CLINICA < 24 H Poliuria, nicturia, polidipsia, polifagia,
perdida peso, deshidratacin, dolor abdominal difuso, astenia y
vmitos. < 24 H Poliuria, nicturia, polidipsia, polifagia,
perdida peso, deshidratacin, dolor abdominal difuso, astenia y
vmitos. 2-3 DAS 1 Hiperglucemia: poliuria, polidipsia, astenia y
vision borrosa. 2 Deshidratacin e hiperOsm: alteracin nivel de
consciencia. NO dolor abdominal ni nauseas ni vmitos 2-3 DAS 1
Hiperglucemia: poliuria, polidipsia, astenia y vision borrosa. 2
Deshidratacin e hiperOsm: alteracin nivel de consciencia. NO dolor
abdominal ni nauseas ni vmitos CAD SHH
Diapositiva 7
Exploracin fsica 1.Signos deshidratacin: disminucin turgencia
piel, sequedad mucosas, PVC baja, hipoTA, taquicardia 2.Signos
acidosis: fetor cetsico, dolor torcico*, respiracin de Kussmaul**.
3.T: normal o baja. Siendo la hipotermia dato de mal pronstico
1.Signos deshidratacin: disminucin turgencia piel, sequedad
mucosas, PVC baja, hipoTA, taquicardia 2.Signos acidosis: fetor
cetsico, dolor torcico*, respiracin de Kussmaul**. 3.T: normal o
baja. Siendo la hipotermia dato de mal pronstico Similar CAD (-):
fetor cetsico y respiracin Kussmaul (+): Mayor deshidratacin y
afectacin neurolgica. Similar CAD (-): fetor cetsico y respiracin
Kussmaul (+): Mayor deshidratacin y afectacin neurolgica. CAD
SHH
Criterios diagnsticos CAD: LeveModeradaSeveraSHH Glucosa
(P)> 250 > 600 pH725 730700 724< 700> 73 HCO3
(P)15-1810-15< 10> 15 Cuerpos cetnicos (P)Positivos
Insignificantes CetonuriaPositiva Insignificante Osm (P)Variable
> 320 Anion GAP> 10> 12 < 12 Estado MentalAlertaAlerta
u obnubilado Estupor o coma Manual de diagnstico y teraputica
medica. H.12 de octubre. 6 Ed.
Diapositiva 10
TRATAMIENTO 1 Canalizar va venosa: Perifrica o Central 2 Sonda
nasogstrica: disminuir contenido gstrico y evitar aspiracin 3
Monitorizacin clnica: ParmetrosFrec. Determinacin Glucemia1-2 h K+
(p)2-4 h Gasometra arterialIngreso y hasta pH > 71 y dp 4-6 h
Na, Cl y cetonas (p)Cada 4 h Fosforo, Mg y Ca4-8 h CetonuriaCada
miccin 4 Monitorizacin analtica: ParmetrosFrec. Determinacin
DiuresisCada hora PesoIngreso/6-12 h TA, FC, FR y estado mental 1-2
h Temperatura4-8 h
Diapositiva 11
Algoritmo teraputico I Fludos IV Insulina Shock Hipovolmico N o
HipoTA leve Shock cardiognico SSF 09% y/o Expansores plasma UCI SSF
09% (1L/hora durante 2h) Na+ Elevado/N SS 045% Bajo SS 09% 1L/h: 2h
05L/h: 3h 025L/h: 6h 1L/h: 2h 05L/h: 3h 025L/h: 6h Glucemia <
250 CAD/
Diapositiva 12
Algoritmo teraputico II K+ HCO3 1L SSF 09% limpio K< 33K
33-55K > 55 STOP PERFUSIN INSULINA 40 mEq/h CLK en SS 045 hasta
K>33 mEq/l 40 mEq/h CLK en SS 045 hasta K>33 mEq/l 20-30
mEq/l CLK en SS 045% NO DAR CLK Repetir en 2 h pH> 7pH< 7
NADA 1-2 amp HCO3 1M en 250-1000 ml SS 045% a pasar en 30-60 min.
+10 mEq CLK Objetivo: pH> 7 NO DAR SI K
Complicaciones >FREC: hipoglucemia e hipoK Asociadas al
tratamiento Fenmenos trombticos y emblicos (SHH) Edema cerebral
(menores 20 aos) Sobrecarga de volumen Distress respiratorio
Dilatacin gastrica aguda (CAD) Acidosis lctica
Diapositiva 14
Prevencin Evitar cetoacidosis Cmo? Infeccin y/o estrs
determinacin glucemia capilar y cetonuria varias veces al da para
ajustar insulina NUNCA SUSPENDER INSULINA Disminucin ingesta tomar
lquidos azucarados para garantizar aporte hidratos de carbono y
agua Deterioro estado general+vmitos+cetonuria HOSPITAL
Diagnstico diferencial Causas endgenas Causas exgenas Mediada
por insulina Insulinoma Nesidoblastosis Ac contra insulina Reactiva
Mediada por insulina Insulinoma Nesidoblastosis Ac contra insulina
Reactiva Indep. insulina Hepatopatas ICC IRenal Sepsis
Hipopituitarismo Ac antireceptor insulina Tumores no cel. islotes
Indep. insulina Hepatopatas ICC IRenal Sepsis Hipopituitarismo Ac
antireceptor insulina Tumores no cel. islotes FA: efecto directo
Insulina Sulfonilureas Quinidina Disopiramida Agonistas B2
Pentamidina FA: efecto directo Insulina Sulfonilureas Quinidina
Disopiramida Agonistas B2 Pentamidina Simulada Munchausen Delictiva
Simulada Munchausen Delictiva Txicos Alcohol Txicos Alcohol
Interacciones insulina/sulfonilureas Biguanidas Betabloqueantes
IECA Interacciones insulina/sulfonilureas Biguanidas
Betabloqueantes IECA Diabetes Mellitus. Joslins. 14 Ed
Diapositiva 17
Tratamiento Nivel de conciencia Tolera VO Alimentos ricos en HC
como fruta, zumos, agua azucarada o galleta durante 24 h Tolera VO
Alimentos ricos en HC como fruta, zumos, agua azucarada o galleta
durante 24 h Alteracin nivel concienciaSin alteracin nivel
conciencia 20-40 ml IV glucosa al 50% 10- 15 min Mejora Sospecha
hipoglicemia resistente SG 10-20 % 24-72 h Hipoglicemia de dificil
recuperacin Actocortina IV c/6-8h Sospecha hipoglicemia resistente
SG 10-20 % 24-72 h Hipoglicemia de dificil recuperacin Actocortina
IV c/6-8h Sin mejora Repetir infusin c/10-15 min Manual de
diagnstico y teraputica medica. H.12 de octubre. 6 Ed.
Diapositiva 18
2 Parte Complicaciones Macro/Micro
Diapositiva 19
Macrovasculares 1. Cardiopata isqumica 1 causa de
morbi-mortalidad en pacientes diabticos Afectacin ms precoz y
multivaso. Clnica: Mayor frecuencia de angina o infarto sin dolor
(sobre todo si neuropata autonmica severa) Clnica: Mayor frecuencia
de angina o infarto sin dolor (sobre todo si neuropata autonmica
severa) FR especficos: Microalbuminuria Macroalbuminuria Alteracin
funcin plaquetaria **Resistencia insulina FR especficos:
Microalbuminuria Macroalbuminuria Alteracin funcin plaquetaria
**Resistencia insulina
Diapositiva 20
Recomendaciones Standars of medical care in Diabetes 2010. ADA
Screening En pacientes asintomticos, evaluar factores de riesgo
para estratificar riesgo a 10 aos y tratar FR de manera acorde. (B)
Tratamiento En paciente con ECV, IECAs, Aspirina y Estatinas deben
ser administradas para reducir eventos CV. En paciente con IAM
previo, BB se deben continuar durante al menos 2 aos. Terapia
continuada con BB en ausencia de HTA es razonable si es bien
tolerado. Evitar tratamiento con thiazolidinediona* en pacientes
con IC sintomtica. Metformina debe ser usada en pacientes con ECV
estable si funcin renal es normal. Se debe retirar si
inestabilizacin u hospitalizacin. Prueba diagnstica Sntomas tpicos
o atpicos de origen cardiaco ECG de reposo anormal
Diapositiva 21
Factores de riesgo CV en DM: Objetivos HTA < 130/80 STOP
SMOKING Sin ECV: LDL < 100. Con ECV: LDL < 70 Otros:
Trigliceridos < 150 HDL > 40 H y > 50 M Sin ECV: LDL <
100. Con ECV: LDL < 70 Otros: Trigliceridos < 150 HDL > 40
H y > 50 M Aspirina (P1) DM con RCV > 10% a los 10 aos (C)
Aspirina (P1) DM con RCV > 10% a los 10 aos (C) Standars of
medical care in Diabetes 2010. ADA Hb1Ac < 7%
Diapositiva 22
2. Enfermedad vascular perifrica DM es la 1 causa de amputacin
no traumtica en EEII en USA. Localizacin > frec: ARTERIA FEMORAL
Clnica: Claudicacin intermitente Dolor en reposo lcera vasculoptica
Gangrena Amputacin FR ulceras pie: Neuropata perifrica. Defecto
visual Nefropata (sobre todo dialisis) Estructura anormal pie.
Enfermedad vascular perifrica Tabaquismo Mal control DM Ulceras o
amputacin previa FR ulceras pie: Neuropata perifrica. Defecto
visual Nefropata (sobre todo dialisis) Estructura anormal pie.
Enfermedad vascular perifrica Tabaquismo Mal control DM Ulceras o
amputacin previa
Diapositiva 23
3. Enfermedad cerebrovascular Clnica predominante en gente
anciana Estrechamente relacionada con la HTA CONTROL DE LA HTA 1.
Si macro/microalbuminuria IECA 2. Eliminacin albmina normal IECA
(beneficio menos claro) BB + Diurticos (clara eficacia en poblacin
no DM) 1. Si macro/microalbuminuria IECA 2. Eliminacin albmina
normal IECA (beneficio menos claro) BB + Diurticos (clara eficacia
en poblacin no DM) Objetivo TA < 130/80
Diapositiva 24
Microvasculares 1. Nefropata diabtica 20- 40% de los pacientes
DM Causa principal de nefropata terminal 3 causa de muerte
Microalbuminuria (30-299 mg/24h) 1.DM 1 1 etapa nefropata. 2.DM 2
Marcador de riesgo nefropata Microalbuminuria (30-299 mg/24h) 1.DM
1 1 etapa nefropata. 2.DM 2 Marcador de riesgo nefropata FRCV Micro
Macroalbuminuria (>300mg/24h) Macroalbuminuria (>300mg/24h)
Alta probabilidad progresin nefropata terminal NORMOGLUCEMIA
CONTROL TA
Diapositiva 25
Recomendaciones Standars of medical care in Diabetes 2010. ADA
Recomendaciones generales Para reducir riesgo o ralentizar
progresin de nefropata, optimizar control glucmico Para reducir
riesgo o ralentizar progresin de nefropata, optimizar control
tensin arterial Screnning Deteccin de albuminuria cada ao en DM1 a
partir de los 5 aos y en todos los DM2 en el diagnstico. Deteccin
anual de creatinina plasmtica. Tratamiento Paciente con macro o
microalbuminuria debe tratarse con IECA`s o ARA II Mientras no
existan estudios comparativos adecuados entre IECAs y ARA II, estas
son las evidencias clnicas para cada una de las siguientes
sentencias: DM1+HTA+cualquier grado de albuminuria IECAS han
demostrado retrasar progresin nefropata DM2+HTA+Microalbuminuria
IECAs y ARA II han demostrado retraso progresin
macroalbuminuria.
Diapositiva 26
DM2+HTA+Macroalbuminuria+IRC (cr>15) ARA II han demostrado
retrasar progreso de la nefropata Si una clase no es tolerada debe
ser sustituida por la otra La reduccin del consumo de proteinas
entre 08-1 g/kg/24h en individuos con DM en las primeras etapas de
nefropatia y a 08g/kg/24h en las ultimas etapas podria mejorar
medidas de funcin renal (albuminuria y FG) y es recomendado. Cuando
son usados IECAs, ARA II y diurticos se debe monitorizar niveles de
creatinina srica y potasio para el despitaje de IRA e hiperkaliemia
Monitorizacin continua de la albuminuria para valorar tanto
respuesta terapuetica como progresin de la nefropata. Consider
derivacin al nefrlogo cuando origen de la nefropata no sea claro
(sedimento urinario activo, ausencia retinopata o rapido
empeoramiento FG), exista dificil manejo o nefropata avanzada.
Diapositiva 27
2. Retinopata diabtica Manifestacin ms especfica de la
microangiopata diabtica Muy relacionada con el tiempo de evolucin
de la enfermedad 1 causa de ceguera entre los 20-74 aos. Factores
de riesgo Tiempo evolucin DM Hiperglucemia crnica Nefropata HTA
Embarazo (en DM1) Factores de riesgo Tiempo evolucin DM
Hiperglucemia crnica Nefropata HTA Embarazo (en DM1) NORMOGLUCEMIA
CONTROL TA
Diapositiva 28
Fondo de ojo normal Retinopata no proliferativa Retinopata
proliferativaEdema macular DMHemorragia vtrea Tratamiento
Panfotocoagulacin Clasificacin
Diapositiva 29
Recomendaciones generales Para reducir el riesgo o ralentizar
la progresin de la retinopata, optimizar control glucmico Para
reducir el riesgo o ralentizar la progresin de la retinopata,
optimizar control tensin arterial Screening Adultos y nios>10
aos con DM1 deben realizar la primera revisin oftalmolgica tras 5
aos del diagnstico. Paciente con DM2 deben realizar primera revisin
oftalmolgica lo ms precoz posible tras el diagnstico. Tras revisin
inicial se requieren controles anuales.* Mujeres con DM que desean
quedarse embarazadas necesitan realizar un examen oftomolgico
previo para valorar riesgo desarrollo retinopata. Posteriomente
nuevo control 1 trimestre, con control estricto posterior hasta el
ao postparto. Standars of medical care in Diabetes 2010. ADA
Diapositiva 30
Tratamiento Derivar precozmente al oftalmlogo a todo paciente
con cualquier nivel de edema macular, RP y RNP severa.
Fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de
perdida de visin en pacientes con RP de alto riesgo, edema macular
clinicamente significativo y algunos casos de RNP severa. La
presencia de retinopata no es contraindicacin para administracin de
AAS como cardioprotector y no aumenta riesgo de hemorragia
retinal.
Diapositiva 31
3. Neuropata diabtica Existen mltiples y variadas formas de
neuropata. >frec: POLINEUROPATA SENSITIVOMOTORA SIMTRICA DISTAL
Y NEUROPATA AUTONMICA. IMPORTANCIA DIAGNSTICO PRECOZ Neuropata no
DM tratables. Tratamiento sintomticos disponibles. >50% PSMSD
asintomticas con mayor riesgo de lesin en los pies. NA puede
afectar cualquier sistema del organismo. Aumento de morbimortalidad
en relacin NA cardiovascular IMPORTANCIA DIAGNSTICO PRECOZ
Neuropata no DM tratables. Tratamiento sintomticos disponibles.
>50% PSMSD asintomticas con mayor riesgo de lesin en los pies.
NA puede afectar cualquier sistema del organismo. Aumento de
morbimortalidad en relacin NA cardiovascular NORMOGLUCEMIA RETRASA,
NO REVIERTE
Diapositiva 32
PSMSD SINTOMAS/SIGNOS Dolor quemante o urente Parestesias
Disestesias Hiperestesia Alodinia SINTOMAS/SIGNOS Dolor quemante o
urente Parestesias Disestesias Hiperestesia Alodinia Forma ms comn
neuropatia 50% sintomticos Clnica con empeoramiento nocturno y
predominio EEII Acompaada de clnica de disfuncin autonmica
perifrica DIAGNSTICO Sens. Algsica: pinprick Sens. Trmica: martillo
reflejos Sens. Tactil: algodon Sens. Vibratoria: diapason 128 Hz
Sens. Presin: monofilamento (10g) Reflejos aquileos: Martillo
reflejos DIAGNSTICO Sens. Algsica: pinprick Sens. Trmica: martillo
reflejos Sens. Tactil: algodon Sens. Vibratoria: diapason 128 Hz
Sens. Presin: monofilamento (10g) Reflejos aquileos: Martillo
reflejos A.L Calle Pascual et al. Enfoque diagnstico y terapeutico
del paciente con pie diabtico. Av. Diabetol.2006; 22: 42-49
Diapositiva 33
Tratamiento 1 paso optimizacin del control glucmico. Sobre todo
evitar grandes fluctuaciones de glucemia* Clase EjemplosDosis
TriciclicosAmitriptilina Nortriptilina, Imapramina 10-75 mg (C)
25-75 mg (C) AnticonvulsivosGabapentina Carbamacepina Pregabalina
** 300-1200 mg (x3) 200-400 mg (x3) 100 mg (x3) Inh mixto
NA-SerDuloxetina **20-120 (D) Inhibidor sust PCapsaicin
crema0025-0075% (3-4/24h) FRMACOS
Diapositiva 34
Neuropata autonmica Se relaciona con aumento de morbimortalidad
paciente DM. Prevalencia muy variable (poblacin, Test, Evolucin..)
FR Evolucin DM Edad Mal control glucmico FR Evolucin DM Edad Mal
control glucmico Prevencin Control glucmico Perfil lipidico Control
TA Prevencin Control glucmico Perfil lipidico Control TA Clnica
Taquicardia de reposo Intolerancia ejercicio HipoTA ortosttica
Estreimiento Gastroparesia Disfuncin erectil Disfuncin sudomotora
Falta de respuesto hipoglicmica Clnica Taquicardia de reposo
Intolerancia ejercicio HipoTA ortosttica Estreimiento Gastroparesia
Disfuncin erectil Disfuncin sudomotora Falta de respuesto
hipoglicmica
Diapositiva 35
Neuropata autonmica: CV Boulton AJ et al. American Diabetes
Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American
Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:956962 Intolerancia
ejercicio Fatiga precoz Debilidad Intolerancia ejercicio Fatiga
precoz Debilidad HipoTA postural Mareo Sincope Vertigo HipoTA
postural Mareo Sincope Vertigo IECA BB Ejercicio gradual IECA BB
Ejercicio gradual Medidas posturales Clonidina Octeotrido Medidas
posturales Clonidina Octeotrido SINTOMAS TTO DIAGNSTICO FC de
reposo: >100 FC anormal Variabilidad FC (HRV): en relacin
espiracin/inspiracin Respuesta FC a la bipedestacin Respuesta FC a
la maniobra de valsalva Respuesta TAS a la bipedestacin: anormal si
cada mayor de 30mmHg Respuesta TAD al ejercicio isomtrico QTc: debe
ser inferior a 440 ms
Diapositiva 36
Afectacin otros sistemas GASTROINTESTINAL
SINTOMASDIAGNSTICOTRATAMIENTO Gastroparesis, control erratico
glucosa Estudio de vaciado gastrico, Estudio baritado Pequeas
ingestas, agentes procinticos Dolor abdominal, saciedad precoz,
nausea, vmito, hinchazon, eructos Endoscopia, manometria,
electrogastrograma ATB, antiemticos, triciclicos, nutricion
enteral, botox pilrico.. EstreimientoEndoscopiaDieta rica en fibra,
laxantes osmoticos, lubricantes y procineticos Diarrea alternada
con estreimiento e incontinencia Restriccin gluten y lactosa,
anticolinergicos, colestiramina, ATB, clonidina, somatostatina,
suplementos pancreaticos
Diapositiva 37
DISFUNCIN SEXUAL Disfuncin erectilHRV, Indice TA pene/brazo,
tumescencia nocturna Terapia sexual, sildenafilo, Prostaglandinas
inyectables, protesis Sequedad vaginalLubricantes vaginales
DISFUNCIN VESICAL Nicturia, retencion urinaria, incontinencia
Estudios urodinamicos, cistografia Bethanechol, cateterizacin
intermitente DISFUNCIN SUDOMOTORA Anhidrosis, intoleracia calor,
piel seca, hiperhidrosis Test de sudor, estudio reflejo sudomotor
Emolientes, escopolamina, botox, vasodilatadores PUPILOMOTOR Visin
borrosa, falta adaptacin luz Pupilometria, HRVConduccin cuidadosa
nocturna
Diapositiva 38
Recomendaciones Todos los pacientes deben realizar screening
para la Polineuropata simtrica distal (PSD) en el diagnstico y
anualmente Test de deteccin ms especficos solo son necesarios en
caso de clnica atpica. El screening de sntomas de neuropata
autonmica debe realizarse al diagnstico en DM2 y a los 5 del
diagnstico en DM1. El tratamiento sintomtico de la PSD y la
neuropata autonmica son recomendados y mejoran la calidad de vida
del paciente. Standars of medical care in Diabetes 2010. ADA
Diapositiva 39
Pie diabtico. Recomendaciones Todos los pacientes DM, deberian
realizar una revisin podolgica anual para identificar factores de
riesgo de ulceras y amputaciones. Todos los pacientes con DM deben
recibir educacin sanitaria en el cuidado de pies. Es necesario un
planteamiento multidisciplinario en pacientes con ulceras o pies de
alto riesgo, especialmente si existen antecedentes de ulcera o
amputacin Pacientes fumadores, con prdida sensibilidad distal y
alteraciones morfologa pie deben ser derivados a especialistas para
tomar medidas preventivas y seguimiento. Screening inicial de
arteriopata perifrica debe incluir historia de claudicacin y
valoracin pulsos distales. Derivar a los pacientes con historia de
claudicacin o ndice tobillo/brazo positivo para control por
servicio de vascular as como la valoracin de tratamiento tanto
mdico como quirrgico. Standars of medical care in Diabetes 2010.
ADA