No. ID dan Nama Peserta :
dr. Mohamad Basroni
Presenter : dr. Mohamad Basroni
No. ID dan Nama Wahana :
RSUD
Pendamping: 1. dr. Triyono
2. dr. Faridha Achmawati
TOPIK : CARDIAC ARREST e/c SYOK HIPOVOLEMIK pada COLITIS ULSERATIVA
Tanggal (Kasus) : 01 Februari 2015
Nama Pasien : Ny. S (40 tahun) No. RM :233994
Tanggal Presentasi : Pendamping : 1. dr. Triyono
2. dr. Faridha Achmawati
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik
OBJEKTIF PRESENTASI
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Wanita, 40 tahun, lemes berbulan-bulan, memberat 1 minggu terakhir, intake makan dan
minum berkurang satu minggu terakhir karena ada sariawan di seluruh rongga mulut,
riwayat diare berbulan-bulan, cardiac arrest, syok hipovolemik pada colitis ulserativa.
Tujuan :
Mengobati kegawatan penyakit dan mencegah komplikasi lebih lanjut
Bahan
Bahasan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara
Membahas
Diskusi Presentasi
dan Diskusi
E-mail Pos
DATA PASIEN Nama : Ny. S No. Registrasi :233994
Nama Klinik : IGD Telp : - Terdaftar sejak : 01 Februari 2015
(17:20)
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis : Cardiac Arrest e/c syok hipovolemik pada colitis ulserativa
2. Gambaran Klinis (Riwayat Penyakit Sekarang) :
Pasien seorang wanita, 40 tahun, datang ke IGD RSUD Muntilan dengan
keluhan badan lemes, dirasakan sudah berbulan-bulan, memberat 1 minggu
terakhir, intake makan dan minum berkurang satu minggu terakhir karena ada
sariawan di seluruh rongga mulut, riwayat diare berbulan-bulan. Diare air >>
1
ampas, kadang disertai lender dan darah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat radang usus : (+) 6 bulan terakhir
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan serupa: disangkal
5. Riwayat Sosio-Ekonomi : ibu rumah tangga, pasien Jamkesmas
DAFTAR PUSTAKA :
Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4. Cetakan pertama 2000. EGC, Jakarta.
HASIL PEMBELAJARAN :
1. Mengetahui patofisiologi syok hipovolemik pada colitis ulserativa
2. Mengetahui penatalaksanaan syok hipovolemik
3. Mengetahui penatalaksanaan kondisi cardiac arrest
KASUS : CARDIAC ARREST e/c SYOK HIPOVOLEMIK pada COLITIS ULSERATIVA
SUBJECTIVE
A. Keluhan Utama :
Lemes
B. Keluhan Penyerta :
Diare berbulan-bulan, sariawan satu minggu terakhir
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang wanita, 40 tahun, datang ke IGD RSUD Muntilan dengan
keluhan badan lemes, dirasakan sudah berbulan-bulan, memberat 1 minggu
terakhir, intake makan dan minum berkurang satu minggu terakhir karena ada
sariawan di seluruh rongga mulut, riwayat diare berbulan-bulan. Diare air >>
ampas, kadang disertai lender dan darah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat radang usus : (+) sejak 6 bulan terakhir
Tegak diagnosis dengan colonoskopi
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
F. Riwayat Alergi Obat dan Makanan : disangkal
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Ibu rumah tangga, pasien Jamkesmas
OBJECTIVE
2
I PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 01 Februari 2015 pukul 17:20 :
A. Keadaan Umum : sakit berat, somnolen, lemah, gizi kesan kurang
B. Tanda Vital :
TD : 60 per palpasi
Nadi : 108 x/menit (lemah-reguler)
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 36,0° C (per axiller)
C. Kulit : warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (+)
D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, lurus, mudah rontok (-), mudah
dicabut (-), moon face (-).
E. Mata : conjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-),
perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).
F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).
G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau
baik, foetor ex ore (-).
H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid (-),
papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-),
foetor ex ore (-), mukosa basah (-)
I. Tenggorokan : Tonsil (T1/T1), uvula di tengah
J. Leher : trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi cervical (-).
K. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,
supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar
L. Thorax : bentuk simetris, retraksi suprasternal (-), spider nevi (-), pernafasan
abdominotorakal, sela iga melebar (-),pembesaran KGB axilla
(-/-).
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan
parasternal tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II linea
parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah spatium intercostale V, 1 cm lateral
3
linea medio clavicularis sinistra
batas jantung kanan atas : spatium intercostale II linea sternalis
dextra
batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV linea sternalis
dextra
Kesan : konfigurasi jantung kesan melebar ke caudo lateral
Auskultasi : Heart Rate 108 kali/menit, lemah-reguler. Bunyi jantung SI
tunggal, bunyi jantung S2 tunggal , intensitas meningkat, reguler,
bising jantung (-), gallop (-)
Pulmo :
Depan
Inspeksi
Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.
Dinamis : pengembangan dada simetris, kanan = kiri
Palpasi
Statis : simetris
Dinamis : pengembangan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =
kiri
Perkusi : paru kanan sonor, paru kiri sonor
Auskultasi
Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah halus
(-), ronchi basah kasar (-),wheezing (-).
Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah halus
(-), ronchi basah kasar (-), wheezing (-).
M. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-),ikterik (-),
venectasi (-), sikatriks (-), striae (-), edema (-).
Auskultasi : peristaltik (+) meningkat, bruit (-) di hepar
Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok
costovertebral kiri(-), area troube tympani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
N. Genitourinaria: ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).
4
O. Ekstremitas :
Extremitas superior Extremitas inferiorDextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -Sianosis - - - -Pucat - - - -Akral dingin + + + +Luka - - - -Deformitas - - - -Ikterik - - - -Petekie - - - -Sponn nail - - - -Kuku pucat - - - -Clubing finger - - - -Hiperpigmentasi - - - -Fungsi motorik 5 5 5 5Fungsi sensorik Normal Normal Normal NormalReflek fisiologis +2 +2 +2 +2Reflek patologis - - - -
CRT > 2” Arteri Dorsalis Pedis teraba lemah, isi tidak adekuat-cepat Rangsang Meningeal : negative
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah
GDS : 124
DL, elektrolit, SGOT/SGPT, ureum/creatinine (dicancel, pasien bertahan di IGD 2 jam)
ASSESSMENT
1. Cardiac Arrest e/c syok hipovolemik e/c colitis ulserativa dengan low intake
PLANNING
I. TERAPI (17.20)
1. O2 4 lpm
2. Resusitasi cairan kristaloid (RL) maksimal 2 L
Pasang iv line 2 jalur, cek TD dan pulmo
3. Pasang DC cek urine output tidak keluar urine
Konsul dr. Primahati, Sp.PD
5
1. Syok teratasi lanjut IVFD Aminofluid : Kalbamin 20 tpm makro maintenance
2. Inj. Ceftriaxone 2 gram/24 jam
3. Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
4. Salofalk 3 x 1
5. Budenofalk 3 x 1
6. Betadine garg 3 x colutio oris
7. Masuk Bangsal Mawar
II. MONITORING
Monitoring KU/VS per 15 menit
Foto thorax PA
EKG : Irama idioventrikular
EKG : VT tanpa nadi
6
EKG : PEA
EKG : Asistol
7
Progress Note
Jam 17.20 18.20 19.18 19.23 19.25 19.30
S Lemah Lemah Tidak sadar Tidak sadar Tidak sadar -
O :
Hemodinamik
TD 60/palpasi 75/40 Tak terukur Tak terukur Tak terukur -
HR 160x/menit 160x/menit Tak teraba Tak teraba - No pulse
T 36,0ºC 36,0ºC 36,0ºC 36,0ºC 36,0ºC -
Respirasi 32 x/menit
spontan
O2 4 lpm
32 x/menit
spontan
O2 4 lpm
Gasping
Bagging 15
lpm
Tidak
spontan
Bagging 15
lpm
Tidak spontan
Bagging 15
lpm
-
Neurologi somnolen Somnolen Koma
Pupil
anisokor
RC (+/+)
Koma
Pupil mulai
midriasis
Koma
Pupil
midriasis
Pupil
midriasis
maksimal,
RC (-/-)
Tindakan Resusitasi kristaloid (RL) 2 jalur sampai maksimal 2 L.
Cek TD,Cek pulmo,Urine output terpasang DC (tidak keluar)
Menjelaskan kondisi pasien dan tindakan medis yang akan dilakukan ke keluarga
Resusitasi kristaloid (RL) 2 jalur sudah masuk 1000 cc
Konsul Ulang dr Primahati, Sp.PD:Advice Tx:
Drips dopamine 2–20 ug/kgBB/menit1 amp dalam RL 20 tpm makro
CPR 30 : 2
Lihat irama EKG monitor : PEA
Drips dopamine STOP
Inj epinefrin 1 mg
Lanjut CPR 30 : 2 selama (5 siklus)
Motivasi keluarga kondisi pasien jelek
Lihat irama EKG monitor : VT tanpa nadi
Defibrillator 360 Joule monofasik
Inj amiodarone 300 mg
Lanjut CPR 30 : 2 selama (5 siklus)
Lihat irama EKG monitor: PEA
Inj epinefrin 1 mg
Lanjut CPR 30 : 2 selama (5 siklus)
Lihat irama EKG monitor : Asistol
True asistole
Motivasi keluarga. Pasien dinyatakan meninggal dihadapan suami, keluarga, dan tim medis
8
TINJAUAN PUSTAKA
COLITIS ULSERATIVA
A. BATASAN
Kolitis Ulserativa merupakan suatu penyakit menahun, dimana usus besar mengalami
peradangan dan luka, yang menyebabkan diare berdarah, kram perut dan demam. Kolitis
ulserativa bisa dimulai pada umur berapapun, tapi biasanya dimulai antara umur 15-30
tahun.
Tidak seperti penyakit Crohn, kolitis ulserativa tidak selalu memperngaruhi seluruh
ketebalan dari usus dan tidak pernah mengenai usus halus. Penyakit ini biasanya dimulai
di rektum atau kolon sigmoid (ujung bawah dari usus besar) dan akhirnya menyebar ke
sebagian atau seluruh usus besar.
Sekitar 10% penderita hanya mendapat satu kali serangan. Proktitis ulserativa
merupakan peradangan dan perlukaan di rektum. Pada 10-30% penderita, penyakit ini
akhirnya menyebar ke usus besar. Jarang diperlukan pembedahan dan harapan hidupnya
baik.
B. ETIOLOGI
Penyebab penyakit ini tidak diketahui, namun faktor keturunan dan respon sistem
kekebalan tubuh yang terlalu aktif di usus, diduga berperan dalam terjadinya kolitis
ulserativa.
C. SIMPTOM
Suatu serangan bisa mendadak dan berat, menyebabkan diare hebat, demam tinggi,
sakit perut dan peritonitis (radang selaput perut). Selama serangan, penderita tampak
sangat sakit. Yang lebih sering terjadi adalah serangannya dimulai bertahap, dimana
penderita memiliki keinginan untuk buang air besar yang sangat, kram ringan pada perut
bawah dan tinja yang berdarah dan berlendir. Jika penyakit ini terbatas pada rektum dan
kolon sigmoid, tinja mungkin normal atau keras dan kering. Tetapi selama atau diantara
waktu buang air besar, dari rektum keluar lendir yang mengandung banyak sel darah
merah dan sel darah putih. Gejala umum berupa demam, bisa ringan atau malah tidak
9
muncul. Jika penyakit menyebar ke usus besar, tinja lebih lunak dan penderita buang air
besar sebanyak 10-20 kali/hari.
Penderita sering mengalami kram perut yang berat, kejang pada rektum yang terasa
nyeri, disertai keinginan untuk buang air besar yang sangat. Pada malam haripun gejala
ini tidak berkurang. Tinja tampak encer dan mengandung nanah, darah dan lendir. Yang
paling sering ditemukan adalah tinja yang hampir seluruhnya berisi darah dan nanah.
Penderita bisa demam, nafsu makannya menurun dan berat badannya berkurang.
D. DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan tinja.
Pemeriksaan darah menunjukan adanya:
1. anemia
2. peningkatan jumlah sel darah putih
3. peningkatan laju endap darah.
Sigmoidoskopi (pemeriksaan sigmoid) akan memperkuat diagnosis dan
memungkinkan dokter untuk secara langsung mengamati beratnya peradangan. Bahkan
selama masa bebas gejalapun, usus jarang terlihat normal.
Contoh jaringan yang diambil untuk pemeriksaan mikroskopik menunjukan suatu
peradangan menahun.
Rontgen perut bisa menunjukan berat dan penyebaran penyakit.
Barium enema dan kolonoskopi biasanya tidak dikerjakan sebelum pengobatan dimulai,
karena adanya resiko perforasi (pembentukan lubang) jika dilakukan pada stadium aktif
penyakit.Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui penyebaran penyakit dan untuk
meyakinkan tidak adanya kanker.
Peradangan usus besar memiliki banyak penyebab selain kolitis ulserativa. Karena
itu, dokter menentukan apakah peradangan disebabkan oleh infeksi bakteri atau parasit.
Contoh tinja yang diperoleh selama pemeriksaan sigmoidoskopi diperiksa dibawah
mikroskop dan dibiakkan. Contoh darah dianalisa untuk menentukan apakah terdapat
infeksi parasit. Contoh jaringan diambil dari lapisan rektum dan diperiksa dibawah
mikroskop. Diperiksa apakah terdapat penyakit menular seksual pada rektum (seperti
gonore, virus herpes atau infeksi klamidia), terutama pada pria homoseksual.
Pada orang tua dengan aterosklerosis, peradangan bisa disebabkan oleh aliran darah yang
buruk ke usus besar.
10
Kanker usus besar jarang menyebabkan demam atau keluarnya nanah dari rektum,
namun harus difikirkan kanker sebagai kemungkinan penyebab diare berdarah.
E. PENATALAKSANAAN
Pengobatan ditujukan untuk mengendalikan peradangan, mengurangi gejala dan
mengganti cairan dan zat gizi yang hilang. Penderita sebaiknya menghindari buah dan
sayuran mentah untuk mengurangi cedera fisik pada lapisan usus besar yang meradang.
Diet bebas susu bisa mengurangi gejala. Penambahan zat besi bisa menyembuhkan
anemia yang disebabkan oleh hilangnya darah dalam tinja.
Obat-obatan antikolinergik atau dosis kecil loperamide atau difenoksilat, diberikan pada
diare yang relatif ringan.
Untuk diare yang lebih berat, mungkin dibutuhkan dosis yang lebih besar dari
difenoksilat atau opium yang dilarutkan dalam alkohol, loperamide atau codein.
Pada kasus-kasus yang berat, pemberian obat-obat anti-diare ini harus diawasi secara
ketat, untuk menghindari terjadinya megakolon toksik.
Sulfasalazine, olsalazine atau mesalamine sering digunakan untuk mengurangi
peradangan pada kolitis ulserativa dan untuk mencegah timbulnya gejala.
Obat-obatan ini biasanya diminum namun bisa juga diberikan sebagai enema (cairan
yang disuntikkan ke dalam usus) atau supositoria (obat yang dimasukkan melalui dubur).
Penderita dengan kolitis berat menengah yang tidak menjalani perawatan rumah
sakit, biasanya mendapatkan kortikosteroid per-oral (melalui mulut), seperti prednisone.
Prednisone dosis tinggi sering memicu proses penyembuhan. Setelah prednisone
mengendalikan peradangannya, sering diberikan sulfasalazine, olsalazine atau
mesalamine. Secara bertahap dosis prednisone diturunkan dan akhirnya dihentikan.
Pemberian kortikosteroid jangka panjang menimbulkan efek samping, meskipun
kebanyakan akan menghilang jika pengobatan dihentikan.
Bila kolitis ulserativa yang ringan atau sedang terbatas pada sisi kiri usus besar
(kolon desendens) dan di rektum, bisa diberikan enema dengan kortikosteroid atau
mesalamine.
Bila penyakitnya menjadi berat, penderita harus dirawat di rumah sakit dan
diberikan kortikosteroid intravena (melalui pembuluh darah). Penderita dengan
perdarahan rektum yang berat mungkin memerlukan transfusi darah dan cairan intravena.
Untuk mempertahankan fase penyembuhan, diberikan azathioprine dan
merkaptopurin. Siklosporin diberikan kepada penderita yang mendapat serangan berat
11
dan tidak memberikan respon terhadap kortikosteroid. Tetapi sekitar 50% dari penderita
ini, akhirnya memerlukan terapi pembedahan.
Pembedahan
Kolitis toksik merupakan suatu keadaan gawat darurat. Segera setelah terditeksi atau bila
terjadi ancaman megakolon toksik, semua obat anti-diare dihentikan, penderita
dipuasakan, selang dimasukan ke dalam lambung atau usus kecil dan semua cairan,
makanan dan obat-obatan diberikan melalui pembuluh darah. Pasien diawasi dengan
ketat untuk menghindari adanya peritonitis atau perforasi. Bila tindakan ini tidak berhasil
memperbaiki kondisi pasien dalam 24-48 jam, segera dilakukan pembedahan, dimana
semua atau hampir sebagian besar usus besar diangkat.
Jika didiagnosis kanker atau adanya perubahan pre-kanker pada usus besar, maka
pembedahan dilakukan bukan berdasarkan kedaruratan. Pembedahan non-darurat juga
dilakukan karena adanya penyempitan dari usus besar atau adanya gangguan
pertumbuhan pada anak-anak. Alasan paling umum dari pembedahan adalah penyakit
menahun yang tidak sembuh-sembuh, sehingga membuat penderita tergantung kepada
kortikosteroid dosis tinggi.
Pengangkatan seluruh usus besar dan rektum, secara permanen akan
menyembuhkan kolitis ulserativa. Penderita hidup dengan ileostomi (hubungan antara
bagian terendah usus kecil dengan lubang di dinding perut) dan kantong ileostomi.
Prosedur pilihan lainnya adalah anastomosa ileo-anal, dimana usus besar dan sebagian
besar rektum diangkat, dan sebuah reservoir dibuat dari usus kecil dan ditempatkan pada
rektum yang tersisa, tepat diatas anus.
F. KOMPLIKASI
1. Perdarahan, merupakan komplikasi yang sering menyebabkan anemia karena
kekurangan zat besi. Pada 10% penderita, serangan pertama sering menjadi berat, dengan
perdarahan yang hebat, perforasi atau penyebaran infeksi.
2. Kolitis Toksik, terjadi kerusakan pada seluruh ketebalan dinding usus.
Kerusakan ini menyebabkan terjadinya ileus, dimana pergerakan dinding usus terhenti,
sehingga isi usus tidak terdorong di dalam salurannnya. Perut tampak menggelembung.
Usus besar kehilangan ketegangan ototnya dan akhirnya mengalami pelebaran.
Rontgen perut akan menunjukkan adanya gas di bagian usus yang lumpuh.
Jika usus besar sangat melebar, keadaannya disebut megakolon toksik. Penderita tampak
12
sakit berat dengan demam yang sangat tinggi. Perut terasa nyeri dan jumlah sel darah
putih meningkat. Dengan pengobatan efektif dan segera, kurang dari 4% penderita yang
meninggal. Jika perlukaan ini menyebabkan timbulnya lubang di usus (perforasi), maka
resiko kematian akan meningkat.
3. Kanker Kolon (Kanker Usus Besar). Resiko kanker usus besar meningkat pada orang
yang menderita kolitis ulserativa yang lama dan berat. Resiko tertinggi adalah bila
seluruh usus besar terkena dan penderita telah mengidap penyakit ini selama lebih dari 10
tahun, tanpa menghiraukan seberapa aktif penyakitnya.
Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kolonoskopi (pemeriksaan usus besar)
secara teratur, terutama pada penderita resiko tinggi terkena kanker, selama periode bebas
gejala. Selama kolonoskopi, diambil sampel jaringan untuk diperiksa dibawah
mikroskop. Setiap tahunnya, 1% kasus akan menjadi kanker. Bila diagnosis kanker
ditemukan pada stadium awal, kebanyakan penderita akan bertahan hidup.
Seperti halnya penyakit Crohn, kolitis ulserativa juga dihubungkan dengan kelainan
yang mengenai bagian tubuh lainnya. Bila kolitis ulserativa menyebabkan kambuhnya
gejala usus, penderita juga mengalami :
- peradangan pada sendi (artritis)
- peradangan pada bagian putih mata (episkleritis)
- nodul kulit yang meradang (eritema nodosum) dan
- luka kulit biru-merah yang bernanah (pioderma gangrenosum).
Bila kolitis ulserativa tidak menyebabkan gejala usus, penderita masih bisa
mengalami:
- peradangan tulang belakang (spondilitis ankilosa)
- peradangan pada sendi panggul (sakroiliitis) dan
- peradangan di dalam mata (uveitis).
Meskipun penderita kolitis ulserativa sering memiliki kelainan fungsi hati, hanya
sekitar 1-3% yang memiliki gejala penyakit hati ringan sampai berat.
Penyakit hati yang berat bisa berupa :
- peradangan hati (hepatitis menahun yang aktif)
- peradangan saluran empedu (kolangitis sklerosa primer), yang menjadi sempit dan
terkadang menutup, dan
- penggantian jaringan hati fungsional dengan jaringan fibrosa (sirosis)
Peradangan pada saluran empedu bisa muncul beberapa tahun sebelum gejala usus
dari kolitis ulserativa timbul dan akan meningkatkan resiko kanker saluran empedu.
13
DAFTAR PUSTAKA :
Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4. Cetakan pertama 2000. EGC, Jakarta.
14