Aus dem Institut für Biologische Psychiatrieforschung und Klinische Neuro-wissenschaften und der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psycho-
somatik in den Evangelischen Kliniken Gelsenkirchen –ehemalige Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum-
Leiter: Prof. Dr. med. E. Klieser________________________________
Diagnose, Häufigkeit und Charakteristika derautonomen Neuropathie bei Langzeitalkoholikern:
Eine klinische und neurophysiologische Untersuchung
Inaugural Dissertationzur
Erlangung des Doktorgrades der Medizineiner
Hohen Medizinischen Fakultätder Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt vonUte Frankhof
aus Rheinfelden (Baden)2001
1-2
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. E. Klieser
Koreferent: Priv.-Doz. Dr. med. J.F. Spittler
Tag der mündlichen Prüfung: 21.06.2001
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Inhaltsverzeichnis1 Einleitung..................................................................................... 5
1.1 Historischer Überblick.................................................................................. 5
1.2 Aktuelle Zahlen in der Bundesrepublik Deutschland.................................... 6
1.3 Klassifikationssysteme................................................................................. 8
1.4 Alkoholfolgeschäden.................................................................................. 11
1.5 Schädigungen des autonomen Nervensystems ........................................ 13
1.6 Fragestellung............................................................................................. 16
2 Patienten und Methodik............................................................ 17
2.1 Untersuchungskollektiv.............................................................................. 17
2.1.1 Patienten ............................................................................................ 17
2.1.2 Kontrollen ........................................................................................... 19
2.2 Untersuchungsprogramm .......................................................................... 20
2.3 Autonome Testbatterie .............................................................................. 22
2.3.1 5 min-Ruhe-Untersuchung.................................................................. 22
2.3.2 Deep-Breathing-Test .......................................................................... 23
2.3.3 Orthostase-Test (Posture-Index) ........................................................ 24
2.3.4 Sustained Handgrip ............................................................................ 24
2.4 Statistik ...................................................................................................... 26
3 Ergebnisse................................................................................. 27
3.1 Basisdaten................................................................................................. 27
3.2 Klinische Daten.......................................................................................... 28
3.3 Daten der autonomen Testreihe ................................................................ 32
4
4 Diskussion................................................................................. 38
4.1 Autonome Funktionsstörungen bei Alkoholikern........................................ 40
4.2 Häufigkeit autonomer Funktionsstörungen bei Alkoholikern ...................... 42
4.3 Zusammenhang zwischen einer peripheren Neuropathie und einer
autonomen Neuropathie ................................................................................... 43
4.4 Prädisponierende Faktoren für das Auftreten einer autonomen Neuropathie
bei Alkoholikern ................................................................................................ 44
4.5 Diagnose der äthylassoziierten autonomen Neuropathie .................................. 46
5 Zusammenfassung ................................................................... 48
6 Literatur ..................................................................................... 49
5
1 Einleitung
1.1 Historischer ÜberblickAlkohol begleitet die Menschheitsgeschichte seit prähistorischen Zeiten mit all sei-
nen positiven und negativen Auswirkungen. Nach historischen Beschreibungen
gibt es bereits seit Jahrtausenden Hinweise für Alkoholmißbrauch und Alkoholis-
mus. So wird die erste Herstellung von Bier in Mesopotamien und Ägypten auf
etwa 8000 bis 6000 Jahre v. Chr. datiert, die von Wein in Mesopotamien auf etwa
8000 bis 3000 v. Chr. (Bonte, 1987; Keller, 1979; Lewin, 1981; Lohberg, 1984;
Römpp, 1985; Völger et al.,1982). Auch Herodot (490 v. Chr.) berichtete, daß in
Griechenland der Konsum des Alkohols weit verbreitet war. Das Wort ,,Alkohol“
kommt aus dem Arabischen und bedeutet etwa ,,edler, feiner Extrakt“. Bereits der
römische Rechtsgelehrte Ulpianus (170 n. Chr.) betrachtete die Trunksucht nicht
als ein rechtliches, sondern als ein medizinisches Problem.
Die wissenschaftliche Beschäftigung mit dem Thema Alkohol und seinen negati-
ven Folgen auf medizinischem und psychosozialem Gebiet begann jedoch erst ab
dem 17. Jahrhundert.
In der Mitte des 19. Jahrhunderts definierte der schwedische Arzt Huss erstmals
den Begriff des chronischen Alkoholismus, indem er ein typisches Syndrom der
Organschädigung und der psychischen und vegetativen Ausfallserscheinungen in
einem bestimmten Stadium der Trunksucht beschrieb. Somit war er der erste, der
die Begriffe Alkoholismus und Alkoholkrankheit benutzte, während zuvor stets von
Trunksucht, Trunkenheit und Dipsomanie gesprochen wurde (Trotter, 1821; v.
Brühl-Cramer, 1819). Das heutige medizinische Krankheitskonzept Alkoholismus
wurde von Jellinek (1960) wesentlich geprägt.
Dennoch wird die Forschung auf dem Gebiet des Alkoholismus im Vergleich zu
anderen Bereichen immer noch stark vernachlässigt, besonders, was ihre öffentli-
che Förderung sowie das Interesse von Teilen der breiten Öffentlichkeit angeht.
Daher sind Alkoholkranke immer noch vielfach, wenn auch aus verschiedenen
Gründen, ,,die ungeliebten Patienten“ (Feuerlein, 1989).
Dabei sollten gerade die folgenden Daten zu einem rationaleren Umgang mit dem
gravierenden Problem Alkoholismus animieren.
6
1.2 Aktuelle Zahlen in der Bundesrepublik DeutschlandNach Schätzungen der Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (DHS)
waren etwa 2,5 Millionen Bundesbürger und -bürgerinnen im Jahre 1995 behand-
lungsbedürftig alkoholabhängig.
Für die einzelnen Bundesländer ergaben sich folgende Daten (DHS,1997):
Baden-Württemberg 235.000 Bayern 250.000
Berlin 200.000 Brandenburg 70.000
Bremen 16.000 Hamburg 60.000
Hessen 200.000 Meckl. - Vorp. 60.000
Niedersachsen 200.000 Ndrh. - Westf. 600.000
Rheinland-Pfalz 110.000 Saarland 27.000
Sachsen 150.000 Sachsen-Anhalt 150.000
Schleswig-Holst. 60.000 Thüringen 100.000
Der Anteil Jugendlicher und junger Erwachsener wurde auf etwa zehn Prozent
dieser 2,5 Millionen Betroffener geschätzt. Etwa ein Drittel der Betroffenen waren
Frauen. Die Zahl der Alkoholtoten wurde mit etwa 40.000 angegeben.
In den alten Bundesländern konsumierten rund 70% der Frauen und rund 80% der
Männer alkoholische Getränke. In den neuen Bundesländern lagen die Werte ins-
besondere für Frauen etwas höher.
Der Konsum von reinem Alkohol belief sich in Deutschland im Jahr auf 11,2 Liter
pro Bundesbürger. Statistisch eingerechnet sind dabei auch Säuglinge und alte
Menschen. Der Hauptanteil des Alkohols wurde in Form von Bier konsumiert
(137,7l / pro Person / pro Jahr); es folgten Wein (17,4l / pro Person / pro Jahr),
Spirituosen (6,5l / pro Person / pro Jahr) und Sekt und Schaumweine (4,8l / pro
Person / pro Jahr).
Die Deutschen gaben für alkoholische Getränke 1995 insgesamt 55 Milliarden
Deutsche Mark aus. Hiervon nahm der Staat aus der Bier-, Branntwein- und
Schaumweinsteuer rund 7,686 Milliarden Mark ein.
Diesen Einnahmen gegenüber steht der durch Alkohol verursachte volkswirt-
schaftliche Schaden. Die DHS schätzt diese jährlichen Kosten auf 30-80 Milliarden
Mark. Die Gesamtkosten, die der Gesellschaft durch den Alkoholkonsum pro Jahr
7
entstehen, werden vom WHO - Regionalkomitee für Europa auf 5 - 6% des Brutto-
sozialproduktes geschätzt. Die westdeutschen Arbeitgeberverbände beklagten
einen volkswirtschaftlichen Schaden durch Alkoholmißbrauch in Höhe von 30 Mil-
liarden Mark pro Jahr allein in den alten Bundesländern (DHS,1997).
Diese materiellen Folgeschäden des Alkoholismus stellen zwar einen hohen fi-
nanziellen Verlust da, viel gravierender sind aber doch die Verluste auf der huma-
nen Seite. So ereigneten sich z.B. 1994 auf unseren Straßen 39.892 alkoholbe-
dingte Verkehrsunfälle, bei denen 55.093 Menschen verletzt wurden; hiervon star-
ben 1828 Opfer. Der tatsächliche Anteil der alkoholbedingten Unfälle scheint aller-
dings noch wesentlich höher zu sein, da schließlich nicht nach jedem Unfall eine
Blutprobe entnommen wird (DHS,1997).
Diese Liste der Alkoholfolgeschäden läßt sich noch lange fortführen, dennoch soll
es an dieser Stelle um die Alkoholpatienten selbst gehen, wobei im folgenden zu-
erst einige aktuelle Klassifikationssysteme der Diagnose Alkoholabhängigkeit vor-
gestellt werden.
8
1.3 KlassifikationssystemeDie diagnostischen Kriterien für Alkoholabhängigkeit und -mißbrauch wurden in
den letzten Jahrzehnten oft überarbeitet und dabei vor allem in den letzten Jahren
erheblich revidiert. Diese Entwicklung spiegelt sich besonders gut in den verschie-
denen, jeweils revidierten Fassungen der beiden international gebräuchlichen
psychiatrischen Klassifikationssysteme wieder (Schmidt et al.,1993; Rounsaville et
al.,1993).:
1.Die von der WHO initiierte ,,International Classification of Diseases“ (ICD)
2.Das von der American Psychiatric Association erarbeitete ,,Diagnostische und
Statistische Manual Psychischer Störungen“ (DSM)
Hier sollen ICD-10 und DSM-III-R gegenübergestellt werden. Beides sind polythe-
tische Klassifikationssysteme im Gegensatz zu den früher gebräuchlichen Fas-
sungen. Dies bedeutet, daß nicht ein einzelnes diagnostisches Kriterium für die
Diagnose Alkoholabhängigkeit zwingend notwendig oder hinreichend ist, sondern
daß eine Reihe von verschiedenen Kriterien erfüllt sein müssen.
Dabei unterscheiden sich die diagnostischen Kriterien der neu eingeführten ICD-
10 z.T. erheblich von denen in DSM-III-R. Die ICD-10 kennt zum einen den Begriff
Mißbrauch nicht und definiert statt dessen den ,,schädlichen Gebrauch“. Zum an-
deren berücksichtigt die ICD-10 keine sozialen oder rechtlichen Konsequenzen
des Alkoholismus. Sie enthält außerdem insgesamt nur sechs Abhängigkeitskrite-
rien, die dafür aber weiter gefaßt sind. Dafür wird hier im Gegensatz zum DSM
das zwanghafte Verhalten (i.S. von craving) in einem Kriterium berücksichtigt.
In der folgenden Übersicht sind die diagnostischen Kriterien für Alkoholmißbrauch
und -abhängigkeit in ICD-10 und DSM-III-R zusammengestellt (Schmidt, 1995,
Soyka, 1995).
ICD-10Abhängigkeitssyndrom:Die Diagnose Abhängigkeit sollte nur gestellt werden, wenn irgendwann während
des letzten Jahres drei oder mehr Kriterien vorhanden waren:
1. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren,
2. Verminderte Kontrollfähigkeit bzgl. Beginn, Beendigung und Menge des Alko-
holkonsums,
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3. Alkoholkonsum mit dem Ziel, Entzugssymptome zu mildern, und dem entspre-
chenden Erfolg dieser Handlung,
4. Ein körperliches Entzugssyndrom,
5. Nachweis einer Toleranz,
6. Ein eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Alkohol,
7. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugun-
sten des Alkohols,
8. Anhaltender Alkoholkonsum trotz des Nachweises eindeutiger schädlicher Fol-
gen körperlicher, sozialer und psychischer Art.
Schädlicher Gebrauch:1. Ein Konsumverhalten, daß zu einer Gesundheitsschädigung körperlicher oder
psychischer Art führt.
DSM-III-R:Abhängigkeitssyndrom:Wenigstens drei der folgenden Kriterien sind erforderlich für die Diagnose, wobei
einige davon seit mindestens einem Monat bestehen oder über eine längere Zeit
hinweg wiederholt aufgetreten sein sollten.
1. Alkohol wird häufig in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt konsu-
miert,
2. Anhaltender Wunsch oder ein bis mehrere erfolglose Versuche, den Alkohol-
konsum zu verringern oder zu kontrollieren,
3. Viel Zeit für Aktivitäten, um Alkohol zu beschaffen, zu sich zu nehmen oder
sich von den Folgen zu erholen,
4. Häufiges Auftreten von Intoxikations- oder Entzugssymptomen, wenn eigent-
lich die Erfüllung wichtiger Verpflichtungen erwartet wird,
5. Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Alko-
holkonsums aufgegeben oder eingeschränkt,
6. Fortgesetzter Alkoholkonsum trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wieder-
kehrenden sozialen, psychischen oder körperlichen Problems, das durch den
Alkoholkonsum verursacht oder verstärkt wird,
7. Ausgeprägte Toleranzentwicklung,
8. Charakteristische Entzugssymptome,
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9. Häufiger Konsum von Alkohol, um Entzugssymptome zu bekämpfen oder zu
vermeiden.
Mißbrauch:Ein unangepaßtes Konsummuster aus wenigstens einem der folgenden Kriterien,
das seit mindestens einem Monat besteht oder über einen längeren Zeitraum hin-
weg wiederholt aufgetreten ist:
1. Fortgesetzter Gebrauch trotz des Wissens um ein ständiges oder wiederholtes
soziales, berufliches oder körperliches Problem, das durch den Gebrauch der
Substanz verursacht oder verstärkt wird,
2. Wiederholter Gebrauch in Situationen, in denen der Gebrauch eine körperliche
Gefährdung darstellt.
(Die Kriterien der Abhängigkeit wurden zu keinem Zeitpunkt erfüllt.)
Diese diagnostischen Kriterien enthalten jedoch schon für sich einige grundsätzli-
che Probleme (Küfner,1989;.Schmidt et al.,1993,):
1. Da der Alkoholismus eine sehr heterogene Diagnosegruppe darstellt, bedarf es
eigentlich einer Unterteilung in diagnostische Untergruppen; eine derartige all-
gemein akzeptierte Unterteilung existiert bis heute nicht.
2. Zur Diagnose Alkoholismus werden verschiedene Symptome, die auf ganz
unterschiedlichen Beobachtungsebenen liegen, herangezogen z.B. somati-
sche, psychische und soziale Befunde.
3. Es gibt bisher keine verläßlichen biologischen oder genetischen Marker für die
Diagnose Alkoholismus, was aufgrund der hohen Verfälschungs- und Verleug-
nungstendenzen der Betroffenen dringend notwendig wäre.
4. Es ließ sich bisher keine ausreichende Definition über Verlauf und Prognose
und somit Schweregrad der Krankheit finden. Somit stützt sich die klinische
Diagnose des Alkoholismus vor allem auch auf die Erfassung der täglichen und
kumulativen Trinkmenge, auf die Trinkdauer und auf die Anzahl der Alkoho-
lentzugsbehandlungen. Ebenso zu berücksichtigen sind aber auch die psycho-
sozialen Folgeschäden, sowie insbesondere die typischen somatischen Be-
gleit- und Folgeerkrankungen.
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1.4 AlkoholfolgeschädenIn Bezug auf die Alkoholfolgeschäden ist nicht unumstritten, ab welcher Trinkmen-
ge ein Alkoholkonsum als grenzwertig oder bereits als pathologisch anzusehen ist.
Des öfteren wird hierbei eine Studie zitiert, nach der ein täglicher Alkoholkonsum
von 60g reinen Alkohols (Frauen 20g) die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten
einer Leberzirrhose erhöht (Thaler, 1977). Anderson et. al. (1993) verglichen 156
Arbeiten bezüglich der Frage alkoholischer somatischer Folgeschäden und postu-
lierten zusammenfassend, daß ab einem Alkoholkonsum von 20-30 g/Tag das
Risiko für gesundheitliche Schäden zunehme. Sie gaben eine Obergrenze für „lo-
wer risk drinking“ von 168-280g in der Woche (24-40 g/d) für Männer und 84-140 g
(12-20 g/d) für Frauen an. Diese Zahlen können jedoch keinesfalls feste Grenz-
werte darstellen, denn es erfolgte keinerlei Berücksichtigung der gravierenden
Unterschiede der individuellen Alkoholtoleranz und Vulnerabilität für bestimmte
Folgeschäden.
Alkoholfolgeschäden können beinahe jedes Organsystem betreffen und sind in
ihrer Art und Ausprägung von Patient zu Patient sehr unterschiedlich.
Die folgende Aufzählung gibt eine Übersicht über die wichtigsten Alkoholfolge-
schäden (Soyka, 1995):
Psychiatrische Alkoholfolgeschäden:
Delir, Halluzinosen z.B. Eifersuchtswahn, Wernicke-Korsakow-Syndrom, Demenz,
Schlaflosigkeit
Neurologische Alkoholfolgeschäden:
Myopathien, Polyneuropathie, Kleinhirnatrophie mit Stand- und Gangataxie, Ta-
bak-Alkohol-Amblyopie, Myelopathie, zentrale pontine Myelinolyse, epileptische
Anfälle
Andere somatische Alkoholfolgeschäden:
Gastrointestinaltrakt: Alkoholfettleber, Alkoholhepatitis, Leberzirrhose, Zieve-
Syndrom, Pankreatitis, Pankreasinsuffizienz, Ösophagitis, Gastritis, Duodenitis,
Mallory-Weiss-Syndrom, Ulcus ventriculi/duodeni, Malabsorptionssyndrom
Herz-Kreislauf: dilatative Kardiomyopathie, ischämische Herzerkrankungen, arteri-
eller Hypertonus
Blutbild: megaloblastäre Anämie, verminderte Leukozytenfunktion, Thrombozyten-
depression
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Stoffwechselstörungen: Diabetes mellitus, Hypertriglyceridämie, Mineralstoff-
wechselstörung, Porphyrinstoffwechselstörung, Schilddrüsendysfunktion, Neben-
nierenrindendysfunktion, Gonadendysfunktion
Hautveränderungen: Hyperämie, Teleangiektasien, Rhinophym, Spider naevi,
Plantar- und Palmarerythem, Nagelveränderungen
Malignome: Oropharynx, Ösophagus, Leber, Lunge, Kolon, evtl. andere
Andere Störungen: Dupuytrensche Kontraktur, neurogene Osteoarthropathie,
Osteopenie, Traumen, Fettsucht, Embryopathie
Um bei alkoholabhängigen Patienten mögliche Alkoholfolgeschäden nicht zu
übersehen, sollten bei allen Patienten in jedem Fall eine komplette körperliche und
neurologisch-psychiatrische Untersuchung sowie entsprechende Laborbestim-
mungen durchgeführt werden. Zusätzlich sollten eine Abdomensonographie und
ein EKG veranlaßt werden. Eine weiterführende Diagnostik würde sich je nach
Beschwerden des Patienten anschließen, z.B. eine Ösophagogastroskopie, ein
Schädel-CT oder Langzeit-EKG.
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1.5 Schädigungen des autonomen NervensystemsVon großer klinischer Bedeutung ist die Untersuchung des autonomen Nervensy-
stems (ANS) bei Alkoholpatienten. Diese wird bislang in den wenigsten Kliniken
routinemäßig durchgeführt, obwohl eindeutige histopathologische Veränderungen
sympathischer und parasympathischer Nervenfasern bei Langzeitalkoholikern
nachgewiesen wurden (Novak et al.,1974; Appenzeller et al.,1974; Guo et
al.,1987).
Außerdem besteht, kürzlich publizierten Ergebnissen zufolge, ein Zusammenhang
zwischen Störungen der vagal-neurokardialen Regulation und einer höheren kar-
diovaskulären Mortalität bei Alkoholikern (Johnson et al.,1988). Plötzliche Todes-
fälle wurden bei Alkoholikern des öfteren beobachtet (May et al.,1980).Bei Diabe-
tikern mit autonomer Neuropathie kennt man kardiale Arrhythmien, stumme Myo-
kardinfarkte, respiratorische Komplikationen und den plötzlichen Herz-
Kreislaufstillstand schon seit geraumer Zeit als z.T. tödlich verlaufende Komplika-
tionen (Ewing et al.,1986; Kahn et al.,1987; Niakan et al.,1986; Page et al.,1978).
Dabei ist es denkbar, daß diese Komplikationen auch bei Alkoholikern mit auto-
nomer Neuropathie als Todesursache in Frage kommen können. Außerdem sollte
man sich bei der Behandlung von Alkoholikern darüber bewußt sein, daß eine
Reihe der zur Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung bei diesen Patienten einge-
setzten Psychopharmaka wie tricyclische Antidepressiva (z.B. Amitryptilin, Doxe-
pin), Neuroleptika (z.B. Haloperidol) und Benzodiazepine (z.B. Diazepam, Loraze-
pam) unter Umständen selbst zu einer autonom neurokardialen Dysregulation füh-
ren (Adinoff et al.,1992; Agelink et al.,1997; Rechlin et al.,1994; Vogel et al.,1996).
Auf diese Weise kann eine bereits bestehende äthylassoziierte kardiovagale Dys-
funktion möglicherweise noch verschlimmert werden. Auf der anderen Seite
konnten nach einer längeren Abstinenzperiode spontane Verbesserungen der
autonomen neurokardialen Regulation beobachtet werden (Tan et al.,1984; Villata
et al.,1989; Weise et al.,1985).
Aus diesen Gründen ist es für die psychiatrisch klinische Praxis sehr wichtig, bei
Patienten mit hohem Alkoholkonsum und längerer Trinkdauer eine eventuell be-
reits bestehende kardiovaskulär autonome Neuropathie (KAN) frühzeitig und si-
cher zu diagnostizieren. Dadurch lassen sich solche Patienten herausfiltern, bei
denen ein Alkoholabstinenz-Programm absoluten Vorrang genießen sollte.
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Daraus leiten sich für den behandelnden Arzt des Alkoholpatienten folgende Fra-
gen ab:
a) Wieviel Prozent aller Alkoholiker leiden an autonomen Funktionsstörungen im
Sinne einer äthylassoziierten autonomen Neuropathie?
b) Gibt es klinische oder anamnestische Merkmale, mit deren Hilfe Patienten mit
einer autonomen Neuropathie von Patienten ohne autonome Störungen unter-
schieden werden können?
c) Wie ist die äthylassoziierte kardiovaskuläre autonome Neuropathie zu charak-
terisieren bzw. am besten zu diagnostizieren?
Die Angaben in der Literatur zur Häufigkeit einer äthylassoziierten kardiovaskulä-
ren autonomen Neuropathie schwanken je nach Untersuchungskollektiv und der
zu ihrem Nachweis verwendeten Untersuchungsverfahren erheblich und reichen
hier von 16% bis zu 77% (Barter et al.,1987; Johnson et al.,1988; Malpas et
al.,1991; Miralles et al.,1995; Montefort et al.,1995; Rechlin et al.,1996; Villalta et
al.,1989; Weise et al.,1985). Dabei ist eine äthylassoziierte autonome Neuropathie
nicht einfach zu diagnostizieren und somit vom klinischen Eindruck her leicht zu
übersehen. Außerdem berichten Alkoholiker eher selten von subjektiv empfunde-
nen Beschwerden seitens des autonomen Nervensystems (Chida et al.,1994; Ma-
tikainen et al.,1986; Villalta et al.,1989). Bei einigen Autoren findet sich eine auto-
nome Neuropathie vorwiegend bei Alkoholikern mit zentralen und/oder peripheren
neurologischen Alkoholfolgeerkrankungen (Duncan et al.,1980; Montefort et
al.,1995), andererseits konnten Matikainen et al. (1986) auch bei 26 Alkoholikern
ohne eine begleitende periphere Polyneuropathie (PNP) Hinweise auf subklini-
sche Störungen der neurokardialen Regulation entdecken.
Auch in Bezug auf den Ernährungszustand in Zusammenhang mit einer kardio-
vaskulären autonomen Neuropathie finden sich widersprüchliche Ergebnisse: so
entdeckten Miralles et al. (1995) eine enge Korrelation zwischen diesen beiden
Faktoren, Montefort et al. (1995) bestritten diesen Zusammenhang.
Einige Arbeitsgruppen veröffentlichten, daß Alkoholiker mit autonomer Neuropa-
thie im Vergleich zu den Alkoholikern ohne autonome Neuropathie signifikant län-
ger alkoholabhängig waren und während des Zeitraums ihrer Abhängigkeit eine
größere kumulative Trinkmenge zu sich genommen hatten (Montefort et al.,1995;
Villalta et al.,1989). Rechlin et al. (1996) und Malpas et al. (1991) hingegen fanden
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keinen Zusammenhang zwischen der Zeitdauer der Alkoholabhängigkeit und dem
Auftreten einer kardiovaskulären autonomen Neuropathie.
Zu den ebenfalls ungeklärten Dingen gehört die Frage einer eventuellen Prädilek-
tion des parasympathischen Systems bei der äthylassoziierten Schädigung des
gesamten autonomen Nervensystems (Johnson et al.,1988). Auf der einen Seite
wurden zwar - unter Verwendung autonomer Bedside-Tests - gehäuft Störungen
der kardiovagalen Regulation nachgewiesen (Duncan et al.,1980, Johnson et
al.,1988, Montefort et al.,1995, Villalta et al.,1989), andererseits konnten Chida et
al. (1994) und Miralles et al. (1995) auch sympathische Regulationsstörungen bei
ihren Patientenkollektiven häufig beobachten.
Aufgrund dieser sehr unterschiedlichen und zum Teil sogar höchst widersprüchli-
chen Angaben in der bis heute vorliegenden Literatur, ist es dringend erforderlich,
weitere Untersuchungen auf diesem Gebiet durchzuführen, um die Zusammen-
hänge zwischen Alkoholismus, einer peripheren Polyneuropathie und einer kar-
diovaskulären Neuropathie besser zu verstehen und somit die Folgeschäden al-
koholabhängiger Patienten besser erkennen und therapieren zu können.
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1.6 FragestellungIn der vorliegenden Studie werden Ergebnisse autonomer Bedside-Tests, sowie
computergestützter Messungen der Herzfrequenzvariabilität (HRV) bei gesunden
Kontrollen und alkoholabhängigen Patienten ohne und mit klinisch nachgewiese-
ner peripherer Polyneuropathie verglichen.
Aus diesen Daten sollten dann Informationen zu folgenden Fragen gewonnen
werden:
1. Wie häufig finden sich bei Alkoholikern ohne bzw. mit klinisch nachgewiesener
peripherer Neuropathie autonome Funktionsstörungen und wie sind diese zu
charakterisieren?
2. Besteht darüber hinaus ein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der
peripheren Neuropathie und der autonomen neurokardialen Regulation?
3. Gibt es Unterschiede demographischer oder alkoholassoziierter Basisvariablen
zwischen Alkoholikern mit und ohne autonomer Neuropathie?
4. Unterscheiden sich die Ergebnisse der standardisierten 5 min-Ruhemessung
der Herzfrequenzvariabilität (unabhängig von der Compliance der Probanden)
von denen der übrigen autonomen Bedside-Tests (von der Mitarbeit der Pro-
banden abhängig)?
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2 Patienten und Methodik
2.1 Untersuchungskollektiv
2.1.1 Patienten
Im Zeitraum von Juni 1996 bis März 1997 wurden an der Klinik für Psychiatrie,
Psychotherapie und Psychosomatik (damalige Universitätsklinik) der Evangeli-
schen Kliniken Gelsenkirchen von allen aufgenommenen Alkoholikern 183 Alko-
holpatienten (Diagnose entsprechend DSM-III-R) nach erfolgreicher Detoxikation
über einen längeren Zeitraum behandelt. Hiervon waren nur 97 Patienten moti-
viert, eine stationäre Alkoholentgiftung durchzuhalten. Diese Patienten wurden
durch eine Anamnese, eine körperliche und neurologisch-psychiatrische Untersu-
chung, eine Routinelabordiagnostik, EKG, Abdomensonographie und bei Bedarf
weitere Untersuchungen wie z.B. Computertomographie oder Echokardiographie
auf Alkoholfolgeerkrankungen hin untersucht.
Als Ausschlußkriterien für die hier vorliegende Studie galten folgende Begleiter-
krankungen:
1. Internistische Erkrankungen:
z.B. Pankreatitis, Hepatitis, Leberzirrhose, chronische obstruktive Atemwegs-
erkrankungen mit bronchodilatatorischer Medikation, Herzinsuffizienz,
Herzrhythmusstörungen, behandlungspflichtiger arterieller Hypertonus.
2. Endokrinologische Erkrankungen:
z.B. Diabetes mellitus, Schilddrüsendysfunktionen.
3. Neurologische Erkrankungen:
z.B. Parkinsonismus, Enzephalitis disseminata, Myelopathien.
4. Psychiatrische Erkrankungen:
z.B. Schizophrenie, Depression oder Angststörungen.
5. Extreme Mangelernährung und Untergewicht
6. Polytoxikomanie
Hierzu zählte auch die Langzeitbehandlung mit Clomethiazol.
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Entsprechend dieser strengen Ausschlußkriterien mußten 51 Patienten aufgrund
folgender Erkrankungen ausgeschlossen werden:
- 9 Patienten: Polytoxikomanie
- 9 Patienten: Diabetes mellitus Typ II
- 8 Patienten: arterieller Hypertonus
- 6 Patienten: Depression
- 5 Patienten: Schizophrenie
- 4 Patienten: Untergewicht
- 4 Patienten: Leberzirrhose
- 2 Patienten: Herzrhythmusstörungen
- 2 Patienten: chronische obstruktive Atemwegserkrankung
- 2 Patienten. chronische Pankreatitis
Von den restlichen 46 Patienten mußten nochmals 3 Patienten ausgeschlossen
werden, da sie als ausländische Mitbürger zu wenig Deutschkenntnisse hatten,
um den Anweisungen des Untersuchers zu folgen. Die Einwilligung der restlichen
43 Patienten, an vorliegender Untersuchung teilzunehmen, lag zu jedem Zeitpunkt
der Testreihe vor.
Für die Auswertung der autonomen Herzfrequenzvariabilität-Tests war gefordert,
daß bei allen Tests mindestens 99% artefaktfreie QRS-Komplexe als richtig regi-
striert wurden. Dieses Qualitätskriterium wurde in 8 Fällen aus unterschiedlichen
Gründen (Unruhe, Non-Compliance, Extrasystolen im EKG usw.) nicht erfüllt, so
daß letztlich Daten von 35 Patienten für eine vollständige Auswertung zur Verfü-
gung standen.
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2.1.2 Kontrollen
Das Kontrollkollektiv wurde von allen Doktoranden unserer Arbeitsgruppe rekru-
tiert. Für die Auswertung standen Daten von insgesamt 80 gesunden Personen
zur Verfügung. Die Kontrollgruppe war gematcht bezüglich Alter und Geschlecht.
Kein Kontrollproband konsumierte regelmäßig Alkohol; die durchschnittliche Alko-
holaufnahme betrug weniger als 20g reinen Alkohols pro Tag (was ca.0,5l Bier
oder 0,2l Wein entspricht). Alle Kontrollpersonen waren zum Zeitpunkt der Unter-
suchung klinisch gesund. 4 Probanden nahmen gelegentlich nichtsteroidale Anti-
phlogistika aufgrund von Kopfschmerzen ein, ansonsten versicherten alle Teil-
nehmer in den letzten 14 Tagen keine Medikamente (außer oralen Kontrazeptiva)
eingenommen zu haben.
20
2.2 Untersuchungsprogramm1. In einer detaillierten Suchtanamnese wurden die Patienten über Art, Umfang
und Dauer ihrer genauen Trinkgewohnheiten befragt. Die wichtigsten Parame-
ter waren hierbei die tägliche Alkoholaufnahme, die Dauer der Alkoholabhän-
gigkeit, die Zahl der stationären Entgiftungsbehandlungen und der Langzeitthe-
rapien.
2. Bei jedem Patient wurde der Münchner Alkoholismustest (MALT) durchge-
führt. Dieser enthält einen Teil von 7 Fragen zur Fremdbeurteilung, der vom
Untersucher auszufüllen ist (Punktezahl geht vierfach in das Endergebnis ein)
und einen Teil von 24 Fragen zur Selbstbeurteilung, der vom Patienten auszu-
füllen ist (Punktezahl geht nur einfach in das Endergebnis ein). Bei einem
Testwert von 6 bis 10 Punkten besteht der Verdacht auf Alkoholismus, ab 11
und mehr Punkten gilt die Diagnose als gesichert. (Feuerlein et al.,1977).
3. Bei allen Patienten sind folgende Routine-Untersuchungen durchgeführt wor-
den: Ruhe-EKG, Röntgen-Thorax p.a. und Abdomensonographie. Die Labor-
untersuchung beinhaltete Parameter wie: großes Blutbild, Leber- und Pankrea-
senzyme, Retentions- und Gerinnungsparameter, Elektrolyte, Albumin und
Glucose.
4. Es wurde eine umfassende psychiatrische und neurologische Untersuchung
einschließlich der erweiterten Version des Neuropathy-Impairment-Scores
(NIS) durchgeführt. Der NIS wurde von Mitarbeitern der Mayo-Klinik entwickelt,
und wurde anfangs unter der Bezeichnung Neurological-Disability-Score von
PJ. Dyck im Rahmen der ,,Rochester Diabetic Neuropathy Study“ in der Lite-
ratur beschrieben (Dyck et al.,1980; Dyck et al.,1991; Dyck et al.,1995).
Mit Hilfe des NIS gelingt eine quantitative Einschätzung des Schweregrades einer
peripheren Polyneuropathie. Bei Diabetikern wurde eine gute Korrelation bei der
Beurteilung des Schweregrades der Polyneuropathie zwischen quantitativ senso-
rischen Testungen oder Messungen der Nervenleitgeschwindigkeit und dem NIS,
einem ausschließlich an klinischen Kriterien orientierten Score, festgestellt (Dyck
et al.,1987).
21
Der Gesamtscore des NIS enthält insgesamt 40 Items:
Die Items1-5 beinhalten die Funktionsprüfungen der Hirnnerven III, VI, VII, IX, XII.
Die Items 6-24 beziehen sich auf die Prüfung verschiedener Muskelgruppen:
Atemmuskulatur, Nackenbeugung, Armabduktion, Armbeugung und -streckung,
Handgelenksbeugung und -streckung, Fingerbeugen und -spreizen, Daumenab-
duktion, Hüft-und Kniebeugung bzw.-streckung, Fuß- und Zehenhebung bzw.-
senkung.
Die bei der Untersuchung festgestellten neurologischen Defizite werden entspre-
chend ihrem Ausprägungsgrad bei den Items 1-24 folgendermaßen bewertet:
0 Punkte für keine, 1 Punkt für leichte, 2 Punkte für mäßige, 3 Punkte für schwere
und 4 Punkte für schwerste Defizite.
Bei den Items 25-29 werden die Muskeleigenreflexe geprüft: Bizepssehnenreflex,
Trizepssehnenreflex, Radiusperiostreflex, Patellarsehnenreflex und Achillesseh-
nenreflex.
Die Items 30-37 beinhalten die Prüfung der sensiblen Qualitäten Berührung,
Schmerz, Vibration und Lage an der oberen Extremität (Zeigefingerendglied) und
der unteren Extremität (Großzehenendglied).
Im Rahmen der hier verwendeten erweiterten Fassung des NIS prüft Item 38 das
Vibrationsempfinden am Innenknöchel und Item 39 u. 40 das Temperaturempfin-
den am Großzehenrücken und Fußrücken. Hierzu wurde eine Tip-Therm-Sonde
(Firma ASTA Medica) benutzt.
Die Bewertung der Items 25-38 ergibt 0 Punkte für keine, 1 Punkt für leichte bis
mittlere und 2 Punkte für schwerste Defizite.
Bei Item 39 und 40 gibt es 0 Punkte für die sichere, und 1 Punkt für die unsichere
Diskrimination zwischen kalt und warm.
Keine Berücksichtigung bei der Auswertung fanden solche Defizite, die eindeutig
nicht auf einen alkoholbedingten Schädigungsmechanismus zurückzuführen wa-
ren, so wurde z.B. eine Verminderung der Muskelkraft im rechten Arm nach einem
schweren Trauma im Sinne der Fragestellung als nicht pathologisch bewertet.
22
2.3 Autonome TestbatterieDie autonome Testreihe wurde bei allen 35 Alkoholpatienten erst nach vollständig
abgeschlossener Alkoholentzugsbehandlung begonnen. Während dieser Ent-
zugsbehandlung konnte in 63% der Fälle (22/35) nicht auf eine unterstützende
Behandlung mit Clomethiazol, Dikaliumclorazepat oder Haloperidol verzichtet
werden. Am Tage der Untersuchung waren alle Patienten seit mindestens 7 Ta-
gen medikationsfrei, kardiopulmonal stabil und frei von jeglicher Entzugssympto-
matik, wie z.B. Tremor der Hände oder starkes Schwitzen.
Alle Tests wurden bei den Alkoholpatienten und den Kontrollpersonen stets in der
gleichen Reihenfolge und zur selben Tageszeit, jeweils vormittags zwischen 9.00
und 11.00 Uhr durchgeführt. Dies sollte tageszeitabhängige Schwankungen, wie
sie z.B. für die Herzfrequenzvariabilität von Malpas et. al (1990) beschrieben wur-
den, vermeiden.
Als Orientierung für die Auswertung und Durchführung der einzelnen Untersu-
chungen der autonomen Testbatterie galten die von Rechlin et. al. (1996) und
Ziegler et. al. (1992) beschriebenen Untersuchungsmethoden.
Folgende Untersuchungen wurden in vorgegebener Reihenfolge durchgeführt:
2.3.1 5 min-Ruhe-Untersuchung
Die Probanden lagen zuerst 10 min in Ruhe in einem leicht abgedunkelten, ruhi-
gen Raum in Rückenlage auf einer Untersuchungsliege, danach begann die Un-
tersuchung.
Die Ruheherzfrequenz (HRr) ist definiert als durchschnittliche Herzfrequenz der 5
min-Ruhemessung. Der Variationskoeffizient (Cvr) beschreibt den Quotient der
Standardabweichung der R-R-Intervalle (Abstand zwischen zwei R-Ausschlägen
im EKG), dividiert durch die durchschnittliche Länge der R-R-Intervalle. Er gilt als
Parameter der parasympathischen Aktivität, ähnlich wie die Root Mean Square of
Succesive Differences (RMSSDr). Die, während eines Zeitraums von 5 Minuten
registrierten, artefaktfreien R-R-Intervalle mit einer zeitlichen Auflösung von 1ms
bilden die Grundlage für die Berechnung der Spektralanalyse. Diese Folge von
Intervallen wurde mit Hilfe eines Algorithmus nach Berger (1986) in ein diskretes
Signal aus 1024 Werten umgewandelt, welche an äquidistanten Abtastpunkten mit
23
290ms Abstand gemessen wurden. Zur Analyse der Herzfrequenzvariabilität
(Heart-Rate-Variability: HRV) wurde das Software-Programm Neurodiag (H. Lam-
beck, München) benutzt; dies ist eine modifizierte Version des von Rechlin (1996)
und Ziegler (1992) beschriebenen ProSciCard. Das Neurodiag-Programm zeigt
dem Untersucher richtig erkannte QRS-Komplexe durch eine Markierung am Bild-
schirm und besitzt außerdem eine automatische Artefaktkontrolle. Um einen siche-
ren Zugriff auf das digitalisierte, artefaktfreie EKG-Signal zur späteren Auswertung
zu haben, wurde es mittels eines IBM-Computers direkt bei der Untersuchung ab-
gespeichert. Das resultierende Powerspektrum wurde dann mit Hilfe der Fast-
Fourier-Transformation berechnet. Hierbei konnten automatisch drei Frequenz-
bänder separiert werden (Rechlin et al.,1996):
Das LF-Band (low-frequency 0.01-0.05 Hz),
das MF-Band (middle-frequency 0.05-0.15 Hz),
das HF-Band (high-frequency 0.15-0.50 Hz).
Das HF-Band korreliert eng mit der parasympathischen Aktivität, während das LF
und das MF-Band eher durch sympathische, vasomotorische Einflüsse und durch
die Aktivität der Barorezeptoren beeinflußt werden. Die in früheren Jahren erho-
benen Befunde zur Spektralanalyse lassen ebenfalls den Schluß zu, daß der
Sympathikus Frequenzen unterhalb von 0,15 Hz beeinflußt, während der Pa-
rasympathikus bei Frequenzen bis 0,5 Hz wirksam ist (Akselrod et al.,1981; Lis-
hner et al.,1987; Öri et al.,1992; Pagani et al., 1986; Pomeranz et al., 1985; Weise
et al., 1988).
2.3.2 Deep-Breathing-Test
Die Probanden lagen weiterhin in Rückenlage auf der Untersuchungsliege. Sie
wurden nun aufgefordert, tiefe Atemexkursionen mit einer Frequenz von 6/min
(Inspiration 6 sec, Exspiration 4 sec) durchzuführen. Bei dieser speziellen Atem-
frequenz entsteht eine maximale Herzfrequenzvariabilität (Mackay, 1983). Der
Atemrhythmus wurde durch einen, auf dem Bildschirm erscheinenden , sich auf-
und abwärts bewegenden Balken vorgegeben. Dies erforderte die korrekte Mitar-
beit der Probanden, die an der Thoraxbewegung und an der Änderung der Höhe
24
der R-Ausschläge auf dem Bildschirm gut kontrolliert werden konnte. Aus 100 ar-
tefaktfreien R-R-Intervallen wurden der Variationskoeffizient (Cvd) und die Root
Mean Square of Succesive Differences (RMSSDd) berechnet. Mit Hilfe einer
Vektoranalyse, wie bei Ziegler et. al. (1992) beschrieben, wurde nun eine geome-
trisch konstruierte Variable, die Mean Circulare Resultant (MCRd) ermittelt. Dafür
wurden die R-R-Intervalle jedes Atemzyklus auf einer kreisfömigen Zeitachse auf-
getragen, die die Periodizität eines Atemzyklus hat. Die MCR berechnete sich nun
aus der, auf der Kreisbahn, resultierenden Punkteverteilung, wobei eine lokale
Anhäufung der Punkte für eine normale Herzfrequenzvariabilität spricht.
2.3.3 Orthostase-Test (Posture-Index)
Der Proband befand sich weiterhin entspannt in Rückenlage auf der Untersu-
chungsliege. Er wurde nun jedoch instruiert, zügig aufzustehen. Unmittelbar nach-
dem Aufstehen begann die EKG-Aufzeichnung. Der Posture-Index wurde dann
aus dem Quotienten des längsten R-R-Intervalls zwischen dem 21. und dem 45.
Herzschlag und dem kürzesten R-R-Intervall zwischen dem 5. und dem 25. Herz-
schlag errechnet.(Ewing et. al., 1986). Da der Proband bei diesem Test einen ra-
schen Lagewechsel vom Liegen zum Stehen vollzieht, erfolgt physiologischerwei-
se zunächst eine Zunahme der Herzfrequenz mit einem Maximum um den 15.
Herzschlag. Diese wird dann rasch von einer reflektorischen Frequenzabnahme
mit einem Maximum um den 30. Herzschlag gefolgt. Dabei sinkt die Herzfrequenz
selten auf ihr vorheriges Niveau, da sie im Stehen meist höher als im Liegen ist.
Bei dieser Untersuchung unterliegt der überwiegende Teil dieses Reflexes pa-
rasympathischer Kontrolle und nur ein kleinerer Teil sympathischem Einfluß.
2.3.4 Sustained Handgrip
Bei diesem Test wurde zuerst der Ruheblutdruck des Probanden nach Riva-Rocci
gemessen. Danach ermittelte der Proband mittels eines elektronischen Dynamo-
meters (Firma ASTA Medica) seine Maximalkraft. Dazu übte er mit der rechten
oder linken Hand - je nach Händigkeit - einen kurzen, kräftigen Druck auf das Dy-
namometer aus, welches dann diese Kraft in Kilopond (kp) anzeigt. Der Proband
wurde nun angehalten, auf das Dynamometer über 5 Minuten einen Druck ent-
25
sprechend 30% der eben bestimmten Maximalkraft auszuüben. Nach dieser An-
strengung erfolgte erneut sofort die Blutdruckkontrolle, ebenfalls noch einmal nach
einer Minute. Aus diesen Werten wurde dann die diastolische Blutdruckdifferenz in
Ruhe und nach Anstrengung errechnet, dabei sollte es physiologischerweise zu
einem ausgeprägten, überwiegend diastolischen Blutdruckanstieg nach dieser
isometrischen Muskelanspannung kommen. Der Handgrip-Test gilt als Untersu-
chungsmethode des sympathischen Nervensystems. Dabei entstehen die zu be-
obachtenden Blutdruckveränderungen im wesentlichen durch eine Zunahme des
kardialen Auswurfvolumens.
26
2.4 StatistikAus den Meßwerten von 80 gesunden Kontrollen ergaben sich die Normalwerte
für die computergestützte Untersuchung der Herzfrequenzvariabilität. Für die Va-
riablen der Ruhe-Untersuchung (Cvr, RMSSDr, LF, MF, HF-Band) und des Deep-
Breathing-Tests (Cvd, RMSSDd, MCRd) wurden Werte unterhalb der 2.3 Perzen-
tile der Meßwerte gesunder Kontrollen als per definitionem. pathologisch gewertet
(Ziegler et. al., 1992). Diese Definition wurde ebenfalls für einen pathologischen
Orthostase-Test gewählt; auch die fixe 30:15 ratio < 1.0 wurde als pathologisch
gewertet (Ewing et. al., 1986). Beim Handgrip wurde ein diastolischer Blutdruck-
anstieg von weniger als 10 mmHg als pathologisch definiert (Ewing et. al.,1986).
Der Mann-Whitney-Test bzw. der Chi-Square-Test wurden für statistische Verglei-
che numerischer bzw. kategorischer Variablen zwischen zwei Gruppen ange-
wandt. Zum Vergleich der Variablen der autonomen Testreihe innerhalb von ent-
sprechend der Neuropathy-Impairment-Score-Gesamtpunktzahl gebildeten Sub-
gruppen der Alkoholiker und gesunden Kontrollen wurde eine Kruskal-Wallis-
ANOVA berechnet. Um den Einfluß des Vorhandenseins einer peripheren Poly-
neuropathie auf die Ergebnisse der autonomen Tests zu untersuchen, wurde eine
MANCOVA (Covariable Alter) mit unabhängigem Faktor Polyneuropathie (ja/nein)
und den autonomen Funktionsparametern als abhängige Variablen durchgeführt.
27
3 Ergebnisse
3.1 BasisdatenTabelle 1 zeigt die demographischen Daten der 35 ausgewählten Alkoholiker so-
wie der 80 Kontrollprobanden. Beide Gruppen sind bezüglich Alter und Geschlecht
gut vergleichbar. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 42,9 Jahre, das der
Kontrollen 41,8 Jahre. Das Verhältnis Männer zu Frauen lag bei den Alkoholikern
bei 57,1% zu 42,9%, in der Kontrollgruppe bei 58,8% zu 41,2%.
Tabelle 1 Demographische Daten der 35 Alkoholiker und der 80 Kontrollen
Alkoholiker
(n = 35)
Kontrollen
(n = 80)
Statistik
Durchschnittsalter
(Jahre)42,9 ± 10,0 (28-74) 41,8 ± 14,7 (27-77) Mann-Whitney n.s.
Männer n = 20 (57,1 %) n = 47 (58,8 %) Chi-Square n.s.
Frauen n = 15 (42,9 %) n = 33 (41,2 %)
(Mittelwerte ± SD)
Die den Alkoholkonsum betreffenden Basisdaten sind in Tabelle 2 dargestellt. Es
zeigt sich, daß die Alkoholpatienten beim Münchner Alkoholismustest (MALT) im
Durchschnitt bei 32,5 Punkten lagen, wobei eine Punktzahl von 11 und mehr
Punkten als eindeutig pathologisch gilt. Bei den Kontrollen erreichte keiner die
Punktzahl von 6, bei der der Verdacht auf Alkoholismus beginnt. Die tägliche Al-
koholaufname der Patienten betrug im Mittel 270 g/d, die durchschnittliche Dauer
der Alkoholabhängigkeit 12,4 Jahre. Daraus ergab sich eine kumulative Trinkmen-
ge von 1376 kg.
28
Tabelle 2. Basisvariablen der 35 Alkoholiker und der 80 Kontrollen
bezüglich des Alkoholkonsums
Alkoholiker
(n = 80)
Kontrollen
(n = 80)
Statistik
Gesamtpunktzahl im
MALT32,5 ± 8,0 (18-47) < 6,0 (0-4) Mann-Whitney
p< 0,0001
Tägliche
Alkoholaufnahme (g/d)270,3 ± 122,2 (80-560) < 20 Mann-Whitney
p< 0,0001
Dauer der
Alkoholabhängigkeit (a)12,4 ± 7,8 (2-30) n.d. n.d.
Kumulative
Trinkmenge (kg)1376 ± 1095 (80-4730) n.d. n.d.
(Mittelwerte ± SD)
3.2 Klinische DatenDie neurologische Untersuchung der Alkoholpatienten orientierte sich, wie in der
Methodik beschrieben, im wesentlichen am Neuropathy-Impairment-Score (NIS).
Danach bestand zum Zeitpunkt der Untersuchung bei 62,9% der Patienten (22/35)
eine klinisch manifeste periphere Polyneuropathie. Dazu mußten die Patienten bei
Auswertung des NIS p.d. mehr als 4 Punkte erreichen. Im Vergleich dazu wurden
bei den gesunden Kontrollen ein durchschnittlicher Wert von 1,2 ± 1,1 Punkten
erzielt. Bei 27,1% der Alkoholpatienten konnte keine klinisch manifeste Polyneu-
ropathie nachgewiesen werden (p.d. <4 Punkte im NIS), sie erreichten im Mittel
2,5 ± 1,0 Punkte.
Tabelle 3 zeigt die Ergebnisse des Neuropathy-Impairment-Scores der gesamten
Patientengruppe im Vergleich zu der Untergruppe der Patienten mit Polyneuropa-
thie, gegliedert nach den einzelnen Funktionsprüfungen.
29
Tabelle 3 Pathologische Funktionsprüfungen bei Durchführung des NIS
Anzahl der Patienten mit pathologischen
Funktionsprüfungen im NIS
Funktionsprüfungen des NIS in der Gruppe mit
PNP
(n=23)
in der Gesamtgruppe
(n=35)
Sensible Qualitäten:
1.Schmerzempfinden reduziert
-obere Extremität
-untere Extremität
n=5 (21,7%)
n=11 (47,8%)
n=5 (14,3%)
n=11 (31,4%)
2.Vibrationsempfinden reduziert
-obere Extremität
-untere Extremität
n=19 (82,6%)
n=23 (100%)
n=22 (62,9%)
n=31 (88,6%)
3.Berührungsempfinden reduziert
-obere Extremität
-untere Extremität
n=6 (26,1%)
n=21 (91,3%)
n=6 (17,1%)
n=21 (60,0%)
4.Lageempfinden reduziert
-obere Extremität
-untere Extremität
n=4 (17,4%)
n=16 (69,6%)
n=4 (11,4%)
n=21 (60,0%)
5.Temperaturempfinden gestört n=23 (100%) n=32 (91,4%)
Muskeleigenreflexe abgeschwächt n=19 (82,6%) n=20 (57,1%)
Muskelschwäche n=15 (65,2%) n=15 (42,9%)
Hirnnerven betroffen n=1 (4,3%) n=1 (2,9%)
30
Im Folgenden wurden die Patienten mit Polyneuropathie mit der Gruppe der Pati-
enten ohne Polyneuropathie verglichen. Erstgenannte Gruppe war im Durchschnitt
einige Jahre älter als die Patientengruppe ohne Polyneuropathie:
-NIS ≤ 4 Punkte: 37,4 ± 7,6 Jahre
-NIS 5-17 Punkte: 46,2 ± 11,1 Jahre
-NIS > 17 Punkte: 46,1 ± 8,8 Jahre; p≤ 0,05
Beim Verhältnis von männlichen zu weiblichen Patienten konnte ein Schwerpunkt
beim männlichen Geschlecht festgestellt werden:
-20 Männer: 15 mit PNP, 5 ohne PNP
-15 Frauen: 7 mit PNP, 8 ohne PNP; Chi-Squware-Test p<0.09
Alkoholiker mit einer klinisch manifesten peripheren Polyneuropathie waren im
Vergleich zu den Alkoholikern ohne periphere Polyneuropathie über einen signifi-
kant längeren Zeitraum alkoholabhängig und wiesen eine höhere kumulative
Trinkmenge auf:
-Patienten ohne PNP: 6,1 ± 3,8 Jahre
-Patienten mit PNP: 16,2 ± 7,1 Jahre; p< 0,0005
-Patienten ohne PNP: 438 ± 342 kg
-Patienten mit PNP: 1930 ± 1173 kg; p< 0,0001
Bei der weiteren neurologischen Untersuchung konnte bei keinem der 35 Patien-
ten Anzeichen einer alkoholbedingten Folgeerkrankung wie z.B. eine Wernicke-
Enzephalopathie oder ein Korsakow-Syndrom festgestellt werden. Allerdings wa-
ren bei 3 Patienten cerebelläre Symptome nachweisbar.
Außerdem konnten bei der Anamnese 37,1% der befragten Patienten (13/35)
subjektive Ausfälle und Beschwerden angeben, die dem autonomen Nervensy-
stem zugerechnet werden können. Dabei handelte es sich im wesentlichen um
Durchfall und Erbrechen, um orthostatische Dysregulationen sowie um Impotenz,
Blasen- und Mastdarmstörungen. Dabei waren bei den Alkoholikern mit Polyneu-
31
ropathie 50% (11/22) und bei den Alkoholikern ohne Polyneuropathie 15,4% (2/13)
betroffen ( Chi-Square-Test p< 0,05 ).
Das routinemäßig durchgeführte Standard-EKG zeigte bei allen Alkoholpatienten
einen normfrequenten Sinusrhythmus, wobei sich bei 4 Patienten ein inkompletter
Rechtsschenkelblock, bei 2 Patienten eine isolierte T-Negativierung und jeweils
bei einem Patienten ein linksanteriorer Hemiblock sowie ein verzögerter R/S Um-
schlag in V5 bot.
Bei der ebenfalls routinemäßig durchgeführten Abdomensonographie fanden sich
bei 48,6% der Patienten (17/35) Leberveränderungen, die auf eine Steatosis he-
patis schließen lassen. Die übrigen Organe, einschließlich Pancreas, stellten sich
unauffällig da.
Das Routinelabor ergab die bei Alkoholikern erwartete Erhöhung der Leber-tran-
saminasen:
-GOT 49,2 ± 40,9 U/l erhöht bei 71,4% (25/35) von 8 bis 205 U/l
-GPT 45,8 ± 36,0 U/l erhöht bei 74,3% (26/35) von 3 bis 177 U/l
-GGT 197,4 ± 191,0U/l erhöht bei 77,1% (27/35) von 9 bis 623 U/l
32
3.3 Daten der autonomen TestreiheDie autonome Testreihe umfaßte die 5 min-Ruhe-Untersuchung, den Deep-
Breathing-Test, den Orthostasetest (Posture-Index) und den Sustained Handgrip.
Bei der 5 min-Ruhe-Untersuchung zeigten die Alkoholiker im Vergleich zu der
Kontrollgruppe eine signifikant höhere Ruheherzfrequenz (HRr).
Mindestens einen pathologischen Meßwert der parasympathischen Variablen der
Herzfrequenz-Ruheuntersuchung hatten 4/35 (11.4%) Alkoholiker; eine patholo-
gisch erniedrigte HF-Power (high-frequency) fand sich in drei dieser Fälle.
Zugleich wurde eine signifikante Erniedrigung des Variationskoeffizienten (Cvr)
und der Root Mean Square of Succesive Differences (RMSSDr) deutlich, welche
beide als Parameter der parasympathischen Aktivität gelten. Diese Ergebnisse
sind in Tabelle 4 zusammengefaßt. Hier läßt sich ebenfalls erkennen, daß es beim
Vergleich der beiden Alkoholikergruppen - mit und ohne Polyneuropathie - keinen
signifikanten Unterschied der Ruheherzfrequenz gibt. Jedoch hatten Alkoholiker
mit Polyneuropathie eine deutlich reduzierte mittlere RMSSDr und einen signifi-
kant niedrigeren mittleren Cvr. Dieser Unterschied konnte nicht nur gegenüber den
Kontrollprobanden, sondern auch gegenüber der Alkoholikergruppe ohne Polyneu-
ropathie nachgewiesen werden.
Tabelle 4 Variablen der 5 min-Ruhe-Untersuchung von alkoholabhängigen Pa-
tienten mit und ohne PNP (eingeteilt durch den NIS) und Kontrollen
Alkoholabhängige Patienten Kontrollen
Variablen der 5 min -
Ruhe-Untersuchung
Gesamt
(n=35)
NIS<5
(n=13)
NIS 5-17
(n=13)
NIS>17
(n=9)
Gesamt
(n=80)
HRr (bpm) 76,9±12,3 77,7±11,1 75,8±14,4 77,4±11,6 72,2±11,4
Cvr (%) 3,9±1,8 4,5±2,1 3,7±1,8 3,3±1,3 4,9±2,4
RMSSDr (ms) 25,1±17,9 27,9±22,5 24,3±15,1 22,6±16,3 33,6±23,1
33
Die Spektralanalyse ergab die niedrigste Gesamtpower bei Alkoholikern mit kli-
nisch ausgeprägter Polyneuropathie (NIS>17), wobei dies wesentlich durch die
Reduktion der mittel- und hochfrequenten Anteile des Leistungsspektrums bedingt
war.
Die Gesamtergebnisse der Spektralanalyse für beide Gruppen der Alkoholpatien-
ten und die Kontrollgruppe zeigt Tabelle 5.
Tabelle 5 Variablen der Spektralanalyse von alkoholabhängigen Patienten
mit und ohne PNP (eingeteilt durch den NIS) und Kontrollen
Alkoholabhängige Patienten Kontrollen
Spektralanalyse Gesamt
(n=35)
NIS<5
(n=13)
NIS 5-17
(n=13)
NIS>17
(n=9)
Gesamt
(n=80)
LF-power 2,52±1,91 2,44±1,60 2,90±2,28 2,05±1,73 3,48±3,09
MF-power 2,96±2,78 3,49±2,48 3,38±3,40 1,61±1,34 3,99±4,58
HF-power 2,81±3,74 3,15±5,00 3,08±3,28 1,95±2,59 4,00±6,71
LF-HF-ratio 2,22±2,46 1,97±2,66 2,16±2,33 2,64±2,63 1,91±1,89
Beim Vergleich der Werte des Deep-Breathing-Tests in Tabelle 6 wird deutlich,
daß auch hier die Alkoholikergruppe mit Polyneuropathie stärker vom Normalkol-
lektiv abwich als die Gruppe ohne Polyneuropathie. Es ergaben sich jedoch keine
pathologischen Messwerte, wie sie in der Methodik definiert wurden.
Tabelle 6 Variablen des Deep-Breathing-Tests von alkoholabhängigen Patienten
mit und ohne PNP (eingeteilt durch den NIS) und Kontrollen
Alkoholabhängige Patienten Kontrollen
Deep-Breathing-Test Gesamt
(n=35)
NIS<5
(n=13)
NIS 5-17
(n=13)
NIS>17
(n=9)
Gesamt
(n=80)
CvD 7,6±3,5 8,1±3,3 8,0±3,8 6,0±3,5 8,9±3,9
RMSSDd 42,2±23,3 45,4±31,5 43,6±20,1 35,3±20,9 51,0±28,7
MCRd ,039±,030 ,047±,030 ,042±,032 ,022±,021 ,062±,073
34
Den Posture-Index des Orthostasetests zeigt Tabelle 7. Obwohl hier ebenfalls kei-
ne pathologischen Meßwerte, wie in der Methodik definiert, festgestellt wurden,
erkennt man dennoch eine deutlichere Abweichung der Alkoholikergruppe mit Po-
lyneuropathie von den Kontrollprobanden, als der ohne Polyneuropathie.
Tabelle 7 Variablen des Orthostase-Test (Posture-Index) von alkoholabhängigen
Patienten mit und ohne PNP (eingeteilt durch den NIS) und Kontrollen
Alkoholabhängige Patienten Kontrollen
Orthostase-Test
(Posture-Index)
Gesamt
(n=35)
NIS<5
(n=13)
NIS 5-17
(n=13)
NIS>17
(n=9)
Gesamt
(n=80)
R-Rmax 21-45 /
R-Rmin 5-251,20±0,11 1,28±0,10 1,15±0,09 1,13±0,06 1,29±0,23
Beim Handgrip-Test fand sich nach isometrischer Muskelanspannung bei den Al-
koholpatienten im Vergleich zu den Kontrollen ein signifikant geringerer diastoli-
scher Blutdruckanstieg. Bei fünf Alkoholikern fiel der Handgrip-Test pathologisch
aus.
Tabelle 8 Variablen des Handgrip-Tests von alkoholabhängigen Patienten mit und
ohne PNP (eingeteilt durch den NIS) und Kontrollen
Alkoholabhängige Patienten Kontrollen
Handgrip-Test Gesamt
(n=35)
NIS<5
(n=13)
NIS 5-17
(n=13)
NIS>17
(n=9)
Gesamt
(n=80)
RR(dia)
resting conditions76,9±11,5 73,8±11,1 80,3±10,5 76,6±13,7 76,5±6,9
RR(dia)
Difference15,0±4,0 17,8±4,2 13,2±3,0 13,4±2,3 18,8±3,4
35
Wie die Mittelwerte verdeutlichen, war dieser Unterschied maßgeblich durch Stö-
rungen der Blutdruckregulation in der Gruppe der Alkoholiker mit klinisch manife-
ster Polyneuropathie bedingt.
Die Multivarianzanalyse (MANCOVA, 1;32 D.F.) mit dem unabhängigen Faktor
Polyneuropathie (ja/nein), der Covariante Alter und den autonomen Funktionspa-
rametern als abhängige Variablen demonstrierte eine unabhängige Assoziation
einer Polyneuropathie mit einem erniedrigten diastolischen Blutdruckanstieg beim
Handgrip (F 9.19; p<0.005), einer Reduktion der MF (middle-frequency)-Power (F
3.29; p<0.08) und einer Erniedrigung des Variationskoeffizienten (CVr) (F 3.51;
p<0.08).
Zusammenfassend läßt sich daraus folgern, daß von den 35 Alkoholikern 9 mögli-
cherweise eine kardiovaskuläre autonome Neuropathie aufweisen (p.d. minde-
stens ein Parameter der autonomen Testreihe pathologisch). Bei diesen 9 Pati-
enten mit möglicher autonomer Neuropathie waren entweder die 5 min-Ruhe-
Untersuchung (4 Patienten) oder der Handgrip-Test (5 Patienten) pathologisch.
Alle 9 Alkoholiker mit einer möglichen autonomen Neuropathie hatten klinisch eine
Polyneuropathie mit mehr als 4 Punkten im Neuropathy-Impairment-Score (9-23
Punkte), daraus ergab sich eine signifikante Korrelation für das gleichzeitige Er-
kranken an einer peripheren Polyneuropathie und an einer kardiovaskulären auto-
nomen Neuropathie (Chi-Square-Test p<0,05).
Die Gruppe der Alkoholiker mit möglicher kardiovaskulärer autonomer Neuropa-
thie war zum einen signifikant länger alkoholabhängig (17,3 ± 8,6 Jahre mit KAN
vs 10,8 ± 6,8 Jahre ohne KAN, p<0,05), und hatte zum anderen eine höhere ku-
mulative Trinkmenge (2197±1391 kg mit KAN vs 1091±996 kg ohne KAN).
Keine signifikanten Unterschiede konnten zwischen diesen beiden Gruppen be-
züglich Alter und Geschlecht festgestellt werden. Subjektive Beschwerden seitens
des autonomen Nervensystems berichteten lediglich 3 von 9 Alkoholiker mit einer
möglichen autonomen Neuropathie.
Bei keinem Patienten konnte gleichzeitig sowohl eine sympathische als auch eine
parasympathische Störung festgestellt werden. So wiesen alle Patienten mit pa-
thologischer Ruheuntersuchung einen physiologischen Handgrip-Test auf und
umgekehrt hatten alle Patienten mit pathologischem Handgrip-Test eine physiolo-
gische Ruheuntersuchung.
36
Dabei galt es zu klären, ob sich die Gruppe der Patienten mit sympathischen
Funktionsstörungen von der Gruppe mit parasympathischen Funktionsstörungen
noch in weiteren Variablen unterscheidet. Vergleicht man nun diese beiden Grup-
pen in Bezug auf ihre alkohol-assoziierten Basisvariablen und ihre Laborparame-
ter, so stößt man auf folgenden interessanten Zusammenhang:
Die 4 Patienten mit den pathologischen Parametern bei der Ruheuntersuchung
hatten zum einen alle eine deutlich höhere Konzentration der Lebertransamina-
sen.
Tabelle 9 Leberwerte der verschiedenen Patientengruppen
Leberwerte
Patienten
mit pathol.
Ruheuntersuchung
(n=4)
Patienten
ohne pathol.
Ruheuntersuchung
(n=31)
Patienten
mit pathol.
Handgrip
(n=5)
GGT (U/l) 387,9 173,9 189,6
GOT (U/l) 98,9 43,2 67,8
GPT (U/l) 85,6 41,3 66,6
37
Zum anderen konnte bei diesen Patienten eine kürzere Dauer der Alkoholabhän-
gigkeit und eine geringere kumulative Trinkmenge festgestellt werden:
Tabelle 10 Dauer und Stärke der Abhängigkeit der verschiedenen Patienten-
gruppen
Patienten
mit pathol.
Ruheuntersuchung
(n=4)
Patienten
mit pathol.
Handgrip
(n=5)
Patienten
ohne pathol.
Handgrip
(n=30)
Dauer der
Abhängigkeit (a)
13,1 20,6 8,7
Kumulative
Trinkmenge (kg)
1779 2531 794
Anhand dieser Daten läßt sich nun zusammenfassend feststellen, daß eine signifi-
kante Korrelation zwischen verschiedenen Parametern der autonomen Testreihe
und einzelnen Suchtparametern besteht. Zum einen ergab sich eine inverse Kor-
relation zwischen dem diastolischen Blutdruckanstieg beim Handgrip und der
Dauer der Alkoholabhängigkeit (r= -0,58, p<0,0001). Zum anderen zeigte sich eine
ebenfalls inverse Korrelation zwischen einzelnen Leberenzymen und Parametern
der Herzfrequenzvariabilität, nämlich zwischen der GGT und dem Variationskoeffi-
zienten (Cvr) (r= -0,43; p<0,01) sowie der GGT und der Root Mean Square of
Succesive Differences (RMSSDr) (r= -0.41; p<0,05). Es bestand jedoch keine Kor-
relation zwischen den parasympathischen Parametern der Ruheuntersuchung und
der kumulativen Trinkmenge oder der Dauer der Alkoholabhängigkeit.
38
4 DiskussionPlötzliche Todesfälle und insbesondere eine höhere kardiovaskuläre Mortalität
werden bei Alkoholikern seit längerem beobachtet (Johnson et al., 1988; May et
al., 1980). Als Ursache für diese Todesfälle können, ebenso wie dies bei Diabeti-
kern bekannt ist (Ewing et al., 1986; Kahn et al., 1987; Niakan et al., 1986; Page
et al., 1987), Schädigungen des autonomen Nervensystems verantwortlich sein,
wie z.B. stumme Myokardinfarkte, kardiale Arrhythmien und der plötzliche Herz-
kreislaufstillstand.
Die Angaben in der Literatur zur Häufigkeit, Schweregrad und Untersuchungsme-
thoden einer kardiovaskulären autonomen Neuropathie divergieren erheblich
(Barter et al., 1987; Johnson et al., 1988; Malpas et al., 1991; Miralles et al., 1995;
Montefort et al., 1995; Rechlin et al., 1996; Villalta et al., 1989; Weise et al., 1985).
Aus diesen Gründen erscheint es wichtig, eine Untersuchung mit einem streng
selektierten Patientenkollektiv durchzuführen, da die bisherigen Untersuchungen
dies auf verschiedene Weise vernachlässigen. So lag bei allen 35 hier ausge-
suchten Alkoholpatienten eine gesicherte Diagnose ihrer Alkoholerkrankung durch
verschiedene Klassifikationssysteme (DSM-III-R, ICD-10) und den Münchner Al-
koholismustest (MALT) vor. Alle Patienten wurden sowohl einer Herzkreislauf- als
auch einer Leberdiagnostik unterzogen. Außerdem wurde versucht, alle neurologi-
schen Folgeerkrankungen des chronischen Alkoholkonsums zu erfassen. Keine
der zuvor durchgeführten Studien über die autonome Neuropathie bei Langzeital-
koholikern umfasst alle diese Diagnosekriterien.
Die Schwierigkeit bei Untersuchungen von Langzeitalkoholikern besteht jedoch
vor allem in der Rekrutierung motivierter und gleichzeitig geeigneter Patienten in
größerer Anzahl. Wie bereits in der Beschreibung des Untersuchungskollektives
ausgeführt, sind bei weitem nicht alle Alkoholpatienten bereit, eine stationäre Al-
koholentgiftung durchzuhalten; sehr viele Patienten brechen diese Therapie be-
reits nach wenigen Tagen ab.
Außerdem sind viele Alkoholpatienten in dieser Phase eher in einer depressiven
Stimmungslage, so daß es sich oft sehr schwierig gestaltet, sie für eine aufwendi-
gere Untersuchung zu gewinnen. Hinzu kommt, daß sich immer noch viele dieser
39
Patienten stigmatisiert fühlen, und nicht gerne über ihre Alkoholanamnese berich-
ten oder durch zusätzliche Untersuchungen im Mittelpunkt stehen.
Zusätzlich wird das Untersuchungskollektiv aber vor allem durch die vielfältigen
internistischen und psychiatrische Begleiterkrankungen der Langzeitalkoholiker
begrenzt, wobei es jedoch sehr wichtig erscheint, diese Patienten auszuschließen,
da sie die Untersuchungsergebnisse verfälschen könnten.
Somit reduzierte sich für diese klinische Untersuchung das Patientenkollektiv in
einer monatelangen Rekrutierungsphase auf 35 Langzeitalkoholiker.
Bei diesen 35 Patienten wurde eine detaillierte Suchtanamnese und der Münchner
Alkoholismustest (Fragebogen) sowie eine umfassende psychiatrische und neu-
rologische Untersuchung einschließlich der erweiterten Version des Neuropathy-
Impairment-Scores durchgeführt. Anschließend begann nach vollständig abge-
schlossener Entzugsbehandlung die autonome Testreihe. Diese umfaßte die 5-
min-Ruheuntersuchung, den Deep-Breathig-Test, den Orthostase-Test und den
Sustained Handgrip.
Durch die kleine Fallzahl dieser Untersuchung sind die Ergebnisse natürlich nur
bedingt auf die Gesamtheit der Alkoholpatienten anzuwenden und sollten auch so
nicht verallgemeinert werden. Dennoch lassen sich, auch beim Vergleich mit der
vorliegenden Literatur, einige interessante Schlüsse ziehen.
40
4.1 Autonome Funktionsstörungen bei AlkoholikernStörungen der kardiovaskulären Funktion konnten bei Alkoholikern unter Verwen-
dung verschiedener autonomer Testverfahren nachgewiesen werden (Johnson et
al.,1988; Luft et al.,1994; Malpas et al., 1991; Miralles et al., 1995; Montefort et al.,
1995; Rechlin et al., 1996; Villalta et al., 1989; Weise et al., 1985)
Bei den 35 untersuchten Alkoholikern fanden sich pathologisch erniedrigte Werte
nur bei der 5-min-Ruheuntersuchung (Variationskoeffizient (CVr), Root Mean
Square of Succesive Differences (RMSSDr), HF (high-frequency)-Power) und
beim Handgrip-Test. Dabei korreliert die bei 18,2% der Alkoholiker nachgewiesene
pathologische Ruheuntersuchung mit einer Schädigung des parasympathischen
Nervensystems (Rechlin et al., 1995) und die bei 22,7% der Alkoholiker nachge-
wiesenen pathologischen Blutdruckdifferenzen beim Handgrip Test mit einer
Schädigung des sympathischen Nervensystems.
Es konnten jedoch keine signifikant pathologischen Werte beim Deep-Breathing-
und beim Orthostase-Test gefunden werden, wie bei Malpas et al.,1991 oder Vil-
lalta et al., 1989 beschrieben.
Interessant erscheint insbesondere die Tatsache, daß bei keinem Patienten sym-
pathische und parasympathische Störungen gleichzeitig vorkamen. In einer gro-
ßen Untersuchung fanden Montefort et. al., 1995 bei den von ihnen untersuchten
Alkoholikern ebenfalls sowohl sympathische als auch parasympathische Funkti-
onsstörungen. Jedoch erst bei einer retrospektiven Analyse ihrer Daten läßt sich
feststellen, daß auch sie eine ähnliche Divergenz dieser beiden Störungen fanden.
Es erscheint plausibel, nach Merkmalen zu suchen, in denen sich Patienten mit
sympathischen und parasympathischen Funktionsstörungen unterscheiden. Hier-
bei läßt sich feststellen, daß bei den Alkoholpatienten mit den sympathischen
Funktionsstörungen sowohl eine signifikant längere Trinkdauer (in Jahren) als
auch eine signifikant höhere kumulative Trinkmenge (in kg) als bei den Patienten
mit parasympathischen Störungen vorliegt. Im Gegensatz dazu finden sich in der
Gruppe der Patienten mit parasympathischen Störungen signifikant höhere Le-
berwerte (GGT, GPT, GOT) als in der anderen Gruppe. Die Ergebnisse von Lind-
gren et al.,1996 und Hendrickse et al., 1992 deuten ebenfalls auf derartige Unter-
schiede hin. Ersterer beschreibt sowohl parasympathische Störungen bei Patien-
ten mit alkoholbedingten Leberschäden als auch bei Patienten mit Lebererkran-
41
kungen anderer Genese. Dies legt den Schluß nahe, daß parasympathische Stö-
rungen im allgemeinen eher durch die Folgen einer chronischen Leberschädigung
ausgelöst werden könnten als durch eine spezielle Noxe im besonderen. Hinge-
gen fanden sich bei Lindgren et al., 1996 die sympathischen Störungen der Blut-
druckregulation nur bei der Patientengruppe mit den alkoholbedingten Leberschä-
den, nicht jedoch bei den Patienten mit den Leberschäden anderer Genese.
Einen früheren Beleg dafür, daß sowohl das sympathische als auch das parasym-
pathische Nervensystem von alkoholbedingten Schädigungen betroffen sein kön-
nen, lieferten bereits mehrere histopathologische Untersuchungen an sympathi-
schem und parasympathischen Nervengewebe verstorbener Alkoholiker. Appen-
zeller et al.,1974; Guo et al., 1987 und Novak et al.,1974 entdeckten am Nervus
vagus, an paravertebralen sympathischen Ganglien und an peripheren Nerven der
unteren Extremität Degenerationen sowohl der dicken als auch der dünnen myeli-
nisierten Nervenfasern.
42
4.2 Häufigkeit autonomer Funktionsstörungen bei Alko-holikern
Vergleicht man die Literatur über die äthylassoziierte autonome Neuropathie der
letzten Jahre, so ergibt sich hier je nach Untersuchungskollektiv und den ange-
wandten Testmethoden eine Häufigkeit von 16% bis 77% für das Vorliegen dieser
Erkrankung bei chronischen Alkoholikern (Barter et al., 1987; Malpas et al., 1991;
Miralles et al., 1995; Montefort et al., 1995; Rechlin et al., 1996; Villalta et al.,
1989; Weise et al., 1985). Diese große Divergenz liegt zum Teil auch an den ver-
schiedenen Auswahlkriterien der Patienten, so schlossen Montefort et al.,1995
auch Patienten mit internistischen Begleiterkrankungen mit in ihre Untersuchung
ein.
In der vorliegenden Arbeit konnten bei 9 von 35 (25,7%) der untersuchten Alko-
holpatienten Merkmale einer kardiovaskulären autonomen Neuropathie gefunden
werden. Bei den Alkoholikern mit klinisch nachgewiesener peripherer Polyneuro-
pathie betrug die Häufigkeit 9 von 23 (41%).
Montefort et al.(1995), die das bisher größte Alkoholpatientenkollektiv (n=107,
Kontrollen=61) in Bezug auf das Vorliegen einer autonomen Neuropathie unter-
suchten, konnten bei 24,3% der Alkoholiker insgesamt Anzeichen für diese Er-
krankung feststellen sowie bei 41% der Alkoholpatienten mit Polyneuropathie.
Diese Häufigkeiten korrelieren gut mit den Ergebnissen der hier vorliegenden Stu-
die.
43
4.3 Zusammenhang zwischen einer peripheren Neuropa-thie und einer autonomen Neuropathie
Es zeigte sich eine signifikante Komorbidität zwischen einer alkoholtoxischen peri-
pheren Polyneuropathie und dem Vorliegen einer kardiovaskulären autonomen
Neuropathie. So konnten hier ausschließlich bei Patienten, die eine klinisch mani-
feste Polyneuropathie aufwiesen, auch Merkmale einer autonomen Neuropathie
gefunden werden. Diesen engen Zusammenhang zwischen den beiden neurologi-
schen Störungen findet man auch ähnlich bei Rechlin et al., 1996 und bei Monte-
fort et al., 1995. So beschrieb letzterer, daß 41% der Patienten mit Polyneuropa-
thie Hinweise für eine autonome Neuropathie zeigten, aber nur 15% der Patienten
ohne Polyneuropathie.
Villalta et al.,1989 fanden sogar bei 11 Patienten von 14 mit einer möglichen auto-
nomen Neuropathie auch Anzeichen für eine Polyneuropathie. Weiterhin be-
schreiben diese beiden Autoren eine signifikante Korrelation zwischen Parametern
der Herzfrequenzvariabilität und neurographischen Parametern, was einen Zu-
sammenhang zwischen dem Ausmaß der Polyneuropathie und dem Schweregrad
der neurokardialen Funktionseinschränkung vermuten läßt. In der vorliegenden
Arbeit zeigten ausschließlich die Alkoholpatienten mit der klinisch ausgeprägtesten
Polyneuropathie (gemessen mittels des Neuropathy-Impairment-Scores) patholo-
gisch erniedrigte Werte bei der 5-min-Ruheuntersuchung und einen pathologi-
schen Handgrip Test. Demnach scheint es sich hier nicht nur um einen qualitati-
ven, sondern auch um einen quantitativen Zusammenhang zu handeln: je schwe-
rer die vorliegende Polyneuropathie bei einem Alkoholpatienten ausgeprägt ist,
desto eher muß auch mit einer autonomen Neuropathie gerechnet werden.
Umgekehrt zeigte in dieser Untersuchung kein Patient Symptome einer autono-
men Neuropathie, der nicht auch bereits eine manifeste Polyneuropathie hatte.
44
4.4 Prädisponierende Faktoren für das Auftreten einerautonomen Neuropathie bei Alkoholikern
Vergleicht man die beiden Gruppen der Alkoholpatienten mit und ohne Merkmale
einer autonomen Neuropahie bezüglich ihrer Unterschiede in den erhobenen Ba-
sisvariablen, ergeben sich folgende Zusammenhänge:
Es konnten keine signifikanten Altersunterschiede zwischen beiden Gruppen ge-
funden werden.
Auch bezüglich des Geschlechtes zeigten sich keine signifikanten Unterschiede
zwischen den beiden untersuchten Gruppen.
Diese Tatsache findet sich auch in der gesamten Literatur zu diesem Themen-
komplex, was den Schluß nahelegt, daß die toxische Wirkung des Alkohols auf
das autonome Nervensystem des weiblichen Organismus nicht stärker zu sein
scheint, als auf das des männlichen. Diese Tatsache erscheint außergewöhnlich,
da der weibliche Organismus im Gegensatz dazu eine größere Vulnerabilität für
äthyltoxische Leber- und Pancreasschäden aufweist, weshalb der Grenzwert für
alkoholbedingte Folgeschäden für Frauen auch um ca. die Hälfte bis zwei Drittel
niedriger angesetzt wird als bei Männern (Anderson et al., 1993; Thaler et al.,
1977). Scheinbar weisen hier die Gewebe mit einer hohen Stoffwechselleistung
(Leber, Pancreas) eine größere Empfindlichkeit auf, als das stoffwechselarme
Nervengewebe.
Weiterhin läßt sich mit großer Wahrscheinlichkeit annehmen, daß das Vorliegen
einer autonomen Neuropathie nicht an die Prämisse Mangel- oder Unterernährung
geknüpft zu sein scheint, da Patienten mit Mangelernährung oder Untergewicht
bei der hier vorliegenden Untersuchung ausgeschlossen waren. Der Zusammen-
hang zwischen Ernährungszustand und der autonomen Neuropathie wird sehr
unterschiedlich diskutiert, so sehen Miralles et al.,1995 einen signifikanten Zu-
sammenhang, während Montefort et al., 1995 dies nicht bestätigen konnten. Mög-
licherweise spielen hier nicht nur die quantitativen, sondern vor allem die qualitati-
ven Aspekte der Unterversorgung eine Rolle.
Die durchschnittliche tägliche Trinkmenge der Patienten konnte ebenfalls nicht als
unterscheidendes Kriterium zwischen Patienten mit und ohne autonome Neuro-
pathie festgestellt werden, wohl aber wies die Gruppe mit den Merkmalen der au-
45
tonomen Neuropathie eine signifikant längere Alkoholabhängigkeit auf. Außerdem
hatte diese Gruppe auch eine höhere Alkoholgesamtdosis in ihrem bisherigen Le-
ben konsumiert. Diese Zusammenhänge ergaben sich ebenfalls bei Montefort et
al., 1995. Demnach scheinen die Dauer der Alkoholabhängigkeit und die kumulati-
ve Trinkmenge entscheidend für das Auftreten einer autonomen Neuropathie zu
sein.
Eine weitere signifikante Korrelation ergab sich, wie bereits an vorheriger Stelle
ausführlich beschrieben, zwischen der klinischen Diagnose einer Polyneuropathie
und den Anzeichen für eine autonome Neuropathie.
46
4.5 Diagnose der äthylassoziierten autonomen NeuropathieSchließlich stellt sich hier nun die Frage, welche Untersuchungsmethoden am ge-
eignetsten erscheinen, das mögliche Vorliegen einer autonomen Neuropathie re-
lativ einfach und sicher zu diagnostizieren.
In der vorliegenden Arbeit fanden sich pathologische Werte autonomer Parameter
ausschließlich bei der 5 min-Ruheuntersuchung der Herzfrequenzvariabilität
(HRV). Dabei handelte es sich um den Variationskoeffizienten (Cvr), die Root Me-
an Square of Succesive Differences (RMSSD) und die HF-(high frequency)Power.
Bei der Durchführung der konventionellen Bedside-Tests (Deep-Breathing-Test
und Orthostase-Test) zeigte keiner der 35 untersuchten Alkoholpatienten einen
pathologischen Befund.
Malpas et al.,1991 beschrieben nur bei 7 von 23 Patienten einen pathologischen
Bedside-Test, sie konnten jedoch bei 17 dieser 23 Patienten pathologische Para-
meter bei der 24h-Heart rate variability-Untersuchung feststellen. Auch die hier
vorliegenden Ergebnisse sprechen dafür, daß aufgrund der hohen Empfindlichkeit
der 5 min-Ruheuntersuchung auch minimale und somit frühe Zeichen einer auto-
nomen Neuropathie entdeckt werden können. Diese Anzeichen im frühen Stadium
entgehen wahrscheinlich den konventionellen Bedside-Tests, die sich vermutlich
erst bei gravierenderen Schäden als pathologisch darstellen. Möglicherweise wies
keiner der hier untersuchten Patienten eine solche gravierendere Störung des
autonomen Nervensystems auf.
Auch bei Diabetikern konnten Amorim et al., 1981 und Ewing et al.,1984 patholo-
gische Ergebnisse bei der Spektralanalyse finden, die sie als Anzeichen für eine
autonome Neuropathie im Frühstadium deuteten.
Somit kann die computergestützte Messung der Herzfrequenzvariabilität in Ruhe
als eine einfach durchzuführende und außerdem kostengünstige Untersuchungs-
methode angesehen werden, um bereits frühe und somit oft geringe Anzeichen
einer autonomen Neuropathie zu diagnostizieren.
Die anderen durchgeführten Bedside-Tests scheinen nicht in dem Maße sensibel
auf Störungen des autonomen Nervensystems zu reagieren wie die 5 min-
Ruheuntersuchung. Außerdem ist man auch hier wieder in hohem Maße von der
korrekten Mitarbeit des Patienten abhängig. Als weitere sehr sensible Untersu-
chung ist noch die 24h-Herzfrequenzvariabilität-Untersuchung vorzuschlagen, wie
47
sie von Malpas et al., 1990 dargestellt wird, wobei diese wiederum aufwendiger
durchzuführen und auszuwerten ist und von Patienten mitunter schlecht toleriert
wird. Somit bietet sich doch die 5 min-HRV-Messung als klinisch praktikabelste
Methode zur frühen Diagnose einer Störung des autonomen Nervensystems an.
48
5 ZusammenfassungDer Zusammenhang zwischen der Schädigung des autonomen Nervensystems
und einer erhöhten Mortalität ,wie er bei Diabetikern bekannt ist, wird auch bei
Langzeitalkoholikern seit längerer Zeit vermutet. Deshalb erscheint es sinnvoll,
genauere Daten zu erheben, wie häufig diese Schädigungen auftreten und wie sie
zu diagnostizieren sind.
An den Evangelischen Kliniken Gelsenkirchen wurde bei einem sorgfältig ausge-
wählten Kollektiv von 35 chronischen Alkoholpatienten eine klinische und neuro-
physiologische Untersuchung - mittels des Neuropathie-Impairment-Scores, der 5-
min-Herzfrequenz-Ruheuntersuchung und verschiedener konventioneller Bedside-
Tests - durchgeführt.
Das Kontrollkollektiv bestand aus 80 gesunden Personen entsprechenden Alters.
Von den 35 Patienten wiesen 22 klinische Merkmale einer Polyneuropathie auf
(62,9%).
Hinweise auf eine äthyl-assoziierte autonome Neuropathie fanden sich bei 9 von
35 (25,7%) der untersuchten Alkoholiker; betroffen waren ausschließlich Alkoholi-
ker mit einer klinisch manifesten peripheren Neuropathie. Somit ergab sich eine
signifikante Korrelation der Komorbidität einer Polyneuropathie und einer mögli-
chen autonomen Neuropathie (p<0.05).
Pathologische Meßwerte bei der 5-min-Ruheuntersuchung (parasympathische
Dysfunktion) zeigten 4 Patienten (11,4%).5 weitere Patienten hatten einen patho-
logischen Handgrip-Test (sympathische Dysfunktion).
Interessanterweise zeigte kein einziger Patient gleichzeitig sympathische und pa-
rasympathiscche Dysfunktionen. Diese beiden Patientengruppen unterschieden
sich jedoch zusätzlich in weiteren Parametern ihrer Suchtanamnese und im Aus-
maß ihrer Leberschädigung.
Die 5-min-Ruheuntersuchung der Herzfrequenzvariabilität scheint eine einfache
und sensible Untersuchung zu sein, mit der bereits minimale und somit frühe An-
zeichen einer autonomen parasympathischen Dysfunktion im klinischen Alltag
entdeckt werden können.
49
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