ASSISTÊNCIA AO PARTO PREMATURO
Edilberto Rocha
OBJETIVOS:
RETARDAR O PARTO;
OTIMIZAR O BEM ESTAR FETAL
ADMINISTRAÇÃO DE ESTERÓIDES;
PROFILAXIA PAR ESTREPTOCOCUS DO GRUPO B;
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MANEJO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
RETARDAR O PARTO:
REDUZIR OU INTERROMPER AS CONTRAÇÕES UTERINAS;
UTEROLÍTICOS.
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MANEJO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
CONTRAINDICAÇÕES PARA INIBIÇÃO DO TPP :
ABSOLUTAS:
FETO MORTO;
SOFRIMENTO FETAL;
ANOMALIDADES INCOMPATÍVEIS COM A VIDA;
INFECÇÃO OVULAR;
DIABETES NÃO CONTROLADO;
H.A. NÃO CONTROLADA;
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE/ECLÂMPSIA;
CARDIOPATIA OU NEFROPATIA GRAVE;
DPP
GESTAÇÃO COM 35 SEMANAS OU MAIS.
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MANEJO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
CONTRAINDICAÇÕES PARA INIBIÇÃO DO TPP :
RELATIVAS:
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA GRAVE;
CARDIOPATIA OU NEFROPATIA CONTROLADA;
H.A. CONTROLADA;
DIABETES CONTROLADO;
RUPREME;
RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL;
ALOIMUNIZAÇÃO RH;
GESTAÇÃO COM 34 SEMANAS OU MAIS.
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MANEJO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
MANEJO
AGENTES TOCOLÍTICOS NÃO SÃO CAPAZES DE PROLONGAR SUBSTANCIALMENTE A GESTAÇÃO;
ALGUNS AGENTES PODEM RETARDAR O NASCIMENTO AO MENOS EM 48H;
(AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2007)
DIFERENTES PROTOCOLOS ENTRE OS SERVIÇOS:
JOHNS HOPKINS;
PARKLAND HOSPITAL.
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MANEJO
REPOUSO NO LEITO
MAIS FREQUENTEMENTE PRESCRITA;
MENOS PESQUISADA;
EVIDÊNCIA NÃO CORROBORAM NEM REFUTAM A INDICAÇÃO (Sosa et al, Cochrane, 2004)
EVIDÊNCIA LIMITADA SUGERE: ATIVIDADE EXTENUANTE, POSIÇÃO EM PÉ PROLONGADA E ATIVIDADE SEXUAL – AUMENTO DO RISCO DE TPP;
REPOUSO ABSOLUTO: DILATAÇÃO AVANÇADA, APRESENTAÇÃO FUNICULAR.
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MANEJO
HIDRATAÇÃO
INIBIÇÃO DO ADH E DA OCITOCINA;
ENSAIOS RANDOMIZADOS – NÃO HOUVE REDUÇÃO;
PODE SER USADA COMO ABORDAGEM INICIAL PARA CONTRAÇÕES PREMATURAS DEVIDO A DESIDRATAÇÃO.
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DROGAS UTEROLÍTICAS
GANHAR TEMPO PARA TRANSPORTE A SERVIÇOS TERCIÁRIOS;
TEMPO PARA DOSE TOTAL E EFICÁCIA MÁXIMA DE ESTERÓIDES;
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DROGAS UTEROLÍTICAS
AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS
SALBUTAMOL, RITODRINA, TERBUTALINA
GRUPO DE INVESTIGAÇÃO CANADENSE PARA O TPP -Moutquin et al, 2000. PLACEBO X RITODRINA;
INIBIÇÃO SIGNIFICATIVA ATÉ 48H.
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DROGAS UTEROLÍTICAS
AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS
REAGEM COM RECEPTORES β- ADRENÉRGICOS;
INIBE A CONVERSÃO DO ATP EM AMP CÍCLICO
REDUZ NÍVEL INTRACELULAR DE CÁLCIO;
INIBE ATIVAÇÃO DAS PROTEINAS CONTRÁTEIS DO MIOMÉTRIO;
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DROGAS UTEROLÍTICAS
AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS
CONTRAINDICADO:
CARDIOPATAS
MIOTONIA DISTRÓFICA;
HAS
GLAUCOMA;
ANEMIA FALCIFORME;
EDEMA AGUDO PULMONAR.
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DROGAS UTEROLÍTICAS
AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS
USO CUIDADOSO EM:
HIPERTIROIDISMO;
ASMA COMPENSADA;
DIABETES;
SANGRAMENTO ATIVO;
GEMELARIDADE;
POLIDRÂMNIO.
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MANEJO DROGAS UTEROLÍTICAS
AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS
EFEITOS COLATERAIS:
TAQUICARDIA MATERNO-FETAL;
ARRITMIAS;
ISQUEMIA MIOCÁRDICA;
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA;
EAP;
HIPOTENSÃO;
HIPERGLICEMIA MATERNO-FETAL;
HIPOGLICEMIA FETAL.
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DROGAS UTEROLÍTICAS
AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS
SALBUTAMOL
05 AMPOLAS EM 500ML DE S.G. A 5%
10 GOTAS/MIN.
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DROGAS UTEROLÍTICAS
SULFATO DE MAGNÉSIO
ANTAGONISTA DO CÁLCIO;
ESTUDOS ANTERIORES: MgSO4 ERA CAPAZ DE PROMOVER TOCÓLISE;
DOIS GRANDES ENSAIOS CLÍNCOS RANDOMIZADOS:
Cotton et al, 1984/Cox et al, 1990
GESTANTES E FETOS COM EVOLUÇÕES IDÊNTICAS AO PLACEBO;
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DROGAS UTEROLÍTICAS
SULFATO DE MAGNÉSIO
EFEITOS ADVERSOS:
RUBOR E CALOR;
HIPOTONICIDADE NEONATAL;
OSTEOPOROSE E FRATURAS;
DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA;
PCR.
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DROGAS UTEROLÍTICAS
SULFATO DE MAGNÉSIO
DOSE:
DOSE DE ATAQUE: 6g EM 1 hora;
DOSE DE MANUTENÇÃO: 2g/hora
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MANEJO
DROGAS UTEROLÍTICAS
INBIDORES DA PROSTAGLANDINA
INDOMETACINA
PROSTAGLANDINAS INTIMAMENTE ENVOLVIDAS NAS CONTRAÇÕES;
ANTAGONISTAS INIBEM A SÍNTESE OU A SUA AÇÃO;
Zuckerman et al, 1974;
Muench et al, 2003 – EFICÁCIA DA INDOMETACINA;
Morales et al, 1993 – INDOMETACINA X RITODRINA X MgSO4 – SEM DIFERENÇAS;
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DROGAS UTEROLÍTICAS
INBIDORES DA PROSTAGLANDINA
INDOMETACINA
Berghela et al – REVISÃO DE 4 ENSAIOS – SEM EVIDÊNCIAS DE EFEITO;
PODE SER USADA, COMO 1a. ESCOLHA, EM FETOS < DE 32 SEM.
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DROGAS UTEROLÍTICAS
INBIDORES DA PROSTAGLANDINA
EFEITOS COLATERAIS
OLIGOIDRÂMNIO - REVERSÍVEL;
FECHAMENTO PRECOCE DO DUCTO ARTERIOSO;
DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA;
IRRITAÇÃO GÁSTRICA
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DROGAS UTEROLÍTICAS
INBIDORES DA PROSTAGLANDINA
CONTRAINDICAÇÕES
ÚLCERA PÉPTICA;
PÚRPURA;
USO CONCOMITANTE DE ANTICOAGULANTE;
AGRANULOCITOSE.
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MANEJO
DROGAS UTEROLÍTICAS
INBIDORES DA PROSTAGLANDINA
META-ANÁLISES SOBRE EFEITO DA INDOMETACINA NOS DEFECHOS NEONATAIS – CONFLITANTES
Amin et al, 2007;
Loe et al, 2005.
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MANEJO
DROGAS UTEROLÍTICAS
INBIDORES DA PROSTAGLANDINA
INDOMETACINA
DOSE:
50 a 100 mg de 8/8h. VO ou VR;
DOSE MÁXIMA DIÁRIA: 200mg;
24 a 48h
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MANEJO DROGAS UTEROLÍTICAS
BLOQUEADOR DE CANAL DE CÁLCIO
NIFEDIPINA
1a. ESCOLHA NA MAIORIA DOS SERVIÇOS;
REDUÇÃO DA CONCENTRAÇÃO CITOPLASMÁTICA DO CÁLCIO;
ESTUDADA PARA INIBIÇÃO DE TPP DESDE OS ANOS 70;
SÃO MAIS EFETIVOS E SEGUROS QUE β-AGONISTAS (King et al, 2003; Papatsonis eta l, 1997.)
Lyell et al, 2007 – MgSO4 x Nifedipina – SEM DIFERENÇAS SIGNIFICATIVAS;
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MANEJO
DROGAS UTEROLÍTICAS
BLOQUEADOR DE CANAL DE CÁLCIO
NIFEDIPINA + Mg SO4
POTENCIALMENTE PERIGOSA
AUMENTO DOS EFEITOS BLOQUEADORES MUSCULARES DO MgSO4
How et al, 2004 – SEM EVIDÊNCIAS DE BENEFÍCIOS OU MALEFÍCIOS NA ASSOCIAÇÃO;
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MANEJO DROGAS UTEROLÍTICAS
BLOQUEADOR DE CANAL DE CÁLCIO
EFEITOS COLATERAIS
HIPOTENSÃO;
SÍNCOPE;
TAQUICARDIA;
CEFALÉIA;
NÁUSEA;
EDEMA PERIFÉRICO;
RUBOR.
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DROGAS UTEROLÍTICAS
BLOQUEADOR DE CANAL DE CÁLCIO
CONTRAINDICAÇÕES
Estenose aórtica grave;
Insuficiência hepática.
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DROGAS UTEROLÍTICAS
BLOQUEADOR DE CANAL DE CÁLCIO
NIFEDIPINA
DOSE:
30mg VO – DOSE DE ATAQUE;
MANUTENÇÃO: 20mg A CADA 4 A 6h;
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MANEJO
DROGAS UTEROLÍTICAS
PROGESTERONA
ELEVA POTENCIAL DE AÇÃO – ESTADO DE HIPERPOLARIZAÇÃO;
SÓ PARA PREVENÇÃO;
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CORTICOESTERÓIDES REDUZ DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E TAXA DE
MORTALIDADE SE PARTO FOR POSTERGADO POR PELO 24H APÓS O INÍCIO;
REDUZ MEMBRANA HIALINA, ENTEROCOLITE NECROTIZANTE, HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR E MORTE NEONATAL;
BETAMETASONA 12mg IM de 24/24h – 02 doses;
DEXAMETASONA 6mg IM de 12/12h – 04 doses.
ENTRE 24 E 34 SEMANAS;
REPETIÇÃO NÃO É RECOMENDADA;
AUMENTAM LEUCÓCITOS E GLICOSE MATERNA;
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CORTICOESTERÓIDES
FREITAS, M. 2011
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO NEONATAL POR ESTREPTOCOCUS BETA-HEMOLÍTICO DO GRUPO B:
EM TPP TIVO;
CONTÍNUA ATÉ A ESTABILIDADE DA DILATAÇÃO CERVICAL OU ATÉ O PARTO;
PENICILINA G CRISTALINA
5 MILHÕES IV – ATAQUE
2,5 MILHÕES IV 4/4H – MANUTENÇÃO
DILUÍDO EM SORO GLICOSADO.
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MANEJO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
NÃO SUBESTIMAR DILAÇÃO < 2CM OU APAG < 80%;
PACIENTES COM AMEAÇA DE TTP OU TPP FRANCO:
INTERNAMENTO;
TTO MEDICAMENTOSO DO TTP – UTEROLÍTICO;
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MANEJO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
LABORATÓRIO:
HEMOGRAMA/S.U./UROCULTURA/PESQUISA DE ESTREPTO DO GRUPO B ANAL E VAGINAL;
CORTICOIESTERÓIDES PARA MATURAÇÃO FETAL
ATENTAR PARA PARTOS ANTES DE DILATAÇÃO COMPLETA;
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MANEJO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
VIA DE PARTO OBSTÉTRICA;
<26 SEMANAS – VAGINAL (MESMO PÉLVICO) – PRÓS E CONTRAS;
APRESENTAÇÕES ANÔMALAS – CESAREANA
SEM SEGMENTO – INCISÃO CLÁSSICA;
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MANEJO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
DESPRENDIMENTO SUAVE E CUIDADOSO;
EPISIOTOMIA;
FÓRCEPS PROFIÁTICO – SEM INDICAÇÕES;
CESAREANA PARA PREVINIR HIC– SEM MELHORAS –FASE ATIVA DO PARTO;
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MANEJO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
MONITORIZAÇÃO FETAL EXTERNA
MANTER ATÉ O TPP SE RESOLVER;
UMA VEZ RESOLVIDO – NÃO HÁ MAIS NECESSIDADE;
NÃO HÁ NECESSIDADE DE MONIT. CONTÍNUA
CTG AO MENOS 1 VEZ/SEMANA
ACIDOSE MAIS FREQUENTE;
LINHA DE BASE ELEVADA; MENOR VARIABILIDADE; MAIS DESACELERAÇÕES VARIÁVEIS QUE ACELERAÇÕES;
MgSO4 PARA NEUROPROTEÇÃO
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OBRIGADO
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