Dott.ssa Elisabetta Muccioli
PATOLOGIE DELLA TRASMISSIONE NEUROMUSCOLARE E DEL MOTONEURONE
IN ETA’ PEDIATRICA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
DEFINIZIONE
Le malattie neuro-muscolari includono una serie di quadri clinici caratterizzati da disturbi della postura e del movimento legato a patologie dell’unità motoria
Unità motoria motoneurone spinale-assone-fibre muscolari
La lesione può localizzarsi a diversi livelli Motoneurone spinale Nervo periferico: neuropatie Fibra muscolare: miopatie
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CLASSIFICAZIONE
In rapporto alla sede interessata dalla patologia Tre gruppi principali
Patologie del motoneurone spinale Patologie del nervo periferico Patologie della fibra muscolare
All’interno di ciascun gruppo vengono classificati in diversi sottogruppi in rapporto all’eziologia Genetica Acquisita Primaria-secondaria
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MOTONEURONE SPINALE
Genetiche : Atrofie Muscolari Spinali
Acquisite : Infettive-poliomielite-
NERVO PERIFERICO
Genetiche :
- Neuropatie motorie sensitive eredo-degenerative
- Neuropatie sensitive erreditarie
Acquisite:- Forme diffuse- Forme localizzate
FIBRA MUSCOLARE
Genetiche: -Miastenie-Distrofie muscolari-Miotonie-Miopatie congenite-Miopatie metaboliche
Acquisite
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ARGOMENTI APPROFONDITI nelle prossime diapositive
Miastenia grave
Atrofie muscolari spinali
Altre malattie dei motoneuroni
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FIBRA MUSCOLARE-GENETICHE- MIASTENIE -
Forme cliniche in cui si verifica un disturbo della trasmissione dello stimolo a livello della giunzione neuro-muscolare
Miastenia: deficit della forza muscolare che diventa progressivamente più evidente con il ripetersi delle contrazioni
NB muscolo liscio e miocardio NON sono interessati
Le forme più imp in pediatria: Miastenia gravis Miastenia neonatale transitoria Miastenia congenita
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MIASTENIA GRAVE
Patologia cronica caratterizzata da facile affaticabilità del muscolo striato
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MIASTENIA GRAVIS Patogenesi autoimmune Insorgenza 10% dei casi in età evolutiva
Subdola – acuta in corso di febbre F Alterazione dell’impulso a livello della sinapsi neuromuscolare per la
presenza di anticorpi contro i recettori acetilcolinici della membrana post-sinaptica
[acetilcolina viene rilasciata in modo fisio nella fessura sinaptica dalla parte terminale dell’assone] DD forma famigliare deficit acetilcolina
Clinica – frequenza di manifestazione clinica da maggiore a minore - Ptosi palpebrale : non riesce a mantenere lo sguardo fisso verso l’alto per 30-90 secondi
Diplopia Ipostenia dei muscoli facciali Disfonia Ipostenia arti Difficoltà masticatorie Oftalmoplegia esterna
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Decorso variabile Rapida progressione con interessamento muscolatura
respiratoria ed exitus Periodico con fasi stazionarie Solo muscoli oculari estrinseci
Diagnosi Farmacologico: Tensilon Strumentale: EMGEMG alterazion specifiche!!(meglio di
biopsia muscolare) vede blocco della trasmissione neuro-muscolare
Lab: autoanticorpi antirecettore acetilcolina: possibile falso –
Terapia diversi approcci: anticolinesterasici, corticosteroidi, citostatici, timectomia, plasmaferesi
MIASTENIA GRAVIS
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Test clinico diagnostico Somministro inibitore della colinesterasi a breve
durata d’azionePtosi e oftalmoplegia migliorano in pochi secondi,
l’affaticabilità muscolare degli altri muscoli si riduce
Raccomandazioni per l’uso di inibitori della colinesterasi (vedi schema) Complicanze: aritmia cardiaca !
MIASTENIA GRAVIS
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Complicanze NO farmaci che causano il blocco della trasmissione
neuromuscolare: succinilcolina possono rimanere paralizzati per settimane anche solo dopo 1 somministrazione!
Antibiotico aminoglicoside può peggiorare la sintomatologia! Se necessaria anestesia, valutazione accurata dei farmaci da
utilizzare Prognosi
Remissione spontanea o pato permanente che si protrae nella vita adulta
MIASTENIA GRAVIS
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MIASTENIA NEONATALE TRANSITORIA
Nati da madre miastenica Passaggio transplacentare di anticorpi diretti contro i recettori
dell’acetilcolna dalla madre al feto
Clinica: Prima giornata di vita Muscolatura bulbare pianto flebile, difficoltà alla suzione e
deglutizione Ipotonia generalizzata Se interessa muscolatura respiratoria: exsanguinotrasfusione Transitoria: scomparsa in 4-5 settimane
Terapia anticolinesterasici per pochi giorni per permettere l’alimentazione (neostigmina)
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MIASTENIA CONGENITA
Esordio sovrapponibile a forma neonatale transitoria
MA i sintomi sono inizialmente poco accentuati e si arricchiscono progressivamente di altri sintomi patognomonici quali: Oftalmoplegia Ptosi
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SINDROMI MIASTENICHE CONGENITE PRESINAPTICHE
3 principali quadri AR
Clinica Debolezza dei muscol estrinseci dell’occhio, faringei e
respiratori successivamente muscoli del cingolo scapolare Apnea episodica
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Associazione con Ipotiroidismo secondario a tiroidite di Hashimoto Collagenopatie Raro timoma o carcinoma polmonare Si nell’adulto
con la sindrome di Eaton-Lambert
Miastenia post-infettiva è transitoria in pediatria Varicella-zoster Entro 2-5 settimane risposta autoimmune
MIASTENIA GRAVIS
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DIAGNOSI DIFFERENZIALEcon altre cause di blocco neuro-muscolare
Botulismo
Paralisi da puntura di zecca
Organofosfati
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ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
Malattie degenerative dei motoneuroni Esordiscono durante la vita fetale e si
aggravano nei primi anni di vita e nell’infanzia
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ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
Patologie genetiche del motoneurone spinale Degenerazione progressiva dei motoneuroni spinali di
natura genetica con trasmissione AR cromosoma 5 Gene SMN (gene del motoneurone superstite)
Fisio arresta l’apoptosi dei neuroblasti motori Pato: la morte neuronale continua nella vita fetale tardiva e
nel periodo post-natale
La progressiva denervazione del muscolo viene parzialmente compensata dalla reinnervazione delle unità motorie limitrofe, MA in questo modo si creano unità motorie gigantiatrofia delle fibre muscolari
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ATROFIE MUSCOLARI SPINALICLASSIFICAZIONE
In base al decorso clinico si classificano in Atrofie muscolari spinali (SMA) tipo 1 2 3
SMA tipo 0 : esordio fetale grave che conduce alla morte nel periodo perinatale
Malattia di Fazio-Londe: degenerazione motoneuroni a carico del tronco encefalico e non del midollo
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Forma Sinonimi Genetica Decorso clinico
AMS tipo 1AMS tipo 1 Malattia Werding-Hoffmann-Forma infantile acuta-Amiotonia congenita
AR Rapido e letale - neonato
AMS tipo 2AMS tipo 2 Forma intermedia-malattia Werding-Hoffmann arrestata
AR Intermedio
AMS tipo 3AMS tipo 3 Sd Kugelberg-Welander-forma cronica-AMS pseudomiopatica
AR Cronico-stazionario
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ATROFIE MUSCOLARI SPINALICLINICA
Ipotonia e ipotrofia muscolare a sede prevalentemente prossimale
Compromissione della motilità Ipo-areflessia tendinea
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Forma Clinica
AMS tipo 1AMS tipo 1
Decorso rapido e letale
Grave ipotonia-ipotrofia muscolare anche facciali-lingua NO occhio e sfinterise presente alla nascita non riesce a succhiare, possibile insufficienza respiratorialattanti non riescono ad opporsi alla forza di gravità, no controllo del capo
Assenza dei riflessi osteo-tendinei 10% retrazioni muscolari >2/3 muore entro i primi 2 anni di vita, 1/3 nella prima
infanzia
AMS tipo 2AMS tipo 2
Decorso intermedio
Lattante succhia, no diffic.resp Se sopravvive, ha gravi handicap Problemi di deglutizione si sviluppano tardivamente Complicanza principale: scoliosi
AMS tipo 3AMS tipo 3
Decorso cronico-stazionario
Debolezza progressiva, coinvolto il cingolo scapolare Fascicolazioni presenti: segno di denervazione
muscolaretremore alle dita per fascicolazioni! Pz è in grado di deambulare Ipertrofia muscolare difficile DD Intelligenza è normale - Sopravvive fino età adulta
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SMA tipo 1SMA tipo 1 (Werdnig-Hoffmann disease) - Clinical manifestations of weakness of limb and axial musculature in a 6 wk old infant with severe weakness and hypotonia from birth. Note the marked weakness of the limbs and trunk on ventral suspension (A) and of neck on pull to sit (B).
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SMA tipo 1 (Werdnig-Hoffmann disease): characteristic postures in 6 wk old (A) and 1 yr old (B) infants with severe weakness and hypotonia from birth. Note the frog-leg posture of the lower limbs and internal rotation ("jug handle") (A) or external rotation (B) at the shoulders. Note also intercostal recession, especially evident in B, and normal facial expressions
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ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
LAB CK normale o lieve aumento
Velocità di conduzione dei nervi motori è normale DD neuropatia periferica
EMG: segni di denervazione muscolare Ricerca molecolare nel sangue periferico per il gene
SMN DIAGNOSTICO anche prenatale dai villi coriali Biopsia muscolare
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ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
TERAPIA Nessuna in grado di rallentare la
progressione Terapia di supporto
ortopedica per scoliosi e retrazioni articolari FKT e meccanico per permettere al bambino
di mangiare ed essere il più possibile indipendente ed autonomo
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ALTRE MALATTIE DEI MOTONEURONI
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ALTRE MALATTIE DEI MOTONEURONI Poliomielite
In passato una delle principali cause di disabilità Enterovirus
Infezione acuta-sintomi e segni simili,ma più lievi di poliomielite
Forma giovanile di sclerosi laterale amiotrofica Rara, decorso progressivo e fatale
Malattie di Pena-Shokeir e Marden-Walker
Ipoplasie ponto-cerebellari