Defeito de MCAD
Unidade de Doenças MetabólicasUnidade de Doenças MetabólicasUnidade de Doenças MetabólicasUnidade de Doenças MetabólicasElisa Leão Teles
25 de Março de 2015
Caso Clínico
• TCS, sexo feminino, 3 anos de idade, etnia cigana
• 6/7/1993 - InfecçãoInfecçãoInfecçãoInfecção respiratóriarespiratóriarespiratóriarespiratória eeee prostraçãoprostraçãoprostraçãoprostração
• HistóriaHistóriaHistóriaHistória dadadada doençadoençadoençadoença::::• FebreFebreFebreFebre eeee tossetossetossetosse comcomcomcom cercacercacercacerca dededede 24242424hhhh dededede evoluçãoevoluçãoevoluçãoevolução
• RecusaRecusaRecusaRecusa alimentaralimentaralimentaralimentar
• De manhã, apresentava-se poucopoucopoucopouco reactivareactivareactivareactiva
• HospitalHospitalHospitalHospital ValongoValongoValongoValongo ComaComaComaComa HSJHSJHSJHSJ
Caso Clínico
• Antecedentes Antecedentes Antecedentes Antecedentes PessoaisPessoaisPessoaisPessoais• Irrelevantes
• Antecedentes Antecedentes Antecedentes Antecedentes FamiliaresFamiliaresFamiliaresFamiliares• Pais consanguíneosPais consanguíneosPais consanguíneosPais consanguíneos• Mãe: XIG IXP IIA (3 e 7 meses de gestação)• Irmãos:8
• Falecidos: Falecidos: Falecidos: Falecidos: • ♂♂♂♂, falecido aos 3 dias de vida no domicíliofalecido aos 3 dias de vida no domicíliofalecido aos 3 dias de vida no domicíliofalecido aos 3 dias de vida no domicílio• ♂♂♂♂, síndrome síndrome síndrome síndrome polimalformativopolimalformativopolimalformativopolimalformativo
Caso Clínico
Serviço de UrgênciaServiço de UrgênciaServiço de UrgênciaServiço de Urgência
Glicemia capilar Glicemia capilar Glicemia capilar Glicemia capilar ���� Não mensurávelNão mensurávelNão mensurávelNão mensurável
Coma Hipóteses de Diagnóstico:
• Infecção
• Intoxicação
• Metabólico
Caso Clínico
Análise Valor Resultado
Hemoglobina 10,5 g/dL Anemia ligeira
Leucócitos 9,0 x 109/µL Normal
Plaquetas 485 x 103/µL Normal
Glicose 12 g/dL Hipoglicemia grave
Ureia 0,46 g/L Aumento ligeiro
TGO / TGP 36 / 19 U/L Normais
gGT 4 U/L Normal
Bilirrubina total 2,7 mg/dL Normal
CK 65 U/L Normal
Lactato 2,0 nmol/L Limite superior do normal
Amónia 124 µg/dL Aumento ligeiro
Na+ /K+ 143 /3,5 mEq/L Normal
Caso Clínico
Gasimetria VenosaGasimetria VenosaGasimetria VenosaGasimetria VenosapH pH pH pH 7,357,357,357,35
Acidose sem acidemiaAcidose sem acidemiaAcidose sem acidemiaAcidose sem acidemia(bicarbonato ↓)(bicarbonato ↓)(bicarbonato ↓)(bicarbonato ↓)
pCOpCOpCOpCO2 2 2 2 31 mmHg
pOpOpOpO2 2 2 2 70,6 mmHg
HCOHCOHCOHCO3333---- 17,2 17,2 17,2 17,2 mEqmEqmEqmEq/L /L /L /L
Sedimento urinárioSedimento urinárioSedimento urinárioSedimento urinárioCorpos cetónicosCorpos cetónicosCorpos cetónicosCorpos cetónicos VestígiosVestígiosVestígiosVestígios
TóxicosTóxicosTóxicosTóxicos Estudo do LCREstudo do LCREstudo do LCREstudo do LCRNegativos Sem alterações
Caso Clínico
� ApósApósApósApós aaaa administraçãoadministraçãoadministraçãoadministração dededede sorosorosorosoro glicosadoglicosadoglicosadoglicosado porporporpor viaviaviavia endovenosa,endovenosa,endovenosa,endovenosa,
verificouverificouverificouverificou----sesesese melhoriamelhoriamelhoriamelhoria progressivaprogressivaprogressivaprogressiva dodododo estadoestadoestadoestado geralgeralgeralgeral
• Criança Criança Criança Criança de 3 anos, de 3 anos, de 3 anos, de 3 anos, saudávelsaudávelsaudávelsaudável
• História familiar!História familiar!História familiar!História familiar!
• Febre + Tosse + Recusa alimentar (jejum Febre + Tosse + Recusa alimentar (jejum Febre + Tosse + Recusa alimentar (jejum Febre + Tosse + Recusa alimentar (jejum prolongado!!)prolongado!!)prolongado!!)prolongado!!)
• Admitida por Admitida por Admitida por Admitida por comacomacomacoma
• HipoglicemiaHipoglicemiaHipoglicemiaHipoglicemia grave sem grave sem grave sem grave sem cetonúriacetonúriacetonúriacetonúria
Caso ClínicoAnáliseAnáliseAnáliseAnálise ResultadoResultadoResultadoResultadoÁcidos orgânicosÁcidos orgânicosÁcidos orgânicosÁcidos orgânicos Ácido adípico Ácido adípico Ácido adípico Ácido adípico
Ácido subéricoÁcido subéricoÁcido subéricoÁcido subéricoÁcido octenedióicoÁcido octenedióicoÁcido octenedióicoÁcido octenedióicoÁcido 5Ácido 5Ácido 5Ácido 5----HidroxihexanóicoHidroxihexanóicoHidroxihexanóicoHidroxihexanóicoHexanoilglicinaHexanoilglicinaHexanoilglicinaHexanoilglicinaSuberilglicinaSuberilglicinaSuberilglicinaSuberilglicina
Carnitina totalCarnitina totalCarnitina totalCarnitina total Normal
Carnitina livreCarnitina livreCarnitina livreCarnitina livre ↓↓↓↓↓↓↓↓
Carnitina livre/totalCarnitina livre/totalCarnitina livre/totalCarnitina livre/total ↓↓↓↓↓↓↓↓
Realizada biópsia de pele (fibroblastos) � Estudo enzimáticoEstudo enzimáticoEstudo enzimáticoEstudo enzimático
Deficiência da Deficiência da Deficiência da Deficiência da DesidrogenaseDesidrogenaseDesidrogenaseDesidrogenase dos dos dos dos AcilAcilAcilAcil----CoACoACoACoA de Cadeia Médiade Cadeia Médiade Cadeia Médiade Cadeia Média
Caso ClínicoTratamento:Tratamento:Tratamento:Tratamento:
• Evicção de jejum prolongado
• Dieta com restrição de gorduras (TG de cadeia média) e com
reforço de hidratos de carbono
• Controlo de glicemia capilar e reforço de glícidos em períodos
de doença
• Suplemento com L-Carnitina
Informação no Boletim de Saúde sobre a doença, os riscos inerentes e as
atitudes a tomar em SOS
Caso ClínicoRastreio Familiar:Rastreio Familiar:Rastreio Familiar:Rastreio Familiar:
• Prova de sobrecarga Prova de sobrecarga Prova de sobrecarga Prova de sobrecarga fenilpropionatofenilpropionatofenilpropionatofenilpropionato aos familiaresaos familiaresaos familiaresaos familiares
• Irmãos não doentes
• Caracterização Caracterização Caracterização Caracterização mutacionalmutacionalmutacionalmutacional::::
A985G A985G A985G A985G ((((Mutação mais frequente)Mutação mais frequente)Mutação mais frequente)Mutação mais frequente)
Caso ClínicoEvolução:Evolução:Evolução:Evolução:
• Incumprimento do esquema alimentar
• Não realização de pesquisa de glicemia capilar
• Má adesão ao plano de consultas
• Rendimento escolar deficiente
• Muda de área de residência � Abandono da consulta Abandono da consulta Abandono da consulta Abandono da consulta
(sem contacto!!)
Caso Clínico
Aos 16 anos…Aos 16 anos…Aos 16 anos…Aos 16 anos…
Caso ClínicoEvolução:Evolução:Evolução:Evolução:
De novo na consulta de Doenças Hereditárias do Metabolismo…como MÃEMÃEMÃEMÃE !!!
• RN com rastreio metabólico positivo, sugestivo de
Deficiência da MCAD
DDDDiagnóstico iagnóstico iagnóstico iagnóstico confirmadoconfirmadoconfirmadoconfirmado
Caso ClínicoEvolução:Evolução:Evolução:Evolução:
• Gravidez com hipoglicemias sintomáticas com necessidade
de intervenção
• Perdeu Boletim de Saúde – semsemsemsem informação disponível para
os médicos
• Casal consanguíneo!!!
� Retomada vigilância mãe/filhos
� Apoio do Serviço Social/ Centro Médico da área de residência
Caso Clínico
Conclusão:Conclusão:Conclusão:Conclusão:
PLANO NACIONAL DE DIAGNÓSTICO PRECOCE:IMPORTÂNCIA
- Abordagem atempada. Prevenção
- RISCOS!
DEFICIÊNCIA DE CPT2
Unidade de Doenças MetabólicasUnidade de Doenças MetabólicasUnidade de Doenças MetabólicasUnidade de Doenças MetabólicasElisa Leão Teles
19 de Março de 2014
Caso Clínico
• RN ♂. Mãe 22 anos, IG0P, ORh+, saudável
• Sem consanguinidade parental. Sem antecedentes patológicos
familiares relevantes.
• Gestação vigiada, serologias do 3º trimestre AtgHBs, HIV e VDRL
negativos.
• Parto eutócico às 38 semanas, no HSM. Apgar 9/10.
• Antropometria ao nascimento – Adequada à idade gestacional.
• Aleitamento materno.
Caso Clínico
22 horas de vida
Cuidados Intensivos
Neonatais
“Ar doente”
Gemido
Hipotonia
Dif. respiratória
Exame Físico
Cuidados Intensivos Neonatais – HSM
Mau estado geral, gemido. Apirético.
Palidez. Hipotonia.
Hemodinamicamente estável.
AC - sopro sistólico 2/6
AP - limpa; FR 70cpm. SatO2 91% (AA)
Abd – distendido; palpação difícil
Equilíbrio ácido-base pH 7,43; HCO3 24,2mmol/L; BE 1,4mmol/L
Estudo analíticoHemograma: Hgb 16,3g/dL; GB 20500/uL(64%N); plaquetas 250000/uL
Bioquímica: glicose 61mg/dL; Ur 51mg/dL; Cr1mg/dL; K 5,4mEq/L ; Na 135mEq/L. PCR 2 mg/L
Rx toracoabdominal Normal
Caso Clínico
Caso Clínico
Cuidados Intensivos Neonatais – HSM
BAV 2:1Bloqueio completo de ramo esquerdoOndas T em tenda
UCIN – HSJ
Cardiologia
Exame Físico
Em ventilação mecânica e sob dopamina.
Palidez cutânea. Má perfusão periférica. Hipotonia
global.
AC - taquicardia
AP – crepitações bilaterais.
Abd – organomegalias?
Estudo analítico
Equilíbrio ácido-base (cap) pH 7,24; HCO3 21mmol/L; BE -6mmol/L
Glicose 50mg/dL, Na 132mEq/L; K 6,2mEq/L; ureia
50mg/dL; creatinina 1,2mg/dL; PCR 2mg/L
Caso Clínico
Cuidados Intensivos Neonatais – HSJ
Caso Clínico
Cuidados Intensivos Neonatais – HSJ
Rx toracoabdominal
↑ índice cardiotorácico
Caso Clínico
Cuidados Intensivos Neonatais – HSJ
ECG – registo anterior de flutter auricular; TSV macroreentrada
Ecocardiograma 2D, Modo M e Doppler – cavidades direitas dilatadas. FOP com shunt E-D
Avaliação Cardiologia
Caso Clínico
Cuidados Intensivos Neonatais – HSJ
Crise convulsiva em contexto de hipoglicemia extrema
Hiperamoniemia
TGP/TGO – 52/244 U/L; DHL 1540 U/L; CK 1496 U/L; Lactato normal
Avaliação Unidade de Doença Metabólias
Caso Clínico
Quadro sepsis-like de instalação precoce
Arritmias cardíacas
Hipercaliemia. Rabdomiólise
Hipoglicemia
Hiperamoniemia
Defeito da β-oxidação mitocondrial
dos ácidos gordos ou do ciclo da
carnitina
Defeito do ciclo da ureia????
Caso Clínico
Atitude imediata → Aumento do aporte parenteral de glicose (até 16mg/ Kg/min)
Investigação complementar →
0
100
200
300
400
500
600
700
D2.13h D2.17h D3.1h D3.7h D3.14h D3.20h
Amoniemia� Dieta hipercalórica
Carga calórica total mínima: 140kcal/Kg/dia
� Restrição de ácidos gordos de
cadeia longa (Monogen)
Amino-ácidos → sem alterações relevantes
Ácidos orgânicos → acidúria dicarboxílica ligeira (5-HOhexanóico,
sebácico, 3-HOsebácico, subérico e adípico)
Acilcarnitinas → C16 31uM (0,8 – 7,9) e C18 5,2uM (0,2 – 2,2).
C0/C16 + C18 0,45 (3 – 30)
Carnitina → 17,7uM (9 – 68uM)
CDT → normais
Caso Clínico
Evolução
Metabólico Normalização da amoniemia. Início de carnitina (baixa dose) em D4 com
aumento das acilcarnitinas Suspensão imediata.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
D3 vida D4 vida D7 vida D10 vida D14 vida D18 vida
C18
C16 Deficiência de CPT-2
Estudo mutacional : 624-629insGC em homozigotia
Caso Clínico
Evolução
Cardiovascular Em D5 de vida, cardiomiopatia hipertrófica assimétrica do VE com
obstrução dinâmica do VE.
Regressão da hipertrofia cardíaca
Caso Clínico
Evolução
Respiratório Necessidade de ventilação assistida até D40
Digestivo Início de alimentação per os a D6 com Monogen® 17,5%.
Normalização dos valores de transamínases.
Caso Clínico
Evolução
NeurológicoCrise convulsiva sintomática em D2. Sem novas crises.
Hipotonia axial mantida, com alguma melhoria.
Ecografia transfontanelar: Hiperecogenicidade periventricular mais evidente
à esquerda; aumento da ecogenicidade talâmica.
Avaliação oftalmológica (D11) - normal
RM cerebral (D78 vida): Atrofia supratentorial muito significativa.
Caso Clínico
Evolução
Neurológico
Caso Clínico
Evolução
� 3 anos
� Obesidade, atraso do desenvolvimento psicomotor
� Descompensações frequentes:
Envolvimento cardíaco/ hepático/ renal/ neurológico
� 5 anos - óbito
Caso Clínico
� A deficiência de CPT-2 é uma doença autossómica recessiva rara (1p32)
– Infantil: forma hepatocardiomuscular
– Adulto jovem: forma muscular
� Forma infantil
– Hipoglicemia hipocetótica
– Cardiomiopatia com arritmias
– Hepatomegalia
– Falência multiorgânica
Comentários finais
Caso Clínico
Comentários finais
� Apresentação neonatal
– Geralmente fatal
Necessário considerar diagnóstico de doença metabólica
nos quadros de apresentação cardíaca
Apresentação clínica precede rastreio metabólico neonatal