Wat is S
RT?
SR
T staat voor Sociaal R
itme Therapie en is een gedragstherapie voor
mensen m
et een bipolaire stoornis. Deze therapie richt zich op het stabiliseren
van het sociaal ritme. H
et sociaal ritme blijkt bij m
ensen met een bipolaire
stoornis sterke invloed te hebben op het ontstaan van klachten. Verstoringen van bijvoorbeeld het slaap- en eetpatroon, m
aar ook overstimulatie of juist
onderstimulatie in w
erk of sociale contacten, kunnen gevolgen hebben voor de stem
ming.
SR
T bestaat uit het dagelijks bijhouden van het tijdstip van een aantal activiteiten, zoals opstaan; naar het w
erk of andere bezigheid gaan; eten en naar bed gaan. O
ok wordt geregistreerd hoe de stem
ming die dag w
as. D
e bedoeling is dat het sociaal ritme zoveel m
ogelijk stabiel blijft, om daarm
ee ook de stem
ming zo stabiel m
ogelijk te houden. SR
T kan duidelijk maken
hoe veranderingen in het sociaal ritme en veranderingen in de stem
ming
elkaar beïnvloeden. Hierdoor is het m
ogelijk om m
eer controle te krijgen over m
anische en depressieve symptom
en. Een voorbeeld is een situatie w
aarbij het tijdstip van naar bed gaan steeds later w
ordt. Dit is een verstoring van het sociaal ritm
e, er ontstaat slaapgebrek, en dit kan w
eer leiden tot manische sym
ptomen.
Wat is Interpersoonlijke en sociaal ritm
e therapie (IP-SR
T)?IP
-SR
T is een combinatie van IP
T en SR
T. IPT staat voor Interpersoonlijke
Psychotherapie en gaat uit van het principe dat problem
en in onze relaties m
et anderen kunnen leiden tot psychische klachten. Deze therapie w
erd oorspronkelijk toegepast bij m
ensen met een depressieve stoornis. S
inds het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw
is in de VS door
Ellen Frank de combinatie van S
RT en IP
T ontwikkeld, specifiek voor de
behandeling van mensen m
et een bipolaire stoornis. Het idee achter de
combinatie van IP
T en SR
T is, dat bij mensen m
et een bipolaire stoornis beide therapievorm
en noodzakelijk zijn. SR
T is de basis, het zorgen voor een stabiel sociaal ritm
e om m
anische en depressieve symptom
en te voorkómen.
Maar als er interpersoonlijke problem
en of veranderingen zijn, kan dat ook w
eer leiden tot stemm
ingsklachten, of tot verstoring van het sociaal ritme. Zo
ontstaat er een wisselw
erking die de klachten in stand houdt.
Gebleken is dat m
edicatie alleen vaak niet voldoende is om m
anische en depressieve episoden te voorkóm
en. Er is behoefte aan psychotherapeutische m
ethoden om het functioneren van m
ensen met een bipolaire stoornis te
verbeteren. Uit deze behoefte is de IP
-SR
T ontstaan. O
nderzoek naar de effectiviteit van deze therapievorm w
ees uit dat mensen
na IP-S
RT m
inder snel een terugval kregen (dus minder m
anische en/of depressieve episoden doorm
aakten) in vergelijking met m
ensen die alleen w
erden behandeld met m
edicatie en ondersteunende begeleiding.
Wat is de Life C
hart methode?
De Life C
hart Methode kan het verloop van de stem
mingsstoornis in beeld
brengen. Ook laat deze m
ethode zien welke invloed eventuele veranderingen
in de behandeling en gebeurtenissen in het leven hebben op de stemm
ing. Dit
maakt het m
ogelijk om het effect van behandelingen beter te beoordelen.
Uitgeklapte versie van het boekje
Invulinstructies aan de binnenzijde van de om
slag
Sociaal R
itme M
eter (SR
M) en
gedeelte van de Life Chart
Vervolg Life Chart
Vervolg van de invulinstructies aan de binnenzijde van de om
slag
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / gezinszorg / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit:Treatin
g Bip
olar Disord
er Lifech
art - oorspron
kelijk ontwerp
: G. L. Leverich
en R. M
. Post(E. Fran
k, Guilford
Press 2005).N
ederlan
dse b
ewerkin
g: G
.W. A
kkerhuis, R.W
. Kupka en
W.A
. Nolen
Cop
yright 2009 PsyQ
, dep
ressie amb
ulant A
ang
epast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgeno
men
Opgeno
men
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
Toelichting Sociaal R
itme M
eter (SR
M):
Richttijd: S
tel een haalbare richttijd waarop je de activiteit w
ilt uitvoeren.Tijd: N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde.P: N
oteer welke personen betrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:
0 = alleen, 1 = anderen aanwezig, 2 = anderen deden ook m
ee, 3 = anderen stim
uleerden mij
Toelichting op de Activiteiten:
Opstaan: H
ieronder wordt verstaan: uit je bed, w
assen, aankleden en ontbijten.H
et eerste contact met een andere persoon: D
it kan ook plaatsvinden tijdens het opstaan ritueel. Van belang is dat er direct contact is m
et een ander. Er vindt dus een kort gesprek plaats. Telefonisch contact telt voor een halve punt. M
ail en chat contact tellen niet mee, er is geen w
ezenlijk contact.B
egin school / (vrijwilligers)w
erk / gezinszorg / hobby: Het gaat hier om
een terugkerende activiteit, die je helpt om
de stemm
ing positief te beïnvloeden. H
et is niet gebruikelijk dat er 7 punten per week gescoord w
orden omdat een
werkw
eek uit maxim
aal 5 dagen bestaat.A
ls er diezelfde week nog een tw
eede activiteit is kan deze worden toegevoegd
aan de regel school/(vrijwilligers)w
erk/gezinszorg/hobby. Er kan echter m
aar één richttijd worden gebruikt.
Avondeten: H
ieronder wordt verstaan: het aan tafel eten m
et of zonder anderen.N
aar bed: Hieronder w
ordt verstaan: het tijdstip waarop je daad w
erkelijk het licht uit doet en probeert te gaan slapen. Eventueel daarna nog een tijdje w
ak-ker liggen m
aakt daarbij niet uit. De kw
aliteit van de slaap is het beste tussen 23.00 en 4.00 uur. D
e voorbereiding is van groot belang. Tot 1 uur voor het slapen gaan kan er op de com
puter worden gew
erkt of TV gekeken. Daarna
is het van belang om je voor te bereiden op de nacht. S
tap je in bed, neem
dan geen eten meer, en neem
geen laptop mee. A
ls je toch nog even wilt
lezen bepaal dan vooraf wanneer het boek echt dicht gaat. D
oe de verlichting uit. Voor som
mige m
ensen is bij het inslapen een licht muziekje een goede
voorbereiding. Wel is het dan van belang dat een vooraf ingestelde tim
er de radio na 20 m
inuten uitzet.S
RT score: Er w
ordt per activiteit één punt toegekend als het tijdstip waar-
op de activiteit werd uitgevoerd, niet m
eer dan 45 minuten afw
ijkt van de richttijd, naar boven of naar beneden. W
anneer jouw richttijd voor het op-
staan bijvoorbeeld 8.00 uur is, dan kan er een punt worden toegekend
wanneer je deze activiteit afrondt tussen 7.15 en 8.45 uur. A
lles wat later
of eerder is levert geen punten op. Per w
eek zijn er maxim
aal 35 punten
haalbaar (7 dagen x maxim
aal 5 punten per dag). Voor bepaalde activitei-ten is het niet gebruikelijk dat er 7 punten per w
eek gescoord worden om
-dat een w
erkweek uit m
aximaal 5 dagen bestaat. Voor het w
eekend gelden dezelfde richttijden als doordew
eeks. Het gaat erom
een stabiel sociaal ritme
te krijgen, dat zowel doordew
eeks als in het weekend zoveel m
ogelijk kan w
orden volgehouden.
Toelichting op andere onderdelen van SR
T en Life Chart:
Alcohol
(stimulerende
middelen):
Deze
regel kun
je gebruiken
voor de
registratie van alcohol- en druggebruik. Deze registratie telt niet m
ee bij de puntentelling voor de score van de sociaal ritm
e meter m
aar geeft wel
informatie over de m
ogelijke invloed op de stemm
ing.A
antal uren slaap: Noteer het aantal uren dat je w
erkelijk hebt geslapen en niet de uren die je in bed hebt gelegen. S
temm
ing: Voor het scoren van je gevoel/stemm
ing staan hieronder de cijfers die je kunt geven, uiteenlopend van -5 tot +5.
+ 5 In de war, psychotisch, opnam
e noodzakelijk.+ 4 Fors m
anisch, tegen de grens van een psychose. + 3 D
ruk, veel dingen tegelijk doen, veel praten, kort slapen.+ 2 G
ehele dag te druk, minder slaap nodig.
+ 1 Mom
enten op de dag drukker, actiever dan gewoonlijk.
0 STA
BIEL
- 1 Dingen m
et tegenzin doen, stemm
ing licht gedaald.- 2 S
omm
ige dingen blijven liggen, stemm
ing licht somber.
- 3 Stem
ming gehele dag som
ber.- 4 A
lles kost veel moeite, neiging om
de hele dag op bed te liggen.- 5 N
iet in staat voor zichzelf te zorgen, opname noodzakelijk.
Het scoren van de stem
ming kan je helpen om
kleine veranderingen in je stem
ming op te m
erken. Als je stem
ming over de dag verandert, bijvoorbeeld
wanneer het hoogste niveau van de stem
ming enigszins m
anisch is (bijv. +2) en het laagste niveau duidelijk depressief (bijv. -3), dan kun je deze verande-ring gesplitst aangeven door het invullen van +2/-3 in het vakje ‘stem
ming’.
Stem
mingsveranderingen
binnen één
dag kunnen
ook in
dezelfde fase
liggen, bijvoorbeeld van licht depressief naar ernstig depressief en dan weer
terug naar licht depressief. De gesplitste stem
mingsstoornis is dan bijvoor-
beeld -4/-1.
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / gezinszorg / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treatin
g Bip
olar Disord
er
Lifechart - oorsp
ronkelijk ontw
erp: G
. L. Leverich en
R. M. Post
(E. Frank, G
uilford Press 2005).
Ned
erland
se bew
erking
: G.W
. Akkerh
uis, R.W. Kup
ka en W
.A. N
olenC
opyrig
ht 2009 PsyQ, d
epressie am
bulant
Aan
gep
ast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgeno
men
Opgeno
men
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
Toelichting op de Life Chart:
Ontstem
de manie: A
ls jouw stem
ming tijdens de m
anie onplezierig is, kruis dan het vakje ‘ontstem
de manie’ aan. D
it geeft aan dat je – ondanks de manie –
je ongelukkig voelt. Je hebt wel toegenom
en energie, weinig behoefte aan
slaap, versnelde gedachtegang etc. maar jouw
stemm
ing is prikkelbaar, angstig, boos, depressief of gejaagd.A
antal stemm
ingsomslagen binnen één dag: N
oteer hier het aantal plotse-linge, duidelijk grote stem
mingsveranderingen (d.w
.z. ten minste 2 niveaus of
3 punten verschil) die binnen één enkele dag voorkomen.
Invloed op functioneren: Bepaal w
elke invloed je stemm
ing heeft gehad op jouw
sociaal of beroepsmatig functioneren en op je om
gang met anderen,
thuis, op het werk of op school.
"«�iÀ���}i�\Ê
UÊÊÊ �ÌiiÀÊ>��ii�ÊLi«iÀ���}i�Ê`�iÊÛiÀL>�`Ê��Õ`i�Ê�
iÌÊje stem
mingssym
ptomen, en niet de beperkingen die
verband houden met andere m
edische problemen.
UÊÊ�>>�Ê`iÊÛ>��iÃÊ`���iÀÊ>�ÃÊ�iÊ�«}i���
i�ÊLi�Ì°UÊÊÊ/Ài�Êii�Ê����Ê�>�}ÃÊ`iÊÃÌÀii«�iÃÊi�Ê��iÌÊÌÕÃÃi�Ê`i
streepjes. M
anie:G
ebruik het bovenste gedeelte voor de manische sym
ptomen (stem
ming kan
ook geïrriteerd of ontstemd zijn).
Trek een lijn langs de streepjes in overeenstemm
ing met de ernst van de
beperkingen die je ervaart.
Ernstig Fam
ilie en vrienden willen dat ik opgenom
en word.
M
atig hoog Ik krijg veel opm
erkingen dat mijn gedrag overdreven
en bizar is. Ik heb veel moeite om
mijn aandacht ergens bij
te houden.
Matig laag
Ik krijg enkele opmerkingen dat m
ijn gedrag vreemd
is of problemen geeft.
Licht
Erg energiek, verhoogd functioneren of een beetje onge ordend.
Norm
ale stemm
ing:Trek een lijn door de streepjes in het m
idden.
Depressie:
Gebruik het onderste gedeelte voor depressieve sym
ptomen. Trek een lijn
langs de streepjes in overeenstemm
ing met de ernst van de beperkingen die
je ervaart.
Licht Verlaagde stem
ming m
aar geen wezenlijke beperk ingen
in het gebruikelijke functioneren.
Matig laag
Enige extra inspanning is nodig om gebruikelijke taken
te vervullen.
Matig hoog
Veel extra inspanning is nodig om de gebruikelijke taken ten
minste een beetje te vervullen.
Ernstig
Vrijwel onm
ogelijk om te functioneren.
Andere psychische klachten of verschijnselen: W
anneer je naast jouw klachten
van manie of depressie andere psychiatrische klachten of verschijnselen hebt,
kan je die apart vermelden.
Medicatie: N
oteer de naam, de dosering per tablet/capsule (bijvoorbeeld in
mg), en per dag de dosering (bijvoorbeeld 4 tabletten per dag) op de des-
betreffende lijn. Ingrijpende gebeurtenissen: N
oteer hier belangrijke gebeurtenissen in je leven en de verw
achte of mogelijke invloed daarvan op jouw
stemm
ing uitgedrukt in een cijfer: van uiterst positief (+4) tot neutraal (0) tot uiterst negatief (-4).M
enstruatie: O
mcirkel
hier de
dagen van
je m
enstruatie (alleen
voor vrouw
en).
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
Mw. Saskia Voorbeeld12
800
1100
1330
1830
2300
400200500
mgmgmg
22
2121
214
angstig
22
LithiumTemazepamParacetamol
2-1
woordenwisseling met vriend
afspraakpsychiater
etentje met vriendin
wandelen op het strand
hoofdpijn!!
bioscoop
1-2
32
43
22
1000
1030
–1900
2400 1220
0100
02200
0220
02220
0220
1222
830
1000
–1800
2230
900
1330
1330
1830
2200
815
1030
–1900
2300
830
1000
1330
1800
2100
900
1100
–1900
2400
100
01100
190
7819-11-2010
2x61
1x11-1/ 2
2
2x8071
7009
1/2-1
8 1
ingevuld voorbeeld
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
Mw. Saskia Voorbeeld12
800
1100
1330
1830
2300
400200500
mgmgmg
22
2121
214
angstig
22
LithiumTemazepamParacetamol
2-1
woordenwisseling met vriend
afspraakpsychiater
etentje met vriendin
wandelen op het strand
hoofdpijn!!
bioscoop
1-2
32
43
22
1000
1030
–1900
2400 1220
0100
02200
0220
02220
0220
1222
830
1000
–1800
2230
900
1330
1330
1830
2200
815
1030
–1900
2300
830
1000
1330
1800
2100
900
1100
–1900
2400
100
01100
190
7819-11-2010
2x61
1x11-1/ 2
2
2x8071
7009
1/2-1
8 1
ingevuld voorbeeld
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / gezinszorg / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
Mw. Saskia Voorbeeld12
800
1100
1330
1830
2300
40020500
mgmgmg
2121
214
angstig
LithiumTemazepamParacetamol
2-1
woordenwisseling met vriend
afspraakpsychiater
etentje met vriendin
wandelen op het strand
hoofdpijn!!
bioscoop
1-2
32
43
22
1000
1030
–1900
2400 1220
0100
02200
0220
02220
0220
1222
830
1000
–1800
2230
900
1330
1330
1830
2200
815
1030
–1900
2300
830
1000
1330
1800
2100
900
1100
–1900
2400
100
01100
190
789-8-2009
2x6+1
1x11-1/ 2
2
2x8071
7009
1/2-1
8 1
22
22
ingevuld voorbeeld
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen
voor elke activiteit•
Noteer de tijd
waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonenbetrokken w
aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw
ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim
uleerden mij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom
en
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder (E. Frank, G
uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post�N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olen�
Ernstig Ernstige beperkingen of
GR
OTE m
oeite met doelgerichte activiteiten
ENIG
E moeite m
et doelgerichte activiteiten
Energiek en productief met W
EINIG
of geen beperkingen
WEIN
IG of geen beperkingen
Funcioneren met EN
IGE m
oeite
Functioneren met G
RO
TE moeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)
•N
oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit
• N
oteer de tijd waarop je de activiteit w
erkelijk uitvoerde •
Noteer w
elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:
0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m
ee 3= anderen stimuleerden m
ij
richttijdzondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
opstaan
eerste contact met een andere persoon
begin school / (vrijwilligers)w
erk / hobby
avondeten
naar bed
aantal uren slaap
ontstemde m
anie (indien ja: x)
stemm
ing
Uiterst depressief
Neutraal
Uiterst m
anisch
aantal stemm
ingsomslagen/dag
Naam
:
Weekdoel:
Week:
gewicht:
tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p
-5+5
0
SOCIAAL RITME METERLIFE CHART
startdatum:
Naam
medicatie
N
oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen
alcohol (stimulerende m
iddelen)
SRT score
Activiteiten:
SRM - uit: Treating Bipolar D
isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw
erp: G. L. Leverich en R. M
. Post(E. Frank, G
uilford Press 2005). N
ederlandse bewerking: G
.W. Akkerhuis, R.W
. Kupka en W.A. N
olenCopyright 2009 PsyQ
, depressie ambulant
Aangepast voor PsyQ
Ernstig Ernstige beperkingen of
G
RO
TE moeite m
et doelgerichte activiteiten
EN
IGE m
oeite met doelgerichte activiteiten
Energiek en productief m
et WEIN
IG of geen beperkingen
W
EINIG
of geen beperkingen
Funcioneren m
et ENIG
E moeite
Functioneren m
et GR
OTE m
oeite
Ernstige beperkingen of
Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw
ang, enz.)
Opgenom
en
Opgenom
en
Depressie
Stabiel
Manie
Matig hoog
Matig laag
Licht
Matig hoog
Matig laag
Licht
Ernstig
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m
et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,
dochter geslaagd voor ....., enz.)
gebeurtenissen:
Markeer de dagen van de m
enstruatiezondag m
aandag dinsdag woensdag donderdag
vrijdag zaterdag
zondag maandag dinsdag w
oensdag donderdag vrijdag zaterdag
invloed (-4 tot +4)