Dismenorrea
Paola Lorena Piliado Pérez.
El endometrio
• El endometrio esta compuesto por un epitelio superficial que recubre la cavidad uterina. Los dos componentes principales de este epitelio son el epitelio glandular y las células del estroma de sostén.
• El epitelio se diferencia en el ciclo menstrual en basal, esponjoso y compacto. De éstos, solo el basal permanece después de la menstruación.
Fase Secretora (P): Proliferación adicional y desarrollo secretor, acumulación de sustancias secretoras en el interior de las glándulas. 5-6mm.
Fase Proliferativa (E): Reepitelización con aumento en el número de glándulas y vasos sanguíneos.. Tiene un espesor de 3-5mm
Ciclo Endometrial.
Menstruación
Menstruación.
Supresión repentina del influjo estrogénico y progestacional
Los vasos sanguíneos sufren vasoespasmo por efecto de prostaglandinas
Necrosis incipiente del endometrio ***
48 horas después todas las capas superficiales se han escamado
La masa de tejido descamado y de sangre, mas los efectos contráctiles de las prostaglandinas, inician las contracciones uterinas que expulsan el contenido uterino.
DismenorreaTranstorno ginecológico frecuente que afecta a cerca del 50% de las
mujeres que menstrúan. Puede afectar tanto a mujeres jóvenes como
persistir hasta la menopausia.
Clasificación
• Primaria:– Dolor menstrual sin
transtorno pélvico.
– Se manifiesta uno o dos años después de la menarca, ya que se establecen los ciclos ovulatorios.
• Secundaria:– Menstruación dolorosa
con trastornos patológicos subyacentes.
– Aparece muchos años después de la menarca, y puede ocurrir con ciclos anovulatorios.
Dismenorrea Primaria.
• Es una afección muy frecuente en la adolescencia y en mujeres jóvenes.
• La padecen entre 30-60% de las mujeres en edad reproductiva, siendo severa en el 7-15% de los casos.
• Es más frecuente en mujeres con menarca temprana, y en aquellas con poli e hipermenorrea.
• La favorecen los antecedentes familiares, el estrés y el sobrepeso.
Etiopatogenia.
• Las mujeres con dismenorrea primaria tienen un tono uterino alto, además de un incremento en la intensidad de las contracciones.
• Se ha demostrado un aumento importante en la síntesis de Prostaglandinas endometriales en las mujeres con DP.
• Su paso a la circulación es la responsable de los síntomas vegetativos que acompañan al dolor menstrual.
• Además de las PGs, hay concentraciones aumentadas de oxitocina y vasopresina en estas mujeres, que favorecen la hipoxia durante la menstruación y las contracciones uterinas
Cuadro Clínico.
• Dolor– Suele iniciarse unas
cuantas horas antes del inicio del periodo menstrual o justo después del mismo.
– Puede durar de 48-72 hrs.
– Cólicos suprapúbicos.– Irradiarse a columna
lumbar y/o cara anterior del muslo.
• Mejora con el masaje abdominal, compresión o movimiento.
• Puede acompañarse de:– Nauseas– Vómito.– Diarrea.– Raro: crisis de síncope.
Exploración Física.
• Hipersensibilidad a la palpación de la región suprapúbica.
• Puede haber hipersensibilidad uterina a la palpación bimanual, pero no es lo común.
Diagnóstico.
• Es necesario descartar enfermedad pélvica subyacente, y confirmar la naturaleza cíclica del dolor.
• Se basa en antecedentes y en un examen ginecológico normal.
Tratamiento.
• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas son eficaces en un 80% de los casos.– Deben tomarse justo antes de la aparición del dolor,
o en el momento de iniciarse, y deben tomarse sostenidamente para evitar la formación de nuevas prostaglandinas.
– Se debe esperar al menos de 4 a 6 meses para confirmar que el tratamiento fracasó si no hay respuesta a éste.
Tratamiento.
• Se intentarán cambios en posologías y tipos de inhibidores si no hay éxito.
• Puede estar contraindicado en pacientes con úlceras gastrointestinales o hipersensibilidad broncoespástica.. (buscar otras alternartivas.. COX 2)
• Efectos adversos: nauseas, dispepsia, diarrea, fatiga.. Todos leves.
Tratamiento.
• En caso de que la paciente no tenga contraindicaciones para anticonceptivos orales, éste será el tx de elección.– Disminuyen la proliferación endometrial y crean
un ambiente endocrino semejante al de la fase proliferativa, donde las PG son bajas.
– Efectividad del 90%.
Dismenorrea Secundaria.
• Dolor menstrual cíclico acompañante de un trastorno patológico pélvico subyacente.
• Suele ocurrir años después de iniciarse la menstruación.
Cuadro Clínico.
• El dolor suele iniciarse unas dos semanas antes de la menstruación y persistir hasta unos cuantos días después de interrumpirse la menstruación.
• La causa de la DS depende de la patología de fondo que presente la paciente.
• Para hacer el Dx es necesario a veces un diario de dolor o estudios de gabinete como US, TC o laparoscopia.
Causas de Dolor Pélvico Crónico.
• Causas ginecológicas:– Endometriosis.
– Salpingooforitis.
– Neoplasias ováricas.
– Anomalías uterinas.
– Sinequias intrauterinas.
– Adenomiosis.
– Pólipos endometriales.
– Leiomiomas uterinos.
• Otras causas:– SII
– Colitis ulcerosa.
– Enfermedad de Crohn.
– Cáncer de Cólon.
– Diverticulitis.
– Cistouretritis.
– Cistitis Intersticial.
– Sx uretral .
– Carcinoma de vejiga.
– Obstrucción ureteral.
– Riñón pélvico.• Causas neurológicas.• Causas musculoesqueléticas (dolor lumbar)
Tratamiento
• La causa más frecuente de DS es la endometriosis, seguida por adenomiosis y por dispositivos intrauterinos.
• El Tratamiento es el que aplica para el transtorno clínico subyacente.
Síndrome Premenstrual.
Cuadro polimorfo de aparición cíclica de uno o más síntomas inmediatamente antes de la
menstruación, con una intensidad que afecta la rutina diaria y que desaparece con la
menstruación.
Incidencia
• Se estima que los síntomas afectan entre 15 a 100% de las mujeres en edad reproductiva, en rangos variables.. Severo en 5-10%
• Hay variaciones culturales de las manifestaciones del SPM.
• Puede comenzar en la adolescencia. El 90% refiere por lo menos un síntoma premenstrual de intensidad moderada.
Factores de Riesgo.
• Se dice que una mujer es más susceptible a padecer SPM si tiene:– Historia familiar de una alteración mayor del humor.
– Historia personal de alteración del humor.
– Depresión premenstrual.
– Mujeres que presentan cambios premenstruales del humor.
– Antecedentes de abuso sexual.
– Pasado o presente de violencia doméstica.
Etiología.
• Está ligada a las modificaciones cíclicas en el eje HHO• Esta teoría es la más aceptada ya que la supresión de la
ovulación elimina los síntomas premenstruales. • Los estudios encaminados a aislar un mecanismo han
fracasado, pues no logran demostrar diferencias en los niveles hormonales entre las mujeres con SPM y las que no lo tienen.
Etiología.
• La disregulación de la serotonina es considerada la principal causa del Desorden Disfórico Premenstrual.
• A la reducción de la serotonina se le atribuyen síntomas como irritabilidad, disforia y deseo de ingerir carbohidratos.
• Otras teorías psicosociales afirman que son manifestaciones inconscientes del conflicto interno de la mujer con su feminidad y maternidad.
Hipótesis Etiológicas del SPM
• Bajos niveles de progesterona.
• Altos niveles de estrógenos.
• Niveles descendentes de estrógenos.
• Aumento de la actividad de la aldosterona.
• Aumento de la activiada suprarrenal.
• Descenso de las endorfinas endógenas.
• Hipoglucemia subclínica.
• Disminución de los niveles de serotonina (DDPM)
• Respuesta a las prostaglandinas.
• Deficiencias vitamínicas.
• Secreción de cantidades excesivas de prolactina.
Presentación Clínica.
• Afectivos.– Tristeza.– Ansiedad.– Cólera.– Irritabilidad.– Labilidad emocional.
• Autonómicos.– Naúseas.– Diarrea.– Palpitaciones.– Diaforésis.
• Cognitivos.– Disminución de la
concentración.– Indecisión /Paranoia.– Susceptibilidad al
rechazo.– Tendencias suicidas.
• Dolor.– Cefaleas.– Hipersensibilidad
mamaria.– Dolor articular/muscular.
Presentación Clínica.
• Neurovegetativos.– Insomnio/Hipersomnia
– Anorexia.
– Avidez por ciertos alimentos – Fatiga/Letargo.
– Agitación.
– Alteraciones en la líbido.
• Dermatológicos.– Piel grasa/acné.
– Cabello seco/graso.
– Hirsutismo.
• Sistema Nervioso Central:– Convulsiones.
– Vértigo/Mareos.
– Temblor/Parestesias.
• Hidroelectrolíticos: – Distensión abdominal.
– Oliguria.
– Edema.
Criterios Diagnósticos.
1. Los Síntomas se relacionan temporalmente con el ciclo menstrual, se inician una semana antes y remiten una semana después de la menstruación.
2. Al menos deben estar presentes 5 de los siguientes síntomas, y como mínimo uno de los cuatro primeros:
– Inestabilidad emocional (episodios de tristeza, llanto, irritabilidad etc)
– Ira o irritabilidad persistente o marcada.
– Ansiedad o tensión.– Estado depresivo o
desesperación. – Pérdida de interés por las
actividades habituales.– Gran fatigabilidad o
ausencia marcada de energía.
– Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse.
– Alteraciones marcadas del apetito, hiperfagia o ansia de comer.
– Hipersomia e insomnio.
– Sensación de estar abrumada o fuera de control.
– Síntomas físicos: tensión mamaria, cefalea, artralgias, mialgias, aumento de peso, edema, sensación de distensión.
Criterios Diagnósticos.
3. Los síntomas alteran la calidad devida familiar, profesional y social.
4. Los síntomas no serán exacerbaciones de otros trastornos psiquiátricos subyacentes y sufrirán un agravamiento de al menos un 30% en comparación con la situación postmenstrual.
5. La sintomatología solo se presenta en ciclos ovulatorios.
Diagnóstico
• Además de los criterios diagnósticos, debe hacerse una historia clínica completa y bien detallada.
• Es de ayuda la elaboración de un calendario menstrual, con al menos 3 meses de registro.
• Los hallazgos físicos no son destacables.
• Estudios de laboratorio y gabinete se utilizan para la exclusión de los dx dif.
Diagnósticos Diferenciales.
• Anemia.• Ansiedad.• Trastorno afectivo bipolar.• Sx de Fatiga crónico.• Depresión.• Desorden distímico.• Hiperprolactinemia.• Hipertiroidismo.• Hipotiroidismo.• Pánico.
• Alteraciones de la personalidad.
• Endometriosis.• Epilepsia.• Alteraciones paratiroideas.• Diabetes.• Trastornos de la
alimentación.• Alteraciones adrenales.• Migraña.• Alteraciones del sueño.
Tratamiento.
• Se debe evaluar cuidadosamente la sintomatología que presenta la paciente y la cronicidad del trastorno.
• Se han popularizado maniobras terapeúticas no invasivas y poco costosas que mejoran la calidad de vida de las pacientes..
Tratamiento
Ejercicio Físico: Tiene efectos sobre el sistema endocrino al aumentar niveles de cortisona, testosterona, prolactina, estradiol y hormona del crecimiento. Libera endorfinas y ayuda al metabolismo de los estrógenos.
Nutrición: Relación entre ciertos alimentos y la presencia de síntomas; las mujeres con SPM acostumbran una dieta con más calorías y pocas vitaminas. La ingesta de carbohidratos aumenta los niveles de serotonina. Mejoría psicológica al disminuir peso.
Tratamiento.
Técnicas de relajación y terapia cognitiva: para controlar los cambios de humor y reemplazar los pensamientos negativos.
Deprivación del sueño: La mayoría de las mujeres responden ante esta técnica, puede realizarse tanto premenstrual como en el perido menstrual.
Suplementos vitamínicos: Se han utilizado suplementos de Calcio y magnesio.
Tratamiento.• Hormonas
– Danazol: Mejora la depresión, distensión, dolor mamario y labilidad emocional; debe usarse con anticonceptivo de barrera ya que no inhibe la ovulación en dosis bajas.
– Agonistas de Hormona liberadora de Gn: puede disminuir la mayoría de los síntomas, no puede administrarse prolongadamente debido al hiperestrogenismo.
Tratamiento.
• Anticonceptivos orales, progesterona y inhibidores de prolactina: fueron utilizados previamente pero ahora su eficacia no ha sido demostrada.
• Diuréticos: si los síntomas de retención hídricas son los predominantes. Se utiliza espirolactona es de elección. Debe iniciarse al inicar los síntomas y suspenderse al terminar la menstruación.
• AINES: Si además de SPM hay dismenorrea.
Tratamiento.
• Antidepresivos y ansiolíticos: inhibidores de la recaptación de serotonina, opción terapeutica en pacientes con cuadros de síntomatología emocional, aunque también hay disminución de síntomas físicos. Se toman únicamente la semana previa a la menstruación. La fluoxetina es de elección. También se utilizan alprazolam y buspirona.
Gracias..