Pourtant c’est facile : Les
variantes de la vascularisation
hépatiques.
JFR 2013
DR MNARI W
SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE CHU FB MONASTIR-TUNISIE
ANAT-WP-15
Objectifs :
Reconnaitre la vascularisation modale artérielle,
portale et veineuse du foie.
Savoir reconnaitre les variantes de la vascularisation
hépatique.
Comprendre les implications de ces variations dans
la chirurgie du foie et en radiologie interventionnelle.
Protocoles de l’angioscanner (MDCT)
• Voie d’abord: 18-20G
• PDC non ionique concentré (370)
• 80cc à 3-5cc/sec SE
• SPC
•Temps artériel précoce 10-15 sec (vasculaire)+++
Temps artériel 25-30 sec
Temps portal 40-45 sec
Temps veineux 60-70 sec
• Variations des temps : poids, FC, IC…
• Détection automatique du PDC
Pour étudier correctement la vascularisation hépatique il
faut une analyse rigoureuse sur console de traitement, en
particulier:
• Analyse sur les coupes axiales pour retrouver les
repères anatomique et le trajet vasculaire.
• Etude en VR
• Étude en MIP
• +/- étude Curved MPR
Protocoles de l’angioscanner (MDCT)
Artériel précoce : vasculaire
Artériel « tardif » : parenchymateux
Vaisseaux Aorte, TC, AMS, AH
Caractérisation lésionnelle
Protocoles de l’angioscanner (MDCT)
ARTÈRES HÉPATIQUES
L’analyse de la vascularisation artérielle se fait au
niveau du tronc cœliaque, de l’artère mésentérique
supérieure, de l’artère hépatique et des branches
segmentaires.
ARTÈRES HÉPATIQUES
Anatomie modale (55 à 65% des cas)
L’artère hépatique moyenne naît de la bifurcation du
tronc cœliaque, devient artère hépatique propre et se
divise au hile en une branche pour le foie droit et une
branche pour le foie gauche.
On la dénomme artère hépatique propre (AHP) ou
moyenne (AHM) après la naissance de l’artère
gastroduodénale (AGD)
Anatomie modale (55 à 65% des cas)
L’ AHP se divise juste au dessous du hile
hépatique en deux branches terminales: Branche droite (segments V, VI, VII et VIII)
Branche gauche (segments II, III et IV)
BG
BD
BG
BD
GD
ARTÈRES HÉPATIQUES
Terminologie ++
AHD et AHG pour les variantes
BD de l’AH et BG de l’AH pour la vascularisation
modale
Artère hépatique gauche (8%) qui nait de la
de la gastrique gauche
Artère hépatique droite (11%) qui nait de la
mésentérique supérieure
Variantes anatomiques artérielles
ARTÈRES HÉPATIQUES
Une seule artère qui vascularise le foie
Une AHD
Une AHG
Deux artères
AHM – AHG
AHM – AHD
AHD – AHG
Trois artères
AHM - AHG AHM - AHD AHD - AHG AHD - AHM - AHG
AHG AHD
Variantes anatomiques artérielles
ARTÈRES HÉPATIQUES
Variantes anatomiques artérielles
AHG nait de l’AGG
Chemine dans le sillon d’Arantius (repère ++ )
Elle vascularise soit uniquement un segment, soit le lobe gauche, soit le
foie gauche soit l’ensemble du foie (<1%)
AHG - Foie gauche
Sillon d’Arantius
AHG - Lobe gauche AHG - Segment II
ARTÈRES HÉPATIQUES
Variantes anatomiques artérielles
AHD nait de l’AMS
Passe dans l’espace porto-cave (en arrière du TP)
Elle peut vasculariser le foie droit, le lobe droit ou
l’ensemble du foie (AHD foie total)
Espace porto-cave
AHD - Foie droit
AHD - Foie droit
ARTÈRES HÉPATIQUES
Association des artères à destination hépatique+++
Plusieurs classifications
Respectez toujours la terminologie+++
ARTÈRES HÉPATIQUES
Classification deVarotti J Am Coll Surg 2004
ARTÈRES HÉPATIQUES
Catalano O A et al. Radiographics 2008;28:359-378
AHM - Foie droit (V, VI, VII, VIII)
AHG – Foie gauche (II, III, IV)
Variantes anatomiques artérielles
Deux artères
AHM
ARTÈRES HÉPATIQUES
AHD - Foie droit (V, VI, VII, VIII)
AHG – Foie gauche (II, III, IV)
AHD
AHG
TC
AMS
AS
Variantes anatomiques artérielles
Deux artères
ARTÈRES HÉPATIQUES
La vascularisation portale modale comporte le tronc
porte, la veine porte droite et gauche, les veines
sectorielles antérieures et postérieures et les veines
segmentaires.
La trifurcation portale est la variante la plus
commune.
VEINES PORTES
VASCULARISATION PORTE MODALE
Veine porte droite et gauche (de 1er ordre)
Veine sectorielle ant et post (de 2e ordre)
Veine segmentaire (de 3 e ordre)
VEINES PORTES
Tronc porte :
Branche droite : SAD
SAG
Branche gauche
SAD
SPD
BPD
BPG
SAD
SPD
BPD
V MODALE 80%
VEINES PORTES
Vascularisation porte modale
Bifurcation en corne de la Br.
port gauche (*) donnant à
droite une veine pour le
segment IV (flèche)
*
*
BPG
*
VEINES PORTES
La sectorielle antérieure de la
branche portale droite
B ascendantes (8)
B descendantes (5)
La sectorielle posterieure de la
Branche portale gauche
B ascendantes (7)
B descendantes (6)
BPD
VII
VI
*
SP VII
VI
VEINES PORTES
A -Trifurcation du tronc porte (7,8 %)
B - Naissance de la SPD (4) du tronc de la veine porte (5,8 %)
C - Naissance de la SAD (3) de la veine porte gauche (2,9 %)
D - Branche accessoire du III
E - Agénésie du tronc principal de la veine porte droite
Petit foie droit
VEINES PORTES Variantes de la vascularisation portale
Absence de bifurcation du tronc de la veine porte
(tout le foie est vascularisé par la branche droite)
VEINES PORTES Variantes de la vascularisation portale
Habituellement il y’a trois VSH qui servent d’ailleurs de
repères pour la segmentation hépatique.
Il est fréquent toutefois d'observer des variantes, les
plus fréquentes:
Un abouchement commun entre la veine sus-
hépatique médiane et la veine sus-hépatique
gauche.
Des veines sus-hépatiques accessoires à
destination segmentaire.
VEINES SUS HEPATIQUES
Exemples de variations des veines sus-hépatiques (d'après Couinaud)
II
III VHG
VHM
VEINES SUS HEPATIQUES
Variantes de la vascularisation SH
II
VEINES SUS HEPATIQUES
Variantes de la vascularisation SH
• Abouchement commun
de la VHM et la VHG.
• Branche veineuse sus
hépatique accessoire
drainant le segment II.
Branche veineuse sus
hépatique accessoire
drainant le segment IV.
VEINES SUS HEPATIQUES
Variantes de la vascularisation SH
. PRINCIPE: Une partie du parenchyme hépatique
dont l'apport sanguin (portal++) ou encore le
drainage veineux ou biliaire a été chirurgicalement
compromis est voué à la nécrose, aux hémorragies
ou aux fistules biliaires.
. Exérèses « réglées » sur la segmentation ou la
sectorisation hépatique.
EXÉRÈSES HÉPATIQUES RÉGLÉES
Application à la chirurgie:
Hépatectomie gauche : la tranche de résection passe à
gauche de la veine hépatique moyenne les branches
droites du vaisseau sont conservées.
Application à la chirurgie:
Hépatectomie droite : la tranche de résection passe à
droite de la veine hépatique moyenne et les branches
gauches du vaisseau sont conservées
Application à la chirurgie:
Application à la chirurgie:
Transplantation hépatique +++
Complication chez un donneur vivant (drainage du segment VIII assurée
par une branche veineuse accessoire coupée avant son abouchement
dans la VCI)
Catalano O A et al. Radiographics 2008;28:359-378
L’analyse de la vascularisation artérielle se fait au
niveau du tronc cœliaque, de l’artère mésentérique
supérieure, de l’artère hépatique et des branches
segmentaires.
L'angioscanner abdominal représente
actuellement la technique de choix.
L’étude vasculaire se fait sur les coupes natives,
en mode VR et MIP.
Messages à retenir :
Messages à retenir : Le terme artère hépatique gauche (AHG) ou droite
(AHD) est réservé aux variantes anatomiques et non
pas à la vascularisation modale où on parle de
branche droite ou gauche de l’artère hépatique (AH).
On peut trouver une, deux ou trois artères qui
vascularise le foie.
La trifurcation portale est la variante la plus commune.
Messages à retenir : L’exérèse hépatique réglée doit tenir compte des
variantes de la segmentation veineuse portale.
La vascularisation artérielle hépatique et les
éventuelles variantes doivent êtres reconnues et
recherchées avant un geste de chimio embolisation
ou de transplantation hépatique.