CURRICULUM VITAE
dr. Agustina Wulandari, Sp.A M.Kes Pendidikan :
1. Dokter Umum FK UGM, lulus tahun 2007
2. Dokter Spesialis Anak FK UNS, lulus tahun 2013
3. Magister Kesehatan Keluarga FK UNS, lulus tahun
2013
4. Fellowship of Nephrology di Toho University Medical Centre dan Tokyo Metropolitan Children Medical Centre, Jepang tahun 2015
1
GLOMERULONEFRITIS AKUT PASCA-
STREPTOKOKUS (GNAPS)
Agustina Wulandari
2
Definisi
Peradangan glomerulus Ditandai oleh inflamasi
dan proliferasi glomerulus
Gejala klasik sindrom nefritik (gross hematuria,
oliguria, edema, hipertensi)
Bersifat akut
GNAPS
3
Etiologi
GNAPS didahului oleh infeksi saluran napas atas (serotipe M1, M4, M25, M12)
atau infeksi kulit (serotipe M49) oleh strain “nefritogenik” dari
group A β-hemolytic streptococci (GABHS)
Streptococcus pyogenes (Grup A streptokokus) pada pewarnaan gram.
Nelson textbook of pediatrics. 20th ed. 4
Epidemiologi
Sebagian besar kasus (97%, dapat ditemukan pada negara negara berkembang dengan insidensi 9.5 - 28.5% setiap tahunnya.
Angka kejadian tertinggi GNAPS pada 5-12 tahun.
Keberadaan GNAPS secara epidemiologis berada di tingkat yang stabil dari tahun ke tahun.
5
Faktor predisposisi
• Jenis kelamin, iklim tropis, latar belakang ekonomi, kondisi pemukiman padat, higienitas buruk, malnutrisi, anemia, infeksi parasit
Genetik
• HLA DRW-4, HLDPA-1, HLADPB
6
Patofisiologi
7
Manifestasi Klinis
GNAPS didahului oleh infeksi pada tenggorokan (1-2 minggu) 45.8%
atau pada kulit berupa pioderma (2-4 minggu) 31.6%
Hematuria makroskopik (30-70%)
Hematuria mikroskopik
Edema (4-10%)
Oliguria (50%)
Hipertensi (60-70%) 8
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan urinalisis :
hematuria dan proteinuria
9
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan urinalisis: hematuria dan proteinuria
Pemeriksaan darah: anemia normokromik, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalsemia, hiperfospatemia dan asidosis metabolik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan urinalisis: hematuria dan proteinuria
Pemeriksaan darah: anemia normokromik, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalsemia, hiperfospatemia dan asidosis metabolik
Pemeriksaan titer antibodi: antistreptolisin O (ASTO) 70 – 80%
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan urinalisis: hematuria dan proteinuria
Pemeriksaan darah: anemia normokromik, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalsemia, hiperfospatemia dan asidosis metabolik
Pemeriksaan titer antibodi: antistreptolisin O (ASTO) 70-80%
Pemeriksaan serologis: Kadar serum C3 biasanya menurun pada fase akut (90%) dan kembali normal setelah 6-8 minggu
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan urinalis: hematuria dan proteinuria
Pemeriksaan darah: anemia normokromik, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalsemia, hiperfospatemia dan asidosis metabolik
Pemeriksaan titer antibodi: antistreptolisin O (ASTO) 70-80%
Pemeriksaan serologis: Kadar serum C3 (90%) biasanya menurun pada fase akut dan kembali normal setelah 6-8 minggu
MRI otak pada pasien dengan gejala neurologis berat (posterior leuko-encephalopathy syndrome pada area perioksipital). Gambaran X-ray dada pada pasien dengan gallop, penurunan suara napas, ronki dan hipoksemia.
14
Gambaran manifestasi klinis GNAPS
Sumber : Eison TM, Ault BH, Jones DP, Chesney RW, Wyatt RJ. Post-streptococcal acute glomerulonephritis clinical features and pathogenesis. Pediatr Nephrol. 2011;26:165-80.
Indikasi Biopsi Ginjal
Gross hematuria > 1 bulan
Hematuria mikroskopik > 1 tahun
Hipertensi, oligouria, azotemia > 2 minggu
Proteinuria > 2 minggu
Proteinuria persisten > 6 bulan
Kecurigaan terhadap vaskulitis IgA nefropati, sindrom alport, glomerulonefritis akut dan kronis,
glomerulonefritis progresif cepat (GPC). 10
Diagnosis
Full blown case (gejala sindrom nefritik berupa hematuria, hipertensi, edema, oliguria)
Dengan pemeriksaan penunjang: pemeriksaan laboratorium (ASTO ↑ dan C3 ↓) pemeriksaan lain (urinalisis → torak eritrosit, hematuria dan proteinuria)
GNAPS asimtomatik: hematuria mikroskopik, proteinuria dan riwayat epidemi/kontak dengan penderita GNAPS
11
Diagnosis Banding
Ginjal
• IgA nefropati
• Sindrom alport
• Nefritis interstisial akut
• Kondisi akut pada glomerulonefritis kronis
Sistemik
• Vaskulitis:
• Systemic lupus erythematosus,
• Henoch schonlene purpura,
• Wegeners granulomatosis,
• poliangitis mikroskpik.
Infeksi lain GNA pada infeksi bakteri, virus, jamur, riketsia dan parasit lainnya.
12
Gejala klinis glomerulonefritis akut
Penurunan serum komplemen (C3, CH 50) Gejala sistemik - Lupus nefritis (fokal 5%, difus 90%) - Endokarditis bakterial subakut (90%) - Nefritis shunt (90%) Krioglobulinemia campuran (85%) Penyakit ginjal - GN akut post infeksi (>90%) - GN membranoproliferatif tipe 1 (50-80%)
Serum komplemen normal Penyakit sistemik - poliarteritis nodosa - vaskulitis hipersensitivitas - poliangitis granulomatosis - purpura Henoch-schoenlein -sindrom good pasture Penyakit ginjal - IgA nefropati - GN progresif cepat idiopatik tipe I (penyakit anti GBM) tipe II (kompleks imun CGN) Tipe III (pausi imun CGN) GN post infeksi non streptokokus
13
Bukti serologis infeksi streptokokus (ASO, Anti-D nase B, tes streptoenzim)
Positif dan/atau kembalinya kadar C3
komplemen dalam 6-8 minggu
GNAPS
Negatif atau gagalnya C3 kembali ke kadar normal
dalam 6-8 minggu
-Lupus nefritis -Cryoglobulinemia campuran - Nefritis shunt - Abses viseral - GN membranoproliferatif - Endokarditis bakterial -GN post infeksi non-streptokokus
14
Komplikasi
Hipertensi Gangguan ginjal akut
15
Tatalaksana
• Tirah baring terutama pada fase akut
• Edema berat: makanan tanpa garam
• Edema ringan: garam dibatasi sebanyak 0,5-1 g/hari.
• Protein dibatasi (0,5-1 g/kgbb/hari) bila kadar ureum meninggi
• Asupan cairan harus diperhitungkan dengan baik, terutama pada oliguria atau anuria.
Tirah baring, pembatasan cairan dan natrium
• Hipertensi ringan: istirahat cukup dan pembatasan cairan
• Hipertensi sedang/berat tanpa tanda serebral: kaptopril (0,3-2 mg/kgBB/hari) atau furosemid atau kombinasi.
• Hipertensi berat: nifedipin (0,25-0,5 mg/kgBB/hari).
• Jika terdapat edema dan hipertensi: diuretik loop (1-2mg/kgBB/hari IV atau oral setiap 12 jam)
Hipertensi
16
Tatalaksana
Antibiotika?
17
Pencegahan
Penggunaan antibiotik sistemik tidak mengeliminasi risiko glomerulonefritis
Binatang peliharaan, terutama anjing, diketahui dapat menjadi carrier dari streptokokus
18
Prognosis
Angka kesembuhan 95-99%
Kasus rekurensi jarang ditemukan (0,7-1%)
Mortalitas pada fase akut dapat dicegah dengan tatalaksana hipertensi, gangguan ginjal akut dan gagal jantung yang adekuat
Fase akut menyebabkan glomerulosklerosis dan gangguan ginjal kronis pada 2% pasien
19
TERIMA KASIH
20