HERRAMIENTAS DEDUCTIVAS E
INDUCTIVAS DE APOYO EN LA
INVESTIGACIN Y ANLISIS DE
ACCIDENTES
No tiene la
edad legal
para conducir
Juan toma
prestado el
auto
Juan
acelera
el auto
2 Conductores y
3 pasajeros
sufren
lesiones
Juan golpea
en la curva
Juan choca
contra otro
vehculo
No tiene
entrenamiento
para conducir
Poca
experiencia
Cruza el
camino
No puede
controlar el
auto
No tiene
licencia
Hace rebotar
el auto contra
otro vehculo
Pedro no
puede
evadir
Falla sistema
de cinturones
de seguridad
APLICACIN SIMPLE
GRFICA DE EVENTOS Y FACTORES DE CAUSA
Inicio formular eventos contribuyentes y condiciones con datos reunidos
Dibuje eventos con un rectngulo
Describa eventos especficamente con un nombre sustantivo y un verbo de accin.
Use descripcin cuantitativa para caracterizar eventos cuando se posible.
Incluir cronologa de eventos cuando se conoce.
Use lineas solidas para eventos conocidos y lineas punteadas para eventos supuestos.
Dibuje las condiciones con valos.
Especficamente describa condiciones usando una forma del verbo ser o estar.
Use descripciones cuantitativas para caracterizar condiciones.
Incluir cronologa y duracin de condiciones cuando se conocen.
Use lineas solidas para condiciones conocidas y lineas punteadas para condiciones supuestas.
Organizar la secuencia primaria de eventos cronolgicamente de izquierda a derecha sobre una
hoja de trabajo en una linea derecha, conectando los eventos con flecha solida o punteada.
Organizar la secuencia secundaria de eventos y condiciones a lo largo de lineas horizontales,
arriba y debajo de la secuencia primaria de eventos, conectando los eventos con flechas solidas o
punteadas
Conecte la secuencia de eventos primarios y secundarios con flechas tal que eventos a cabeza
de flecha son derivados directamente de todas las puntas de flecha en el eventos.
MTODO GRFICO DE EVENTOS Y FACTORES DE CAUSA
EVENTOS SECUNDARIOS
FACTORES SISTEMTICOS
FACTORES CONTRIBUTORES
FACTORES SISTEMTICOS
EVENTOS PRIMARIOS
EVENTOS SECUNDARIOS
FACTORES CONTRIBUTORES
RELACIONES ENTRE FACTORES CAUSALES
Reglas de
seguridad establecidas
sin atender por
conductores
Cerraduras de
puertas requeridos
Control
administrativo menos
que adecuado
Cuidado del
nio menos que
adecuado
Jos inicia
diligencia
ascendiendo
colina
Nio quedo en
cabina del
camin
Jos
suspende
diligencia por
fin de semana
Jos estaciona
camin en la
pendiente de
la colina
Nio de 9 aos
sube colina
Nio aborda
cabina del
camin
Nio manipula
controles del
camin
Nio
accidentalmente
libero los frenos
del camin
Nio sufri
serias
cortaduras y
pierna rota
Camin rod
colina abajo
Comunicacin
interna menos que
adecuada
Reglas no
comunicadas a
conductores
Seguros en ruedas
requerido
Nio tiene
miedo saltar del
camin
No carga el
camin
Ruedas no
aseguradas
Camin choca
contra auto
estacionado
No sabe
como
Nio no puede
controlar el
camin
CARTA GRFICA DE FACTORES CASUALES
Sugerencias:
Donde no especifican el periodo disponible de informacin para un evento o condicin, lugar del articulo en
la apropiada posicin relativa a otro evento o condicin en la carta.
Documentar la fuente para cada evento y condicin
Usar un formato fcil para actualizar la carta, tal como describir eventos sobrepuestos, notas y ordenar los
eventos en una tabla o una pared.
Use diferente color, estos puestos en notas para diferentes tipos de eventos.
Mantener el nivel de detalle en la cronologa para un nivel manejable.
Usar una linea horizontal separada para describir los eventos asociados con separaciones individuales.
Crear una racionalizada versin de la carta para usarse en un sumario ejecutivo para la investigacin.
Usar extensivamente los resultados de la carta como una herramienta de comunicacin durante la
investigacin.
FACTORES CASUALES
Propsito:
Identificar previamente irreconocible eventos contribuyentes.
Descartar datos que son irrelevantes en relacin a los eventos contribuyentes para el accidente.
Crear una matriz de factores para ensayo de hiptesis.
Matriz de factores/hiptesis:
til para evaluar la credibilidad de varias hiptesis en relacin a los factores establecidos y condiciones
asumidas
SUMARIO DE FACTORES
Materia prima contaminada
en alimentacin al horno
Nuevo SOP no seguido
Ingeniera podr tener mal diseo
o mal rango de presin en bridas
Factor o condicin
Hiptesis
Oxigeno suministrado al cabezal
de nitrgeno por una falla del
dispositivo preventor de
contraflujo
La potencia
se dispara
quedando
fuera a las
04:09 p.m.
Operario
agrega
componente
"A" al horno a
las 10:30 p.m.
Tanque
estacionario hace
cambio de
transferencia por
la tarde 7:30 p.m.
Mantenimiento
cambio
empaque
P120B
Cima de tanque
descubierta en
este equipo de
almacenamiento
Anlisis de
laboratorio
mostr cero de
agua en
residuos
+
+
+
+
+
+
+
x
?
+
?
x
+
+
x
x
+
+
+
x
+
+
+
?
Leyendas:
(+) Compatible con hiptesis
(x) No compatible con hiptesis
(?) Indeterminado a esta hora
SUMARIO DE FACTORES
MATRIZ FACTOR/HIPTESIS
Tcnica deductiva
Razonamiento deductivo
Las tcnicas deductivas involucran razonamiento desde lo general a lo especifico.
Aplicacin del mtodo de razonamiento deductivo para investigacin:
Resumen de tcnicas de razonamiento deductivo en la investigacin de incidentes muy natural ( v.g.
presentado un incidente donde fue ocurrido, que eventos contribuyeron a el incidente)
Esta tcnica provee la estructura bsica para la parte mayor de la investigacin de incidentes.
Algunas tcnicas deductivas.
Anlisis del rbol de fallas (FAT)
Mtodo del rbol de causas (CTM)
rbol de riesgos y descuidos administrativos (MORT)
Tcnica de investigacin de incidentes, sistemas orientados a causas mltiples (MCSOII)
MTODOS DE MODELOS EN EL DESARROLLO DE
ACCIDENTES
Es una tcnica tradicional de sistema de anlisis que usan smbolos de lgica bolean para
mostrar grficamente combinaciones potenciales de eventos principales para un conocimiento o
supuestos incidentes como el evento tope.
La tcnica fue desarrollado por los laboratorios Bell para anlisis de sistema complejos y es
comnmente usada durante los PHAs y evaluacin de los riegos.
Terminologa del rbol de Fallas
Evento tope: Falla de inters especifica del sistema
Evento bsico: Una falla especifica del componente, error
humano, Evento externo, otros eventos que no
estn desarrollados a promover en el modelo
lgico.
Compuertas: Y, o O Funciones que muestran como
pueden combinarse eventos de causa al
evento tope.
Cut-set Aquella combinacin de eventos bsicos
mnimos necesarios y suficientes de causar el evento
tope.
Eventos no Un evento que no es desarrollado a proveer
desarrolladospor que esta fuera del alcance del anlisis
(v.g. Sistemas de interface)
Definicin del sistema
Construccin y reduccin del modelo lgico del sistema
Anlisis cualitativo
Anlisis de falla de causa comn
Anlisis cualitativo
Anlisis incertivo
Formulacin de conclusiones y recomendaciones
Documentacin
No fue engaada por sntomas o causas aparentes que
algunos podran considerar causas de raz
especialmente cuando evalan errores humanos
Usar tcnicas inductivas en sesiones de tormenta de
ideas como sean necesarias
ANLISIS DEL RBOL DE FALLAS
Procedimiento de anlisis:
Construccin del rbol de Fallas:
!.-- Definir el evento tope de falla del sistema de inters.
2.- Definir las ligaduras fsicas, ligaduras analticas y condiciones iniciales.
3.- Definir la estructura en la cima del arbola.
4.- Seguir el flujo de fallas a travs del flujo en los caminos.
5.- Hacer el arbola de fallas "Adecuado y Simple" para propsito del estudio.
Caractersticas del rbol de fallas:
1.- Modelo lgico estructurado para fallas especificas.
2.- Aproximacin individual.
3.- Aplicable para algunos diseos bien definidos.
4.- Requiere de un analista diestro.
5.- Consideracin de errores humanos y causas de falla comn resultados de influencia firmes.
6.- Falla de un evento o eventos mltiples.
7.- Resultado cualitativo o cuantitativo.
Encontrar las causas de raz:
1.- Durante una investigacin, inters especial deber ser direccionado a causas de raz.
2.- Para cada evento de acuerdo con la investigacin, siempre preguntar:
Por que ocurri este evento?.
Cuales son las causas indeceadas?.
Cuales son las debilidades de sistemas relacionados que causaron o permitieron este evento a ocurrir o existir?.
3.- Evitar la tendencia de suspender el desarrollo de ramas del modelo lgico a fallas de equipos, errores humanos, y
eventos externos.
Veredicto de causas de raz:
No fue engaado por sntomas o indicios de causas aparentes que algunos podran considerar causas de raz,
especialmente cuando evalan errores humanos.
Use tcnicas inductivas en secciones de tormenta de ideas como estas sean necesarias
ANLISIS DEL RBOL DE FALLAS
LISTA DE CHEQUEO PARA REPRESENTACIN DE
FACTORES HUMANOS Operacin inadvertida
de switch elctrico o aparato de control
Acceso demasiado difcil
Etiqueta no clara-ambigua
Arreglo tal que errores son ms probables
Error en ejecutar el procedimiento.
El procedimiento escrito no fue apropiado
Cambios fsicos del sistema no fueron incorporados dentro del procedimiento
Mtodos nuevos o secuencias no usadas
Procedimiento original dio un peligro
Procedimiento original dio una precaucin
Procedimiento original fue incompleto en un paso dado
Tal escrito la accin deseada no es claramente descrita
Consecuencias de desviaciones de seguridad no incluidas
Responsabilidad de tareas o la asignacin no son claras
Procedimientos Escritos no entendidos
Inadecuado entrenamiento inicial
Entrenamiento de refresco no concluido/impartido
Procedimientos escritos no cubri las acciones actuales en el campo
Procedimientos escritos no son iguales al equipo fsico
Procedimientos escritos OK pero no siguieron estos periodos
Ejecucin inconsistente
Trabajador cmplice en la desviacin desde SOP
En una prisa
Percibi que la accin que el tomo fue actualmente mas apropiada que esa escritas SOP estado
Estado temporalmente emocional
Respuesta de igual presin
Respuesta a supervisin percibida
Comunicacin interrumpida o expectacin de la administracin
CTM es una adaptacin del anlisis del rbol de fallas para uso explcito durante la investigacin del
incidente. El CTM usa un simplificado juego de smbolos y tres palabras guas comunes para desarrollar el
diagrama lgico
CTM Son diagramas anlogos por el rbol de fallas que permiten solamente compuertas "Y"
No
midieron en
rango de
carga
camin
sobrecargado
camin
pesado en
salida
polticas de
seguridad
pobres
Eleccin de
camino
lateral
Camino cerrado
para acampar
Mucha
gente en
campamento
210 persona
asesinadas Sobrecarga
aceptada
Amonia
transportada
con el mismo
camin
fue
deteriorado
el tanque de
acero
No releva
vlvula en
tanque
Grieta en
tanque Explosin de
fuego Bleve
Presin
aumenta en
tanque
Mtodo del rbol de Causas
MORT es la base de el procedimiento de investigacin de incidentes del Departamento de Emergencias.
MORT usa una extensivo diagrama lgico (similar a un rbol de fallas), pero MORT usa eventos
generalizados en el diagrama lgico a gua de investigadores a travs de todas las avenidas que pueden
ser exploradas
MORT es usado para otros propsitos en adicin a investigacin de incidentes.
MORT FUNDAMENTALES:
Basado sobre el concepto que un incidente es una innecesaria transferencia de energa debido a
inadecuada o barreras falladas.
Presenta estructura lgica de una dinmica compresiva modelo de sistemas de seguridad idealizado.
Suponer todos los incidentes derivados desde dos fuentes:
- Descuidos y omisiones en trabajos especficos.
- Factores de sistemas administrativos que controla el trabajo.
Asumir riesgos, una vez correctamente evaluado, no considerarlos como incidentes
PROCEDIMIENTO:
Un analista o de preferencia una tormenta de ideas de un equipo sistemticamente evala todo de el
resultado genrico representado por los eventos en el diagrama MORT
Identificando debilidades por comparar las condiciones corrientes con el idealizado sistema del modelo
MORTs, son notorios para reas potenciales de mejoramiento.
La carta grfica acta como un lista de chequeo (checklist) o sistema experto
MANEJO DE LOS DESCUIDOS Y RBOL DE RIESGOS
SUGERENCIAS PARA IMPLEMENTACIN DEL MORT:
No deber ser intimidado por el tamao y complejidad de la carta MORT
Proceder a travs de el anlisis desde escaln por escaln y rama por rama. Proceder generalmente desde
la cima asta el fondo y de izquierda a derecha.
Evaluar y sealar cada elemento de el diagrama durante la revisin: codificar con colores los elementos
sobre una copia de la carta es til
- Verde Puntos dbiles no aparentes
- Rojo Menos que adecuado (LTA)
- Azul Incierto (reevaluado tarde)
- Negro No aplica
Reconocer que substancial traslape entre elementos de el anlisis podran ocurrir con ligeras diferencias
perspectivas.
Guardar pistas de los equipos, sistemticamente preguntas y observaciones.
Guardar los anlisis mviles.
Poner al da la documentacin con nueva informacin disponible favoreciente.
Ser realista en las preguntas.
Considerar el uso de formas modificadas de MORT, si es apropiado mejorar la eficiencia o para
suplementar el anlisis MORT
MANEJO DE LOS DESCUIDOS Y RBOL DE RIESGOS
MQA: Menos Que Adecuado
Perjuicios
Factores de control especifico
MQA
Transferencia
del plan
supervisorio
MQA
Entrenamiento
MQA
Periodo
MQA
Polticas
Metas
Mal
procedimiento
de tareas en
situacin
Informe
MQA Asignacin de
tareas MQA
Anlisis de
seguridad no
realizado
Anlisis de
seguridad
MQA
No uso de
controles
recomendados
Personal realiza
discrepancias
Mantenimiento
MQA Inspeccin
MQA
Supervisin
MQA
Peligros no
detectados o
corregidos
Errores
realizados
Implementacin
MQA
Operacin
funcional
MQA
Informacin
de sistemas
MQA
Mejoras MQA Accidente
Manejo de sistema de factores
Evaluacin de
riesgos MQA
Sistemas de
informacin MQA
Revisin de
los factores
humanos
Diseo
desarrollado
MQA
Conceptos
Requeridos
MQA
Anlisis de
peligros MQA
Revisin de los
programas de
seguridad MQA
Riesgo
asumido
Descuidos y
omisiones
TOPE DE UN DIAGRAMA GENRICO MORT
PROPSITO: Unidad para ayudar al personal en conducir sistemas orientados, a investigacin de incidentes de mltiples causas
(MCSOII) y para proveer consistencia en aquellas investigaciones.
APLICACIN: El mtodo MCSOII puede ser usado para investigar todo tipo de incidentes incluyendo, perjuicios, fuego,
explosiones, cuasiaccidentes, medio ambiente y problemas operacionales.
PRE-TRABAJO: Preparar informacin documental y antecedentes.
- Formatos de reporte en daos.
- Cronologa de eventos (periodo lineal).
- Diagramas esquemticos de el proceso involucrado
- Diagramas esquemticos de el trazo fsico, plan complot, evaluacin, como necesario para mostrar la localizacin y los eventos.
- Doble techo, lazo de hojas, instrucciones de operacin anlisis de seguridad del trabajo.
- Fotografas de el incidente o localizacin de el incidente.
Nota: La documentacin disponible y el nivel de detalle deseado podra variar con el incidente.
LLAMAR LA REUNIN DEL RBOL MCSOII: un ejemplo es mostrado en la herramienta I.
Incluye al personal de la unidad, Testigos, supervisin, administracin, y los perjuicios (Si es disponible).
Para perjuicios de periodos perdidos los incluye el comit de investigacin de accidentes ( Conectar al departamento de seguridad
establecido)
Para entrenamiento en conceptos de mltiples causas, incluir al departamento de seguridad o analista de riesgos,
CONOCIMIENTOS PARA DESARROLLAR EL RBOL MCSOII: Un giro grfico es muy til
Agenda: 1.- revisin de la documentacin escrita
2.- Desarrollo/confirmacin de la secuencia de eventos
3..- desarrollar el rbol MCSOII
Ver el nivel tope genrico del rbol MCSOII (herramienta 2). iniciar con los perjuicios como el evento tope. llenar en las
siguientes hileras de eventos como aplicable. guardar preguntas "Por que?" hasta que todo los problemas fundamentales
del sistema tienden a ser descubiertos.
4.- Hacer recomendaciones.
Hacer sistemas de mejoras en recomendaciones para cada de los problemas del sistema fundamental.
LINEAMIENTOS PARA INVESTIGACIN DE INCIDENTES EN SISTEMA
ORIENTADO A MLTIPLES CAUSAS MCSOII
MCSOII Es una adaptacin de FTA y MORT para uso explcito durante la investigacin de
incidentes.
MCSOII Usa estructura genrica de evento tope del rbol para gua del anlisis
La mezcla de el FTA y MORT aproxima a proveer una estructura flexible y balanceada
Perjuicios
Perjuicios en
contacto con
agentes causante
Agente causante
presente (Fuego,
Presin, qumicos)
Contacto con agente
causante durante largo
tiempo a causar
perjuicios
Razn A para
perjuicios a ser
presente
Razn adicional
para periodo en
contacto (v.g.,
salida bloqueada)
Razn A para
agente causante
(v.g. para fuego,
oxigeno presente)
Razn B para agente
causante (v.g. para
fuego, combustible
presente)
Razn C para agente
causante (v.g. para
fuego, fuente de ignicin
presente)
Razn adicional para
periodo en contacto
(v.g., lluvia no
seguridad )
Razn B para
perjuicios a ser
presente
Guardar
pregunta
como
Guardar
pregunta
como
Guardar
pregunta
como
Guardar
pregunta
como
Guardar
pregunta
como
Guardar
pregunta
como
Evento bsico
o sistema de
causa
Evento bsico
o sistema de
causa
TCNICA DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES EN
SISTEMA ORIENTADO A MLTIPLES CAUSAS MCSOII
"Implementar inspecciones peridicas y programas de mantenimiento preventivo para detectar y reparar problemas mecnicos con estos
equipos"
Este es un sistema de recomendacin.
"Reparar piernas rotas de un equipo" No es un sistema de recomendacin.
5.- Criticas de reunin
1.- como trabajo bien?
2.- como podra haber trabajado mejor?
3.- Fue buena la participacin de todos?
4.- Fue el pre-trabajo adecuado?
5.- Nosotros descubrimos sistema de causas ?
6.- Nosotros hicimos sistema de recomendaciones
REDACTAR: Documente las mltiples causas de investigacin.
(no revelar los nombres de los daados o testigos. Use los trminos que le gusten a uno, Operador A, Tubero B, Etc. Encubrir los
nombres de los daos y nmeros del reloj cuando fotocopie el formato de reporte de daos.)
La redaccin deber incluir:
1.- Documentacin de pre-trabajo
Forma de reporte de daos
Cronologa de eventos (periodo lineal)
Diagramas esquemticos de el proceso involucrado
Diagramas esquemticos de los trazos fsicos, plan del complot, elevaciones, como necesario a mostrar localizacin y eventos.
Diagramas de flujo, lazo de laminas, Instrucciones de operacin, Anlisis de seguridad del trabajo.
Fotografas de el incidente o localizacin del incidente.
2.- El rbol MCSOII
El rbol MCSOII puede ser dibujado a mano, Tipeado fuera en un procesador de palabras, o dibujado en un paquete software carta
de flujo. (Flujo fcil para rbol de puertos, usado por muchos departamentos es uno de los fcil para leer y usar)
3.- Sumario de el incidente
4.- Recomendaciones
La redaccin deber ser copiada en administrar reas, seguridad, y anlisis de riesgos , y aquellos que participaron en la investigacin.
Seguridad podra distribuir investigaciones seleccionadas para toda supervisin de planta para aprender y entrenamiento oportuno.
5.- Criticas de reunin
Alimentacin sobre lineamientos: Incluir dar alimentacin sobre lineamientos en sus criticas, o llamar analistas de riesgo.
Dar alimentacin sobre lineamientos de trabajo estos como buenos, tan bien como trayectos en que los lineamientos debern ser
mejorados
HERRAMIENTA I : Ejemplo en llamada para una investigacin de
incidentes
M E M O R A N D U M
PARA:
DE:
FECHA:
ASUNTO: Sistema orientado a la investigacin de incidentes por mltiples causas
Dar seguimiento a una reunin del sistema orientado a la investigacin de incidentes por mltiples causas.
HERRAMIENTA III: Entrenamiento al programa de estudios
1.- Conducir juntos un pequeo grupo con una investigacin de incidentes.
2.- Por que nosotros investigamos accidentes?
Para descubrir las causas de raz de el incidente, de este modo, prevenir en el futuro que otros incidentes pueden presentarse.
3.- Que quieren decir los trminos titulados?
a.- Que es Causas Mltiples?
Esto quiere decir de todos las causas que nosotros podemos identificar para aquel incidente.
No suspender la investigacin con la fcil o la mayor parte obvia.
b.- Que es Sistema-Orientado?
Esto quiere decir que nosotros queremos a enfocar sobre los sistema(s) de fallas involucrado en el incidente.
No enfocar sobre los errores de la gente- Visualizar ms all el error para descubrir en el entorno por que eso les ocurri
4.- Por que mltiples causas?
Esto casi nunca es en una simple causa para un incidente
La mayor parte de incidentes serios tienen al menos tres causas ( en la actualidad practicas de diseo son semejantes que por lo menos tres fallas
tienden a ocurrir simultneamente para un serio incidente pueda ocurrir). Si nosotros descubrimos muchas causas y aseguramos a todas, nosotros
tenemos un mucho mejor ocasin de prevenir recurrencia, que si nosotros solamente trabajamos sobre la nica causa obvia.
Dar ejemplos de su planta o unidad para ilustrar mltiples - causas
5.- Por Sistemas-Orientados?
La plata y muchas subdivisiones de esta son sistemas.
Existen sistemas para una razn, y cada sistema produce algo.
Que sistemas produce la planta?
Lista: Productos, etc. /Accidentes, etc.
Nosotros deseamos maximizar los productos positivos de el sistema y minimizar lo negativo. Esto es muy dificultoso y muy lento a cambiar un sistema tan
enorme y tan complejo como la planta entera; casi nunca, nosotros podremos conducir ms o menos el cambio deseado por cada sistema cambiante,
uno en un periodo. Cada investigacin de incidentes es una oportunidad para hacer esto. Donde nosotros nos enfocamos sobre el sistema,
comenzamos a intentar mejorarlos, y suspendemos ensayar al encontrar fallas con gente. Sistemas de mejora son mucho mas duraderos y de
gran alcance que la probable accin correctiva normal.
PERFIL PARA ENTRENAMIENTO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES
EN SISTEMAS ORIENTADOS A MLTIPLES CAUSAS
Dar ejemplos de su planta en ilustrar sistemas:
Cada de auto pulga:
El problema del sistema fue as, donde algunos de estos autos no fueron cargados. aquello no fue econmico para colocar
protecciones contra cadas al rededor de el carro pulga, todava cargado continuo bsicamente en un difcil embarque. La solucin fue
en suspender embarcar auto pulga
6.- Explicar y demostrar cmo en la investigacin: Conducir la investigacin acorde a la agenda de lineamientos.
- Insistir que el entrenamiento de trabajo. no dan ellos las respuestas a cada paso , pero pedir preguntas en ventaja en exponer la
respuesta, Pero asegurarse que ellos entiendan
- Explicar los conceptos del rbol MCSIIO en breve: Compuertas Y, compuertas O, eventos que no son una causa.
- Vigilar el entorno para tomar pasos en el rbol que son demasiado largos. Esto es mejor para tomar muy pequeos pasos inicialmente
para entender el proceso lgico.
- Habr el grupo de probar para ver que sus recomendaciones son sistemas orientados.
Tcnica inductiva
Razonamiento inductivo
Razonamiento de casos individuales para una conclusin general.
Aplicacin del mtodo de razonamiento inductivo para investigacin:
Postular los caminos crebles que un evento especifico podra resultar en un evento de interes. (v.g. un
incidente)
Esta tcnica se evala por dos objetivos.:
- Descubrir eventos contributores que no podran tenerse previamente reconocidos.
- Proveer una sobrerevisin de el proceso del incidente, incluir otros resultados ms serios que
pudieron ser resultados de casiaccidentes o eventos menores.
Algunas tcnicas deductivas.
Anlisis del rbol de eventos (ETA)
Tcnica de anlisis de procesos comunes (PHA)
Anlisis Blanco-Barrera-Peligro (HBTA)
Anlisis del cambio
MTODOS DE MODELOS EN EL DESARROLLO DE
ACCIDENTES
Porque realizar un anlisis del rbol de eventos:
Puede identificar un rango de potencial resultado de un especifico evento iniciador del accidente
Por Informe cronolgico, Por dependencia, y por efecto domino que son voluminosos a modelar en un
rbol de fallas.
Terminologa del rbol de Eventos
Eventos: La ocurrencia de algunas fallas con el potencial
iniciador: de producir una consecuencia indeseable
Linea de Un sistema de proteccin o accin humana que
aseguramiento: puede responder a el evento iniciador.
Punta de Ilustracin grfica de (usualmente) dos
ramal: resultados donde una linea de aseguramiento
es desafiada. Fenmenos fsicos (v.g. ignicin)
podr tambin ser representada por puntas de ramal.
Secuencia del Un sendero especifico a travs del rbol de accidente o
eventos desde el evento iniciador a una escenario
consecuencia indeseable.
Consecuencia 1
Consecuencia 2
Consecuencia 3
Consecuencia 4
Consecuencia 5
Evento
iniciador
Ejemplo de un rbol de Eventos
LOA 1 LOA 2 LOA 3
F = Falla del LOA
S = xito del LOA
F
F
F
F
S
S
S
S
ANLISIS DEL RBOL DE EVENTOS
CONSTRUCCIN DEL RBOL DE EVENTOS:
Lista de eventos iniciadores
Identificar respuesta funcional de la planta
Grupo de eventos iniciadores para respuesta de la planta
Definir secuencia del accidente.
APLICACIN DEL RBOL DE EVENTOS:
Excelente herramienta para proveer sobrerevisin de secuencia del accidente
Caracterizar efectivamente la relacin entre sucesos o fallas de los sistemas de seguridad existentes.
Ilustraciones dramticamente como cierra un casiaccidente o accidente menor a favorecer presentar
un accidente mayor de proporciones catastrficas.
Puede ser usado con los modelos lgicos deductivos.
ANLISIS DEL RBOL DE EVENTOS
EVENTO
INICIADOR
OCURRE
IGNICIN
INMEDIATA
LA LIBERACIN
ES AISLADA
CON XITO
OCURRE
IGNICIN
TARDA OCURRE
EXPLOSIN
OCURRE
DETONACIN
NUMERO
SECUENCIAL
DEL
ACCIDENTE
CONSECUENCIAS
FUGA
O
RUPTURA
EVENTO
INICIADOR
FUEGO-AISLADO
FUEGO-NO AISLADO
DETONACIN AISLADA
EXPLOSIN-AISLADA
BOLA DE FUEGO-
AISLADA
IGNICIN LIBERACIN-
AISLADA
DETONACIN -NO
AISLADA
EXPLOSIN- NO
AISLADA
BOLA DE FUEGO-NO
AISLADA
IGNICIN LIBERACIN-
NO AISLADA
SI
NO
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
P9
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
ANLISIS DEL RBOL DE EVENTOS
HAZOP
FMEA
WHAT-IF/CHECKLIST
Caractersticas del HAZOP :
Estructurar tormenta de ideas usando las palabras guias.
Reunir equipo investigador.
Aplicar a aquel bien definido diseo o proceso.
Requiere de un lder y redactor diestro.
Equipo con experiencia y firme influencia en resultados.
Ante todo un-evento fallo
resultados cualitativos
Como se realiza un HAZOP:
Un equipo interdisciplinario de expertos examina
sistemticamente cada parte del proceso para descubrir de
los diseos propuestos las desviaciones que pueden
ocurrir. Entonces el equipo decide si las desviaciones
encontradas pueden crear peligros de interes.
Terminologa HAZOP:
Intencin: Como el proceso es esperado a operar o la
actividad es esperada a ser realizada.
Desviacin: Rumbo del diseo intencionado.
Causa: Desviaciones que podran ocurrir del camino.
Consecuencias: resultados de las desviaciones.
Salvaguarda: provisiones para reducir la frecuencia o la
consecuencia.
Acciones: sugerencias para cambios en el procedimiento,
cambios en el diseo, o realizar estudios adicionales.
Palabras guias y su significado del HAZOP:
NO: Negativas de inters en el diseo.
Mas (grande, largo): Incremento cuantitativo
APROXIMACIN DE LAS PALABRAS GUAS:
Palabra gua + Condicin del proceso = Desviacin
Palabra gua:
No
Mas
Menos
Parte de
Reversa
Otro diferente (mayor de 10)
Condicin del proceso:
Flujo
Presin
Temperatura
Nivel
Tiempo
Composicin
.....otros.....
Desviaciones generales:
Fuga/Rotura
Perdida de contaminante
Corrosin / erosin
Alivio
Reaccin
Fuente de ignicin
Muestra
Prueba
Mantenimiento
Comenzar
Cierre
TCNICAS COMUNES DE UN PHA
Gua en Desviaciones HAZOP
Variables del Proceso
Palabra Gua
No
Menos,
Bajo,
Corto
Mas, Alto,
Largo Parte de
Tan Bien Como,
Tambin Otro,
Aquel Reversa
Flujo
Presin
Temperatura
Nivel
Agitacin
Reaccin
Periodo, Procedimiento
Velocidad
Especial
No Flujo Bajo Rango
Bajo Total Alto Rango
Alto Total Ingrediente
Ausente
Impurezas Material malo Contra
flujo
Abierto a
la
Atmsfera
Bajo Presin Alta
presin Vacio
Helado Baja
Temperatura
Alta
Temperatura Auto-
refrigeracin
Desocupado Bajo Nivel Alto Nivel Baja
Interface Alta
Interface
No Mezcla Mezcla
Pobre
Mezcla
Excesiva Mezcla
Interrumpida Espumar Contra
flujo
No Reaccin Reaccin
Lenta
Reaccin
Desbocada Reaccin
Parcial Reaccin en
Sitio
Reaccin
mala
Descompo-
cisin
Salto o
Paso
Perdido
Demasiado
Corto, o
Pequeo
Demasiado
largo, o
Mucho
Acciones
Saltadas
Acciones
extras, Atajos Accin
Mala Contra
flujo
Parado Demasiado
Lento
Demasiado
Rpido
Fuera de
Sincrona
Red,
o Romper
Correa Atrasado
Falla til Fuga
Externa
Ruptura
Externa Fuga en
Tubo
Ruptura en
Tubo
Comenzar,
Cerrar,
Mantto
Otras Variables: Concentracin, Viscosidad, PH, Esttico, Voltaje, Corriente, Etc.
Procedimiento HAZOP
Palabra Gua Significado
Ausente
No Salto
Parte de
Mas o Menos
(Cantidad)
Fuera de
Secuencia
Tam bien
como
El procedimiento escrito no describe una
accin tomada durante, o inmediatamente
antes de, el paso ser examinado
Este paso en el procedimiento no es
realizado
Una o mas acciones simultneas
especificadas en el paso comn no son
realizadas
Mas o Menos que las acciones
especificadas son realizadas, o esta es
realizada demasiado rpido o
demasiado lento
Este paso es realizado fuera de
frecuencia, particularmente delante de
pasos previos
Alguna reaccin es realizada
simultneamente con este paso
(usualmente un operario reducir corto)
Los recursos malos son manipulados,
ledos, etc. (Usualmente debido a
operaciones, funciones o localizacin
similares) o el equipo deseado es
operado en una direccin a otra que
destino ( v.g. Abri otra que cerro)
Otro que o
reversa
Gua en Desviaciones HAZOP
Identificar existencia de
salvaguardas para
prevenir desviaciones
Examine consecuencias
asociadas con la
desviacin (suponer todas
las protecciones cadas) evaluar aceptabilidad de
riesgos basado sobre
causas de consecuencias y
protecciones
Enumerar acciones
desarrolladas
Explicar la intencin del
diseo de la seccin del
proceso
Lista de causas de
desviacin posibles
Seleccione una seccin
o paso del proceso
Seleccione una variable
del proceso
Aplicar palabra gua la
variable del proceso para
desarrollar desviacin
significativa
Repetir para todas las
palabras guas
Repetir para todas las
variables del proceso
Repetir para todas las
secciones o pasos del
proceso
Definir secciones del proceso:
Factores a considerar cuando dividen una unidad de
proceso en secciones son:
Propsito / funcin (de le proceso).
Objetivo del proceso.
Razonables puntos aislados.
Volumen / masa de materia (en la seccin).
Composicin /Fase del la materia
Secciones ideales del proceso:
Cubrir todas las desviaciones pertinentes
Minimizar duplicaciones
Definir secciones del proceso esta inseparablemente
conectadas para definir apropiada desviacin.
CARACTERSTICAS FMEA:
Mtodo orientado a componentes.
Individual o equipo aproximado.
Aplicable en aquellos bien-definidos diseos
Puede ser realizado por analistas inexpertos.
Entendimiento en modos de fallas influenciar firmemente en los
resultados
Un-Evento falla
Resultados cualitativo o cuantitativo
Definir limites fsicos de el sistema
Listar componentes del sistema y postular modos de fallas para
cada componente.
Determinar el efecto de cada componente fallado
Identificar salvaguardas para proteger en contra de fallas en
componentes o otros efectos.
Sugerir aciones para mejorar los sistemas
Acciones Salvaguardas Efectos Modos de falla Descripcin No. de
equipo
No. de
tem
Ejemplo de tabla FMEA
ANLISIS DE MODOS DE FALLA Y EFECTO (FMEA)
Caractersticas QUE PASA-SI
Mtodo estructurado en tormenta de ideas
Equipo accesible
Aplicable a aquellos diseos o procedimientos
Puede ser ventajoso para analistas inexpertos
Experiencia de equipo firmemente influenciado en
resultados
Ante todo Un-evento falla
Resultados cualitativos
Terminologa QUE PASA-SI
Intenciones: como el proceso es esperado a operar o la
actividad es esperada a ser desarrollada
Preguntas: Desafo para la intencin , usualmente
iniciando con la frase "Que pasa-Si....."
Respuestas: Contestar a las preguntas que describe la
consecuencias asumiendo fallas de los
salvaguardas.
Salvaguardas: Sugerencias para cambios del diseo,
cambios de los procedimientos, o realizar
otros estudios
Seleccionar el
equipo para
examinar cada
tpico
Copilar y preparar
informacin para el
estudio
Formular preguntas
(Tormenta de ideas y
checklist)
Desarrollar
respuestas y
alternativas
Documentar
estudio y
enumerar acciones Presentar
resultados
Documentar
disposiciones de
acciones enumeradas
Definir Objetivo y
Alcance
Implementar
aceptadas acciones
enumeradas
Procedimiento de estudios "Que Pasa-Si/Lista de chequeo"
Preguntas tpicas de un PHA
Que Pasa-Si" un componente especifico falla en una condicin
especifica?
"Que Pasa-Si" parmetros especifico de un proceso son anormales
(flujo, nivel, temperatura)?
"Que Pasa-Si" una accin especifica del operador, accin de
mantenimiento es incorrectamente desarrollada?
"Que Pasa-Si" un evento o condicin especifica ocurre
Mtodo "Que Pasa-Si"
HBTA provee un mtodo sistemtico de rastrear cada uno de los peligros asociados con u proceso, las
barrear en el sitio para controlar los peligros , y efectos que los incontrolados peligros podran tener
En este contexto, HBTA analgico a ms tcnicas tradicionales de un PHA.
MORT incorpora una forma del HBTA, pero un HBTA separado es usualmente seleccionado por
analistas experimentados por su simplicidad
ANLISIS (HBTA) PELIGRO-BARRERA-BLANCO
Para tener un ACCIDENTE, NOSOTROS deberemos tener:
Un BLANCO
Un PELIGRO, y
Una BARRERA-MENOS-QUE ADECUADA (y controles)
TRINGULO DEL ACCIDENTE
PELIGRO BLANCO
BARRERA MENOS-QUE-ADECUADA
Define eventos de perdida final (v.g. la mejor descripcin de los
resultados del incidente.
Define los contactos daino (usualmente el indeseado flujo de
energa o exposicin).
Rastrear el prior peligro liberado (v.g. beneficio de una perspectiva
histrica)
Establecer iniciales peligros liberados (usualmente un indeseado
flujo de energa para un punto antes de la primera barrera es
encontrada.
Identificar barreras (v.g. fsicas, administrativas, y salvaguardas
personales)
Evaluar el estado de la barrear ( v.g. satisfactoria o menos que
adecuada).
descubrir datos validos.
PASOS DE UN HBTA:
Nio encerrado
en el sitio de
construccin y
equipo
Nio subi
colina
Supervisin
paternal
menos que
adecuada
sin cerco o
guarda de
seguridad
Puerta de
camin sin
cerrar
No Figura
cerradura en
controles
Sin frenos
de mano
No poder
controlar
sin bolsas
de aire
Nio entra
en patio de
maquinaria
Nio entra
en cabina
de camin
Controles
del
camin
liberados
Camin
choca
contra otro
auto
Nio
atrapado en
interior del
camin
Nio
seriamente
daado
Camin y
auto
daados
EJEMPLO: RASTREO DE EMERGENCIAS Y ANLISIS DE BARRERAS
Para un sistema que fue operado sin un incidente, algunos tipos de cambios son necesariamente
para producir un incidente.
Simples o mltiples cambios podran ocurrir, actos individuales, auditivamente, sinergicamente
Anlisis del cambio enfocados en evaluar distintiva incidente eventos y condicione en relacin para
una previamente prospera operacin.
TIPOS DE CAMBIOS QUE PUEDEN CAUSAR
DESGRACIAS
Substituir:
poder.
Ingredientes.
Procesos.
Aproximaciones.
Combinar:
Mezclas.
Unidades.
Surtidos.
Ensambles.
Reareglar:
Secuencia.
Ritmo.
Componentes.
Programa.
Parmetros.
Adoptar:
Completar.
Relacionar.
Reducir:
Omitir.
Reducir.
Dividir
Condensar.
Reversa:
Orden
Direccin
Modificar:
Color.
Forma.
Sonido.
Olor.
Nocin.
Sentido.
Luz.
Lo planeado contra cambios no planeados
Actual contra cambios potenciales
Periodos de cambios
Tecnologa de cambio
Cambios de personal
Cambios sociolgicos
Cambios organizacionales
Cambios operacionales
TIPO DE CAMBIOS
ANLISIS DEL CAMBIO
Definir la situacin de el incidente
Describir una situacin comparable del incidente-liberado (v.g. una exitosa
operacin, un requerimiento regulatorio/standar, un caso de prueba, un sistema ideal,
y/o futuras metas.
Compare los dos para detectar la direccin y la cantidad de todas las diferencias.
Examine la diferencia para determinar si la diferencia contribuyo en el incidente.
Analice la diferencia para identificar las causas de raz.
PASOS EN EL ANALISI DEL CAMBIO:
Pequeo daado en un choque de camin sin
frenos
Que:
Vehculo
Barreras
Reglas
vehiculares sin
atender
Situaciones del
accidente Comparacin de
situaciones
Todas las diferencias Por que
cambios efectivos
Factores
involucrados
Donde:
Localizacin
Cuando:
En tiempo.
En el proceso
Quien:
El trabajador
La vctima
Dejar camin de 2.5 tons.
Ninguna
No comunicada
Otro Vehculo / Equipo
rea residencia nueva
Ladera sitio de
construccin
Sabado 9 de octubre
Cerrado por fin de semana
tras primera semana
laborada
El conductor deja camin
Jaime
Presente en el sitio
Comunicada
Cabina abierta
Posible entrada
Controles no asegurados
Sin cerca el recinto al rededor del
equipo
Ruedas sin asegurar en camin
Algunos conductores no conocen las
reglas
Inicio apresurado del 26 de sept. al 4 de
oct. para adjudicacin de contrato en
vencer invierno helado.
Nuevos equipos no informados en atender
reglas vehiculares, incluyendo conductores
de camin, que fallo en cerradura y chocar
el camin.
Remota
En otra parte sobre nivel del
terreno
Actividades normales de
trabajo antes de.
Otro conductor u operador
Otro pequeo
Adulto.
Camiones y equipos pesados
podran rodar cuesta abajo
Fcil acceso para residentes
cercanos
Nuevo contrato
Apresurado en preparase para cazar
viaje.
Sin familiarizarse con reglas
Equipos sin atender.
El sitio sin vigilancia y sin cerca
instalada.
Fascinado por los camiones.
Sin supervisin
Aventurado, fisgn, joven, sin
experiencia.
Nivelar recinto de equipo aplazado para
uso necesario sobre otras tareas
Rpido asignacin de contratista.
Temprano inicio en fecha 4 oct.
resultado en inicio sin proteger equipo
el fin de semana.
Conveniente la vigilancia y cerca al
llegar el 12 de oct.
Contratado en vestbulo el 7 de oct.
No reciben orientacin y no
informados sobre compresivo
programa de seguridad
preocupado con caza viajes a cierre
de sitio.
sin seguimiento por supervisores.
Permiso por madre para ir a casa de
amigos, vio equipo y se desvo al sitio
de construccin
Entro al caminon sin cerradura
No pudo controlar el camin
Pequeo daado en un choque de camin sin
frenos
QUE:
Objetos
Energa
Defectos
Equipos de proteccin
Situaciones del
accidente Situacin de
comparaciones Diferencias / Distinciones Cambios efectivos
Factores
involucrados
CUANDO:
En tiempo.
En el proceso.
QUIEN:
El operador
el ayudante del operador
El supervisor
Otros.
DONDE:
Sobre el objeto
En el proceso
Lugar
TAREA:
Meta
procedimiento
Calidad
Condiciones de trabajo
Ambientales
Tiempo extra
Programa
Demoras
Evento desencadenado
Control directivo
Control del cambio
Anlisis de peligros
Monitoreo
Revisin de los riesgos