Dr Juan Manuel Villalpando Berumen

Clinique de cognition

Institut universitaire de gériatrie de Montréal

24 octobre 2013

Standardiser l’évaluation, optimiser le suivi: une boîte à outils

Contexte et importance de la problématique

• La prévalence des démences en 2038 sera 2,3 fois celle de 2008

(1,125,200 en 2038 vs 480,600 en 2008)

• La démence est la cause la plus importante d’invalidité chez les 65+ = fardeau pour le système et les individus

Société Alzheimer (2010): Étude Raz-de-marée: Impact de la maladie d’Alzheimer et des affections connexes au Canada (ISBN 978-0-9733522-3-8)

• Qualité de vie du patient réduite

• Espérance de vie diminuée

• Surcharge pour l’aidant

• Risque majeur d’institutionnalisation

• Demande accrue pour les services et l’utilisation des ressources

Le déclin cognitif passe inaperçu chez 21 % - 81 % des patients vus en soins de première ligneCordell CB. Alzheimers Dement 2013; 9: 141-150

Cours de la maladie

Sécurité Autonomie

Bien-être du patient

Instruments cliniques pour l’évaluation du fonctionnement cognitif

• Épreuves standardisées de dépistage

• Permettent une évaluation structurée de l’état cognitif du patient malgré les limitations imposées soit par des ressources limités , la courte durée de la visite ou le manque de familiarité avec les symptômes de la maladie

• Ils aident au diagnostic, mais ne font pas le diagnostic

• Suivi longitudinal (progression de la maladie, réponse au traitement, pronostic)

• Communication sur l’état cognitif du patient

Caractéristiques de l’instrument idéal pour le dépistage du dysfonctionnement cognitif

• Courte durée (5-15 minutes)• Administration ne nécessitant pas un entraînement ou une formation spécifique• Passation possible par cliniciens de tous les niveaux • Standardisé• Présente une sensibilité acceptable (détecte le maximum de personnes malades) • Présente une bonne validité et une bonne fidélité• Évalue les principaux domaines cognitifs (orientation, attention/concentration,

exécutif, langage, spatial, mémoire) ***

Malloy PF. J Neuropsychiatr Clin Neuroscienc 1997; 9:189-197

Médecine de famille (CFPC)

Enquête postale pancanadienne (2006)249 répondants

Utilisation fréquente ou quotidienneMMSE ou SMMSE 87 %Horloge 52 %Rappel différé de mots 52 %Séquences alternées 13 %(MoCA) 5 %)

Temps de passation idéal: 9,23 min.

Psychogériatrie (CAGP)

Enquête au congrès annuel canadien (2010)154 répondants (114 médecins)

Utilisation fréquente ou quotidienneHorloge 92,9 %MMSE ou SMMSE 91,4 %MoCA 80,2 %Rappel différé de mots 74,6 %Trail making test 43,6 %

Efficacité > facilité d’utilisation > durée

Iracleous P. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 23-9 Ismail Z. Can Geriatr J 2013; 16: 54-60

Rappel des termes

• Sensibilité = (vrais positifs) représente le nombre d'individus déments avec un test anormal (Valeur élevée = mieux)

• Spécificité = (vrais négatifs) représente le nombre d'individus non déments avec un test normal (Valeur élevée = mieux)

• L'aire sous la courbe (AUC) = Mesure globale de performance diagnostique du test

Plus cette aire est grande, plus elle se rapproche d’une classification idéale; utile pour comparer les performances diagnostiques de plusieurs tests)

• Sensibilités, spécificités, AUC « acceptables » ≥ 80 %

Neurobiol Aging 1998; 19:109-116

Test de l’Horloge

• Test «exécutif» (analyse visuelle, attention, sémantique, compréhension)

• Facile, rapide (2 minutes), simple, mais au moins 12 systèmes de cotation

• Sensibilité et spécificité variables, entre 48 % à 94 % et 42 % à 97 % respectivement (méthode Shulman: sensibilité 93 %, spécificité 55 %; AUC 0,79)

• Test utile pour dépister la démence modérée à sévère. Ne pas utiliser pour dépister les stades précoces de la démence ni le MCI

Ehreke L. Int Psychogeriatr 2010; 22: 56-63Pinto E. Dement Geriatr cogn Disord 2009; 27: 201-13

Storey JE. Int J Geriatr Psychiatr 2001; 16: 394-99 Shulman KI. Int J Geriatr Psychiatr 2000; 15: 548-61

MMSE

Facile à administrer, peu d’entraînement

Utile pour le dépistage et le suivi longitudinal

Bons indices de fidélité et de validité

Durée habituelle: 12 minutes

Multidomaine, n’évalue pas les fonctions exécutives

Manque de standardisation pour quelques items (attention…)

N’évalue pas le rappel différé; n’utilise pas d’indices de récupération

Peu sensible au déclin cognitif léger

MOCA

Facile à administrer, peu d’entraînement

Utile pour le dépistage et le suivi longitudinal

Bons indices de fidélité et de validité

Durée habituelle: 10-15 minutes

Multidomaine, évalue les fonctions exécutives

Items standardisés

Évalue le rappel différé et utilise des indices de récupération

Sensible au déclin cognitif léger

Correction par niveau éducatif questionné

Malloy PF. J Neuropsychiatr Clin Neuroscienc 1997; 9:189-197Nasreddine Z. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695-9

Roalf DR. Alzheimers Dement 2013; 9: 529-37Outil en français: www.mocatest.org

déclin cognitif

MoCA MMSE MoCA + MMSE

Sensibilité 97 % (MCI = 93 %) 65 % 65 %

Spécificité 60 % (MCI = 60 %) 89 % 92 %

AUC 91 % 83 % -------

VPP 65 % 82 % 85 %

VPN 96 % 78 % 78 %

Larner AJ. Dement Geriatr Cogn Disord extra 2013; 3: 60-5Larner AJ. Int Psychogeriatr 2012; 24: 391-6

MMSE versus MoCA

Visite annuelle au Medicare:Révision du dossier, observations

médicales, plaintes cognitives; questionner le patient et l’aidant si disponible

Signes/symptômes du déclin cognitif ?

Évaluation cognitive structurée*: Patient: GPCOG < 5; Mini-Cog ≤ 3; MIS ≤4 Aidant: GPCOG-aidant ≤ 3 (si GPCOG 5-8); AD8 ≥ 2; IQCode abrégé ≥ 3.38

*ou autre test de dépistage valide

Évaluation formelle d’une démence au 2e rendez-vous;

Référence pour une évaluation formelle

Suivi à la prochainevisite annuelle

Aidant disponible pour confirmer ?

Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

X

Cordell CB. Alzheimers Dement 2013; 9: 141-150

Instrument Sensibilité Spécificité AUC VPP VPN Temps Validation en français

MMSE 69 % 89 % _ 63 % 93 % 10 min. oui

GPCOG 85 % 86 % 89 % 71 % 93 % 4,5 min. oui

Mini-Cog 76 % 89 % _ 34 % 98 % 2-4 min. * (CODEX)

MIS 80 % 96 % 94 % 70 % 98 % 4 min. * (MIS-D)

Brodaty H. Am J Geriatr Psych 2006; 14: 391- 400

16 instruments: 7-min. screen; Short IQCODE; AMT; BLT/Ash; CAMCOG; MIS; MAT; CDT; Mini-Cog; MMSE; SASSI; STMS; Short Blessed Test; GPCOG; RUDAS; T&C.

VPN > MMSE; temps de passation < MMSE; erreur de classification < MMSE; étude communautaire ou en pratique de médecine générale

3 autres études ont recommandé de façon indépendante les mêmes instruments pour le dépistage en médecine générale: Lorentz (2002); Milne (2008); Ismail (2010)

Lorentz WJ. Can J Psychiatry 2002; 47: 723-33Milne A. Int Psychogeriatr 2008; 20: 911-26

Ismail Z. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25: 111-20

Score

GPCog 1 (patient):9 = non altéré5-8= faire GPCog 20-4= suspicion du déclin cognitif GPCog 2 (aidant):4-7= non altéré0-3= suspicion du déclin cognitif

Outil en français: www.gpcog.com.au

GPCog

(Paul Durand, 42 rue Laurier, Montréal)

Brodaty H. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 530-34 Thomas P. Psychol Neuropsychiatr Vieil 2006; 4: 69-77

Buschke H. Neurology 1999; 52: 231-8Outil en français - MIS-D: De Rotrou J. Eur J Neurol 2007; 14: 144-9

Memory Impairment Screen - MIS

Mot Indice Rappel libre (2 pts)

Rappel différé (1 pt)

Souris animal

instrument de musique

Violet couleur

Pyjama vêtement Dis

trac

tion:

2 m

inut

es Souris

Flûte

Violet

Pyjama

PoireauPlataneMerlanDahlia

légumearbre

poissonfleur

Compter de 20 à 1Soustractions en séries de 7Monde à l’enversEtc.

Flûte

5-8 points = Normal0-4 points= Suspicion de déclin cognitif

Score

AD-8

• Questionnaire structuré des symptômes du déclin cognitif répondu par l’aidant; le patient peut répondre s’il n’est pas accompagné

• Ne pas noter les plaintes mais les changements dans les capacités

• ≥ 2 = possibilité de déclin cognitif – évaluation supplémentaire nécessaire

Sensibilité: 84 % Spécificité: 80 %

VPP 85 % VPN 70 %

AUC 0,90 (aidant) Durée: 3 minutes Galvin JE. Neurology 2005; 65: 559-64

Outil validé en français (à Montréal): Koski L. Dement Geratr Cogn Disord 2010; 29: 265-74

OUI(1)

NON(0)

N/A ?(0)

(1) Problèmes de jugement (p. ex. difficulté à prendre des décisions, mauvaises décisions financières, trouble de la pensée)

(2) Moins d’intérêt dans ses loisirs

(3) Se répète souvent (questions, histoires ou déclarations)

(4) Difficulté à apprendre comment utiliser un nouvel appareil(p. ex. micro-ondes, ordinateur, magnétoscope)

(5) Oubli du mois/année

(6) Difficulté à gérer ses finances (p. ex. impôts, payer les comptes, vérifier les relevés de compte bancaires)

(7) Difficulté à se souvenir de ses rendez-vous

(8) Problèmes quotidiens avec sa mémoire/raisonnement

SCORE AD8

(

é

É

Plainte mnésique exprimée par le patient

Villars H. J Nutr Health Aging 2010; 14: 110-20

Outils cliniques d’évaluation cognitive

• GPCog , MIS → utiles pour le dépistage rapide de la démence pour la première ligne (Mini-Cog aussi)

• MoCA → intéressant pour le dépistage et le suivi d’un trouble cognitif aux stades initiaux de la maladie (MCI, démence légère), et pour les maladies avec un dysfonctionnement frontal prédominant

• MMSE→ utile pour le dépistage et suivi de la maladie d’Alzheimer aux stades plus tardifs, et pour les populations à bas niveau culturel

Ces outils ne peuvent en aucun cas être utilisés de façon isolée pour établir un diagnostic

Hein C. Rev Med Interne 2011; 32: 154-8

Sécurité Autonomie

Bien-être du patient

L’évaluation du déclin fonctionnel

• Le déclin fonctionnel est une caractéristique centrale de la démence; il amène le patient vers un état de dépendance progressive au fur et à mesure que la maladie avance

• L’état fonctionnel a un aspect multidimensionnel , souvent divisé en:

- Activités de la vie quotidienne (AVQ), soit les actes nécessaires pour

les soins personnels

- Activités de la vie domestique (AVD), soit les actes nécessaires pour la vie

indépendante à domicile (Interaction sociale; loisirs; travail/bénévolat)

• Les AVD demandent une organisation cognitive plus complexe. Par conséquent, elles sont plus vulnérables aux effets précoces du déclin cognitif (Acquisition et perte hiérarchique?)

Royall DR. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007; 19: 249-65Lezak MD. Neuropsychological Assessment. Oxford University Press. 2004

L’évaluation des capacités fonctionnelles: objectifs et méthodes

• Permet:- de repérer la présence d’un déclin

fonctionnel- de suspecter la coexistence d’une démence*- d'établir un plan de soins pour limiter le

handicap- de suivre une même personne en évaluant

son incapacité au cours du temps- d’évaluer la réponse au traitement- de communiquer avec d'autres intervenants

• Finalité clinique ou de recherche• Génériques ou spécifiques• Mixtes ou sélectives (AVD +/- AVQ)

• Contexte socioculturel, santé, sévérité de la démence

• Questionnaires

- patient (anosognosie, déni, fiabilité)

- aidant (présence, subjectivité, fiabilité)• Observation directe des performances

(longue, transversale, repères, personnel)

Gold DA. J Clin Experim Neuropsychol 2012; 34: 11-34

• Absence de consensus sur la meilleure façon d’évaluer le déclin fonctionnel dans la démence

• La qualité des outils actuels est modeste, selon ses caractéristiques psychométriques

Sikkes S A M. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 7-12

L’évaluation du déclin fonctionnel: questionnaires (aidant)

Échelle IADL de Lawton (AVD)

• L’échelle d’évaluation des AVD la plus utilisée

• Questionnement sur les activités faites, plus que sur la capacité de les faire; patient ou aidant répondant

• 0 (dépendance totale) ou 8 (indépendance totale), peu importe le sexe du patient

• Moins utile pour le dépistage précoce d’une démence (FAQ du Pfeffer)

• Plus utile pour le suivi; peu sensible aux changements mineurs

Lawton MP. The Gerontologist 1969; 9: 179-86Desai AK. CNS Drugs 2004; 18: 853-75

Échelle ADL de Katz (AVQ)

• Échelle générique, non-spécifique à la démence

• Facile à utiliser; information obtenue de l’aidant

• Une des premières et des plus utilisés mondialement

• Effet plafond et plancher; peu sensible aux changements discrets

• Intérêt surtout pour les démences avancées

Katz S. Gerontologist 1970; 10 : 20-30Desai AK. CNS Drugs 2004; 18: 853-75

Symptômes psychocomportementaux (SPCD)

• Manifestation très fréquente: 80 - 97 % des patients Alzheimer vont en présenter

• Affectent de manière diverse l’état fonctionnel et la qualité de vie du patient

• Aggravent le fardeau de l’aidant et précipitent souvent l’institutionnalisation

• Le traitement nécessite une description précise et circonstancielle

• Échelles de domaine unique ou multiple

• Inventaire neuropsychiatrique - Réduit (NPI-R)

• L’outil de dépistage clinique le plus utilisé

• Échelle d’évaluation remplie par l’aidant en moins de 5 minutes

• Explore la présence et la sévérité de 12 troubles du comportement différents présentés au cours des 30 derniers jours (0-36 points)

• Score du retentissement de l’aidant (0-50 points)

Kaufer DL. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12: 233-9

Inventaire Neuropsychiatrique

Réduit (NPI-R)• Idées délirantes • Hallucinations• Agitation/agressivité• Dépression/dysphorie• Anxiété / exaltation de l’humeur/euphorie • Apathie/indifférence• Désinhibition • Irritabilité/instabilité de l’humeur• Comportement moteur aberrant • Sommeil • Appétit/troubles de l’appétit

• AGITATION/AGRESSIVITÉ

« Y a-t-il des périodes pendant lesquelles le(a) patient(e) refuse de coopérer ou ne laisse pas les gens l’aider? Est-il difficile de l’amener à faire ce qu’on lui demande? »

NON (score = 0) - Passez à la question suivante

OUI - Gravité:

1. Léger : changement peu perturbant

2. Moyen : changement plus perturbant

3. Important : changement très perturbant

Retentissement (éprouvant pour l’aidant):

0. Pas du tout

1. Minimum

2. Légèrement

3. Modérément

4. Sévèrement

5. Très sévèrement, extrêmement

Version française: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_819667/fr/maladie-d-alzheimer-et-maladies-apparentees-prise-en-charge-des-troubles-du-comportement-perturbateurs?xtmc=&xtcr=1

Évaluation nutritionnelle• Une perte de poids involontaire est fréquente à toutes les étapes de la maladie d’Alzheimer (malnutrition

protéino-calorique et perte de fonte musculaire)

• Risque augmenté de perte d’autonomie, d’immobilité, de plaies, d’infections, de mortalité

• Condition potentiellement prévisible et modifiable

• Évaluation nutritionnelle au moment du diagnostic: au minimum le poids et le MNA

• Suivi à chaque visite médicale et hospitalisation; poids mensuel à la maison recommandé

• Perte de poids ≥2 kg en comparaison à la mesure précédente, ou ≥ 5 % dans les derniers 3-6 mois demandent une évaluation plus approfondie et une intervention nutritionnelle

Belmin J. J Nutr Health Aging 2007; 11: 33-37

• Spécifique à la population âgée• Moins de 5 minutes; IMC ou CM• Pas d’entraînement formel• Validé en français

• Trois catégories diagnostiques:- État nutritionnel normal: ≥ 11 points

sens: 89,3 %, spéc: 81,8 %, AUC: 0,94- Risque de malnutrition: 8-11 points- Malnutrition avérée: ≤ 7 points

sens: 85<,2 %, spéc: 94,3 %, AUC 0,97

Kaiser MJ. J Nutr Health Aging 2009: 15. 782-88Version française: http://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_mini_french.pdf

Mini-Nutritional AssessmentShort Form (MNA-SF)

Échelles de stadification de la démence

• Instruments pour identifier le stade de sévérité d’une démence, et la placer dans le continuum de l’histoire naturelle de la maladie, soit sur le plan biologique ou clinique

• Prérequis: progression graduelle de la maladie, détérioration du syndrome clinique

• Comme la démence touche plusieurs domaines, il faut que l‘échelle en considère plus d'un parmi eux (cognition, fonctionnalité, autonomie, comportement, etc.)

• Utile pour surveiller la progression de la maladie; pour mieux organiser la prise en charge des individus; pour faciliter la communication et l’éducation sur la maladie; pour mieux planifier l’organisation de services; pour aider à standardiser la recherche

Échelles de stadification de la démence

• Besoin de standardisation: multiples échelles qui divisent la maladie de façon différente (3-20 stades)

• Rikkert MG et al (2011): revue de littérature 1980-2009: 23 articles = 12 échelles de détérioration globale clinique de la démence

• BNAS-S; CDR; CDR-ML; CDR-SoB; CGI; DSRS; DSS; DAFS; FAST; FRS; GAD; GBS; GDS; HDS

• Aucun instrument n’est supérieur aux autres. Tous ont une bonne concordance inter et intra-observateur, une bonne validité concurrente, un temps de passation moyen de 15 minutes (2-40 min.)

• L’article mentionne particulièrement l’utilité de 3 échelles : CDR, GDS, FAST

Rikkert MG. Am J Alzheimers Dis Other Dem 2011; 26: 357-65

C

Stade 1: Pas de déficit cognitifN’éprouve aucune difficulté dans la vie quotidienneStade 2: Déficit cognitif très légerOublie les noms et l’emplacement des objets. Peut avoir de la difficulté à trouver ses mots Stade 3: Déficit cognitif légerÀ de la difficulté à s’orienter dans un endroit inconnuÀ de la difficulté à fonctionner au travailStade 4: Démence légèreÀ de la difficulté à accomplir des tâches complexes (finances, magasinage, planification d’un repas avec des invités) Stade 5: Démence modéréeÀ besoin d’aide pour choisir ses vêtementsÀ besoin qu’on lui rappelle que c’est l’heure de la douche ou du bainStade 6: Démence modérée à sévèrePerd la notion des expériences et événements récents de sa vieÀ besoin d’aide pour prendre son bain, ou a peur de prendre son bainÀ de plus en plus besoin d’aide pour aller aux toilettes ou est incontinent Stade 7: Démence sévèreUtilise un vocabulaire très restreint qui se réduira bientôt à quelques mots seulement Perd la capacité de marcher et de s’asseoirÀ besoin d’aide pour manger Reisberg B. Am J Psychiatry 1982; 139: 1136-39

GDS (Reisberg)

Temps de passation: 2 minutes

Échelle la plus utilisée au monde

C

Stade 6a Ne peut s’habiller correctement sans aide ou conseil

Stade 6b Incapable de prendre un bain correctement; il peut développer de la peur

lorsque vient le moment de prendre un bain

Stade 6c Incapacité d’accomplir les taches reliées à aller à la toilette

(par ex. oublie de tirer la chaîne, ne s’essuie pas correctement)

Démence modérée-

sévère

Stade 6d Incontinence urinaire ; ceci de façon occasionnelle ou plus fréquente au cours

des dernières semaines

Stade 6e Incontinence fécale ; ceci de façon occasionnelle ou plus fréquente au cours

des dernières semaines

Stade 7a Langage limité à une demi-douzaine (ou moins) de mots intelligibles au cours

d’une journée habituelle, ou lors d’un entretien intensif

Stade 7b Langage limité à l’utilisation d’un seul mot intelligible au cours d’une journée

habituelle ou lors d’un entretien intensif (ou ne cesse de répéter le même mot)

Stade 7c N’est plus ambulatoire Démence sévère

Stade 7d Ne peut rester assis sans aide

Stade 7e Perte de la faculté de sourire

Stade 7f Perte de la faculté de tenir sa tête élevée Scalan SG. Int Psychogeriatr 1994; 4 suppl1: 55-69

FAST

MoCA ou MMSE – évaluation et suivi

IADL-Lawton - AVDKatz - AVQ

NPI-R

MNA-SF

GDS (Reisberg)

MIS ou GPCOG; AD8 – évaluation rapide

Objectif final: qualité de vie

Remerciements:

Mme Sylvie Cormier

Merci!