RISQUE
D’INCAPACITE
D’ORIGINE
CARDIOLOGIQUE:
CONDUITE DE
L’EXPERTISE
AEROMEDICALE
E PERRIER, AP HORNEZ, J MONIN, D DUBOURDIEU, JF OLIVIEZ, S COSTE, G ROUL,
O MANEN, PE BERTRAN
CPEMPN DEA
HIA PERCY
MEDECINE AERONAUTIQUE = SECURITE DES VOLS
3 PRINCIPES FONDAMENTAUX :
- Accomplissement de toutes les fonctions
. vol nominal
. vol dégradé
- Pas d’incapacité subite ou subtile en vol
- Vol non aggravant pour l’état de santé
(mise en adéquation avec la fonction)
SELECTION / PREDICTION / PREVENTION /
REHABILITATION
CARDIOLOGIE : PROTOTYPE = MALADIE
CORONAIRE - MORT SUBITE
DE CLEMENT ADER A LA
BIOLOGIE MOLECULAIRE
RIEN N’A CHANGE…
Eole9 octobre 1890
« Ce n’est pas la résistance de la matière qui va limiter
les performances aérobatiques de l’oiseau artificiel, mais
bien la résistance de l’Homme, qui en est le cerveau »
Clément ADER
VOL
ESPACE AERIEN = MILIEU HOSTILE
CONTRAINTES /
FONCTIONNEMENT DES
AERONEFS
CONTRAINTES / PILOTAGE
DES AERONEFS
RAREFACTION O2 : HYPOXIE
DIMINUTION PRESSION ATMO
CHUTE TEMPERATURE
ACCELERATIONS
VIBRATIONS
BRUIT
CHALEUR
BAISSE DE L’HYGROMETRIE
FATIGUE
STRESS
DECALAGEHORAIRE
Perrier E et coll. Encycl Med Chir(Elsevier Paris), Cardiologie, 11-054-A-20, 2003 .
SF CARDIOVASCULAIRES
Substrat : Oreillette pathologique
Gâchette :
Extrasystole
auriculaire
FA
Facteurs
Aéronautiques
(hypoxie, stress,
accélérations)
Anomalie anatomique
(surcharge de pression
ou de volume)
ou
éléctrophysiologique
SNA
ESV
CARDIOPATHIE
TV FV
DIAGNOSTIC
PRONOSTIC
CŒUR NORMAL : SIGNIFICATION DES ESVs, PLUS QU’UNE GACHETTE ?(Noda et al. J Am Coll Cardiol 2005;46: 1288-94. Viskin et al. J Cardiol Electrophysiol 2005; 16: 912-
8)
Facteurs
Aéronautiques
(hypoxie, stress,
accélérations)
« WHY DID HE DIE ON SUNDAY AND NOT ON MONDAY ? »
Mechanisms of sudden cardiac death J Clin Invest 2005; 115: 2305-15 D.P. ZIPES
Triomphe de la biologie moléculaire et de la génétique: Brugada,
LQT…..
CARDIOLOGIE
ET EXPERTISE…
INTERROGATOIRE / EXAMEN
CLINIQUE / ECG
DE LA REGLEMENTATION
AU PARADOXE…
Règlement(UE) n°1178 de la commission du 3 nov 2011
Déterminant les exigences techniques et procédures
administratives applicables au personnel navigant de
l’aviation civile
Acceptable Means of compliance and Guidance
Matérial to Part-MED
(European Aviation Safety Agency)
Les moyens de mise en conformité avec le RE, partie médicale
Mise en application depuis le 8 avril 2013
Le RE concerne les pilotes classe1; classe2 avion hélicoptère et LAPL
LES TEXTES
le Règlement européen:
Les Textes : CIBLE = Maladie coronaire
Chapitre MED. B 010. Appareil cardiovasculaire :
Ne doit souffrir d’aucun trouble CV susceptible d’influer sur
L’exercice en toute sécurité des privilèges de la licence.
Si une des pathologies énumérées doit être examiné par un cardiologue
avant l’évaluation de l’aptitude en concertation avec l’autorité& de
délivrance des licences.
Un ECG standard de repos à 12 dérivations avec interprétation est effectué
Si la situation clinique l’exige, ainsi que:
Pour un certificat de classe2 :
lors du premier examen après 40 ans
Puis tout les 2 ans après l’âge de 50 ans
Evaluation CV approfondie si la situation clinique l’exige
LAPL
LES TEXTES
Chapitre MED. B 095. :
….Le demandeur d’un certificat LAPL est évalué sur la base des meilleures pratiques aéromédicales
FRCVSPouls et PA
Troubles du rythme et de conduction significatifs bilan et réévaluation avant aptitude
PNC
Chapitre MED. C O25. Appareil cardiovasculaire :
Un ECG standard de repos à 12 dérivations avec interprétation est
effectué
Si la situation clinique l’exige, ainsi que:
Pour un certificat de PNC:
lors du premier examen après 40 ans
Puis tout les 5 ans après l’âge de 50 ans
Si FRCVS tous les 2 ans
Evaluation CV approfondie si la situation clinique l’exige
0
5
10
15
20
25
30
15-1
9 a
ns
20-2
4 a
ns
25-2
9 a
ns
30-3
4 a
ns
35-3
9 a
ns
40-4
4 a
ns
45-4
9 a
ns
50-5
4 a
ns
55-5
9 a
ns
60-6
4 a
ns
65-6
9 a
ns
70-7
4 a
ns
75-7
9 a
ns
80-8
4 a
ns
Brevet de
base
Privé
avion
Privé
hélico
Vol à voile
Stagiaire
Répartitions des cardiopathies
- cardiopathies ischémiques 54
- troubles de l’excitabilité et de la conduction 46
- HTA 26
- valvulopathies 14
- Artériopathies 10
- cardiomyopathies 9
- cardiopathies congénitales 5
Répartition des cardiopathies parmi les demandes de dérogations
(exemple année 2000)
CLASSE 2
ECG ?
CLASSE 2
ECG ?Deux populations différentes ?
CLASSE 2
ECG
SAVOIR PRESCRIRE ET INTERPRETER
CLASSE 2
ECG = PROLONGEMENT DE L’INTERROGATOIRE
ET DE LA CLINIQUE
Interrogatoire et examen clinique
ANTECEDENTS FAMILIAUX +++ et PERSONNELS
FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES
MEME CHEZ LE SUJET JEUNE
SIGNES FONCTIONNELS LIES A L’EFFORT OU
NON
+++ SI INHABITUEL
EXAMEN CLINIQUE …AUSCULTATION POULS….
INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE RECOMMANDES PAR l’AHA/ESC…
Antécédents personnels
Mauvaise adaptation à l’effort
Dyspnée d’effort
Douleurs thoraciques à l’effort
Syncope ou lipothymie d’effort
Souffle ou HTA
Toxiques, tabac, dopage, médicaments
Examen clinique nécessitant
Auscultation en pro et décubitus
Mesure de la pression artérielle
ET… Morts subites prématurées dans la famille proche ou notion de
cardiopathies familiales spécifiques (CMH, CMD, QT, Brugada…) et avec
entretien avec la famille chez les sujets mineurs.
LE POIDS DE LA FAMILLE…
CLASSE 2
Au-delà de l’examen et de l’ECG…
INTERROGATOIRE
EXAMEN CLINIQUE
ELECTROCARDIOGRAMME
26
Pilote classe 2, 60 ans
DT2 HTA
Hypotension
artérielle
orthostatique
Altération variabilité
sinusale au Holter
APTE VOLTIGE ?
Pilote classe 2, 20 ans
IMC 16
5 syncopes vaso-
vagales dont une
traumatisante
Tilt test + mixte
APTE VOLTIGE ?
Pilote Classe 2, 55 ans
Souffle diastolique 1/6
ECG petite HVG
28
Candidat pilote 42
ans ATCDS de
palpitations,
lipothymies
et pré-syncopes en
post effort
PR courtOnde delta
Pilote Classe 2, 62 ans
Frère DCD mort subite
Souffle systolique
30
Pilote Très expérimenté classe 2, 55 ans
Suivi pour Extrasystoles ventriculaires
Evaluations CV approfondies régulières
Candidat Ecole de l’AIR 18 ans
ATCDS, mort subite chez la tante
Parents RAS, 3 frères et sœurs en BS
SF = 0 Examen normal
Pilote classe 2, 41 ans
Mère DAI TV
1 épisode pré-lipothymique
Pilote Classe 2 1250 hdv
Tabac 30 PA
1, 70 m 90 kgs (75 il y 4 ans)
Tour de taille 103 cm
TA 140/90
Glycémie 1,35 g/l vérifié X 2
HDL O,27 g/l
TG 1,75 g/L
Diabète de type 2
REHABILITATION
LES « THERAPEUTIQUES » N’ANNULENT PAS LE
RISQUE !
REHABILITATION POSSIBLE AVEC DES LIMITATIONS /
CONCERTATION POLE
Le coronarien
Cas idéal
0 séquelles (echo)
0 ischémie (EE, Scinti, IRM, écho effort)
0 trouble du rythme
Pas de diffusion athérome, traitement compatible
Homme 32 ans
FRCV hérédité, tabac, surpoids
Prise de cocaïne….
Rixe avec décès par arme à feu d’un ami
Stress aigu
Tabac
Douleur thoracique
Arrêt cardiaque au SAU
Rupture de plaque thrombus
INFARCTUS DU SUJET JEUNE
Femme 21 ans, migraineuse
Stress (concours), surconsommation excitants (thé +++), tabac, anorexique …
Hyperéosinophilie
Douleur thoracique 6h matin
Arrêt cardiaque au SAU
Spasme coronaire authentifié par test au Methergin
et
test thérapeutique (0 spasme sous nitrés et Ca2+ bloqueurs)
Mort Subite Cardiaque : MECANISMES
Asystolie
TV FV
MECANISMES ARYTHMOGENES
EVENEMENTS
TRANSITOIRES
SUBSTRATANATOMIQUE
FONCTIONNEL
RéentréeActivité automatiqueActivité déclenchéeBloc / découplage intercellulaire
Neuro-endocriniensMédicamentsElectrolytes, Ph, PO2Ischémie/reperfusionHémodynamiqueRéveil / stress / sommeil
CoronaropathieCardiomyopathie (D, H)
DVDA,canalopathiesCardiopathie valvulaireCardiopathie congénitaleTroubles electrophy. ITroubles neuro-humorauxTroubles du développement
Inflammation,infiltration,néoplasie,dégénérescence, toxicité
Diagramme de Venn(ZIPES et AL)
Genetique
Environement…
7%
4%
6%9%
68%
7%
domicile voie publ
travail sport
anesthés autres
rythme circadien de
survenue : pic de
0h00 à 8h00 et le
soir.
25% pendant le
sommeil.
« Prodromes » chez
50% des patients
les jours
précédents.
CIRCONSTANCES DES MS UNE
CHANCE POUR LA SECURITE DES
VOLS ?
WENTWORTH Can Med Assoc J; 6:676-80.
CONCLUSION
Un ECG standard de repos à 12 dérivations avec interprétation est
effectué
DES que la situation clinique ET la sécurité des vols l’exigent
ainsi que:
Pour un certificat de classe 2 :
lors du premier examen après 40 ans
Puis tout les 2 ans après l’âge de 50 ans
INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE SELON LES
MEILLEURES PRATIQUES AEROMEDICALES
POUR LA VOLTIGE ?