SerSerøøse vse vææskersker
Cytologisk Cytologisk åårsmrsmøøde 2010de 2010
Karen Ege OlsenKaren Ege Olsen
Afd. for Klinisk PatologiAfd. for Klinisk Patologi
Odense UniversitetshospitalOdense Universitetshospital
SerSerøøse vse vææskersker
�� PleuraPleura
�� PeritoneumPeritoneum
�� PerikardiumPerikardium
PleuraPleura
PeritoneumPeritoneum
Perikardium
Pleura:
tynd hinde
glat, blank, spejlende
Epikardium: fibrinEpikardium: fibrinøøs inflammation med grynet overflades inflammation med grynet overflade
Pleura: enkelt cellelag, men meget resistent
lunge
pleura
PleuravPleuravææskeske
Stor mStor mæængde: ngde:
rumopfyldende rumopfyldende →→ nedsat lungefunktionnedsat lungefunktion
Udtømning af pleuravæske
SerSerøøse vse vææskersker
�� EkssudatEkssudat
�� hhøøjt protein indholdjt protein indhold
�� cellerigcellerig
�� ofte fibrinofte fibrin
�� kan vkan væære hre hææmoragiskmoragisk
�� InflammationerInflammationer
�� MalignitetMalignitet
�� TranssudatTranssudat
�� lavt proteinindholdlavt proteinindhold
�� ffåå cellerceller
�� HjertesvigtHjertesvigt
�� LeversvigtLeversvigt
�� Nefrotisk syndromNefrotisk syndrom
Biokemi: protein, glucose, pH, LDHEvt. mikrobiologi
PleuravPleuravææske ske –– ekssudatekssudatmange mange åårsagerrsager
�� InflammationInflammation�� Akut, purulent, empyemAkut, purulent, empyem
�� KroniskKronisk•• Reaktion pReaktion påå lungesygdom:lungesygdom:
�� Pneumoni, atelektase, infarktPneumoni, atelektase, infarkt
•• LLæægemiddelreaktion, strgemiddelreaktion, stråålebetingetlebetinget
•• Systemisk sygdom, fx reumatisk, SLESystemisk sygdom, fx reumatisk, SLE
•• GranulomatGranulomatøøs: tuberkulose, sarkoidoses: tuberkulose, sarkoidose
�� ””OverlOverløøbb”” fra peritoneumfra peritoneum
�� MalignitetMalignitet
Empyem: pus i et hulrumEmpyem: pus i et hulrum
�� Purulent materialePurulent materiale
�� meget materiale, udstrygeninger som meget materiale, udstrygeninger som ””ttææppeppe””
med granulocytter, kernestmed granulocytter, kernestøøv, fibrin. v, fibrin.
nekrotiske cellernekrotiske celler
�� autolyseautolyse
�� nekrostiserende inflammationnekrostiserende inflammation
�� UEGNET TIL UNDERSUEGNET TIL UNDERSØØGELSE FOR GELSE FOR
TUMORCELLERTUMORCELLER
Kronisk uspecifik inflammationKronisk uspecifik inflammation
�� LymfocytterLymfocytter
�� Histiocytter, makrofager, monocytterHistiocytter, makrofager, monocytter
�� Eosinofile granulocytterEosinofile granulocytter
�� Reaktivt mesotelReaktivt mesotel
Reaktivt mesotel:
3 dimensionelle bolde, flager og enkeltceller
celler med forskellige størrelse og udseende
meget cytoplasma: vakuoler, ”skum” eller kompakt
frynset periferi
intercellular spalter, ”vinduer”
runde eller ovale kerner, som er centrale eller eccentriske med fingranulært kromatin og 1-2 nukleoler
2- eller flerkernede celler
Mikrovilli på overfladen
Maligne effusionerMaligne effusioner
�� fremmede cellerfremmede celler
�� uregelmuregelmææssige kerner, makronukleolerssige kerner, makronukleoler
�� skarpt afgrskarpt afgræænset cytoplasmanset cytoplasma
�� slim, melanin, keratinslim, melanin, keratin
�� grupper: grupper: �� uregelmuregelmææssige 3ssige 3--dimensionelledimensionelle
�� papillpapillæære, acinre, acinæærere
�� baggrundbaggrund�� blodig, nekrostiskblodig, nekrostisk
�� psammomlegemerpsammomlegemer
Faldgruber i reaktivt mesotel (x 400)
papillær gruppe 3-dimensionel bold
flerkernet celle signetringscelle
ProblemProblem
Reaktivt mesotel vs malignitetReaktivt mesotel vs malignitet
-- hvis malignthvis malignt
Malignt mesoteliom vs metastaseMalignt mesoteliom vs metastase
Man kan ikke – altid – se forskel
WorkshopWorkshop
Case 1Case 1
Kvinde 27 Kvinde 27 åårr
PleuravPleuravææske PAP/MGG/HEske PAP/MGG/HEIngen kliniske oplysningerIngen kliniske oplysninger
Cellerig. Enkeltceller og grupper. Baggrund: lymfocytter, blod.
PAP x 40
PAP x 40Udseende som mesotel
PAP x60Udseende som mesotel
MGG x 60
Frynset overflade. Kompakt cytoplasma.
To nukleoler. Uregelmæssig kernemembran. Skarp cellegrænse. ”Skummende”
Signetringscelle
Degeneration. Aldrig diagnostik på degenerativt materiale. MGG x60
Koagel HE x40
Uregelmæssig kernemembran
Nukleoler
Vakuoler. Slim?
??
�� Noget som mesotelNoget som mesotel
�� Baggrund: blod, lymfocytterBaggrund: blod, lymfocytter
�� Variation: Variation: �� signetringscellesignetringscelle
�� uregelmuregelmææssig kernemembran, nukleolerssig kernemembran, nukleoler
�� skarp cellegrskarp cellegræænsense
�� vakuoler, slim?vakuoler, slim?
FORSLAGFORSLAG
CK7
Vimentin
Calretinin
CEA-m
EMA
cytoplasma
membran
TTF-1 CDX2
ER
??
Positiv:Positiv:
�� CK7CK7
�� vimentinvimentin
�� calretinincalretinin
Negativ:Negativ:
�� CEACEA--mm
�� TTFTTF--11
�� ERER
�� CDX2CDX2
EMA: nogle cytoplasma, få membran
mesotel. Malignt eller reaktivt?
Case 1Case 1
Besvarelse: Reaktivt og neoplastisk proliferation Besvarelse: Reaktivt og neoplastisk proliferation kan ikke sikkert adskilles, men kun fkan ikke sikkert adskilles, men kun fåå celler med celler med EMAEMA--membran reaktion taler for benigne membran reaktion taler for benigne forandringer.forandringer.
Diagnoser:Diagnoser:
InflammationInflammation
Atypiske cellerAtypiske celler
Journal: i behandling for empyem og Journal: i behandling for empyem og pneumokokpneumonipneumokokpneumoni
EMAEMA
Cytoplasmafarvning i reaktivt mesotel
EMAEMA
EMA kraftig membranfarvning i malignt mesoteliom
Biopsi
EMA
WorkshopWorkshop
Case 2Case 2
59 59 åårig kvinde med nytilkommen rig kvinde med nytilkommen
pleuraeffusion. Bilat infiltrater i lungen.pleuraeffusion. Bilat infiltrater i lungen.
PAP/MGG/HEPAP/MGG/HE
MGG x40
mesotel?
stor, uregelmæssig kerne,
makronukleole
snavset baggrund
MGG x40
slim?
PAP x40+
grov, uregelmæssig kromatin
PAP x203-dimensionelle grupper. Rigide, vinklede grupper
3-dimensionel gruppe. Uregelmæssig. Slimvakuoler?
Koagel. Rigide, vinklede grupperHE x 20
Koagel HE x 40
FORSLAGFORSLAG
BonusinformationBonusinformation
C. mammae 2003C. mammae 2003
delvis mucindelvis mucinøøss
PAP x60Metastase af mammakancer?
CAL CEA
ER MGB
CEA: CEA:
ALDRIG POSITIV I MESOTELALDRIG POSITIV I MESOTEL
⇒⇒ METASTASEMETASTASE
Calretinin:Calretinin:farver mesotel, men kan vfarver mesotel, men kan væærere
positiv i andre karcinomerpositiv i andre karcinomer
CEA
Calretinin
PanelPanel
Positiv:Positiv:
�� CK7CK7
�� CEACEA--mm
�� Calretinin: nogleCalretinin: nogle
�� ER: 80%ER: 80%
�� PgR: 10%PgR: 10%
�� Mammaglobin: fMammaglobin: fåå
Negativ:Negativ:
�� TTFTTF--11
�� VimentinVimentin
Case 2Case 2
Metastase af mammacancerMetastase af mammacancer
WorkshopWorkshop
Case 3Case 3
Mand 91 Mand 91 åårr
PAPPAP
x60Cellefattig udstrygning. Dårligt bevarede celler.
Samme gruppe med dybde
x60
Uregelmæssig kernemembran
Grov, uregelmæssig kromatin
Pleomorfi i størrelse og form
Vakuoler i cytoplasma?
FORSLAG?FORSLAG?
Reaktivt mesotel Maligne effussionerReaktivt mesotel Maligne effussioner
�� 3 dimensionelle bolde, flager og 3 dimensionelle bolde, flager og enkeltcellerenkeltceller
�� celler med forskellige stceller med forskellige støørrelse og rrelse og udseendeudseende
�� meget cytoplasma: vakuoler, meget cytoplasma: vakuoler, ””skumskum””eller kompakteller kompakt
�� frynset periferifrynset periferi
�� intercellular spalter, intercellular spalter, ””vinduervinduer””
�� runde eller ovale kerner, som er runde eller ovale kerner, som er centrale eller eccentriske centrale eller eccentriske
�� med fingranulmed fingranulæært kromatin og 1rt kromatin og 1--2 2 nukleolernukleoler
�� 22-- eller flerkernede cellereller flerkernede celler
�� fremmede cellerfremmede celler
�� uregelmuregelmææssige kerner, ssige kerner, makronukleolermakronukleoler
�� skarpt afgrskarpt afgræænset cytoplasmanset cytoplasma
�� slim, melanin, keratinslim, melanin, keratin
�� grupper: grupper: �� uregelmuregelmææssige 3ssige 3--dimensionelledimensionelle�� papillpapillæære, acinre, acinæærere
�� baggrundbaggrund�� blodig, nekrostiskblodig, nekrostisk�� psammomlegemerpsammomlegemer
DiagnoseDiagnose
Malignitetssuspekte cellerMalignitetssuspekte celler
Flere tapninger og pleurabiopsi Flere tapninger og pleurabiopsi →→
Koagel HE x20
Koagel HE x40
frynset kant, makronukleole
sær flerkernet, inklusion
pleomorfi pleomorfi
Calretinin CEA-m
EMA
Andre mesotelmarkAndre mesotelmarkøørerrer
HMB1WT1
Malignt mesoteliomMalignt mesoteliom
ppåå biopsi med biopsi med invasiv vinvasiv væækstkst
Positiv:Positiv:
calretinincalretinin
vimentinvimentin
EMA membranEMA membran
CK5/6CK5/6
WT1 WT1
HBME1HBME1
Negativ:Negativ:
CEACEA--mm
p63p63
CK20CK20
CDX2CDX2
MesotelmarkMesotelmarkøørerrer
CalretininCalretinin
WT1WT1
HBME1HBME1
D2D2--4040
-- men ikke specifikke!men ikke specifikke!
Malignt mesoteliomMalignt mesoteliom
ASBEST
asbestlegeme
MesoteliomMesoteliom
�� Malignt Malignt mesoteliommesoteliom
�� 50/50/åårr
�� AsbestAsbest eksponering hos eksponering hos 80%80%
�� hvor meget?hvor meget?
�� hvorlhvorlæænge?nge?
�� DDåårligrlig prognoseprognose
�� Behandling?Behandling?
Plaque
mesoteliom
AsbestAsbest--relaterede tilstanderelaterede tilstande
�� pneumoconiosepneumoconiose
�� pleurafibrosepleurafibrose
�� pleura plaquespleura plaques
�� lungecancerlungecancer
�� mesoteliommesoteliom
�� Indtil 1980 anvendt i Indtil 1980 anvendt i
byggemateriale, byggemateriale,
bremseklodser, bremseklodser,
isoleringisolering
�� Nu eksponering ved Nu eksponering ved
renovationrenovation
�� ArbejdsskadeArbejdsskade
WorkshopWorkshop
Case 4Case 4
Mand 67 Mand 67 åår, tidl. c. coli 2003.r, tidl. c. coli 2003.
HHøøjresidig pleuravjresidig pleuravææskeske
PAPPAP
x40Cellefattig. Vakuoler i cytoplasma?
”Hak” i kerne
Maligne celler. Metastase af coloncancer? x60
Signetringscelle
Kæmpecelle
Type?Type?
Karcinom, sarkom, melanom, mesoteliom?Karcinom, sarkom, melanom, mesoteliom?
KKææmpecellermpeceller
som redskab?som redskab?
�� Reaktivt mesotelReaktivt mesotel
�� MakrofagerMakrofager
�� MegakaryocytterMegakaryocytter
�� KarcinomerKarcinomer
�� SarkomerSarkomer
�� Hodgkin lymfomHodgkin lymfom
Koagel med fKoagel med fåå cellerceller
CEA TTF-1
Negativ CDX2, CK20
Case 4Case 4
Metastase af lungekancerMetastase af lungekancer
WorkshopWorkshop
Case 5Case 5
Mand 63 Mand 63 åår. Pleuravr. Pleuravææske.ske.
PAP/MGG/HEPAP/MGG/HE
Cellefattigt materiale (bakterievækst)MGG x60
PAP x60
Forstørrede celler, hyperkromatiske kerner.
Øget kerne/cytoplasma-ratio
Koagel, cellefattigt. HE x 40
Maligne celler?Maligne celler?
Klinisk oplysning: Klinisk oplysning:
malignt melanom malignt melanom ½½ åår tidl.r tidl.
Pigment?Pigment?
PAP x60
Pigment?
KoagelKoagel
�� Positiv: Positiv:
�� Melan AMelan A
�� VimentinVimentin
�� Negativ:Negativ:
�� CK7CK7
�� CalretininCalretinin
�� SynaptofysinSynaptofysin
�� InhibinInhibinMelan A
Case 5Case 5
Metastase fra malignt melanomMetastase fra malignt melanom
Bifund som hjBifund som hjæælplp
�� Vakuoler: Vakuoler: �� slim i adenokarcinomslim i adenokarcinom
�� inklusioner i mesotelinklusioner i mesotel
�� smsmååvakuolisering ved degenerationvakuolisering ved degeneration
�� Pigment:Pigment:�� melanommelanom
�� Makrofager (hMakrofager (hææmosiderin, antrakose)mosiderin, antrakose)
�� KeratinKeratin�� PladeepitelPladeepitel
�� Keratinlignende udseende i nekrotiske cellerKeratinlignende udseende i nekrotiske celler
WorkshopWorkshop
Case 6Case 6
65 65 åår kvinde. Acites og karcinose, r kvinde. Acites og karcinose,
suspekt pseudomyxoma. Tidl. suspekt pseudomyxoma. Tidl.
fjernet genitalia interna.fjernet genitalia interna.
Ren baggrund. Uregelmæssige, vinklede grupper Pap x 20
Acites
PAP x40Pleomorfi. Uregelmæssig kernemembran
PAP x60Sære flerkernede. Slimvakuole.
He x40. To koagler med meget sparsomt materiale - og dårligt bevarede celler
CEA-M CA125
CK7 HBME1
Inko
nklusiv
. Baggru
nd.
Positiv. Og…?
Positiv
Inko
nklusiv
. Baggru
nd.
CA125CA125
�� Serum markSerum markøør: r:
�� god til at monitorere forlgod til at monitorere forløøb ved kendt cancerb ved kendt cancer
�� Immunhistokemisk markImmunhistokemisk markøør: r:
�� uspecifikuspecifik
�� positiv i mange karcinomer og mesotelpositiv i mange karcinomer og mesotel
Metastase af lungekancer
CA125
CA125. Metastase af lungekarcinom
Case 6Case 6
Acites og karcinoseAcites og karcinose
�� Klinisk maligntKlinisk malignt
�� Store mStore mæængderngder
�� GendannesGendannes
�� FFåå inflammatoriske cellerinflammatoriske celler
�� Cytologisk: dCytologisk: dåårligt bevarederligt bevarede
�� Immuner: usikre Immuner: usikre (ikke omtalt i besvarelsen)(ikke omtalt i besvarelsen)
�� Ikke udseende som pseudomyxomaIkke udseende som pseudomyxoma
�� Konklusion?Konklusion?
Acites og karcinoseAcites og karcinose
�� Klinisk maligntKlinisk malignt
�� Store mStore mæængderngder
�� GendannesGendannes
�� FFåå inflammatoriske cellerinflammatoriske celler
�� Cytologisk: dCytologisk: dåårligt bevarederligt bevarede
�� Immuner: usikre Immuner: usikre (ikke omtalt i besvarelsen)(ikke omtalt i besvarelsen)
�� Ikke udseende som pseudomyxomaIkke udseende som pseudomyxoma
�� KonklusionKonklusion�� malignitetssuspekte celler malignitetssuspekte celler
�� (mindre egnet materiale)(mindre egnet materiale)
DerefterDerefter
�� Tidl. fjernet genitalia interna, Tidl. fjernet genitalia interna, formentlig formentlig
undtaget det ene ovarium (tidl. pat.rapport)undtaget det ene ovarium (tidl. pat.rapport)
�� Biopsi fra oment: papillBiopsi fra oment: papillæær og solid r og solid
tumorvtumorvæækst med talrige kst med talrige
psammomlegemer. Ingen slim.psammomlegemer. Ingen slim.
PsammomlegemerPsammomlegemer
Maligne tumorer: PapillMaligne tumorer: Papillæære karcinomer ire karcinomer i
thyroidea, ovarier, lunge, mammathyroidea, ovarier, lunge, mamma
Benign mesotelproliferationBenign mesotelproliferation
�� Immuner pImmuner påå biopsi: biopsi:
�� Positiv: CK7, CA125, fokal HBMEPositiv: CK7, CA125, fokal HBME--11
�� Negativ: calretinin, CK20Negativ: calretinin, CK20
Acites og karcinoseAcites og karcinose
�� Biopsi fra oment:Biopsi fra oment:
�� SeropapillSeropapillæært karcinom med mange rt karcinom med mange
psammomlegemerpsammomlegemer
�� Fra ovarium eller mesotelFra ovarium eller mesotel
AcitesAcites
�� TranssudatTranssudat
�� IsIsæær leverinsufficiensr leverinsufficiens
�� EkssudatEkssudat
�� InflammationInflammation
�� MalignitetMalignitet
�� PeritonealdialysePeritonealdialyse
WorkshopWorkshop
Case 7Case 7
Kvinde 73 Kvinde 73 åår. Acitesr. Acites
PAP cytospinPAP cytospin
x40Cellerig. Monotont cellebillede. Størrelse?
X60Alligevel nogen pleomorfi. Nukleoler.
Uregelmæssig kernemembran med ”hak”.
Forslag?Forslag?
””SmSmåå cellerceller””
�� normale lymfocytternormale lymfocytter
�� lymfomlymfom
�� smsmååcellet lungecancer (SCLC)cellet lungecancer (SCLC)
�� mammakancer (nogle)mammakancer (nogle)
�� planocellulplanocellulæært karcinom (nogle)rt karcinom (nogle)
CD79a
Ki67: 60 %
kappa
lambda
Inko
nklu
siv
Case 7Case 7
Diagnose efter vanlig lymfomdiagnostik:Diagnose efter vanlig lymfomdiagnostik:
diffust storcellet Bdiffust storcellet B--lymfomlymfom
Lymfomdiagnostik Lymfomdiagnostik
Vanskeligt pVanskeligt påå serserøøse vse vææskersker
�� krkrææver pver pååvisning af monoklonalitet af kappa visning af monoklonalitet af kappa
eller lambdaeller lambda
�� men de forekommer ogsmen de forekommer ogsåå i stor mi stor mæængde den ngde den
serserøøse vse vææskeske
Evt flowcytometriEvt flowcytometri
WorkshopWorkshop
Case 8Case 8
Mand 78 Mand 78 åår. Pleuravr. Pleuravææskeske
PAPPAP
x40Cellerig. Små celler. Indian file.
Indian file/mouldingIndian file/moulding
�� MammakancerMammakancer
�� SmSmååcellet lungecancer (SCLC)cellet lungecancer (SCLC)
�� MesotelMesotel
�� Andre Andre ””smsmååcelledecellede”” tumorertumorer
x40Mitose. Moulding. Stor celle.
x60Moulding/indian file
Diagnose?Diagnose?
Koagel : ”åbne” kerner, artefakt?
Mitoser
x40
Væskebaseret teknik: overfarvet? Vanskeligt at skelne fra normale kerner.
mesotel
x40
Case 8Case 8
SmSmååcellet lungecancercellet lungecancer
Ki67
CD56Cam5.2
TTF1
Negativ: CK7, p63, CD45
OpfOpføølgninglgning
Tre uger efter diagnosen dTre uger efter diagnosen døød af rumperet d af rumperet
aortaaneurisme. aortaaneurisme.
Obduktion: dissimeneret cancerObduktion: dissimeneret cancer
Maligne celler i serMaligne celler i serøøse vse vææskersker
Type?Type?
Immunfarvninger er en rutine i undersImmunfarvninger er en rutine i undersøøgelsengelsen
RutinepanelRutinepanel
�� CK7CK7
�� CK20 eller CDX2CK20 eller CDX2
�� VimentinVimentin
�� CalretininCalretinin
�� CEACEA--MM
�� EMAEMA
�� TTFTTF--11
�� PSA eller ERPSA eller ER
ProblemerProblemer
�� PlanocellulPlanocellulæært karcinomrt karcinom�� CEACEA--M negativ, EMA negativM negativ, EMA negativ
�� MammakarcinomMammakarcinom�� smsmåå celler gemmer sig i cellerig vceller gemmer sig i cellerig vææskeske
�� OvarietumorerOvarietumorer�� nogle har samme profil som mesotelnogle har samme profil som mesotel
�� Renalcellekarcinom: Renalcellekarcinom: �� ””bifasiskbifasisk”” profilprofil
�� MelanomMelanom
�� LymfomLymfom
�� Synovialt sarkomSynovialt sarkom
Hvilke skal immunfarves?Hvilke skal immunfarves?
�� Kliniske oplysningerKliniske oplysninger
�� CellularitetCellularitet
�� MorfologiMorfologi
�� Gendannet vGendannet vææskeske
�� Cost Cost -- benefitbenefit
ProblemerProblemer
�� Atypisk mesotelial hyperplasiAtypisk mesotelial hyperplasi
�� PapillPapillæært mesoteliomrt mesoteliom
�� HHøøjt differentieret mesoteliomjt differentieret mesoteliom
�� Malignt mesoteliomMalignt mesoteliom�� epitelialtepitelialt
�� fibrfibrøøst/sakomatoidt: INGEN celler i pleuravst/sakomatoidt: INGEN celler i pleuravææskensken
�� bifasiskbifasisk
PAP A: x 200 B x 1000
A: x 200 B: x 400
ProblemerProblemer
Diagnostik af malignt mesoteliom krDiagnostik af malignt mesoteliom krææver ver
histologisk phistologisk pååvisning af visning af invasivinvasiv vvæækst!kst!
menmen……Pleuravæske
koagel
Calretinin
CEA-M
EMA
Vimentin
D2-40
WT
ER
……ssåå
�� PleuravPleuravææske er med maligne cellerske er med maligne celler
�� Immunprofilen er karakteristisk for mesotelImmunprofilen er karakteristisk for mesotel
�� ””Diagnose af malignt mesoteliom skal Diagnose af malignt mesoteliom skal
korreleres til asbestanamnese og korreleres til asbestanamnese og
billeddiagnostiske fund.billeddiagnostiske fund.””
Andre fundAndre fund
�� Svampe og bakterier:Svampe og bakterier:
�� infektion infektion
�� Tilblanding, vTilblanding, væækstkst
�� PollenPollen
�� GrGrøøntsagerntsager
SMILE