แนวทางการวนจฉยและการรกษาไขเดงกและไขเลอดออกเดงกในผใหญ ปพ.ศ. 2556 ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทยและสมาคมวชาชพ*

ไขเดงก (dengue fever;DF) และไขเลอดออก (dengue hemorrhage fever; DHF) เกดจากการตดเชอไวรส

dengue ซงม 4 ซโรทยพ คอ DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 ทน าโดยยง(Aedes aegypti, A. albopictus, A. polynesiensis) ในปจจบนพบเพมขนทวโลกโดยเฉพาะประเทศในแถบเอเชยตะวนออกเฉยงใต มหาสมทรแปซฟกและ ในตอนกลางและใตของทวปอเมรกา ประเทศไทยเปนพนททมอบตการณการเกดโรคบอยโดยเฉพาะในชมชนเมอง ไขเดงกและไขเลอดออกมแนวโนมเพมขนซงอาจเนองมาจากการขยายตวของประชากร การเกดชมชนเมองใหญ รวมทงการเดนทางอยางรวดเรวในปจจบนท าใหการกระจายของยงลายทน าเชอไวรสเดงกหลายซโรทยพหรอบคคลทน าเชอนไปดวยในระยะทมอาการปวย ในประเทศไทยโรคไขเลอดออกพบไดตลอดทงปแตพบไดบอยในชวงฤดฝน การระบาดของโรคไขเลอดออกในประเทศไทยมกมการระบาดปเวนสองปแตพบวาในระยะหลงกลบพบวาการระบาดไมมแบบแผนแนนอน แมวาอตราปวยเพมขนแตกลบพบวาอตราปวยตายในโรคไขเลอดออกลดลงอยางมากจนเหลอเพยงรอยละ 0.15 ซงแสดงถงการดแลรกษาผปวยโรคไขเลอดออกดขน เดกเปนกลมทมการตดเชอไวรสชนดนบอยทสดและอตราตายสงโดยเฉพาะในชวงอาย 5-9 ป ปจจบนพบวาผ ปวยไขเลอดออกมอายเฉลยสงขนกวาในอดตโดยพบไดบอยขนในเดกโต วยรนและ ผใหญ การตดเชอในผใหญแมวาจะมเปอรเซนตนอยกวาเดก (ประมาณรอยละ 20-40) แตกจะมจ านวนผปวยผ ใหญจ านวนมากไดในชวงทมการระบาดของโรค

ผใหญทมการตดเชอไวรสเดงกโดยทวไปมอาการ/อาการแสดง และการด าเนนโรคคลายกบทพบในเดก แตผปวยบางรายมอาการมากและมกตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลเชน ไขสง ปวดตามกลามเนอมาก มเลอดออกผดปกต บางรายอาจมภาวะความดนโลหตต าหรอภาวะชอกรวมดวย (dengue shock syndrome ;DSS) อยางไรกตามรายงานการตดเชอไวรสเดงกในผ ใหญอาจนอยกวาความเปนจรงเนองจาก แพทยผดแลอาจไมไดคดถงการตดเชอนในผปวยบางกลมโดยเฉพาะในผสงอาย ผปวยบางรายอาจมอาการเพยงเปนไข ปวดเมอยตามตว และอาการปวยหายเองไดโดยไมไดรบการวนจฉย (undifferentiated fever) หรอไมมอาการของการตดเชอ (asymptomatic infection) ผใหญมกพบวาเปนไขเดงกมากกวาไขเลอดออก แตในรายทเปนไขเลอดออกมกพบไดบอยในวยรน ผ ใหญอายนอย อาการ/อาการแสดงคลายทพบในผ ปวยเดก และผปวยไขเลอดออกอาจมอาการหนกเนองจากไดรบการวนจฉยและการรกษาทลาชาเพราะแพทยไมนกถงโรคไขเลอดออกในผปวยผใหญ และผใหญสวนมากจะไปพบแพทยชาจะไปเมอมอาการมากแลว นอกจากนผใหญยงมโรคประจ าตวมากกวาในเดกเชน โรคแผลกระเพาะอาหารทท าใหอาการเลอดออกมความรนแรงเพมขน สวนโรคประจ าตวอนๆทท าใหการรกษายงยากมากขนไดแก โรคเบาหวาน ความดนโลหตสงและโรคไต โรคตบ โรคหวใจ

ไขเดงก (dengue fever : DF) (WHO 1997) เนองจากอาการและอาการแสดงของไขเดงก มความแตกตางกนไดมาก ดงนนการวนจฉยใหถกตองโดยการใช

อาการทางคลนก หรอการใหค านยามตามอาการของโรคจงเปนเรองยาก ตองอาศยการตรวจแยกเชอไวรส การตรวจ NS1,PCR และ/หรอ การตรวจหาแอนตบอดในการใหการวนจฉย

เกณฑการวนจฉยไขเดงก (dengue fever) Probable case คอ ผปวยทมอาการไขเฉยบพลนรวมกบอาการ/สงตรวจพบอยางนอย 2 ขอตอไปน

ปวดศรษะ ปวดกระบอกตา ปวดเมอยกลามเนอ ปวดขอ ปวดกระดก ผน ภาวะเลอดออก ทพบบอย คอ มจดเลอดออกทผวหนง (petechiae), เลอดก าเดา tourniquet test ใหผลบวก ตรวจ CBC พบมเมดเลอดขาวต า จ านวนนวโตรฟลต าและตรวจพบ atypical lymphocyteและ มผลบวกของ IgM/ IgG โดย immunochromatographic test หรอ rapid ELISA test ใน การตรวจตวอยางซรม 1 ครงในระยะแรกของโรค หรอ ผปวยอยในพนททขณะนนมการระบาดของโรคและมผลการตรวจวนจฉยสาเหตของไขเฉยบพลนอนๆใหผลลบ

Confirmed case คอ ผปวยทมผลการตรวจแยกเชอไวรสหรอตรวจดวยวธ NS1 หรอ PCR และ/หรอตรวจพบแอนตบอดยนยนการตดเชอเดงก (ไดแก การตรวจ MAC-ELISA test พบ anti DEN IgM > 40 ยนทและมคามากกวา anti JE IgM หรอ ตรวจ ELISA พบ anti DEN IgG titers เพมขน > 2 เทาและ convalescent IgG มคา > 100 ยนท )

ไขเลอดออกเดงก (dengue hemorrhagic fever: DHF) (WHO 1997) ผปวยทมอาการทางคลนกขอ 1 และ 2 รวมกบมการเปลยนแปลงทางหองปฏบตการทง 2 ขอ คอ 1. ไขเฉยบพลนและสงลอย 2-7 วน 2. ภาวะเลอดออกอยางนอยม tourniquet test ใหผลบวกรวมกบอาการเลอดออกอนๆ 3. จ านวนเกลดเลอดนอยกวา/เทากบ 100,000 ตว/ลบ.มม. (< 100x109/ L) หรอตรวจพบใน blood smear นอยกวา/เทากบ 6 ตว/oil field 4. มหลกฐานการรวของพลาสมา (plasma leakage) เชน เลอดขนขน (hemoconcentration) ดจากมการ เพมขนของคา hematocrit (Hct) มากกวา/เทากบรอยละ 20 เมอเทยบกบ Hct เดม หรอมน าในชองปอด (pleural effusion) หรอมน าในชองทอง (ascites) หรอมระดบโปรตน/อลบมนในเลอดต า (tourniquet test ใหผลบวกรวมกบการตรวจพบ pleural effusion/ascites มความไวในการวนจฉยไดถกตองรอยละ96) เกณฑการวนจฉยไขเลอดออกเดงก การวนจฉยไขเลอดออกเดงก โดยอาศยอาการแสดงทางคลนก และการเปลยนแปลงทางพยาธสรรวทยาทส าคญ

คอ การเปลยนแปลงในระดบเกลดเลอด และการรวของพลาสมา มความแมนย าสง และชวยใหแพทยวนจฉยโรคไดกอนทจะเขาสภาวะวกฤต/ชอก

อาการทางคลนก : 1. ไขเฉยบพลนและสงลอย 2-7 วน 2. ภาวะเลอดออก โดยตรวจพบ tourniquet test ใหผลบวก

รวมกบอาการเลอดออกอนๆ 3. ตบโต มกกดเจบ 4. มการเปลยนแปลงในระบบไหลเวยนโลหต หรอมภาวะชอก การตรวจทางหองปฏบตการ 1.จ านวนเกลดเลอดนอยกวา/เทากบ 100,000 ตว/ลบ.มม.(< 100x109 /L)*

2. เลอดขนขน ดจากมการเพมขนของ Hct มากกวา/เทากบรอยละ 20 เมอ เทยบกบ Hct เดม (hemoconcentration) หรอ มหลกฐานการรวของ

พลาสมา เชน ม pleural effusion หรอ ascites หรอ มระดบโปรตน /อลบมนในเลอดต า

3. ตรวจ CBC พบมเมดเลอดขาวต า จ านวนนวโตรฟลต าและตรวจพบ atypical lymphocyte

*หมายเหต ระดบเกลดเลอดอาจประมาณไดจากการนบในแผนสไลดทตรวจนบแยกชนดเมดเลอดขาว ใหนบจ านวนเกลดเลอดใน 10 oil fields ถาพบวาคาเฉลยนอยกวา/เทากบ 6 ตว/oil field ใหถอวาเกลดเลอดนอยกวา/เทากบ 100,000 ตว/ลบ.มม.( < 100x109 /L)

การด าเนนโรคของไขเลอดออกเดงก ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนไขเลอดออกเดงกมการด าเนนโรค แบงเปน 3 ระยะ(stage) คอ ระยะท 1 ระยะไข (acute febrile stage) ผปวยทกรายจะมไขสงเฉยบพลน สวนใหญจะมไขสงลอย 2-7 วน มกมอาการปวดกลามเนอ บางรายมหนาแดง (flushed face) อาจมจดเลอดออกหรอมผนแบบ erythema หรอ maculopapular บางรายมอาการทางระบบทางเดนอาหารเชน คลนไส อาเจยน ทองเสย อาจมอาการปวดทองหรอมตบโตโดยเฉพาะในชวงทายของระยะไข ระยะท 2 ระยะวกฤต (critical stage) เปนระยะทมการรวของพลาสมา โดย การรวของพลาสมาประมาณ 24-48 ชวโมงในชวงตงแตปลายระยะไขจนถงระยะไขลด ผ ปวยบางรายจะมระบบการไหลเวยนโลหตลมเหลว/ภาวะชอก สวนใหญจะเกดขนพรอมๆกบการมไขลดลงอยางรวดเรว อาจมอาการปวดทองดานขวา ตรวจพบตบโต กดเจบ มอาการเลอดออกผดปกต ระยะท 3 ระยะฟนตว (convalescent stage) เมอเขาสระยะฟนตวผปวยสวนใหญจะมอาการดขนอยางรวดเรวในเวลาประมาณ 2 – 3 วน ผปวยมความอยากอาหารเพมขน ตรวจพบความดนโลหตปกต ชพจรเตนชาลงและแรงขน คา Hct ลดลงมาคงท อาจตรวจพบ ผน (convalescent rash) ทมลกษณะเปนวงกลมเลกๆสขาวของผวหนงปกตทามกลางผนสแดง (ซงพบไดในผปวยไขเดงกเชนเดยวกน)ความรนแรงของไขเลอดออกเดงก ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนไขเลอดออกเดงกในระยะท 2 มความรนแรงของโรคแบงเปน 4 ระดบ (grade)** คอ Grade I ไมมภาวะชอก มแตการตรวจพบ tourniquet testใหผลบวก และ/หรอ easy bruising Grade II ไมมภาวะชอก แตมภาวะเลอดออก เชน มจดเลอดออกตามตว มเลอดก าเดาหรออาเจยน/ ถาย

อจจาระเปนเลอด/ สด า Grade III มภาวะชอก โดยมชพจรเบาเรว pulse pressure แคบ หรอ ความดนโลหตต า หรอ มตวเยน เหงอ

ออก กระสบกระสาย Grade IV มภาวะชอกรนแรง วดความดนโลหต และ/หรอ จบชพจรไมได **หมายเหต ไขเลอดออกเดงก grade I และ grade II แตกตางจากไขเดงกและโรคอนๆ ตรงทมการรวของพลาสมารวมกบจ านวนเกลดเลอดทมคานอยกวา/เทากบ 100,000 ตว/ลบ.มม. (< 100x109 /L) ไขเลอดออกเดงกทมระดบความรนแรงเปน grade III และ grade IV ถอเปน dengue shock syndrome (DSS)

ผปวยทมการตดเชอเดงกรนแรงและอาการ/อาการแสดงทเปนสญญาณอนตราย (Warning signs in severe dengue infection: WHO 2009) การตดเชอเดงกรนแรง (severe dengue) คอผปวยทสงสยตดเชอเดงกทมอาการ อาการแสดง ขอใดขอหนงตอไปน

1. มภาวะชอกจากการรวของพลาสมา (severe plasma leakage) ไดแก ความดนโลหตต า มอเทาเยน (poor capillary perfusion)

2. มเลอดออกผดปกตรนแรง (severe bleeding) 3. มการท างานของอวยวะลมเหลว(severe organ impairment) เชน ภาวะตบวาย มคา AST หรอ ALT > 1,000

ยนท/มล. ไตวาย การหายใจลมเหลว ความรสกตวลดลง(alteration of consciousness) เปนตน แพทยทดแลผปวยควรเฝาสงเกตอาการ อาการแสดง คาความเขมขนของเลอด ทเปนสญญาณอนตราย( warning

signs) กอนผปวยจะมการตดเชอรนแรง (severe dengue) ไดแก อาเจยนรนแรง ปวดทองหรอกดเจบททอง ตบโต ซมลง หายใจล าบาก เลอดออกจากเยอบตางๆ (เลอดก าเดา เลอดออกไรฟน),เลอดออกในจอมานตา มการบวมจากการรวของ พลาสมา ปสสาวะลดลง เลอดขนขนรวมกบมการลดลงของจ านวนเกรดเลอด(ดงรปท 1 ) รปท 1 ผปวยตดเชอเดงกทมการตดเชอรนแรง(severe dengue) และอาการ/อาการแสดงทเปนสญญาณอนตราย

(warning signs) ผปวยมการตดเชอเดงก ผปวยมการตดเชอเดงกรนแรง

+ อาการ/อาการแสดงทเปนสญญาณอนตราย (severe dengue)

(warning signs)

ไมมอาการ/อาการแสดง

ทเปนสญญาณ อนตราย

(without

warning signs)

-ภาวะชอกจากการรวของพลาสมา

-เลอดออกผดปกตรนแรง

-การท างานของอวยวะลมเหลว

มอาการ/อาการแสดงทเปน

สญญาณอนตราย (warning signs)

ใหการวนจฉยเบองตนวาผปวยมการตดเชอเดงก + อาการ/อาการแสดงทเปนสญญาณอนตราย

ใหการวนจฉยเบองตนวาผปวยมการตดเชอเดงกรนแรง(severe dengue)

- ภาวะชอกจากการรวของพลาสมารนแรง

ความดนโลหตต า(DSS)

-อาการทางคลนกทแสดงถงภาวะ

เลอดออกผดปกตรนแรง

-มการท างานของอวยวะลมเหลวเชน

ภาวะตบวาย

มคา AST/ALT > 1,000 ยนท/มล.

ไตวาย

การหายใจลมเหลว

ความรสกตวลดลง

ผปวยทมไข <3 วนพบ tourniquet test + ve หรอ WBC< 10x109/L ผปวยทมไข 4 – 10 วนพบ WBC<5x109/Lรวมกบเกลดเลอด <140x109/L; หรอ Hct > 45 % อาจรวมกบการตรวจเพอยนยน

การวนจฉยการตดเชอไวรสเดงก

ทางหองปฏบตการ

สญญาณอนตราย อาเจยนรนแรง

ปวดทองหรอกดเจบททอง

ตบโต ซมลง หายใจล าบาก

เลอดออกจากเยอบตางๆ

(เลอดก าเดา เลอดออกไรฟน),

เลอดออกในจอมานตา

มการบวมจากการรวของ พลาสมา

ปสสาวะลดลง

เลอดขนขนรวมกบมการลดลงของ

จ านวนเกลดเลอด

แนวทางการดแลผปวยทสงสยตดเชอไวรสเดงกในผใหญส าหรบผปวยทไดรบการรกษาแบบผปวยนอก และผปวยทรบไวรกษาไวในโรงพยาบาล(ดงรปท 2 และ 3) รปท 2 แนวทางการดแลผปวยตดเชอไวรสเดงกในผใหญ

ผปวยทสงสยตดเชอไวรสเดงก1

ผปวยทมไข < 3 วน2

ผปวยทมไข 4 - 10 วน2

ควรตรวจ tourniquet test

อาจพจารณาสงตรวจ CBC

(blood smear)

การสงตรวจทางหองปฏบตการทก 1-3 วน

- สงตรวจ CBC (หรอ blood smear)

- ควรตรวจ tourniquet test [ไมจ าเปนในกรณทผ ปวยมจ านวน

เกลดเลอด < 80,000 ตว/ลบ.มม.( < 80x109/L)

หรอผ ปวยทม spontaneous petechiae]

- อาจพจารณาสงตรวจ AST, ALT เชน อาเจยนมาก ตบโต สตรตงครรภ

ใหการวนจฉยเบองตนวาผปวยมการตดเชอเดงก2

อาจพจารณาสงตรวจ NS1 หรอ PCR เพอใหการวนจฉย3

ไมเขาเกณฑการวนจฉย ตรวจหาสาเหตของไขเฉยบพลน

ตรวจหา อาการ/อาการแสดงทเปนสญญาณอนตราย (Warning signs)4

ผปวยทมไข < 3 วน

ตรวจไมพบ Warning signs4

และผปวยมอาการคงท

ผปวยทมไข 4 - 10 วน แพทยควรตรวจหาอาการและอาการแสดงของโรคไขเลอดออกและ

การรวของพลาสมา ( plasma leakage syndrome)

ตรวจพบ Warning signs4

รกษาแบบผปวยนอก

ตรวจหาสาเหตของไขเฉยบพลนอนๆ

ตดตามอาการผ ปวยทก1-2 วน จนผ ปวยไมมไขตดตอกน 2 วน ตดตามอาการและอาการแสดงของไขเดงกและไขเลอดออกเดงก

ตรวจหา warning signs3

แนะน าใหดมน าเกลอแรบอยๆ

ระมดระวงการใหยาลดไข เชน paracetamol

หลกเลยงการใชยาทไมจ าเปน เชน ยา NSAIDs, H2-blocker การสงตรวจทางหองปฏบตการทก 1-3 วน

- สงตรวจ CBC (หรอ blood smear)

- ควรตรวจ tourniquet test [ไมจ าเปนในกรณทผ ปวยม จ านวนเกรดเลอด < 80,000 ตว/ลบ.มม.( < 80x109/L)

หรอผ ปวยทม spontaneous petechiae]

ตรวจไมพบ

ตรวจพบ

ขอบงชในการรบผปวยเขารกษาตวในโรงพยาบาล5

รบผปวยเขารกษาตวในโรงพยาบาล

(อยางไรกตามขนกบดลยพนจของแพทยผดแล)

พบขอบงช

ตรวจไมพบ Warning signs4

ไมพบขอบงช

รปท 3 แนวทางการดแลผปวยตดเชอไวรสเดงกในผใหญ(ตอ)

ผปวยทไดรบการวนจฉยเบองตนวามการตดเชอเดงกท รบเขารกษาตวในโรงพยาบาล

ตรวจตดตามอาการและอาการแสดงของไขเดงกและไขเลอดออกเดงก ตรวจหาอาการ/อาการแสดงทเปนสญญาณอนตราย (warning signs)4

ใหการรกษาตามอาการและแนะน าใหดมเกลอแรบอยๆ ระมดระวงการใหยาลดไขเชน paracetamol และ หลกเลยงการใชยา NSAIDs, aspirin ยาทท าใหเกรดเลอดต า H2-blocker

พจารณาสงตรวจทางหองปฏบตการ: CBC สงตรวจ ทก 1-3 วน

AST, ALT สงตรวจทก 1-3 วน เมอมขอบงช เชน อาเจยนมาก ตบโต สตรตงครรภ

PT, APTT ในกรณทมเลอดออกผดปกต

สงตรวจทางหองปฏบตการในกรณตองการยนยนการตดเชอไวรสเดงก (NS1, PCR, ELISA, rapid chromatographic test)3

ตรวจหาสาเหตของไขเฉยบพลนอนๆ

มอาการ อาการแสดงของภาวะเลอดออกผดปกต(ยกเวนภาวะจดเลอดออก)6 มภาวะเลอดออกรนแรง เชน เลอดออกในทางเดนอาหาร เลอดออกในสมอง ฯลฯ แพทยควรหาสาเหตเลอดออกและพจารณาใหเกลดเลอด (platelet transfusion) และ

blood transfusion ในกรณทมเกลดเลอดต ามากควรพจารณาใหเพอใหเกลดเลอดมจ านวนมากกวา 50,000 ตว/ลบ.มม.( > 50x109/L)

พจารณาให packed red cell และ flesh frozen plasma (FFP) เมอผ ปวยมระบบไหลเวยนโลหตลมเหลวจากการมภาวะเลอดออก เชน เลอดออกในทางเดนอาหาร

ใหการวนจฉยวามภาวะการรวของพลาสมา (plasma leakage) เมอมขอใดขอหนงดงตอไปน 1) มคา hematocrit (Hct) มากกวา 50 %

2) มหลกฐานการรวของพลาสมา เชน เลอดขนขน (hemoconcentration) ดจากมการเพมขนของคา Hct มากกวา/เทากบรอยละ 20 เมอเทยบกบ Hct เดม หรอ

มน าในชองปอด (pleural effusion) ตรวจพบภาวะชอก (hypotension) หรอมระดบอลบมนในเลอดต า

พบภาวะการรวของพลาสมา (plasma leakage) ไมพบภาวะการรวของพลาสมา (plasma leakage)

วนจฉยโรคไขเลอดออกเดงกในระยะท 2 เฝาตรวจดแลอยางใกลชด (close monitoring)

7

ให crystalloid เชน 0.9% saline หรอ balanced salt solution เชน RLS ฯลฯ8

ตรวจหาภาวะ hypotension, pulse pressure < 20 mmHg,

poor tissue perfusion

ตรวจสอบการสญเสยน าและภาวะเลอดออก ในกรณทมภาวะชอกให crystalloid เชน 0.9% saline หรอ

balanced salt solution เชน RLS ฯลฯ โดยพจารณาใหสารน าทาง

หลอดเลอดด าอยางรวดเรว 500-1000 มล./ชวโมง8

เฝาตรวจดแลอยางใกลชด (close monitoring) 7

ประเมนการรกษา 1-2 ชวโมงภายหลงใหการรกษา

2 ชวโมงภายหลงใหการรกษา ยงม hypotension, pulse pressure <20 mmHg9

พจารณา เปลยนชนดของสารน าจาก crystalloid solution

เปนชนด colloids 10 เชน fresh frozen plasma(FFP),

albumin, dextran, starch8

ยงม ภาวะชอกพจารณา invasive monitoring อาจพจารณาให vasopressor11

ไข

ไข

ไมมไข

ไข

ยงมไข

ไข

ในกรณทไมมไขนานเกน 1 วน

พจารณาใหผ ปวยกลบบานไดเมอผ ปวยไมมภาวะ

เลอดออกและจ านวนเกลดเลอด > 20,000 ตว/ลบ.มม.( > 20x109/L) และมแนวโนมเพมขน แพทยอาจสงตรวจทางหองปฏบตการในกรณทตองการยนยนการวนจฉยการตดเชอไวรสเดงก3

ใหการรกษาตามอาการและตดตามอาการและอาการแสดงของไขเดงกและไขเลอดออกเดงก ตรวจหา warning signs4

ตรวจหาสาเหตไขเฉยบพลน

ประเมนวาผปวยเขาส ระยะฟนตว (Convalescent stage)12

มความดนโลหตอยในเกณฑปกต และ pulse pressure > 20 mmHgให Oral/IV fluid โดยการปรบอตราการใหสารน า อาจปรบโดยอาศยการตดตามอาการทางคลนก การตดตามคา Hct การตรวจดปรมาณปสสาวะและคาความถวงจ าเพาะของปสสาวะของผปวย

มความดนโลหตต า ชอก และ

pulse pressure < 20 mmHg9

ค าอธบาย 1. ผปวยทสงสยตดเชอไวรสเดงกไดแกผปวยทมอาการตอไปน

มไข < 10 วน ปวดกลามเนอมาก ปวดขอ ปวดกระดก ปวดศรษะ ปวดกระบอกตา หนาแดง คลนไส อาเจยน

ไมมอาการเดนชดของการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ เชน น ามก ไอ เจบคอ ไมมอาการหรออาการแสดงของการตดเชอของอวยวะอนๆ แพทยควรค านงถงโรคอนๆ เสมอในกรณทสงสยวาผปวยมการตดเชอไวรสเดงก เชน การตดเชอมาลาเรย การตดเชอแบคทเรยรนแรง ฯลฯ

2. ผปวยทมอาการและอาการแสดงทางคลนกทควรใหการวนจฉยเบองตนวามการตดเชอไวรสเดงก 2.1 ผปวยทมไขนอยกวา/เทากบ 3 วน ทตรวจพบ tourniquet test ใหผลบวก หรอ WBC นอยกวา

10,000 ตว/ลบ.มม.(< 10x109/L) 2.2 ผปวยทมไข 4 – 10 วน ทตรวจพบ WBC นอยกวา 5,000 ตว/ลบ.มม.(< 5x109L) รวมกบ จ านวน

เกลดเลอดนอยกวา140,000 ตว/ลบ.มม.(<140x109/L); หรอ Hct มากกวา/เทากบรอยละ 45 อาจพจารณาสงตรวจเพอยนยนการวนจฉยการตดเชอไวรสเดงก (laboratory diagnosis for acute dengue infection)

วธท า tourniquet test คอ วดความดนโลหตดวยเครองวดทมขนาด cuff พอเหมาะกบขนาดตนแขนสวนบนของผปวย คอครอบคลมประมาณ 2 ใน 3 ของตนแขน บบความดนไวทกงกลางระหวาง systolic และ diastolic pressure รดคางไวประมาณ 5 นาท หลงจากนนจงคลายความดน รอ 1 นาท หลงคลายความดนจงอานผลการทดสอบ ถาตรวจพบจดเลอดออกเทากบหรอมากกวา 10 จดตอตารางนว ถอวาใหผลบวก ใหบนทกผลเปนจ านวนจดตอตารางนว

3. ในกรณตองการตรวจเพอยนยนการวนจฉยการตดเชอไวรสเดงก (laboratory diagnosis for acute dengue infection):

3.1 ผปวยทมไข 1 -3 วน พจารณาตรวจดวยวธ NS1 หรอ PCR ในซรมหรอพลาสมา (ใหผลบวกได รอยละ 80-90 แตผลบวกจะลดต าลงในกรณทสงตรวจหลงมไขแลวเกน 3วน) และ/หรอเกบซรมแรกเพอสงตรวจหาแอนตบอดตามความเหมาะสม

3.2 ผปวยทมไขตงแต 4 วนขนไป พจารณาตรวจแอนตบอด เชน ELISA หรอ rapid immunochromatographic test (rapid test, IgMใหผลบวกเทยม/ลบเทยมประมาณรอยละ 10-20)

3.3 การตรวจทางหองปฏบตการเพอใหการวนจฉยการตดเชอไวรสเดงก 3.3.1 การตรวจดวยวธ การแยกเชอไวรสเดงก (virus isolation and identification) หรอ การ

ตรวจดวยวธ NS1 หรอ PCR 3.3.2 การตรวจดวยวธ antibody capture EIA

3.3.2.1 ในกรณทตองแปลผลจากซรมเดยว วนจฉยไดเมอ anti DEN IgM > 40 ยนท และมคาสงกวา anti JE IgM

3.3.2.2 ในกรณทม acute และ convalescent sera วนจฉยไดเมอ anti DEN IgM ครงแรก < 15 ยนท และครงท 2 > 30 ยนท ในกรณ anti DEN IgM-

to-IgG ratio > 1.8:1 วนจฉยวาเปน primary infection และในกรณ < 1.8:1 วนจฉยวาเปน secondary infection

3.3.2.3 วนจฉยวาเปน secondary infection ถา IgG ใน convalescent serum เพมขนอยางนอยสองเทาเทยบกบ acute serum และ IgG ใน convalescent serum พบมคา > 100 ยนท

3.3.3 การตรวจดวยวธทไดผลรวดเรว (rapid tests) ปจจบนมชดการตรวจส าเรจรปหลาย ชนด เปนการตรวจสอบขนตนทไดผลเรวแตมความไว ความจ าเพาะ และความถกตอง แตกตางกนไดมาก ใชเปนการตรวจกรองขนตนเทานน ควรยนยนดวยการตรวจมาตรฐาน ดงกลาวขางตนเสมอหากสามารถกระท าได

4. แพทยทดแลผปวยควรเฝาสงเกตอาการ อาการแสดง คาความเขมขนของเลอด ทเปนสญญาณอนตราย(warning signs) ในผปวยทสงสยตดเชอเดงกกอนผปวยจะมการตดเชอรนแรง (มภาวะชอกจากการรวของ พลาสมารวมกบการมความดนโลหตต า เลอดออกผดปกตรนแรง หรอมการท างานของอวยวะของรางกายลมเหลว) ดงรปท 1

5. ขอบงชในการรบผปวยเขารกษาตวในโรงพยาบาล (ขอใดขอหนงตอไปน อยางไรกตามขนกบดลยพนจของแพทยผดแล)

5.1 อาการ/อาการแสดงทางคลนกทแพทยเหนวาควรรบผ ปวยไวรกษาในโรงพยาบาล เชน คลนไส/ อาเจยนมาก ฯลฯ

5.2 ภาวะเลอดออกรนแรง เชน อาเจยนเปนเลอด ถายเปนเลอด มประจ าเดอนมากผดปกต ฯลฯ 5.3 ใหการวนจฉย dengue shock syndrome (DSS), ความดนโลหตต า 5.4 ตรวจพบคา Hct มากกวา 50 % 5.5 จ านวนเกลดเลอดนอยกวา/เทากบ 20,000 ตว/ลบ.มม. (< 20x109/L)

5.6 คา AST หรอ ALT > 500 ยนท/มล. 5.7 มภาวะไตวาย ตบวาย หวใจวาย ซมลง ขาดออกซเจนรนแรง (severe hypoxemia)

5.8 สตรตงครรภ 5.9 ผปวยอวนมาก (morbid obesity) 5.10 ผปวยทไมสามารถมาตดตามการรกษาแบบผปวยนอกได

6. ภาวะเลอดออกมความเกยวของโดยตรงกบการมเกลดเลอดต าและความผดปกตของผนงหลอดเลอดซงภาวะเลอดออกมกพบในชวงวนท 5-8 ของการมไข ปจจยเสยงของการมเลอดออกในผปวย ไดแก การมเกลดเลอดต า(มจ านวนเกลดเลอดนอยกวา/เทากบ 20,000 ตว/ลบ.มม. (< 20x109/L), การมคา AST, ALT สง การมคา PT ยาวมากกวาปกต ผปวยทปวยเปน DHF รนแรง ผปวยทมภาวะ disseminated intravascular coagulopathy (DIC), ผปวยทมภาวะตบวาย มกพบวาผปวยกลมนมกมภาวะ coagulopathy รวมดวยท าใหมอาการเลอดออกรนแรงโดยเฉพาะการมเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร

6.1 ไมแนะน าใหเกลดเลอดในผ ปวยทมเกลดเลอดต าทโดยไมมเลอดออกรนแรง หรอมเพยงจดเลอดออก ทผวหนง อาจพจารณาใหเกลดเลอดผปวยทมปจจยเสยงตอเลอดออก เชน active peptic ulcer, trauma, liver failure, ไดรบยาตานเกลดเลอดและมเกลดเลอดนอยกวา 10,000 ตว/ลบ.มม.

(<10x109/L) 6.2 ผปวยมเลอดออกผดปกตรนแรงจากทางเดนอาหารแพทยควรค านงถงภาวะอนๆทพบรวม

ดวย เชน การอาเจยนเปนเลอดจากการทผปวยมแผลในการเพาะอาหาร (gastric, duodenal ulcer) หรอ gastritis บางกรณอาจมภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารโดยไมพบมการอาเจยนเปน เลอดแตพบวามถายด า(melena)

6.3 ผหญงทตดเชอไวรสเดงกมอาการเลอดออกทางชองคลอด (uterine bleeding)ไดรอยละ 5-25 ซง ผปวยบางรายมเลอดออกไมตรงกบระยะการมประจ าเดอน) พบวาอาการเลอดออกทางชองคลอด มกไมรนแรงและมกไมตองไดรบเลอด อยางไรกตามผ ปวยบางรายจ าเปนตองไดรบ hormone เพอ เลอนหรอหยดประจ าเดอน

6.4 แพทยควรระมดระวงผปวยก าลงไดรบยาตานเกลดเลอดหรอยาตานการแขงตวของเลอดเชน aspirin, clopidogrel, coumadin, heparin ซงอาจสงเสรมใหมเลอดออกผดปกตมากขน 7 Close monitoring: ตองเฝาตดตามอาการและอาการแสดงของผปวยอยางใกลชดโดย

ตรวจวด ความรสกตว vital signs, peripheral perfusion ตรวจอาการและอาการแสดงของผปวย ทก 15-30 นาท จนกระทงพนภาวะชอก หลงจากนนควรตดตามทก 1-4 ชวโมง

ตรวจคา Hct 1-4 ครงตอวนหรอตามอาการทางคลนก ตรวจจ านวนเกลดเลอดตามความจ าเปน ตรวจปรมาณสารน าทผปวยไดรบทงทางปากและทางเสนเลอดและจ านวนปสสาวะ ทก 1-4 ชวโมง

ผปวยควรมปสสาวะ 0.5-1 มล.ตอกโลกรมตอชวโมง และตดตามการใหสารน าโดยใหปสสาวะมคาความถวงจ าเพาะประมาณ 1.010-1.020 ระมดระวงการเกด massive pleural effusion, ascites ทอาจมผลตอการหายใจท าใหผปวยหายใจล าบาก

ผปวยทมอาการรนแรงหรอมโรคประจ าตวอาจจ าเปนตองตรวจตดตาม O2 saturation, ECG, arterial blood gas, blood sugar, electrolyte,HCO3, lactate, BUN/Cr, liver function test, coagulation profile ( PT/PTT) เมอมขอบงช

8 แนวทางการใหสารน าทดแทนในผปวยตดเชอไวรสเดงกทมอาการและอาการแสดงทางคลนกทมการรวของพลาสมา(plasma leakage):เอกสารอางอง 3 ผปวยทไดรบการวนจฉยโรคไขเลอดออกระยะท 2และมการรวของพลาสมา(plasma leakage) ผปวยมความดนโลหตอยในเกณฑปกต และ pulse pressure > 20 mmHg

ผปวยมความดนโลหตต า และ/หรอ pulse pressure < 20 mmHg

ผปวยทมภาวะชอก ผปวยทมภาวะชอก แมไดรบสารน า crystalloid solution อยางเตมทแลว

End point Target : ความดนโลหตปกต pulse pressure > 20 mmHg, Urine sp gr 1010-1020 Keep urine output 0.5-1.0 ml/Kg/hr, Hct~40-45% Limitation: leakage syndrome เชน pleural effusion, ascites, crepitation วธการ ในผ ปวยทไมมอาการชอกพจารณาใหสารน าทางเสนเลอดไดแก 5%D saline , NSS เฉพาะในผ ปวยทมอาการอาเจยน และรบประทานอาหาร/ดมน าเกลอแรไมได โดยเรมทใหในอตรา 40-80 ml/hr เมอผ ปวยเรมเขาสระยะวกฤต ใหคอยๆ เพมอตราการใหสารน าทางเสนเลอด โดยปรบตามอาการทางคลนก, vital signs, Hct ปรมาณปสสาวะและความถวงจ าเพาะของปสสาวะ

End point Target : ความดนโลหตปกต pulse pressure > 20 mmHg, Urine sp gr 1010-1020 Keep urine output 0.5-1.0 ml/Kg/hr, Hct~40-45% Limitation: leakage syndrome เชน pleural effusion, ascites, crepitation วธการ IV isotonic crystalloid เชน 0.9%saline หรอ RLS 5-7 ml/kg/hr x1-2 hr

ถา clinical และ parameter ดขน ใหลดสารน าเปน 3-5 ml/Kg/hr x 2 -4 hr จากนนลดสารน าเปน 2-3 ml/Kg/hr จนอาการคงท

ถา clinical และ parameter ไมดขน /แยลง ใหเพมสารน าเปน 7-10 ml/Kg/hr อก 1-2 ชม (ภายใน 2-4 ชม) และประเมนอาการ ถาไมดขน (ภายใน 2-4 ชม)ใหการรกษาแบบผปวยภาวะชอก

End point Target : ความดนโลหตปกต pulse pressure > 20 mmHg, Urine sp gr 1010-1020 Keep urine output 0.5-1.0 ml/Kg/hr, Hct~40-45% Limitation: leakage syndrome เชน pleural effusion, ascites, crepitation วธการ IV isotonic crystalloid เชน 0.9%saline หรอ RLS 10-20 ml/kg/hr ( 500-1000 ml )x 1-2 hr

ถา clinical และ parameter ดขน ใหลดสารน าเปน 5-7 ml/Kg/hr x 1-2 hr และปรบลดตามล าดบ

ถา clinical และ parameter ไมดขน /แยลง ใหเปลยนสารน าเปน colloid solution เชน 5% albumin, Dextran, FFP 10 ml/kg/hr x 1 hr ( เรยงตามอกษร )และประเมนอาการ ถาไมดขน รกษาแบบผปวยทมภาวะชอกแมไดรบสารน า crystalloid solution อยางเตมทแลว

End point Target : ความดนโลหตปกต , pulse pressure > 20 mmHg, Urine sp gr 1010-1020 Keep urine output 0.5-1.0 ml/Kg/hr, Hct~40-45% Limitation: leakage syndrome เชน pleural effusion, ascites, crepitation วธการ พจารณาหาสาเหตรวม เชน severe bleeding, metabolic acidosis, severe sepsis, pneumothorax เปนตน และเรมใหยาประคองความดนโลหต (vasopressor) เชน norepinephrine ขนาดเรมตนท 0.1-0.2 mcg/kg/min และปรบขนาดยาทก 10-15 นาท (max dose 1-2 mcg/kg/min ) เมออาการดขนใหพจารณาลดสารน าและลดยาประคองความดนโลหตลง หมายเหต ผ ปวยภาวะชอกตองการการตดตาม vital signs และ parameter ตางๆอยางใกลชดจนกวาจะพนจากภาวะน

9 ผปวยทชอกจะรสตดอาจท าใหพลาดการวนจฉยภาวะชอก โดยคดวาผปวยดเหมอนคนออนเพลยไมมแรงเทานน ดงนนหากไมวดความดนโลหตหรอจบชพจรจะท าใหไมสามารถวนจฉยภาวะชอกได ผปวยทมความดนโลหตสง ตองระวงวาในขณะชอกผปวยอาจมความดนโลหตอยในเกณฑปกต รวมทงตองระมดระวงการใหยาลดความดนโลหตแกผปวย

10 ในกรณทความดนโลหตไมดขนแพทยควรเปลยนสารน าทใหแกผ ปวยเปน colloid เชน fresh frozen plasma(FFP), 0.9% normal saline solution รวมกบ albumin การเลอกใช Dextran ควรใชดวยความระมดระวง เพราะอาจท าใหเกด platelet dysfunction มากขนในผปวยกลมน สวนการให Starch จากการศกษาในเดกพบวาสารน ากลม starch สามารถแกไขภาวะ shock ไดและไมพบ serious adverse reaction แตไมมการศกษาในผปวยผใหญในการเปรยบเทยบการใหสารน ากลม starch กบ crystalloid ในผปวย dengue shock syndrome เนองจากขอมลในปจจบนพบวาการใหสารกลมนในผ ปวยทมภาวะชอก พบวาไมชวยลดอตราการเสยชวตในผปวยแตอาจมปญหาในดานไตวายและเพมอตราการรกษาโดยการลางไต ดงนนควรหลกเลยง และเลอกใชสารcolloid ชนดอน เชน albumin

11 การให vasopressor ใหพจารณาเปนรายๆไป เนองจากยากลมนจะท าใหผปวยมความดนโลหตสงขนทงๆ ทยงม plasma volume ไมเพยงพอจากการทมการรวของพลาสมาอยางรวดเรวและตอเนองอย ท าใหผ ปวยมภาวะชอกนานตอไปอกแมจะไดรบการรกษาดวย IV fluid แลว ดงนนควรเลอกใหในกรณผปวยทไดสารน าเตมทแลว แตผ ปวยยงมความดนโลหตต าอยหรอในกรณทเรมมผลขางเคยงจากการใหสารน าเนองจากมการรวของสารน าออกนอกเสนเลอดโดยเฉพาะภาวะ pulmonary edema การศกษาในปจจบนยงไมมการศกษาเปรยบเทยบผลการรกษาของยา vasopressor ในผปวย dengue shock ดงนนหากอนมานตามการศกษาของผปวย shock โดยทวไป อาจพจารณาใหยา vasopressor ทแนะน าโดย international sepsis guideline ไดแก surviving sepsis guideline 2012 (http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/GuidelinesPatient_Care/IDSA_Practice_Guidelines/Fever_and_Infections/2013%20Sepsis%20Guidelines.pdf ) โดยพจารณาให norepinephrine เปนยาชนดแรก และอาจพจารณาเพมยา vasopressin / adrenaline แตไมแนะน าใหใช dopamine เนองจากพบผลขางเคยงในดานการเตนผดจงหวะของหวใจเพมขน

12 แพทยควรประเมนวาผปวยเขาสระยะฟนตว (convalescent stage)โดย - อาการทวไปดขน มความอยากอาหาร - ตรวจรางกายพบ ความดนโลหตปกต ไมมไข อาจพบชพจรชา (bradycardia),ผน (convalescent rash)

บรเวณ แขน ขา อาจมอาการคนรวมดวย - Hct มคา < 50% และคงท จ านวนเมดเลอดขาวเพมขน และ % lymphocyte มากกวา % neutrophil,

จ านวนเกลดเลอดเพมขน เมอผปวยเขาสระยะฟนตว (convalescent stage) แพทยควรลดการใหสารน าทางเสนเลอดและระมดระวงภาวะน าเกนจากการไหลกลบของน าจาก third space ในกรณทไมมไขนานเกน 1 วน อาจพจารณาใหผปวยกลบบานไดเมอผปวยไมมภาวะเลอดออกและจ านวนเกลด เลอด > 20,000 ตว/ลบ.มม.( > 20x109/L) และ มแนวโนมเพมขน แพทยอาจสงตรวจทางหองปฏบตการในกรณทตองการยนยนการวนจฉยการตดเชอไวรสเดงก

แนวทางการวนจฉยและการรกษาไขเดงกและไขเลอดออกเดงกในสตรตงครรภ

สตรตงครรภทเปนไขเดงกและไขเลอดออกเดงก มแนวทางการวนจฉยและการรกษาเชนเดยวกบผปวยทไมไดตงครรภ ควรสงสยโรคนในสตรตงครรภทมไขระหวางทมการระบาดของโรค

ปญหาเฉพาะทควรพจารณาในสตรตงครรภคอ การวนจฉย : - การเกด hemoconcentration อาจถกบดบงโดย physiologic hemodilution of pregnancy

- ควรวนจฉยแยกโรคจากโรคทเกดจากการตงครรภ ซงจ าเปนตองใหคลอดทนท ทส าคญคอ HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated liver enzyme, Low platelet count) -การรกษา: การใหยาลดไข, hydration, rest และ supportive care

พจารณาใหเกลดเลอดเฉพาะในรายทจะคลอด ใหอยในระดบมากกวา 50,000 ตว/ลบ.มม. (> 50x109/L)

ผลของโรคตอการตงครรภ : - เพมความเสยงทจะเกดการแทง การเจบครรภกอนก าหนด การตกเลอดระหวางหรอหลงคลอด มารดาเสยชวต fetal distress ทารกน าหนกนอย ทารกเสยชวตในครรภ ขนกบความรนแรงของโรคและอายครรภ

- อาจเกด vertical transmission รอยละ 1.6 – 10.5 ท าใหทารกแรกเกดมเกลดเลอดต าได (มกเกดในรายทมไขกอนคลอด 1 สปดาห)

ผลของการตงครรภตอโรค : -สตรตงครรภมความเสยงทอาการของโรคจะรนแรงกวาผ ทไมไดตงครรภ

ขอควรระวงในการรกษาผปวยผใหญ

1. โรคประจ าตวเรอรง (underlying diseases) ตองค านงถงโรคประจ าตวเรอรง (underlying diseases) ซงจะพบในผใหญมากกวาในเดก โดยเฉพาะโรค coronary heart disease, peptic ulcer, hypertension, DM, cirrhosis, chronic kidney diseases เปนตน

2. การเพมขนของ liver transaminase - ผปวยไขเดงก และไขเลอดออกเดงกในผ ใหญ มกพบมการเพมขนของ liver transaminase (พบไดมากกวารอย

ละ 90) โดยมกมการเพมขนของคา ALT มากกวา AST แตมกไมพบวาผปวยมอาการตาเหลอง คา AST/ALT มกเพมสงขนเกอบทกรายใน 48 ชวโมงกอนไขจะลดลงและพบสงสดในชวง 7-9 วนหลงมไขและจะลดลงสปกตใน 2-3 สปดาห ผปวยบางรายมอาการรนแรงและมภาวะตบวายจนเปนสาเหตของการเสยชวตได ดงนนแพทยควรระมดระวงการใหยาทมผลตอตบแกโดยเฉพาะในผ ปวยทมคา AST/ALT สง เชน ยาลดไข ยาแกอาเจยนบางชนด ยารกษาโรคกระเพาะ ผปวยทมอาการปวดทองมาก และมประวตปวดทองอยเปนประจ า/ มประวตเปนโรคกระเพาะ อาจพจารณาใหยา alum milk , proton pump รบประทาน

3. ภาวะตาเหลอง (jaundice) ภาวะตาเหลองพบไดไมบอยแพทยจ าเปนตองใหการวนจฉยแยกโรคจากการตดเชออนๆเสมอ เชน การตดเชอในทางเดนน าด ตบอกเสบไวรส อาการแพยา ผปวยทมอาการเหลองไดเลกนอยแบบ unconjugated hyperbilirubinemia อาจเกดจากภาวะ hemolysis จากโรคเลอด เชน thalassemia, hemoglobinopathy (เชน HbH disease)ในกรณทผปวยทมภาวะ conjugated hyperbilirubinemia ตองคดถงการมภาวะแทรกซอน

เชน การมภาวะตบวาย ตบออนอกเสบ การมการตดเชอแบคทเรยในทางเดนน าดหรอถงน าดอกเสบ (acalculus cholecystitis) และการมการตดเชออนๆ รวมกบการตดเชอไขเลอดออก (เชน การตดเชอแบคทเรย มาลาเรย)

4. การตดเชอชนดอนรวมดวยในผปวยตดเชอไวรสเดงก (dual infection) อาจพบการตดเชอชนดอนรวมดวยในผปวยตดเชอไวรสเดงก (dual infection) มกสงสยในผปวยทมอาการผด

แผกออกไป เชน ไขนานมากกวา 10 วน ทองเสย ตาเหลอง อาการปวดทองนาน พบไขขนใหมหลงจากไขลงแลว

การตรวจพบเมดเลอดขาว มากกวา 10,000 ตว/ลบ.มม.(>10x109/L) รวมกบการม neutrophilia, ตรวจพบ

band form ของ neutrophil พบวาการตดเชอรวมกนนอาจเปนการตดเชอทเกดรวมกนตงแตระยะแรก หรออาจ

เปนการตดเชอทเกดขนภายหลงโดยเฉพาะการตดเชอในโรงพยาบาล(nosocomial infection)

5. ภาวะเลอดออกจากอวยวะภายใน (internal hemorrhage)

ตองคดถงภาวะเลอดออกจากอวยวะภายในโดยเฉพาะผปวยทมคา Hct ลดลงรวดเรว พจารณาเตรยมเลอด เกลดเลอดและพจารณาใหโดยเรวถาอาการไมดขนหลงใหสารน าทางเสนเลอด (IV fluid) ไปในปรมาณทมากพอสมควรแลว

สรปแนวการดแลรกษาผปวยตดเชอไวรสเดงกในผใหญ 1. พบวาผปวยผ ใหญสวนใหญมกมาพบแพทยดวยปญหาเรองไขซงในกรณทแพทยไมไดคดถงโรคน

โดยเฉพาะในระยะแรกๆของโรคอาจท าใหใหการรกษาไมเหมาะสมรวมทงการน าไปสการเกดภาวะแทรกซอนได

2. แพทยผดแลควรเฝาระมดระวงอาการแทรกซอนทพบไดในผปวยผใหญทมไขเดงกและไขเลอดออก เชน เลอดออกผดปกตโดยเฉพาะในชวงทผปวยมเกรดเลอดต า ภาวะชอกในผปวยไขเลอดออก(grade III และ IV) พบไดในผใหญและวยรน การปรบอตราการใหสารน า (intravenous fluid) กอาจปรบโดยอาศยการตดตามอาการทางคลนก การตดตามคา Hct การตรวจดปรมาณปสสาวะและคาความถวงจ าเพาะของปสสาวะของผปวย

3. ควรตรวจ liver transaminase ในผปวยผ ใหญทตดเชอไวรสเดงก โดยเฉพาะผปวยทสงสยวามตบอกเสบหรอมประวตรบประทานยาลดไขพาราเซตตามอลมากกวา 2 กรมตอวน ในกรณทคา AST/ALT สงแพทยควรระมดระวงในการใชยาเพอลดไขและยาตางๆแกผปวย

เอกสารอางอง 1. World health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and

control. 2nd ed. Geneva: WHO, 1997. 2. Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva, Switzerland:

World Health Organization, 2009. 3. World health Organization. Handbook for clinical management of dengue. Geneva: WHO, 2012. 4. กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาล

ทวไป. ศรเพญ กลปยาณรจ บรรณาธการ พมพครงท 1, โรงพมพ ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ ากด 2548.

5. Srikiatkhachorn A et al., Dengue hemorrhagic fever: the sensitivity and specificity of the World Health Organization definition for identification of severe cases of dengue in Thailand, 1994-2005. Clinical Infectious Diseases, 2010, 50(8): 1135-43.

6. Chareonsook O, Foy HM, Teeraratkul A, Silarug N. Changing epidemiology of dengue hemorrhagic fever in Thailand. Epidemiol Infect 1999;122:161-6.

7. Tantawichien T. Dengue fever and dengue haemorrhagic fever in adolescents and adults. Paediatric Int Child Health 2012; 32(S1):22-7.

8. Rongrungruang Y, Leelarasamee A. Characteristics and outcomes of adult patients with symptomatic dengue virus infections. J Infect Dis Antimicrob Agents 2001;18:19-23.

9. Anuradha S, Singh NP, Rizvi SN, et al. The 1996 outbreak of dengue hemorrhagic fever in Delhi, India. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1998;29:503-6.

10. Agarwal R, Kapoor S, Nagar R, et al. A clinical study of the patients with dengue hemorrhagic fever during the epidemic of 1996 at Lucknow, India. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1999;30:735-40.

11. Wichmann O, Hongsiriwon S, Bowonwatanuwong C, et al. Risk factors and clinical features associated with severe dengue infection in adults and children during the 2001 epidemic in Chonburi, Thailand. Trop Med Int Health 2004;9:1022-9.

12. Kularatne SA, Gawarammana IB, Kumarasiri PR. Epidemiology, clinical features, laboratory investigations and early diagnosis of dengue fever in adults: a descriptive study in Sri Lanka. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005;36:686-92.

13. Wang CC, Liu SF, Liao SC, et al. Acute respiratory failure in adult patients with dengue virus infection. Am J Trop Med Hyg 2007;77:151-8.

14. Tsai CJ, Kuo CH, Chen PC, Changcheng CS. Upper gastrointestinal bleeding in dengue fever. Am J Gastroenterol 1991;86:33-5.

15. Pungjitprapai A, Tantawichien T. A fatal case of spontaneous rupture of the spleen due to dengue virus infection: case report and review. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2008;39:383-6.

16. Thaithumyanon P, Thisyakorn U, Deerojnawong J, Innis BL. Dengue infection complicated by severe hemorrhage and vertical transmission in a parturient woman. Clin Infect Dis 1994;18:248-9.

17. Ngo NT, Cao XT, Kneen R, et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001;32:204-13.

18. Dung NM, Day NP, Tam DT, et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized, double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin Infect Dis 1999;29:787-94.

19. Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. N Engl J Med 2005;353:877-89.

20. Kalayanarooj S, Rimal HS, Andjaparidze A, et al. Clinical intervention and molecular characteristics of a dengue hemorrhagic fever outbreak in Timor Leste, 2005. Am J Trop Med Hyg 2007;77:534-7.

21. Kuo CH, Tai DI, Chang-Chien CS, et al. Liver biochemical tests and dengue fever. Am J Trop Med Hyg 1992;47:265-70 .

22. Trung DT, Thao le TT, Hien TT, et al. Liver involvement associated with dengue infection in adults in Vietnam. Am J Trop Med Hyg 2010; 83:774–80.

23. Ling LM, Wilder-Smith A, Leo YS. Fulminant hepatitis in dengue haemorrhagic fever. J Clin Virol 2007;38:265-8.

24. Thakare J, Walhekar B, Banerjee K. Hemorrhagic manifestations and encephalopathy in cases of dengue in India. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1996;27:471-5.

25. Solomon T, Dung NM, Vaughn DW, et al. Neurological manifestations of dengue infection. Lancet 2000;355:1053-9.

26. Nimmannitya S, Thisyakorn U, Hemsrichart V. Dengue haemorrhagic fever with unusual manifestations. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1987;18:398-406.

27. Pancharoen C, Thisyakorn U. Coinfections in dengue patients. Pediatr Infect Dis J 1998;17:81-2 28. Thisyakorn U, Thisyakorn C, Limpitikul W, Nisalak A. Dengue infection with central nervous system

manifestations. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1999;30:504-6. 29. Misra UK, Kalita J, Syam UK, Dhole TN. Neurological manifestations of dengue virus infection. J

Neurol Sci 2006;244:117-22. 30. Lee IK, Liu JW, Yang KD. Clinical characteristics and risk factors for concurrent bacteremia in adults

with dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg 2005;72:221-6. (ฉบบวนท 14 สงหาคม พ.ศ. 2556)