DETERMINANTES SOCIALES:
Un desafío Ético en Salud Pública
SALUD
VIDA
BIENESTAR
DOS ASPECTOS ESENCIALES DEL CONCEPTO SALUD
COMO GARANTÍA DEDISFRUTE DE UNA SOBREVIVENCIA DIGNA
ES LA VIDA REALIZÁNDOSE HOY
ES LA POTENCIALIDADENERGÉTICA – VITAL – INTELECTUAL Y SEXUALDE TODOS Y QUE SEMATERIALIZA EN CADAMOMENTO
IMPLICA:SATISFACCIÓN DE NECESIDADES.GARANTÍA DE REALIZACIÓN DE POTENCIALIDADES.ACCESO A OPORTUNIDADES.
HABLAR DE PROMOCIÓNIMPLÍCITA Y EXPLÍCITAMENTE
SIGNIFICA
DEFENDER Y ELEVAR LA CALIDAD DE LA VIDA.
CREAR Y MANTENER MEJORES CONDICIONES DE VIDA.
EQUIDADLA PAZDEMOCRACIA
• Cambios acelerados que ha experimentado nuestra sociedad:
Cambios Epidemiológicos Cambios Demográficos Cambios en las Familias Cambios en Roles de Género Nuevo patrón migratorio
Contexto socio-político
TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
DESCRIBE EL CAMBIO DE UNA SITUACIÓN DE ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y DESNUTRICIÓN, A OTRA DE ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS, FUERTEMENTE ASOCIADAS CON ESTILOS DE VIDA.
TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA
ES EL PASO DE UNA SITUACIÓN DE ALTA FERTILIDAD Y ALTA MORTALIDAD A OTRA DE BAJA FERTILIDAD Y BAJA MORTALIDADCON UN BAJO CRECIMIENTO POBLACIONAL, QUE PUEDE LLEGAR INCLUSO A SER NEGATIVO, COMO HA SUCEDIDO EN PAÍSES INDUSTRIALIZADOS.
Contexto socio-político
• Estabilidad económica: – Crecimiento estable – Reducción indicadores de pobreza
Fuente: Encuesta CASEN 2006
Una Historia de Logros Una Historia de Logros Sanitarios y SocialesSanitarios y Sociales
Mortalidad Infantil en Chile1960 - 2003
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
A ñ o
0
20
40
60
80
100
120
140
Ta
sa
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os
En 2003: 7,3 por mil
Cobertura de vacunacion trivírica a los12 meses y casos de rubeola
97,6
6
95
31
96
0
95,9
0
95,6
00
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1998 1999 2000 2001 2002
Cobertura Vacunación Casos
%
La incidencia de pobreza en niños y adolescentes disminuye a la
mitad entre 1990 y 2003
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1990 2000 2003
Indigente
Pobre no indigente
No Pobre
Fuente: Mideplan, Encuesta Casen 2003
Evolución del Tratamiento de Aguas Servidas
10
42,366
80100
0
20
40
60
80
100
120
Antes2000
2002 2003 2006 2010
Cobertura
Año
%
Fuente: www.minsal.cl / www.mideplan.cl
ESPERANZA DE VIDA AL NACER EN CHILE:Mujer= 80 Años Hombre= 75 Años
• Persisten inequidades por nivel socio-económico, género, etnia, ubicación geográfica, entre otros.
Avanzamos, sin embargo ...
Chile: 40 años de desigualdad de ingresos. Ruiz-Tagle 1998
©2000 The New Yorker Collection from cartoonbank.com. All rights reserved.
“The poor are getting poorer, but with the rich getting richer it all averages out in the long run.”“Los pobres son cada vez más pobres pero como
los ricos son más ricos, a lo largo se promedia.”
Ricos
Pobres
Mortalidad
Tiempo
El aparente éxito de los indicadores promedios puede esconder inequidades.
Aumenta la brecha
0
5
10
15
20
25
I II III IV V
Enfermedad
DESVENTAJA del grupo más pobre
BRECHA entre el estado de los extremos socioeconómicos
GRADIENTE que afecta a todos los grupos
Desventaja, Brecha, GradienteDesventaja, Brecha, Gradiente
Evolución brecha mortalidad infantil entre grupos extremos de escolaridad. Chile, trienios 1998 -2000 y 2001 -2003
1,4
3,3
4,9
2,61,9 2,0
6,2
3,0
0,01,02,03,04,05,06,07,0
M. Neonatal
Precoz
M. Neonatal
Tardía
M. Post
Neonatal
Mortalidad
Infantil
Rie
sgo
Re
lati
vo
1998-2000
2001-2003
(*) Expresado en riesgo relativo, que es el numero de veces que aumenta el riesgo de morir de los hijos de madres con menos de tres años de escolaridad comparados con los hijos de madres con 13 o más años de escolaridad.
-5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
1
Nivel Económico del Hogar
Analfabetismo de la Madre Residencia en área rural
Intervalo a Riesgo entre los Nacimientos
Condiciones Sanitarias Adversas
Edad de la Madre al Nacimiento del bebé
Historia Materna de Partos Prematuros
Sexo del Bebé
Historia Materna de Abortos
Región de residencia
Desigualdades Socio Económicas Desigualdades Socio Económicas en Mortalidad Infantilen Mortalidad Infantil
Esperanza de vida
Objetivo
Avance Sin avance
Aumentar en 2 años la esperanza de vida de los grupos más desposeídos
Inequidades Sociales y Pueblos Originarios en Chile
Área No Indígena Pueblos Originarios
Pobreza 20,1% 32, 2%
Indigencia 5,4% 11,0%Analfabetismo 3,8% 8,4%Desempleo 13,3% 10,2%Violencia IF* 45% 55%
Agua Potable 86%5,25% Atacameños 18,4% Aymara17,9% Mapuche
Fuente:CASEN 2000, *Minsal 2001
Los factores de riesgo individual que tradicionalmente se han estudiado sólo explican una pequeña parte del riesgo
total …
Factores que influyen sobre el nivel de salud de una población
50%
25%
10%
15%
Fuente: Canadian Institute for Advanced Research
Sociales
Sistemas de Salud
Ambiente
Biología
La salud de las personas estaría determinada por:
1. El Ingreso Per capita (25%)
2. La Participación Social (Redes/Democracia) (18%)
3. La Educación (15%)
4. La Vivienda y Medio Ambiente (12%)
5. Los Sistemas de Salud (10%)
6. Las Oportunidades y Condiciones de Trabajo (10%)
7. Los Estilos de Vida/Hábitos de Salud (10%)
Estos son los llamados Determinantes Sociales8. La Biología, Genética, Cultura y Género
La Encrucijada de la Salud Pública
La Encrucijada de la Salud Pública
Si tomáramos la Vía Angosta, la salud pública continúa siendo definida por la ausencia de enfermedad. La concepción es que las enfermedades son causadas por diferentes Estilos de Vida, es decir, opciones individuales acerca de si uno se involucra o no en factores de riesgo.
Dr. Ichiro Kawachi; Seminario Internacional “Salud y Sociedad, desafíos del nuevo siglo” Chile - Noviembre 1997
La teoría subyacente a la Vía Amplia, invita a pensar en los Determinantes Estructurales Sociales de la Salud Pública; es un enfoque que va más allá del Individuo. Se debe considerar los Rasgos Colectivos de la sociedad que determinan el nivel de Salud: las Inequidades; el Impacto de la Pobreza así como también los problemas del Medio Ambiente.
Inequidad en salud vs desigualdad en salud
Equidad en Salud = Ausencia de diferencias injustas y evitables en el nivel de salud entre personas o grupos definidos de acuerdo a su nivel social o económico
Desigualdad = diferencia
Inequidad = diferencia injusta y
evitable
COHESIÓN SOCIAL Y SALUD
• La Desigualdad de Ingresos tiende a reducir la Cohesión Social.
• En donde hay poca Cohesión Social, hay también una tendencia a encontrar un número mayor de personas socialmente aisladas.
• Hay mucha evidencia de que el Aislamiento Social, es en si mismo un factor de riesgo para los malos resultados en Salud.
• En las Sociedades y Comunidades con mayor Aislamiento Social, la gente tiende a tener menor Esperanza de Vida.
Dr. Ichiro Kawachi; Seminario Internacional “Salud y Sociedad, desafíos del nuevo siglo” Chile -Noviembre 1997
• Se refieren a las características específicas y las vías mediante las cuales las condiciones sociales afectan a la salud. Ambas pueden ser alteradas mediante la acción informada. (Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55;693-700)
• Las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que reflejan sus posiciones diferentes en las jerarquías de poder, prestigio y recursos.
• “Las condiciones sociales en que transcurre la vida.” (Tarlov 1996).
Determinantes SocialesDeterminantes Sociales
Marco Conceptual Determinantes Sociales
MERCADO LABORAL
SISTEMA DE EDUCACIÓN
ESTADO DE BIENESTAR
ESTRUCTURA SOCIAL
Posición Socioeconómica
OcupaciónIngreso
Género
Etnicidad
Cohesión social
ESTATUS SOCIAL DEL INDIVIDUO
FACTORES INTERMEDIARIOS
Condiciones de Vida
Condiciones de Trabajo
Conductas
Servicios de Salud y Sociales
EQUIDAD y BIENESTAR EN SALUD
Ref: Modified of Briefing paper Health inequalities: concepts, frameworks and policy authors H. Graham , M P. Kelly 2004, NHS.
Determinantes Intermediarios
Determinantes Estructurales
POLITICO-INSTITUCIONAL
Ambiente
COHESIÓN SOCIAL
Objetivos Estratégicos Objetivos Estratégicos GeneralesGeneralesGobierno de Chile 2006 - Gobierno de Chile 2006 - 20102010
Objetivos
Crear un Sistema Integral de Protección Social
Tarea Intersectorial
Tarea Intersectorial
Mejor Equidad de
Oportunidades
Instalar un nuevo estilo de Gobierno
ParticipativoParticipativoMeritocráticoMeritocráticoTransparenteTransparenteCiudadanoCiudadano
Políticas sobre determinantes Políticas sobre determinantes sociales sociales
MERCADO LABORAL
SISTEMA DE EDUCACIÓN
ESTADO DE BIENESTAR
ESTRUCTURA SOCIAL
Posición Socioeconómica
Género
Etnicidad
Cohesión social
ESTATUS SOCIAL DEL INDIVIDUO
FACTORES INTERMEDIARIOS
Condiciones de Vida
Condiciones de Trabajo
Conductas
Atención de Salud y
Social
EQUIDAD EN SALUD
Determinantes Intermediarios
Determinantes Estructurales
REFORMA DE SALUD: Mayores
garantías, Atención Primaria,
Promoción, Salud Pública
Chile Solidario
POLITICO-INSTITUCIONAL
200 BARRIOS
Urbanismo
Educación
Ambiente
REFORMAS DEMOCRATICAS
Ley Derechos Sexuales y
Reproductivos
REFORMAS LABORALES
CHILE CRECE CONTIGO Protección Integral de Infancia
REFORMA PREVISIONAL
Cómo construimos una respuesta para el trabajo en determinantes sociales de
la salud
Cómo construimos una respuesta para el trabajo en determinantes sociales de
la salud
Es una construcción colectiva, resultado de un diálogo: con la Comunidad o Grupo Priorizado, con los Socios y las AutoridadesLocales, en un marco de respeto,
pertinencia y colaboración.
Ordenamiento de acciones sectoriales: Estrategia de intervención
Acciones sectoriales
sobre el grupo vulnerable
Estrategia de intervenciónIntersectorial para responder
a los determinantes de la comunidad
“el extraordinario potencial de visión integral que proporciona el trabajo intersectorial cuando es concebido sin protagonismos y con clara subordinación al objetivo que los convoca”
El enfoque de intervención es Integrado y Múltiple
Considerando que: • La mala salud entre los más
pobres es evidente e impide el crecimiento y desarrollo.
• La salud de los más ricos mejorará más rápidamente que la de los pobres en la medida que se mejora la estructura social.
• Un enfoque que integra la promoción social, económica, cultural y de salud pública con políticas de atención de salud es esencial.
Todas las líneas de acción importan:
• Mejorar los determinantes estructurales (protección social con enfoque de derechos)
• Mejorar el nivel social y económico (condiciones de vida) de la población
• Modificar conductas relacionadas con la salud
• Asegurar el acceso a servicios de salud y sociales de calidad
• Focalizar intervenciones en grupos en desventaja, pero hacerlo sistemáticamente.
¿Qué tan equitativos son los Programas de Salud Ambiental?
• Agua potable (calidad, cantidad, continuidad)sector urbano – sector rural
• Excretas (evacuación y tratamiento) sector urbano marginal – sector rural
• Residuos Sólidos (recolección y transporte)áreas periurbanas deterioradas – áreas rurales
• Catástrofes y Desastres Naturalesniños y ancianos – asentamientos precarios
• Contaminación del Aire (MP, HC, Ozono)niños y ancianos – barrios pobres
• Contaminación Química (sustancias peligrosas, plaguicidas, solventes).sector urbano industrial – tabajadores agrícolas – obreros indusriales
• Vectores Sanitarios (mosquitos, vinchucas, roedores) sector urbano marginal – sector rural – grupos migrantes – pueblos originarios
PRERREQUISITOS DE CAPITAL SOCIAL EN UNA ACCIÓN COLECTIVA
• COOPERACIÓN VOLUNTARIA: Localidad u Organización con memoria de cooperación voluntaria. Confianza en la respuesta de colaboración voluntaria de los demás.
• CONFIANZA SOCIAL: < Confianza de una Comunidad / < Cooperación Voluntaria.
• RECIPROCIDAD: Las Comunidades o Asociaciones son más productivas si concuerdan en la manera que coordinarán las acciones. Pone límites eficientemente a las conductas oportunistas.
• SOLIDARIDAD: Una acción colectiva tiene alto Capital Social si los agentes son capaces de acciones de solidaridad por el bien en si mismo que encuentran al realizarla. Establecer Mecanismos de Generosidad.
• CONOCIMIENTO: Una adecuada socialización que permita repetir comportamientos y reforzar relaciones que han producido efectos benéficos en la Comunidad o Asociación.Otro tipo de conocimiento surge del aprendizaje mutuo de tareas y labores, desde los más a los menos expertos.Si la información que se genera es creible y eficiente.
La colaboración recíproca en un contexto de alta confianza y participación voluntaria, delimitada por normas y procedimientos propios de esa red de interacciones
¿CÓMO PODEMOS MEDIR EL CAPITAL SOCIAL?
• Sabiendo que la Teoría del Capital Social está en desarrollo, aquí se presentan algunas pistas para medir la cantidad de Capital Social en una Comunidad.
• ¿ESTÁN LOS VECINOS DISPUESTOS A AYUDAR?• ¿CUIDAN A LOS NIÑOS DEL BARRIO SUS VECINOS?• ¿ES ESTE UN BARRIO UNIDO?• ¿PODRÍA UD. PEDIR DINERO A SU VECINO EN CASO DE
EMERGENCIA?• SI HUBIERA UN PROBLEMA EN SU COMUNIDAD ¿LOS VECINOS
TRATARÍAN DE SOLUCIONARLO?• ¿SON CONFIABLES SUS VECINOS?• ¿SE APROVECHARÍAN DE Ud. SI TUVIERAN OPORTUNIDAD?
Dr. Ichiro Kawachi; Seminario Internacional “Salud y Sociedad, desafíos del nuevo siglo” Chile -Noviembre 1997
ABOGACÍA
Con el intersector.
Con Autoridades y
Actores Locales.
Definición de los determinantes
sociales presentes en esa
comunidad
Identificación de la oferta pública y de
los apoyos privados pertinentes para el abordaje de esos
determinantes
Movilización y compromiso de
recursos del sector y el intersector
1
2 3 4
Proceso de decisiones para la intervención en Determinantes Sociales
Proceso de decisiones para la intervención en Determinantes Sociales
Situación Local de los Determinantes Sociales de la Salud
E s t a d o d e s i t u a c ió n ( d ia g n ó s t ic o )
O f e r t a P ú b l ic a , L o c a l y P r iv a d a
O b je t iv o M e t a A c t iv id a dD e t e r m in a n t e S o c ia l
ES
TR
UC
TU
RA
LE
SIN
TE
RM
ED
IAR
IOS
P R O P U E S T A D E A C C I Ó N
Grupo Social Priorizado: ___________________________________________________