeriksaan secara menyeluruh. Status kehamilan,
perdarahan pervaginam, perdarahan post koitus, riwayat penyakit medis
sebelumnya *hipertensi, diabetes+, penggunaan obat(obatan *tamoBi;en+,
riwayat keluarga. *=ajaram, 2)1$+
#enurut penelitian Qimmerman, keluhan pada oasien mentruasi berupa
pemanjangan siklus menstruasi *$," K 3,1 hari+. 'emudian penelitian ini
menemukan bahwa wanita dengan myoma uteri resiko kehilangan darah lebih
banyak dibanding tanpa myoma uteri *mean 3,$ K 1,) vs 3,2 K ),+. 'eluhan
nyeri pada pasien myoma uteri biasanya disebabkan penekanan pada kandung
kemih atau nyeri pelvik kronik *32," dan 14,$ pD),))1+, nyeri pada saat
tertentu seperti pertengahan siklus, setelah dan sebelum perdarahan menstruasi
*31,3, 1",- dan $/,-+. *pD),))1+. *Qimmernmann, 2)12+.
'eluhan dan ejala #asalah
8yeri Pelvik &bortus, kehamilan ektopik
8/17/2019 CPC AUB edit 1
22/88
#ual, peningkatan ;rekuensi berkemih Famil
Peningkatan berat badan, ;atiTue, gangguan toleransi
terhadap dingin
Fipotiroid
Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi Fipertiroid=iwayat konsumsi obat antikoagulan dan gangguan
pembekuan darah
'oagulopati
=iwayat hepatitis, ikterik Penyakit hatiFirsutisme, akne, obesitas Sindrom ovarium polikistik *S5P'+
Perdarahan pasca koitus Eisplasia serviks, polip endoserviksalaktorea, sakit kepala, gangguan lapangan pandang
8/17/2019 CPC AUB edit 1
23/88
vulva *trauma, lesi kulit+ dan anus serta rektum *sura anal, hemorhoid,
inamatory bowel disease, kanker+, pemeriksaan juga harus
dapatmenggambarkan ukuran uterus *normal atau membesar+, bentuk
*licin dan simetris atau iregular+. *>rit? @ SperoA, 2)11+
'ouides et al, menemukan metode penapisan yang sudah disetujui
oleh &5 dengan menentukan 3 hal penting seperti tertera dibawah ini9
1. perdarahan menstruasi berat sejak menarke2. salah satu dari kondisi dibawah ini9
a. perdarahan post partumb. perdarahan terkait pembedahanc. perdarahan pada darerah gusi
3. 2 atau lebih kondisi dibawah inia. #emar, satu atau kali perbulanb. 6pistasis, satu atau dua kali perbulanc. Perdarahan gusi yang seringd. =iwayat keluarga dengan masalah perdarahan
Pasien dengan penapisan posti;, dipertimbangkan untuk evaluasi lebih
lanjut, termasuk konsultasi ke divisi hemato onkologi. *&5, 2)13+
2..$ Pemeriksaan a+oratorium
Pemeriksaan kehamilan dapat menyingkirkan penyebab dari
perdarahan uterus abnormal. Pemeriksaan darah lengkap untuk
mengeksklusi anemia dan trombositopenia penting pada semua wanita
dengan keluhan perdarahan uterus abnormal yang berat dan memanjang,
apabila diagnosis kehamilan dapat disingkirkan yang harus dipikirkan
berikutnya adalah apakah pasien ini ovulasi atau tidak. Pemeriksaan
serum progesteron pada saat ;ase luteal dapat membantu untukmenentukan ovulasi atau tidakovulasi. Penentuan ;ase luteal digunakan
siklus hari ke 22 dan 24. 8ilai progesteron 03ng:ml menunjukkan bahwa
ovulasi telah terjadi. Pengukuran suhu basal tubuh dapat memberikan
in;ormasi pada wanita dengan perdarahan yang tidak teratur. *>rit? @
SperoA, 2)11+
Pada wanita yang seksual akti;, tes asam nukleat untuk chlamydia
dan gonorrhea dengan preparat basah untuk mengeksklusi in;eksi
23
23
8/17/2019 CPC AUB edit 1
24/88
trikomonas, untuk menyingkirkan vaginitis dan atau cervicitis.
Pemeriksaan
8/17/2019 CPC AUB edit 1
25/88
menurut Saraswati et al, karena prevalensi gangguan koagulasi
pada remaja tejadi sekitar 3(2) maka seluruh remaja dengan
menorhagia harus dilakukan pemeriksaan koagulasi *Eoraiswami, 2)11+
2../ Eauasi En!ometrium
Pemeriksaan preparat endometrium tidak dibutuhkan untuk semua
pasien P%&. Wanita yang dipilih untuk dilakukan pemeriksaan
endometrium berdasarkan pada beberapa ;aktor yang berhubungan
dengan resiko terjadinya hiperplasia atipikal atau carcinoma. !eberapa
laporan menambahkan ;aktor usia, ;aktor genetik, dan skrining
8/17/2019 CPC AUB edit 1
26/88
%sia lebih dari 3$(4) tahun dipertimbangkan memiliki ;aktor resiko
untuk penyakit endometrial dan diindikasikan untuk biopsi endometrium.
Fiperplasia endometrium dan kanker sering dideteksi pada wanita dengan
usia tua daripada wanita usia muda, dengan paparan stimulasi estrogenterus menerus menjadi ;aktor risiko. Pada wanita premenopause kelainan
histologis dari endometrium elati; tinggi *14+ dengan gambaran
menstruasi tidak teratur, tetapi pada menstruasi yang teratur,
kejadiannya relati; rendah *D1+. Sebagai tambahan untuk
menyingkirkan penyakit endometrium seperti endometritis kronis,
hiperplasia atau adenokarsinoma, biopsi dapat membantu untuk evaluasi
lebih lanjut dan untuk membantu pemilihan pengobatan. *>rit? @ SperoA,
2)11+
Pemeriksaan histopatologik endometrium dapat mengeksklusi
kejadian keganasan pada hiperplasia endometrium. Pemilihan
pemeriksaan endometrim berdasarkan resio hiperplasia endomerium atau
kanker endometrium, usia, ;aktor genetik dan penggunaan
8/17/2019 CPC AUB edit 1
27/88
kompleks tanpa atipia 1,4, keganasan ),3, kompleks hiperplasia
dengan atipia ),4. %ntuk usia 41 I $) tahun, endometrium ;ase sekresi
1",", endometrium ;ase proli;erasi 1$,4, endometrium ;ase proli;erasi
yang terganggu 11,", endometrium inakti; 11,3, insusien diagnosis1),", simple hiperplasia 1),$, polip endometrium 1),2, endometritis
kronis -,2, endometrium atrok 2,/, hiperplasia kompleks tanpa atypia
1,, keganasan 1,$ dan hiperplasia kompleks tanpa atipia ),$4. Pada
usia 0 $) tahun, endometrium ;ase sekresi 23,", endometrium ;ase
proli;erasi 1/, insusien untuk diagnosis 14,3, polip endometrium
13,1, endometrium proli;erati; yang terganggu , simple hiperplasia
",4, endometrium atro $,-, endometritits 4,3, keganasan 3,3,
hiperplasia kompleks tanpa atipia 1,2 dan hiperplasia kompleks dengan
atipia 1,2. *&bdullah, 2)11+
2..0 Ima&in&
7maging dapat membedakan apakah terdapat penyebab anatomi,
myoma dan polip endometrium. Sonogra transvaginal yang standard
dapat memberikan in;ormasi akurat mengenai ukuran, lokasi dari myoma.
Sonogra juga dapat melihat lesi pada rongga uterus dan ketebalan
lapisan endometrium. Pada wanita perimenopause dan postmenopause
dengan P%&. !iopsi tidak diperlukan saat ketebalan endometrium kurang
dari $mm, dimana biopsi diindikasikan pada saat terdapat riwayat
paparan jangka panjan estrogen, bahkan saat ketebalan endometrium
dikatakan normal *$(12mm+, serta biopsi harus dilakukan saat ketebalan
endometrium lebih dari 12mm. *>rit? @ SperoA, 2)11+
(onohyterography , sonogra transvaginal dengan pemberian cairan
steril menggunakan kateter, dapat menjelaskan bentukan rongga dan lesi
intrauterin. 'ombinasi sonohysterography dan biopsi endometrium
memiliki sensititas yang tinggi dan negative predicti%e value yang tinggi
untuk mendeteksi kelainan pada endometrium dan uterus pada wanita
dengan P%&. *>rit? @ SperoA, 2)11+
2-
2-
8/17/2019 CPC AUB edit 1
28/88
8/17/2019 CPC AUB edit 1
29/88
proli;erasi. >ase luteal dapat memberikan gambawan ireguler dan dapat
diinterpretasikan sebagai polip. #enurut asmar et al, histeroskopi sangat
berperan dalam mendiagnosis kanker pada kasus hiperplasia
endometrium, oleh karena itu dijadikan gold standard pada wanita postmenopause dengan perdarahan, dimana ketebalan endometrium 04mm.
*=ajaram, 2)1$+
!erdasarkan penelitian 6l;ayomy, untuk kasus keganasan,
histeroskopi memiliki sensititas /4,- dan spesitas /-,dengan PPC
dan 8PC */-,3 dan /$,-+, untuk kasus hiperplasia endometrium,
sensitivitas, spesitas, PP8 dan 8PC *$",$N /1,"N -2,2 dan 4,"+.
*6l;ayomy, 2)11+
Magnetic 'esonance !maging M'!/, dapat melihat anatomi uterus,
membedakan antara adenomyosis dan leiomyomata. #=7 sangat berguna
terutama pada wnaita yang tidak dapat dilihat menggunakan sonogra,
akan tetapi harganya lebih mahal. *>rit? @ SperoA, 2)11+
#=7 biasanya kita gunakan pada waita yang sukar dilakukan akses
ke vagina
8/17/2019 CPC AUB edit 1
30/88
Eari penelitian Soguktas, dilakukan perbandingan terhadap
8/17/2019 CPC AUB edit 1
31/88
dengan S7S atau histeroskopi. Pasien yang dikategorikan dengan 1 atau
lebih submukosa leiomyoma dengan S7S atau histeroskopi, harus
diperhatikan untuk tidak memberikan cairan yang dapat menyebabkan
terjadinya regangan pada rongga endometrium akibat tekanan, sehinggaakan sulit membedakan antara leiomyoma dengan endometrium dan
myometrium.*Peter, 2)11+
Age groups
8/17/2019 CPC AUB edit 1
32/88
#yometrium dievaluasi dengan menggunakan kombinasi antara
8/17/2019 CPC AUB edit 1
33/88
memerlukan evaluasi diagnostik lebih lanjut. Pengobatan dengan
progstin siklis tidak menekan aksis hipotalamus(hiposis(ovarium, tidak
menghindari ovulasi secara acak dan tidak memiliki e;ek kontrasepsi.
Perdarahan anovulasi secara akut dapat diatasi dengan progestin dosistinggi *#edroByprogesterone acetate J #P& 1)(2)mg 2 kali sehariN
megestrol acetate 2)(4)mg 2 kali sehariN norethindrone $mg 2 kali
sehari+. Pengobatan dilanjutkan sekitar 3 minggu. !ila tidak ada masalah
lainnya, biasanya perdarahan menstruasi dan peningkatan kejadian
dismenore terjadi pada 2(4hari setelah pengobatan dihentikan. *>rit? @
SperoA, 2)11+
#enurut meta analisis #ettason, membandingkan progestin oral
dengan 8S&7E, didapatkan penurunan perdarahan menstruasi setelah 2
siklus pengobatan *"- vs $2+. *#atteson, 2)13+
2.-.2 Pro&estin5estro&en
Wanita dengan perdarahan anovulasi danseksualserta tidak
berencana untuk hamil, dapat diberikan kontrasepsi yang mengandung
progestin dan estrogen. Pada wanita dengan uterus yang normal,
kontrasepsi estrogen(progestin mengurangi aliran menstruasi sekitar ").
Perdarahan menstruasi yang berat dapat ditangani dengan estrogen(
progestin dosis tinggi, yang akan menyebabkan endometrium kembali
normal dan ketebalannya bertambah. 'ontrasepsi oral kombinasi dimulai
dengan 1 pil 2 kali sehari, dan menurun menjadi 1 pil satu kali sehari
selanjutnya. Pengobatan dilanjutkan untuk setidaknya 2 minggu, bahkan
pada saat perdarahan sudah menurun atau stop. *>rit? @ SperoA, 2)11+
'ombinasi P5' dan progestin juga digunakan untuk kasus pua akut.
Satu penelitian denan penggunaan P5' 3B sehari selama 1 minggu
dibandingkan dengan pemberian medroBiprogesteron 3B sehari selama 1
minggu, ditemukan P5' mengehentikan perdarahan dan
medroksiprogeteron -". Eengan penggunaan selama 3 hari.
*&5,2)13+
33
33
8/17/2019 CPC AUB edit 1
34/88
!erdasarkan penelitian Uensen et al, membandingkan pemberian
pkk dengan plasebo, didapatkan respon lengkap *complete respon/ antara
P'' dan plasebo *2/,2 vs 2,/+ dan untuk parsial respon atau non respi
*3-,$ vs "$,-+. %ntuk penanganan heavy menstrual bleeding,dibandingkan antara pkk dengan plasebo *$",) vs 2",-+. %ntuk pasien
dengan respon komplit, kemudian dilakukan analisis dan didapatkan
bahwa penggunaan /) hari pkk menyebabkan perbaikan hmb. *Uensen,
2)11+
2.-.$ Estro&en
Perdarahan bercak secara intermiten kadang berhubungan dengan
rendahnya stimulasi estogen *estrogen breakthrough bleeding/ dan
endometrium yang tipis serta tidak stabil. Pada keadaan ini pemberian
progestin tidak akan bemakna karena kadar estrogen tidak mencukupi
untuk menstimulasi pertumbuhan dari endometrium dimana. Pada
perdarahan akut, endometrium akan tipis, mudah luruh, maka estrogen
dosis tinggi merupakan terapi awal yang baikN progestin atau estrogen(
progestin tidak selalu berhasil dan akan memperberat masalah. 6strogen
akan menstimulasi reepitelisasi dari endometrium dan proli;erasi serta
stabilisasi dari en?im lisosom. Pada pasien hemodinamik tidak stabil,
pemberian estrogen intravena *2$mg estrogen eTuine konjugasi selama 4
jam secara intravena sampai perdarahan berhenti, selama 24 jam+
sangat e;ekti;. Penambahan anti emetik disarankan karena estrogen dosis
tinggi akan menyebabkan mual dan muntah pada 4) pasien. 6strogen
dosis tinggi harus dilanjutkan secara oral *2,$mg estrogen konjugasi atau
2mg estradiol mironisasi setiap " jam+. Taperingsampai 1 kali sehari
setelah perdarahan teratasi dan dengan penambahan progestin *#EP $(
1)mg:hari selama -(1)hari+ atau mengganti dengan preparat kontrasepsi
estrogen(progestin setelah 14(21 hari untuk menstabilisasi pertumbuhan
endometrium dengan stimulasi oleh estrogen. Pemberian estrogen
intravena atau oral dosis tinggi, dapat meningkatkan resiko
tromboembolisme.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
35/88
dilaporkan. #aka dari itu pada wanita dengan riwayat tromboemboli,
penggunaan estrogen dosis tinggi, harus dihindari. *>rit? @ SperoA, 2)11+
Pada penelitian dengan randomnisasi, 34 wanita diberikan 66',
didapatkan perdarahan berhenti sebanyak -2 setelah jam
penggunaan dibandingakn 3 dengan plasebo. *&5,2)13+
8/17/2019 CPC AUB edit 1
36/88
with vascular
involvement,valvilar
heart disease with
complications, and
major surgery with
prolonged
immobili?atione"ro>yprogestero
ne acetate
unro ., ainor N,
'asu /, 'risinger ,
'arre"a = ral
me"ro>yprogesterone
acetate an" comination
oral contracepti$es #or
acute uterine lee"ing; a
ran"omie" controlle"
trial stet .ynecol 2006:108;924-9
2) mg orally amic aci" @ames A%, oui"es A,
A"ul-a"ir /, !ietric&
@), )"lun" , e"erici
A', et al )$aluation an"
management o# acute
menorr&agia in omen
it& an" it&out
un"erlyinglee"ing"isor"er ; consensus #rom
an international e>pert
panel )ur @ stet
.ynecol leport 'iol
2011:15';124-34
1,3 g orally
or 1) mg:kg
7C
*maBimum
")) mg:
dose+
8/17/2019 CPC AUB edit 1
37/88
lokal, vasokonstriksi dari arteriol basal dan reepitelisasi. 5leh karena
kuretase secara membuta dapat terlewat lesi ;okal dan pada banyak
kasus tidak mengobati penyakit dasarnya, maka konsekuensinya,
kuretase harus dikombinasi dengan histereskopi untuk meningkatkanakurasi diagnostik dan e;ektitas dari post tindakan. *>rit? @ SperoA,
2)11+
Penelitian Singh terhadap 3)) pasien, membagi kejadian P%&
berdasarkan usia, didapatkan kejadian terbanyak terjadi pada usia 41($)
tahun. Singh juga menganalisis hubungan paritas terhadap kejadian P%&
dan angka kejadian tertinggi terjadi pada wanita dengan paritas 0 3.
'emudian berdasarkan hasil biopsi endometrium, paling banyak kejadian
adalah endometrium ;ase proli;erati; dan sekresi terutama pada usia 41(
$) tahun. Penanganan P%& dengan konservati; paling banyak pada usia
31(4) *",+, sedangkan pada usia 41($) kebayakan dilakukan
pembedahan *-,4+. *Singh, 2)1"+
Eari penelitian khare et al, 1- pasien dengan diagnosis P%& dan
dilakukan dilatasi dan kuretase, kemudian dilakukan pembagian
berdarkan 3 kategori9 premenopause *D4) tahun+, perimenopause *4)($)
tahun+ dan postmenopause *0 $) tahun+. Pada penelitian ini
ditemukan,pada periode premenopause, penyebab terbanyak adalah
endometrium ;ase proli;erasi *2",+, diikuti dengan iregulasi menstruasi
2$+, kemudian pada ;ase premenopause, kejadian paling banyak adalah
simple hiperplasia *2/,+, diikuti dengan endometrium iregular maturasi
21,2 dan pada periode post menopause, kejadia paling banyak adalah
kompleks hiperplasia tanpa atipia *2$+ diikuti dengan kompleks
hiperplasia dengan atipia ,3+. *'hare, 2)12+
2.-. Penataaksanaan Per!ara"an Uterus A+norma oe" karena
Pen)e+a+ Lain
2.-..1 En!ometritis kronik
Suatu diagnosis secara histologis, berdasarkan temuan dari selplasma pada stroma endometrium. Eapat disebabkan oleh in;eksi
3-
3-
8/17/2019 CPC AUB edit 1
38/88
*chlamidia, tuberkulosa dan mikoplasma+, benda asing atau pertumbuhan
abnormal *penggunaan kontrasepsi intrauterin, myoma submucous+ dan
paparan radiasi. Wanita dengan endometritis kronis ini biasanya ditandai
dengan perdarahan uterus abnormal, dengan variasi perdarahan dariperdarahan bercak intermenstruasi sampai postcoital bleeding. Sel
inLamasi akan melepaskan en?im proteolisis yang akan menghancukan
pleksus kapiler subepitel dan permukaan epitel, menyebabkan menjadi
rapuh dan mudah untuk luruh serta terbentuknya mikro erosi. Protease
juga mengganggu proses perbaikan dan pembentukan pembuluh darah
baru. Sebagai tambahan leukosit dan makro;ag akan melepaskan platelet
activating %actor dan prostaglandin yang merupakan vasodilator poten.
*Peter, 2))+
2.-..2 #)oma !an Poi%
#yoma sangat sering terjadi dan perdarahan uterus abnormal
merupakan masalah utamanya. #yoma dapat menjadi penyebab dari
perdarahan uterus abnormal yang berat dan dapat memperberat
perdarahan sebagai hasil dari anovulasi atau penyebab lain. Pemeriksaan
transvaginal sonogra biasanya memberikan in;ormasi akurat tergantung
ukuran, jumlah dan lokasi dari myoma. Sonohisterogra lebih dapat
memberikan gambaran jelas pada myoma di ronga uterus dan mampu
membantu untuk membedakan myoma dari penyebab lainnya.
Pemberian medisinalis dapat membantu dalam penanganan
perdarahan uterus abnormal oleh karena myoma. 'ontrasepsi estrogen(
progestin menurunkan volume dan durasi kehilangan darah. 5bat antiinLamasi non steroidal dan gonadotropin releasing hormone agonist juga
memiliki keuntungan pada myoma.
Penangan perdarahan secara pembedahan pada myoma uteri harus
dipikirkan berdasarkan ukuran, jumlah dan lokasi dari broma itu sendiri.
Fisetroskopik merupakan pilihan untuk myoma submukus yang kecil dan
tunggal, myoma submukus yang meluas sampai ke dalam myometrium
dapat ditangani dengan subtotal myomektomi secara histeroskopik,
3
3
8/17/2019 CPC AUB edit 1
39/88
myomektomi per abdominam atau histerektomi. #yomektomi secara
laparoskopik juga menjadi pilihan terutama pada wanita yang belum
memiliki anak. Fisterektomi merupakan pilihan untuk wanita dengan
broma yang besar dan multipel dan tidak menginginkan kehamilan lagidi kemudian hari.
Polip endometrium dapat menyebabkan perdarahan abnormal,
terutama disebabkan oleh kerapuhan vaskularisasi, inLamasi kronis dan
erosi permukaan. Setelah polip ini didiagnosis berdasarkan transvaginal
sonogra atau sonohysterographi, maka pembedahan secara
histerokospik menjadi pilihan. *>rit? @ SperoA, 2)11+
Penanganan myoma sangat bergantug dengan gejala pada pasien
dan status ;ertilitas seseorang. Pada kasus P%& yang paling banyak
menyebabkan perdarahan adalah myoma submukosa. !erdasarkan
lokasinya di submukosa, terbagi lagi posisinya menjadi tipe1. 1))
intracavitas, tipe 2,D $) intracavitas dan 0$) intramural. Peran . n=Fa juga menurunkan eksresi reseptor .n=Fa
akan menghambat pertumbuhan mioma uteri, dengan
meningkatkan ekspresi ;as dan induksi ;as ligan pada sel.n=Fa akan menurunkan ukuran myoma sebanyak $).
Penggunaan hanya dibatasi selama 3(" bulan.
2. 8 7%S
3/
3/
8/17/2019 CPC AUB edit 1
40/88
Suatu intrauterinedevice yang melepaskan levonorgestrel.
evonogestrel aka menekan proli;erasi dan meningkatkan
apoptosis dari sel leiomyoma. Selain menurunkan ukuran
leiomyoma, juga mengurangi perdahan pada wanita denganleiomyoma.
3. #i;epristone *=% 4"+Suatu steroid sintetis dengan e;ek antiprogesteron dan
antiglukortikoid. &kan berikatan dan menghambat kerja reseptor
progesteron. #i;epristone menekan produksi prolatin *mitogenik+
pada leiomyoma dan myometrium. #i;epristone juga akan
meregulasi asam amino trasnporter &2hc, yang berperan
dalam proli;erasi sel leiomyoma. Penelitian telah menunjukan
bahwa mi;epristone menurunak ukuran broid sebenayak $).4. &romatase 7nhibitor
&romatase adalah en?im yang mensintesis estroge, dimana
aromatase inhibitor digunakan untuk menangani leiomyoma
seperti letro?ole, anastro?ole dan ;adro?ole. &romatase inhibitor
telah dibuktikan menurunkan ukuran myoma uteri dan
menurunkan perdarahan menstruasi serta dismenore. Penurunan
volume myoma uteri biasanya terjadi pada minggu. *7slam,
2)13+
Qimmerman, pada penelitiannya menemukan bahwa pasien
myoma uteri yang mendapatkan pengobatan medika mentosa bervariasi
dari 1,$ ( $$, */$ 79 12,- I "),+. Uenis medika mentosa yang
diberikan dari preparat hormonal kombinasi, penghilang nyeri dan
suplemen besi. Penggunaan P'' 3$,1 dengan penggunaan penghilang
nyeri 34,- dan suplemen besi 21,3. Penggunaan preparat #7=68&
berkisar 12," I 1-,). %ntuk penatalaksanaan operati; 4-,- ( $4. Uenis
pembedahan histerektomi berkisar "2," dan myomektomi 3$,/.
*Qimmermann, 2)12+
2.-..$ A!enom)osis
Pemberian progestin, n=F agonis dan aromatase inhbitor e;ekti;
digunakan. Ean terdapat bukti bahwa insersi dari 8(7%S sangat e;ekti;
4)
4)
8/17/2019 CPC AUB edit 1
41/88
untuk menangani menorhagia dan dismenore pada wanita dengan
adenomyosis. 6mbolisasi arteri uterin e;ekti; digunakan pada beberapa
wanita, tapi tidak boeh pada wanita yang belum memiliki anak. *>rit? @
SperoA, 2)11+
2.-..' Keainan Per!ara"an
!eberapa penelitian mendokumentasikan hubungan antara
menorhagia dengan kelainan koagulasi. Eesmopresin adalah analog
sintetis dari vasopresin arginin yang telah digunakan untuk penanganan
pada wanita dengan kelainan koagulasi, terutama dengan penyakit von
Willebrands disease. Preparat berupa suntikan intravena dan dalam
bentuk semprotan nasal. Preparat semprotan nasal direkomendasikan
untuk penggunaan pribadi dan penanganan prolaktik penyakit von
Wilebrands disease. Pengobatan ini menyebabkan peningkatan cepat dari
;aktor koagulasi C77 dan ;aktor von Willebrands disease. *>rit? @ SperoA.
2)11+
2.-.. Penataaksanaan Non S%esifk untuk %er!ara"an Uterus
A+norma
2.-...1 Anti In6amasi Non Steroi!
Prostaglandin memiliki ;ungsi penting pada vaskularisasi
endometrium dan hemostasis endometrium. 'onsentrasi dari P62 dan
P>2α meningkat progresi; pada endometrium selama siklus menstruasi
dan ditemukan dalam konsentrasi tinggi pada endometrium ;ase
menstruasi. &78S menghambat sintesis prostaglandin dan menurunkan
kehilangan darah pada saat menstruasi. &78S juga mengganggu
keseimbangan antara tromboBan &2 *vasokonstriktor dan promotor dari
agregasi trombosit+ dan prostasiklin *PE72+, suatu vasodilator dan inhibitor
dari agregasi trombosit. &ins juga mengurangi kehilangan darah 2)(4).
&78S selain membantu dalam mengurangai perdarahan pada menstruasi
juga mengurangi nyeri pada saat haid. *>rit? @ SperoA, 2)11+
41
41
8/17/2019 CPC AUB edit 1
42/88
&78S menghambat pembentukan prostasiklin, suatu antagonist
terhadap tromboksan EPs+. 5bat ini ber;ungsi sebagai anti brinolitik. Perdarahan
menstruasi melibatkan pencarian darah beku dari arteriol spiral
endometrium, maka pengurangan dari proses ini dipercara sebagai
mekanisme penurunan jumlah darah mens. *&ndrea, 2)1)+
ambar ". cara kerja &sam traneksamat
&sam traneksamat bekerja dengan menghambat ikatan lisin dengan
plasminogen, dengan e;ek mengahmbat plasmi untuk berinteraksi dengan
brin, kemudian akan menyebabkan degradasi brin. Pada wanita dengan
P%&, aktitas brinoitik disebabkan tingginya kadar plasmin dan aktivator
plasminogen pada endometrium. #enurut penelitian Fenri, asam
trankesamat mengurangi perdarahan sebanyak 2"($), sedangkan
menurut ukes et al, menurunkan lebih banyak)ml pada wanita dengan
42
42
8/17/2019 CPC AUB edit 1
43/88
perdarahan uterus abnormal dibandingkan dengan yang diberikan
plasebo. Eibandingkan dengan 8S&7E asam traneksamat mengurangi
perdarahan lebih banyak. Eibandingkan dengan pemberian progeseron
oral, asam traneksamat mengurangi perdarahan sebanyak 4$dibandingkan dengan norethisteron sebanyak 2). Ebandingkan dengan
8(7%S, asam traneksamat terlihat lebih rendah e;ektitasnya, dengan
8 7%S menurunkan perdarahan sebanyak 3 setelah penggunaan 3
bulan. #enurut 8aoulou, membandingkan asam traneksamat dengan
lasebo, dalam menurunkan jumlah perdarahan menstruasi, terlihat bahwa
asam traneksammtt menurunkan sampai 34($4. *eminen, 2)12N
8aoulou, 2)11+
2.-...$ Kontrase%si (ra
'ontrasepsi oral dapat digunakan untuk mengurangi perdarahan
menstruasi pada wanita yang mengalami ovulasi dengan perdaran
menstruasi berat, meskipun wanita tersebut menorhagia yang
berhubungan dengan patologis dari uterus *myoma, adenomyosis+ atau
yang tidak bisa dijelaskan. Pada wanita dengan menorhagia yang tidak
jelas sebabnya, pil kontrasepsi oral dapat mengurangi perdarahan sampai
4), *>rit? @ SperoA, 2)11+
Pada meta analisis dari #atesson, membandingkan P'' dengan
8S&7E didapatkan penurunan darah menstruasi sebanyak 42 dan 3.*#atteson, 2)13+.
2.-...'Leonor&estre IUS 7LN* IUD8
8 7%S *mirena+ mengandung $2mg 8 dikombinasi dengan
polydimethylsiloBane yang mengontrol pelepasan hormon. %ntuk
kegunaan kontrasepsi, alat ini bisa digunakan selama 1) tahun.
Perdarahan menstruasi berat dapat dikurangsi sampai -$(/$ akibat e;ek
43
43
8/17/2019 CPC AUB edit 1
44/88
dari desidualisasi endometrium oleh karena induksi progestin. *>rit? @
SperoA, 2)11+
!erdasarkan meta analisis dari #atteson et al, membandingkan 8
7%S dengan P'', didapatkan penurunan darah menstruasi lebih tinggi
pada 8 7%S dibanding dengan P'' *3 vs ", PJ).))2+ 8 7%S
menurunkan perdarahan secara signikan dibandingkan oral progestin
dan 8S&7E serta asam me;enamat pada 3 bulan pengobatan */4 vs
-+. *#atteson, 2)13+
2.-...*ona!otro%in 3eeasin& Hormone A&onis
#emberikan e;ek penghentian perdarahan yang segera dan telah
digunakan secara e;ekti; pre operasi sebagai tambahan pada wanita yang
menunggu penanganan secara konservati; *myomektomi, ablasi
endometrium+ atau pembedahan deniti; *histerektomi+. Pada wanita
dengan perdarahan berat sebelum operasi maka n=F agonis dapat
digunakan sementara untuk mengatasi perdarahan yang kadang dapat
menyebabkan pengecilan ukuran myoma dan masa uterus. *>rit? @
SperoA, 2)11+
nrh agonis bekerja dnegan menurunkan konsentrasi reseptor n=F
pada hiposis melalui down regulation dan menginduksi e;ek post
reseptor, yang menekan pelepasan gonadotropin. 6;ek penurunan
gonadotropin ini akan menyebabkan terjadinya amenorhea yang akan
menghentikan pua. Penggunaan n=Fa lebih dari " bulan akan
menyebabkan e;ek seperti post menopause, oleh karena itu pada
pemakaian setelah " bulan disarankan menggunakan add(back therapy
dengan preparat hormonal dosis rendah. *Eeligeoroglou, 2)13+
2.-...-Pen&o+atan ain
Progestin siklis telah digunakan untuk penganangan P%&, dimana
diberikan hanya pada ;ase luteal *medroByprogesteron 1)mg perhari atau
norethindrone $mg perhari+. Eana?ol 2))mg perhari lebih e;ekti; dari
&78S, progestin dan kontrasepsi oral untuk penanganan perdarahan
44
44
8/17/2019 CPC AUB edit 1
45/88
uterus berat. rit? @ SperoA, 2)11+
2.-.../A+asi En!ometrium
#etode pertama yang diperkenalkan adalah histeroskopik 8d9&
*neodymium9yittrium(alumunium(garnet+ laser photovapori?ation. 2)
tahun kemudian, tehnik yang lebih murah diperkenalkan menggunakan
intrumen pembedahan elektrik *resectoscopic loop, roller ball+.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
46/88
2.-...0 Tin!akan (%erati9
!erdasarkan meta analisis mateson et al, membandingkan
histerektomi dengan pengobatan medikamentosa pada "3 wanita dengan
P%& akibat gangguan ;ungsional. Pasien diikuti selama 2 tahun, pada
kelompok histerektomi 3" dilakukan
8/17/2019 CPC AUB edit 1
47/88
8/17/2019 CPC AUB edit 1
48/88
Pen:easan keran&ka teori
Pasien datang dengan keluhan perdarahan uterus abnormal, dengan
menentukan jenis gangguan menstruasi yang dikeluhkan oleh pasien.'emudian dilakukan penegakkan diagnosa. &namnesa memegang
peranan penting dengan menentukan mulai dari keluhan jenis gangguan
menstruasi apakah itu menorhagia, metrorhagia, heavy menstrual
bleeding dan post menopausal bleeding. 'emudian dilakukan identikasi
semua ;aktor resiko baik itu dari usia, paritas, dll.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
49/88
BAB I;
#ET(DE PENELITIAN
'.1. Desain Peneitian
Penelitian ini menggunakan metode deskripti; retrospekti;
'.2. Tem%at Peneitian
Poli kandungan dan poli endokrin =S%E Er. Soetomo Surabaya
'.$.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
50/88
'.-. Defnisi (%erasiona
1. %er!ara"an uterus a+norma adalah perdarahan dari organ
reproduksi yang dapat dilihat mealui visual
2. menor"a&ia adalah perdarahan menstruasi lebih dari - hari dan lebih
dari ) nm darah menstruasi yang terjadi secara ireguler
$. metror"a&ia adalah perdarahan menstruasi dengan interval ireguler
'. oi&omenor"ea adalah pemanjangan waktu menstruai 03$hari
. Hea) menstrua +ee!in& adalah perdarahan menstrual akut,
biasanya disertai dengan gangguan hemodinamik seperti menurunnya
kadar hb sampai tanda vital
-. %re%arat "ormona adalah preparat hormon seperti estrogen,
progesteron dan kombinasi estrogen dan progesteron yang digunakan
untuk pengobatan pada pasien pua
/. %era=atan konserati9 adalah salah satu jenis perawatan pad pasien
pua baik itu melalui pemberian hormonal, pengobatan medika mentosaataupun hanya melalui observasi tanpa pengobatan
'./. ara Ker:a
1. Penelusuran data rekam medis di Poli kandungan dan 6ndokrin serta di
pusat rekam medis =S%E dr Soetomo untuk pasien dengan diagnosis
perdarahan uterus abnormal
2. dilakukan pencatatan ke dalam suatu sistem, meliputi no rekam medis,
nama, usia, paritas, menarke, hasil pemeriksaan ginekologi, hasil
pemeriksaan usg ;etomaternal dan departemen radiologi, tindakan
yang dilakukan, hasil histopatologis baik dari tindakan kuret sampai ke
hasil operasi, terapi perawatan mioma konservati; dan terapi medika
mentosa untuk perdarahan uterus dis;ungsional.
3. dilakukan penyajian data secara deskripti;
$)
$)
8/17/2019 CPC AUB edit 1
51/88
'.0. Aur Peneitian
'.. Anaisis Data
&nalisis data dilakukan secara manual dan dengan bantuan sistem SpSS.
Pengumpulan data rekam medis
pasien dengan Perdarahan %terus
Eimasukkan ke dalam sistem
pengumpulan data dalam bentuk
#elengkapi data dengan
menghubungi pasien
Eilakukan data secara deskripti;
$1
$1
8/17/2019 CPC AUB edit 1
52/88
BAB ;
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini mencoba untuk mendeskripsikan pengklasikasian
P%& berdarakan P&# 5678. Eari klasikasi ini peneliti mencoba
mendeskripsikan mulai dari keluhan sampai ke tatalaksana yang
digunakan pada =S%E Er Soetomo selama 2)14(2)1$. 'ami membagi 3
kategori berdarsarkan usia ke periode premenopause *D4)+,
perimenopause *41($)+ dan menopause *0$)+
.1 Kasifkasi Per!ara"an Uterus A+norma +er!asarkan
jumlah sampel dalam penelitian ini berjumlah 4$2 pasien. Peneliti
melakukan klasikasi dengan sistem P&# 5678. Polip sebanyak 2
pasien *",2+, adenomyosis 24 pasien *1,3+, leiomyoma 21$ pasien
*4-,"-+, 'eganasan *Malignancy + - pasien *1,$+, koagulasi 3
pasien*),"+, gangguan ovulasi 13" pasien *3),1$+, endometrial 1-
pasien *4,+, iatrogenik 1/ pasien *4,2+, tidak diklasikasi sebanyak 2
pasien *),4+. angguan penyebab P%& yang paling banyak adalah
leiomyoma
diagram 1. klasikasi berdasarkan P&# 5678
.2 Poi%
$2
$2
8/17/2019 CPC AUB edit 1
53/88
!erdasarkan klasikasi usia, peneliti mendapatkan pasien pada masa
premenopause 12 *42,+, pada masa perimenopause *4",4+ dan masa
menopause 3 *11,+.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
54/88
43
-
1)
3
1
Eiagram3. klasikasi polip berdasarkan paritas
klasikasi berikutnya adalah berdasarkan jenis hasil histopatologi, peneliti
dapatkan pasien dengan polip endometrium 2) *-1,4+ dan polip endocerviB
*2,"+.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
55/88
Eiagram 4. klasikasi adenomyosis berdasarkan keluhan
berdasarkan paritas peneliti mendapatkan pasien nulipara 2)
*"4,3+, primipara 3 *14,3+, 2 paritas 3 *1),-+ 3 paritas 1 *3,"+.
8ulipara Primipara paritas 1 paritas 2
2)
4 31
Eiagram $. klasikasi adenomyosis berdasarkan paritas
Peneliti mendapatkan data bahwa pasien adeomyosis di =S%E dr
Soetomo, melakukan pemeriksaan %S di bagian ;etomaternal, kemudian
kami melakukan perbandingan hasil %S dengan hasil histopatologi,
peneliti mendapatkan bahwa 2- pasien */",$+ dengan hasil %S yang
sama dengan hasil histopatologis dan 1 pasien *3,$+ dengan hasil yang
berbeda.
Sama !erbeda
2-
1
$$
$$
8/17/2019 CPC AUB edit 1
56/88
Eiagram ". 'lasikasi adenomyosis berdasarkan kesesuaian pemeriksaan
usg dan histopatologi
!erdasarkan tatalaksan kami mendapatkan - *2$+ dengan
perawatan konser;ati;, 21 *-$+ dengan tatalaksana operasi. !erdasarkanperawatan konservati; kami membagi lagi menjadi kategori perubahan
ukuran adenomyosis, menetap 4 *$-,1+ dan mengecil 3 *42,/+. Eari
tatalaksan konservati; ini kamu mendapatkan bahwa untuk ukuran
adenomyosis yang menetap, 2 pasien hanya dilakukan observasi dan 1
pasien dengan pemberian E#P&, sedangkan untuk pasien dengan ukuran
yang mengecil kami dapatkan seluruhnya mendapatkan E#P&.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
57/88
1"3
23 2) 4" 4)
Eiagram -. 'lasikasi berdasarkan keluhan
!erdasarkan paritas kami dapatkan primipara sebanyak 4) *1/+,
primipara $2 *24,+, 2 paritas - *3-,14+, 3 paritas 2/ *13,+, 4
paritas " *2,+ dan $ paritas $ *2,2+.
4)$2
-
2/
" $
Eiagram . 'lasikasi leiomyoma berdasarkan paritas
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan di =S%E dr Soetomo dengan
%S di >etomaternal, kami melalakukan perbandingan dengan hasil
histopatologi pada pasien yang dilakukan operasi. 'ami mendapatkan
kesesuaian hasil usg dengan pemeriksaan histopatologis 12) */-,"+, dan
tidak sesuai pemeriksaan usg dengan histopatologi 3 *2,4+.
$-
$-
8/17/2019 CPC AUB edit 1
58/88
sesuai
berbeda
Eiagram /. 'esesuaian pemeriksaan usg dengan
histopatologi
!erdasarkan tindakan penanganan terhadap pasien leiomyoma,
kami mendapatkan terdapat 3 penanganan, untuk myoma submukosabertangkai kami lakukan ekstirpasi myoma *3,+, untuk perawatan
konservati; kami dapatkan "/ pasien *32,"+ dan untuk tindakan operati;
kami dapatkan 123 pasien *$,"+ serta tindakan kuretase sebanyak 1)
*4,-+. %ntuk tindakan konservati;, kami lakukan pembagian
perkembangan tumor berdasarkan ukuran tumor, membesar 1$*1/+,
menetap 3- *4",+ dan mengecil 2- *34,2+. !erdasarkan tindakan
operati; kami dapatkan pembagian tindakan dengan
8/17/2019 CPC AUB edit 1
59/88
dan 8 1 *1,2+. %ntuk ukuran mengecil kamu dpatkan E#P& 14
*1-,-+, 8 7%S - *,+ dan koservati; tanpa pengobatan " *-,"+
serta 'uretase 1) *4,-+.
$"
4
12
/
$
1
14
-"
1)
12
34
$"
-
/1)
11
Eiagram 1). Pembagian leiomyoma berdasarkan penatalaksanaan
konservati;
'ami melakukan analisis kembali dari semua data yang ada, kami
dapatkan pasien dengan kegagalan perawatan konservati;, kami
dapatkan kriteria gagal ini dibagi menjadi post perawaratan E#P& 2
*2$+, konservati; tanpa pengobatan $ *"2,$+ dan 8 1 *12,$+.
E#P& 'osnervati; 8 7%S
2
$
1
Eiagram 11. klasikasi perawatan konservati; yang gagal
'ami juga mendapatkan hasil histopatologis dari pasien leiomyoma
yang dilakukan kuretase, kami dapatkan 2 *3/,)4+ dengan hasil
histopatologis adalah polip endometrium 3 *3,"+, #yoma 23 *2+,
in;eksi *3,"+, keganasan 3 *3,"+, ;ase proli;erasi 3" *43,/+, ;ase
sekresi 1) *12,2+, iregular sheeding 4 *4,+.
$/
$/
8/17/2019 CPC AUB edit 1
60/88
)$
1)
1$2)2$3)3$4)
3
23
3 3
3"
1)4
Eiagram 12. klasikasi hasil histopatologis pasien dengan kuretase
pada leiomyoma
'ami juga melakukan analisis terhadap pemeriksaan pasien dengan
usg radiologi, kami dapatkan 3 pasien *1,)/+ dilakukan pemeriksaan
sonogra ke departemen radiologi, kami lakukan pembandingan bahwa
dari 3 kami dapatkan 32 pasien *4,21+ dengan hasil sonogra yang
sama dengan hasil sonogra dari departemen ;etomaternak 5!8 =S%E
dr Soetomo, dan " pasien dengan perbedaan hasil sonogra *1$,-/+,
dimana dari " ini, 4 diagnosis lebih tepat ke %S ;etomaternal dan 2 lebih
tepat pada %S radiologi.
$.$ 'eganasan *#alignancy+!erdasarkan klasikasi usia kami lakukan pembagian pasien
keganasan dengan D 4) tahun 4 *23,$+, 41($) tahun $ *2/,4+ dan
0$) tahun *4-,1+.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
61/88
11$
1
Eiagram 13. 'lasikasi keganasan berdasarkan keluhan
!erdasarkan paritas, nulipara *4-,3+, primipara 3 *1-,"+, 2
paritas 2 *11,-+, 3 paritas 3 *1-,"+ dan $ paritas 1 *$,+.
8ulipara Primipara paritas 2 paritas 3 paritas $
32
31
Eiagram 14. klasikasi keganasan berdsarkan paritas
%ntuk pemeriksaan penunjang pada pasien curiga suatu keganasan,
hal yang sangat diperlukan adalah penentuan tebalnya endometrium.
5leh karena sebagian besar pasien dengan keganasan endometrium
biasanya disertai dengan hiperplasia endometrium. Peneliti kemudian
membagi lagi tebal endometrium berdasarkan &5, yaitu D/,$cm )
*)+, ),$ I 1,2 cm 2 *11,-"+ dan 0 1,2 cm 1$ *,24+.
Eiagram 1$. klasikasi ketebelan endometrium
. Koa&uasiPada P%& yang disebabkan kelainan koagulasi, didapatkan keluhan
pasien berupa gangguan menstruasi dengan keseluruhannya mengeluh
menorhagia, kemudian berdasarkan paritas kami dapatkan nulipara 1
pasien dan 2 paritas 2 pasien. %ntuk ketebalan endometrium dapatkan 1
pasien dengan ketebalan endometrium D 1,2 dan 2 pasien denganketebalan endometrium 0 1,2 cm, untuk penyebab dari kelainan ini kami
"1
"1
8/17/2019 CPC AUB edit 1
62/88
dapatkan 2 pasien dengan hipotiroid dan 1 pasien dengan gangguan ;aal
hemostasis.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
63/88
1)-
21
4 $3)
Eiagram 1". klasikasi keluhan pasien dengan gangguan
ovulasi
!erdasarkan paritas kami dapatkan pasien nulipara 3) *22,/+,
primipara 32 *24,4+, 2 paritas 3/ *2/,-+, 3 paritas 24 *1,3+, 4 paritas
$ *3,+ dan $ paritas 1 *),/+.
3) 323/
24
$ 1
Eiagram 1-. 'lasikasi gangguan ovulasi berdasarkan paritas
!erdasarkan penatalaksanaan kami mendapatkan bahwa
penatalaksanaan di =S%E dr Soetomo untuk gangguan ovulasi sesuai
dengan ketebalan endometrium. Eari data yang kami dapat, semua
pasien P%& dengan gangguan ovulasi, dilakukan pemeriksaan sonogra
untuk mendapatkan in;ormasi mengenai ketebalan endometrium. Earidata yang kami dapatkan, pasien dengan ketebalan endometrium D),$
cm "$ *4/,"1+, ),$(1,2 cm $$ *41,/+ dan 0 1,2 cm 11 *,$+,
"3
"3
8/17/2019 CPC AUB edit 1
64/88
D ),$cm ),$ ( 1,2 cm 0 1,2 cm
"$
$$
11
Eiagram 1. 'lasikasi gangguan ovulasi berdasarkan ketebalan
endometrium
Peneliti kemudian melakukan pendataan terhadap variasi terapi
yang didapatkan pasien dengan P%& akibat gangguan ovulasi. Pogesteron
1$ pasien *11,4+, P'' 43 pasien *32,+, kombinasi progestereon dan
5 42 *32,1+, &sam traneksamat 1" pasien *12,2+, 66' 4 pasien
*3,1+ dan kuretase 14 pasien *1),4+.
1$
43 4-
1"4
14
Eiagram 1/. 'lasikasi gangguan ovulasi berdasarkan
pengobatannya
./ En!ometriaangguan endometrial ditandai dengan keluhan perdarahan
ditengah tengah siklus menstruasi yang teratur atau disebut metrorhagia.
Penyebabnya adalah kelainan prostaglandin pada endometrium, sehingga
terjadilah perdarahan diluar siklus. !erdasarkan usia kami dapatkan
pasien dengan usia D 4) tahun *4-,1+, 41 I $) tahun *4-,1+ dan 0
$) tahun 1 *$,+.
"4
"4
8/17/2019 CPC AUB edit 1
65/88
8/17/2019 CPC AUB edit 1
66/88
P%& akibat iatrogenik biasanya disebabkan oleh metode kontrasepsi
baik itu berupa 7%E atau berupa preparat hormonal. %ntuk keluhan,
kebanyakn pasien datang dengan keluhan perdarahan bercak 1) *$2,"+,
oligomenorhea 4 *21,1+ dan menorhagia $ *2",3+. !erdasarkan paritaskami dapatkan pasien dengan primipara 4 *21,1+, 2 paritas / *4",3+
dan 3 paritas " *32,"+. Eari penelitian ini kami dapatkan penyebab dari
P%& 7atrogenik pasien di =S%E Er Soetomo, P'' 1) pasien *$2,1+,
implan 1 *$,2+ dan 7%E *42, -+. assife!
%ntuk kasus tidak tidak terklasikasi kami dapatkan 2 pasien.
Eengan keseluruhan keluhannya adalah menorhagia. 1 pasien denan
status paritas nulipara dan 1 pasien dengan paritas 2. 1 pasien curiga ke
arah aneurisma arteriovenous dan 1 pasien curiga ke arah endometritis.
Penatalaksanaan pasien sesuai dengan penyebabnya, untuk endometritis
kami melihat dari hasil kuretasenya berupa in;eksi dan untuk mal;ormasi
arteriovenousa, kami dapatkan pasien dilakukan ablasi endometrium.
""
""
8/17/2019 CPC AUB edit 1
67/88
BAB ;I
PE#BAHASAN
-.1. Usia
8/17/2019 CPC AUB edit 1
68/88
kami dapatkan prevalensi terbanyak pada usia 41( $) tahun. %ntuk
myoma uteri, kami dapatkan dari penelitian hani et al, didapatkan
kejadian terbanyak pada usia 41 I $) dengan angka kejadian $3,2,
kami bandingkan dengan penelitian kami, kami dapatkan angka kejadianterbanyak pada usia 41 I $) tahun dengan $4,3 . %ntuk keganasan,
menurut #alcolm et al, angka kejadian terbanyak terjadi pada usia 0 $)
tahun dengan prevalensi "(:1)).))), dibandingkan pada penelitian ini,
kami dapatkan pasien dengan kegananasan, terbanyak pada usia 0 $)
tahun dengan --,".
Eari penelitian ini kami mencoba untuk menyimpulkan bahwa
penyebab organik dari P%&, terbanyak terjadi pada usia 41($) tahun,
kecuali untuk kasus keganasan. %ntuk kasus polip, adenomyosis dan
myoma uteri, sangat penting kita curigai pada pasien pasie yang datang
dengan keluhan pua pada usia 41 I $) tahun. %ntuk kasus keganasan,
usia 0 $) tahun menjadi bahan kita harus waspada apabila ada pasien
datang dengan keluhan pua.
%ntuk pua yang disebabkan oleh kelainan ;ungsional, kami dapatkan
secara garis besar kejadian pua akibat gangguan ;ungsional atau
dis%unctional uterine bleeding, terbanyak terjadi pada usia D 4) tahun
yaitu pada masa reprodukti;. #alcolm et al, mendapatkan bahwa kejadia
pua akibat gangguan ;ungsiona terbanyak pada usia D4) tahun dengan
angka kejadian 4-,) dibandingkan dengan penelitian ini, kami dapatkan
angka kejadian terbanyak sama dengan penelitian #alcolm yaitu pada
usia D4) tahun dengan mean 1,32. Fal ini dapat dijadikan patokan
bagi klinisi yang melakukan tugasnya, bahwa pada pasien dengan usia D
4) kita harus memikirkan penyebab gangguan ;ungsional sebagai
penyebab terbanyaknya.
.2. Status Paritas
Paritas memegang peranan dalam kejadian pua. Uumlah paritas
pada kasus kasus pua memegang peranan dalam menentukan jenis
tindakan dan terapi yang akan diberikan. Status paritas seseorang
"
"
8/17/2019 CPC AUB edit 1
69/88
termasuk didalamnya adalah status ;ertilitas seorang wanita, dapat
menentukan tindakan apa yang akan diambil selanjutnya.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
70/88
perdarahan tidak teratur atau tanpa siklus yang menetap,
metrorhagia, perdarahan diantara dua siklus menstruasi yang
normal, oligomenorhea, apabila menstruasi lebih dari 34 hari,
dan heavy menstrual beleeding atau perdarahan uterus berat,
yaitu perdarahan akut yang menyebabkan gangguan
hemodinamik pasien.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
71/88
mengeluh nyeri terutama saat haid -," dan gangguan in;ertil 1/,1.
Pada paslien dengan myoma uteri, keluhan terbanyak adalah menorhagia
--," dengan gangguan nyeri
32,4 dan status in;ertil 1/,1. Pada pasien dengan keganasan,
keluhan terbanyak pada post menopausal bleeding "4,. Pada kasus
perdarahan dis;ungsional, kelainan koagulasi, keluhan pasien datang
dengan menorhagia 1)). Pada gangguan ovulasi pasien datang
sebagian besar dengan keluhan menorhagia 1,-. Pada kasus
endometrial pasien datang dengan keluhan metrorhagia 1)). %ntuk
kasua pua akibat kelainan iatrogenik, keluhan terbanyak pada pasien
adalah metrorhagia -3,- dan untuk pasien tidak terklasikasi pasien
datang semuanya dengan keluhan menorhagia 1)).
Singh et al, mengemukakan bahwa pasien dengan gangguan
;ungsional, paling banyak mengeluhkan menorrhagia 42 diikuti dengan
menometrorhagia 1),". 'emudian 8a;talin et al, membagi keluhan
khususnya pada gangguan organik. Eari penelitian 8a;tali mendapatkan
bahwa pada pasien polip gangguan perdarahan paling banyak adalah
metrorhagia 41,/, kemudian untuk adenomyosis keluhan terbanyak
adalah menorhagia $/, untuk leiomyoma keluhan paling banyak
menorhagia "4 dan untuk kelainan akibat malignancy keluhan paling
banyak adalah perdarahan pasca menopause 1,-. Qimmerman dalam
penelitiannya mendapatkan bahwa $/, wanita dengan myoma uteri
mengalami perdarahan menstruasi tidak terar *menorhagia+, denngan
3-,4 mengalami menstruasi yang memanjang *PD ),))1+. %ntuk
keluhan nyeri didapatkan myoma sebesar 32," dibandingkan dengan
keluhan nyeri pada pasien myoma uteri di =S%E dr Soetomo sebanyak
32,4.
'eluhan memegang peranan dalam diagnosis pua, dengan
mengetahui keluhan mana yang paling banyak terjadi pada masing
masing kasus, maka dapat diketahui kearah mana diagnosis praktisi.
'eluhan menorhagia, metrorhagia, oligomenorhea dan perdarahan uterusberat, menjadi patokan kategori gangguan menstruasi pada pua.
-1
-1
8/17/2019 CPC AUB edit 1
72/88
.'. Dia&nosis
Eiagnosis penyebab pua memegang peranan penting. Pentingnya
anamnesis telah dijelaskan di pembahasan diatas. Pemeriksaan
ginekologis masih memegang peranan penting sekali terutama apabila
ditemukan kelainan organik, oleh karena itu status ginekologis sangat
memegang peranan pada penegakkan diagnosis. Pada pembahasan ini
kami mencoba untuk melakukan analisis terhadap pemeriksaan sonogra
terutama terhadap 3 kelainan, terutama ada kelainan organik seperti
polip, adenomyosis dan leiomyoma.
'ami mencoba untuk mencari uji diagnostik dari masing masing
kelainan organik ini dan kemudian kami lakukan analisis, dan
pembandingan dengan literatur yang ada. Pemeriksaan yang kami
lakukan di =S%E dr Soetomo sebagian besar dengan sonogra pada
bagian ;etomaternal. 'ami lakukan pembandingan hasil sonogra dengan
hasil pemeriksaan histopatologis setelah tindakan baik itu kuret maupun
operasi.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
73/88
diagnosis adenomyosis. 'ami melakukan uji analisis diagnostik terhadap
pemeriksaan sonogra dan kami dapatkan sensititas 2,-", dengan
spesitas /,)/, PPC $,-1 dan 8PC /-,"2. Eari hasil analisis ini
kami dapat berpendapat bahwa sonogra pada penegakkan diagnosisadenomyosis dapat dijadikan pedoman untuk diagnosis.
!erdasarkan penelitian Shwayder, diagnosis untuk adenomyosis
menggunakan ultrasound memiliki sensitivitas 2,$ dan spesitas 4,"
*7 /$+.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
74/88
pemeriksaan histeroskopi, memiliki sensititas dan spesitas /4 dan
//, sedangkan pemeriksaan histeroskopik untuk menegakkan diagnosis
ca endometrium memiliki sensititas /4,2. Penelitian el;ayomi,
melakukan pemerisaan histeroskopik sebagai bagan panduan untukpenegakkan diagnosis dan dari penelitiannya didapatkan bahwa untuk
penegakkan diagnosis masa jinak di cavum uterus, sensititas, spesitas,
PPC dan 8PC */4,-N /-,N /-,3N /$,-+ dan untuk hiperplasia endometrium
*$",$N /1,"N -2,2N 4,"+.
!erdasarkan shwayder, pemeriksaan sonogra memegang sensititas
"$(1 dan spesitas "$(1)) terhadap penegakkan diagnosis
adenomyosis. Eibandingkan pada =S%E dr Soetomo, pemeriksaan
sonogra pada penegakkan diagnosis adenomyosis memegang peranan
lebih baik dan secara statistik lebih signikan.
#enentukan ketebalan endometrium juga merupakan tindakan
diagnostik yang sangat diperlukan pada kasus kasus pua. Penentuan
tebalnya endometrium menentukan tindakan apa yang akan dilakukan
pada pasien pasien pua. Penatalaksanaan konservati; pada pasien dengan
tebal endometrium tertentu merupakan patokan untuk dilakukannya
tindakan seperti kuretase atau pengobatan tertentu.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
75/88
diperiksakan pada kasus kasus keganasan dan pua akibat gangguan
;ungsional. Eata mengenai ketebalan endometrium ini merupakan
petunjuk untuk dilakukannya tindakan lebih lanjut apa yang akan kita
lakukan.
.. Pen)e+a+ atau keainan en!ometrium
Pada kasus kasus pua oleh karena kelainan organik dan hiperplasia
endometrium, menurut &5, apabila dipenuhi syarat syaratnya maka
praktisi dapat melakukan kuretase sebagai tindakan pengobatan dan
pencegahan. %ntuk kasus polip endometrium, kuretase memegang
peranan penting untuk menegakkan diagnosis dan terapi. Pada kasus
adenomyosis, kuretase tidak begitu memberikan arti karena
permasalahannya terjadi pada myometrium. %ntuk myoma submukosa
terutama yang menyebabkan perdarahan, kuretase memegang peranan
penting untuk penatalaksanaan mengurangi perdarahan. %ntuk kasus
keganasan, kuretase sangat berperan dalam penegakkan diagnosis,
kuretase sangat diperlukan dan diharuskan untuk kasus keganasan.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
76/88
y
Pada penelitian ini kami dapatkan 124 pasien yang dilakukan
kuretase *2-,2-+. Eengan hasil pemeriksaan histopatologis, untukpasien polip endometrium sebanyak 2) *-1,4+. %ntuk pasien
adenomyosis, kami hanya mendapatkan 4 pasien yang dilakukan
kuretase, dengan hasil pemeriksaan histolpatologis yang kami jumpai
adalah endometrium ;ase proli;erasi $) dan endometrium ;ase sekresi
$). %ntuk leiomyoma kami mendapatkan 2 pasien yang dilakukan
kuretase dan kami dapatkan penyebab terbanyak adalah endometrium
;ase proli;erasi dan penyebab leiomyoma sendiri *3"," dan 2),-+.
Sedangkan untuk keganasan, seluruh pasien yang dicurgai dengan
kelainan keganasan endometrium kami mendapatkan seluruh pasien
dilakukan kuretase *1))+.
'ami mencoba membagi kembali berdasarkan usia secara garis
besar, jadi kami mengkategorikan menjadi usia reprodukti;, masa
perimenopause dan masa post menopause.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
77/88
Eari tabel diatas kami dapatkan kelainan terbanyak adalah
endometrium ;ase proli;erasi *2",2+ dengan angka kejadian terbesar
terjadi pada usia D 4) tahun, 2 pasien *22,+. eiomyoma dan
keganasan endometrium memegang penyebab kelainan terbanyak kedua
dengan 13,. Eengan usia kejadian leiomyoma terbanyak pada usia 41(
$) tahun dan pada keganasan pada usia 0 $) tahun.
#enurut penelitian 'hare et al, berdasarkan pembagian usia, pada
usia reproduksi, paling banyak kasuas yang didapati adalah endometrium
;ase proli;erasi dengan 2",, kemudian pada usia perimenopause
kebanyakan oleh simple hiperplasie dengan 2/, dan untuk post
menopause paling banyak adalah hiperplasia tanpa atipia sebanyak 2$.
Pada penelitian redmark et al, pada usia post menopause
didapatkan hiperplasia tanpa atipia 33,3, hiperplasia dengan atipia ,-
dan kegansan 1",-. 'emudia tahun 2))3, Eangal melakukan penelitian
lanjutan dan mendapatkan pada wanita perimenopause didapatkan
kelanan terbnayak adalah endmetrium ;ase proli;erasi 3,$ dan padapasien post menopause didapatkan kanker endometrium -,- dan
endometrium ;ase proli;erasi 3,$. #u?a;ar et al, melakukan penelitian
pada pasien usia 41 I $) tahun dan mendapatkan bahwan kelainan
patologis yang paling banyak dijumpai hiperplasia endometrium 24,-,
endometritis non spesik 13. Pada penelitian &bdullah pada masa
reproduksi, didapatkan endometrium ;ase sekresi 24,/, kemudian
endometrium ;ase proli;erasi 21,-, polip /,/ dan keganasanendometrium 1, dibandingkan dengan penelitian &bdullah,
berdasarkan usia, D4) tahun, tetap yang terbanyak adalah endometrium
;ase proli;erasi 3$ sama dengan di =S%E dr Soetomo dengan 2",/.
%ntukusia 41 I $) tahun, yang paling banyak endometrium ;ase sekresi
dibandingnkan dengan di =S%E Er Soetomo *1"," vs 11,$+ dan untuk
usia 0$) tahun paling banyak endometrium ;ase sekresi dibandingkan
dengan di =S%E dr Soetomo keganasan *23," vs 1$,4+.
--
--
8/17/2019 CPC AUB edit 1
78/88
8/17/2019 CPC AUB edit 1
79/88
Eari hasil tersebut kami dapat menggambarkan bahwa pada kasus
kasus kelainan organik, tindakan operati; masih menjadi pilihan
terbanyak. %ntuk gangguan dis;ungsional, tindakan konservati; dengan
pengobatan masih menjadi pilihan utama.
8/17/2019 CPC AUB edit 1
80/88
'ami ingin mendeskripsikan terutama pada kasus gangguan ovulasi,
apakah pengobatan sudah sesuai dengan kasus yang didapati. %ntuk
kasus gangguan ovulasi, tebal endometrium masih menjadi pegangan
untuk penatalaksanaan terutama pilihan pengobatan. SperoA, membagipenatalaksanaan menjadi 4 yaitu progestin, P'', estrogen dan kuretase.
Progestin diberikan pada kasus perdarahan anovulasi terutama dengan
endometrium tebal, kemudian P'' diberikan pada kasua pua dengan
endomterium tipis, preparata estrogen diberikan pada kasua pua akut
dengan endometrium tipis dan kuretase biasaya dilakukan apabila pua
akut dengan perdarahan yang tidak bisa dikontrol dan endomterium tebal
8/17/2019 CPC AUB edit 1
81/88
diberikan preparat kombinasi estrogen dan progesteron. &kan tetapi
masih terdapat 13,3 menggunakan preparat progesteron. %ntuk
ketebalan ),$ I 1,2 cm, kami dapatkan ),4 pasien datang diberikan
preparat estrogen dan progestin. Pada usia reprodukti; dengan gangguanmenstruasi dan ketebalan endometrium ),$ I 1,2cm, preparat gabungan
estrogen dan
progesteron masih dapat digunakan. Pada kasus ini, kami masih
mendapatkan 1",/ pasien dengan pemberian preparat progesteron.
Preparat progesteron masih dapat diterima diberikan pada kasus pua
dengan ketebalan endometrium ini akan tetapi untuk penggunaan jangka
panjang, biasanya tidak memberikan e;ek yang maksimal. %ntuk
ketebalan endometrium 0 1,2cm, preparat yang paling baik adalah
progesteron, pada penelitian ini kami dapatkan 3,$. Pada kasus
ketebalan endometrium ini, apabila didapatkan perdarahan akut maka hal
yang paling baik adalah dengan tindakan kuretase
dan indikasi tindakan kuretase berikutnya pada kasus ini adalah
pada usia 04$ tahun, untuk menget