2. ECG en ejemplos Dean Jenkins MB BCh DipMedEd FRCP Honorary
Consultant Physician Royal Cornwall Hospital Truro UK Stephen
Gerred MBChB FRACP Consultant Gastroenterologist Middlemore
Hospital Auckland New Zealand TERCERA EDICIN
3. Edicin en espaol de la tercera edicin de la obra original en
ingls ECGs by Example Copyright MMXI Elsevier Ltd. All rigths
reserved. Revisin cientfica Dra. Concepcin Moro Serrano Jefa de la
Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid
Profesora titular, Facultad de Medicina, Universidad de Alcal,
Alcal de Henares 2012 Elsevier Espaa, S.L. Travessera de Grcia,
17-21. 08021 Barcelona, Espaa Fotocopiar es un delito (Art.
270C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un
importante colectivo (autores, traductores, dibujantes,
correctores, impresores, editores). El principal beneficiario de
ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien
fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley,
delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones.
Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este
libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad
intelectual. Cualquier uso fuera de los lmites establecidos por la
legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal.
Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia,
traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin y
almacenaje de informacin. ISBN edicin original: 978-0-7020-4228-7
ISBN edicin espaola: 978-84-8086-943-0 Traduccin y produccin
editorial: Gea Consultora Editorial, s.l. Advertencia La medicina
es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas
precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros
conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que
introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En
consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos
datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para
comprobar las dosis recomendadas, la va y duracin de la
administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del mdico determinar las wdosis y el tratamiento ms
indicados para cada paciente, en funcin de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los
directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran
generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido
de esta obra. El editor
4. ECG en ejemplos C0055.indd iC0055.indd i 12/16/11 10:40:01
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8. vNDICE Introduccin vii Acercamiento al ECG viii
Agradecimientos x Seccin 1 Ritmos supraventriculares 1 Ritmo
sinusal normal 3 2 Ritmo sinusal normal con onda U normal 5 3
Arritmia sinusal (ritmo sinusal irregular) 7 4 Taquicardia sinusal
9 5 Bradicardia sinusal 11 6 Bigeminismo auricular 13 7
Trigeminismo auricular 15 8 Ritmo auricular ectpico 17 9
Taquicardia auricular multifocal 19 10 Fibrilacin auricular 21 11
Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida 23 12
Fibrilacin auricular y bloqueo de rama 25 13 Aleteo auricular 27 14
Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 29 15 Aleteo auricular con
conduccin AV variable 31 16 Ritmo de la unin acelerado 33 17
Bradicardia de la unin 35 18 TSV paroxstica: taquicardia AV por
reentrada nodal 37 19 TSV paroxstica: taquicardia AV reentrante
(ortodrmica) 39 20 Taquicardia AV por reentrada (antidrmica) 41 21
Sndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilacin auricular 43 22
Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante 45 23 Sndrome
del seno enfermo 47 Seccin 2 Ritmos ventriculares 24 Extrasstole
ventricular (EV) 51 25 Bigeminismo ventricular 53 26 Ritmo
idioventricular acelerado 55 27 Taquicardia ventricular: disociacin
auriculoventricular 57 28 Taquicardia ventricular: latidos de
captura y de fusin 59 29 Taquicardia ventricular: morfologa del EV
61 30 Taquicardia ventricular: infarto de miocardio 63 31
Taquicardia ventricular polimorfa 65 32 Taquicardia ventricular
polimorfa: torsades de pointes 67 33 Aleteo ventricular 69 34
Fibrilacin ventricular (FV) 71 Seccin 3 Bloqueo de rama 35 Bloqueo
de rama derecha (BRD) 75 36 Bloqueo incompleto de rama derecha 77
37 Bloqueo de rama izquierda (BRI) 79 38 Bloqueo incompleto de rama
izquierda 81 39 Hemibloqueo anterior izquierdo 83 40 Hemibloqueo
posterior izquierdo 85 41 Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo
anterior izquierdo (bloqueo bifascicular) 87 42 Bloqueo de rama
derecha con hemibloqueo anterior izquierdo e intervalo PR largo
(bloqueo trifascicular) 89 43 Conduccin ventricular aberrante fsica
91 Seccin 4 Bloqueo 44 Bloqueo de primer grado 95 45 Bloqueo de
segundo grado: Mobitz tipo I o bloqueo AV tipo Wenckebach 97 46
Bloqueo de segundo grado: Mobitz tipo II 99 47 Bloqueo de segundo
grado: bloqueo AV 2:1 101 48 Bloqueo de segundo grado: de alto
grado 103 49 Bloqueo de tercer grado: escape con complejo ancho 105
50 Bloqueo de tercer grado: escape con complejo estrecho 107 51
Bloqueo de tercer grado y fibrilacin auricular 109 Seccin 5
Marcapasos 52 Marcapasos ventricular 113 53 Estimulacin bicameral
(estimulacin AV secuencial) 115 54 Problemas de los marcapasos:
fracaso de la deteccin 117 55 Problemas de los marcapasos: fracaso
de la captura 119 56 TV polimorfa con cardioversin y estimulacin
mediante un desfibrilador automtico implantable (DAI) 121
C0065.indd vC0065.indd v 12/16/11 11:04:34 AM12/16/11 11:04:34
AM
9. vi Seccin 6 Cardiopata isqumica 57 Isquemia miocrdica:
descenso del ST 125 58 Isquemia miocrdica: inversin de la onda T
127 59 Isquemia miocrdica: cambios inespecficos 129 60 Infarto de
miocardio anterior agudo extenso 131 61 Infarto de miocardio
anterolateral agudo 133 62 Infarto de miocardio anteroseptal agudo
135 63 Infarto de miocardio lateral agudo alto 137 64 Infarto de
miocardio inferior agudo 139 65 Infarto de miocardio inferior agudo
en fases iniciales 141 66 Infarto ventricular derecho agudo 143 67
Infarto ventricular posterior agudo 145 68 Infarto de miocardio
anterior agudo en presencia de bloqueo de rama izquierda 147 Seccin
7 Patrones de hipertrofia 69 Anomala auricular derecha (P pulmonar)
151 70 Anomala auricular izquierda (P mitral) 153 71 Hipertrofia
biauricular 155 72 Hipertrofia ventricular derecha (HVD) 157 73
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): criterios en las
derivaciones de las extremidades 159 74 Hipertrofia ventricular
izquierda (HVI): criterios en las derivaciones torcicas 161 75
Hipertrofia biventricular 163 Seccin 8 Anomalas sistmicas y efectos
de los frmacos 76 Hipotermia 167 77 Hiperpotasemia (modificaciones
sutiles en el ECG) 169 78 Hiperpotasemia (caractersticas extremas
en el ECG) 171 79 Hipopotasemia 173 80 Hipocalcemia 175 81
Hipercalcemia 177 82 Efecto de la digoxina (digital) 179 83
Sobredosis de antidepresivos tricclicos 181 Seccin 9 Aspectos
tcnicos 84 Interferencia elctrica 185 85 Interferencia del msculo
esqueltico 187 86 Interferencia habitual del msculo esqueltico 189
87 Dextrocardia tcnica 191 88 Electrodos y cables precordiales mal
situados 193 Seccin 10 Miscelnea 89 El corazn de un atleta 197 90
Embolia pulmonar (EP) aguda 199 91 Amiloidosis cardaca 201 92
Displasia arritmgena de ventrculo derecho (DAVD) 203 93 Aneurisma
ventricular izquierdo 205 94 Pericarditis aguda 207 95 Derrame
pericrdico 209 96 Derrame pericrdico con alternancia elctrica 211
97 Sndrome de Wolff-Parkinson-White (1) (preexcitacin ventricular)
213 98 Sndrome de Wolff-Parkinson-White (2) 215 99 Sndrome de
Lown-Ganong-Levine 217 100 Sndrome del QT largo (SQTL) congnito 219
101 Dextrocardia 221 102 Trasplante cardaco auxiliar (heterotpico o
piggyback) 223 ndice alfabtico 225 C0065.indd viC0065.indd vi
12/16/11 11:04:34 AM12/16/11 11:04:34 AM
10. viiINTRODUCCIN Los ECG reales que veo en la sala nunca se
parecen a los diagramas que veo en los libros de texto. Este es el
comentario habitual que todos hemos odo cuando intentamos ensear
electrocardiografa a estudiantes de Medicina y Enfermera y a mdicos
jvenes, y es el motivo por el cual hemos escrito este libro y el
motivo que lo hace diferente. Si ha ledo y entendido un libro bsico
sobre ECG, pero an le desconciertan los problemas reales cuando los
encuentra en el servicio de urgencias o en la sala, este libro es
para usted. Todos los ejemplos representan registros
electrocardiogrficos reales, como los que encontrara en la prctica
diaria. Cada registro se presenta con una velocidad y un tamao
estndar: 25mm/s y 1cm/mV. Nos hemos esforzado por incluir todas las
anomalas ms habituales posibles, as como algunos ECG menos
frecuentes de trascendencia clnica. En esta tercera edicin se han
aadido varios casos nuevos y se han actualizado otros. El contenido
se basa en un informe conjunto del American College of Physicians,
el American College of Cardiology y la American Heart Association
(Fish C et al 1995 Clinical competence in electrocardiography.
Journal of the American College of Cardiologists 25[6]: 1465-1469)
en el que se mencionan las caractersticas electrocardiogrficas que
un mdico competente debe ser capaz de reconocer. Cmo se utiliza
este libro Cada caso consiste en un ECG que se presenta a tamao
completo con una breve frase que resume la presentacin clnica del
paciente. Debajo de cada ECG hay una lista de las caractersticas
diagnsticas, un informe completo del ECG y datos clnicos de inters.
La mayora de las pginas cuenta tambin un recuadro con las causas y
las asociaciones ms frecuentes. Asimismo, se incluyen varias
imgenes radiolgicas relevantes. Este libro puede leerse como un
libro de texto, puede usarse para evaluarse a uno mismo o a otros,
o puede utilizarse, sencillamente, como referencia. Llegar a ser
competente en la interpretacin de ECG reales depende de ver el
mximo de ejemplos posibles y de comentarlos con un colega de mayor
experiencia. Este libro puede utilizarse como una gua para
construir una coleccin exhaustiva de ECG propios. Dean Jenkins
Stephen Gerred C0070.indd viiC0070.indd vii 12/16/11 11:06:53
AM12/16/11 11:06:53 AM
11. Una Aproximacin Al ECG No vamos presentar un mtodo
exhaustivo de interpretacin sistemtica del ECG, ya que es una tarea
que ya se ha hecho en muchos otros libros sobre ECG. Este libro
trata sobre el ECG en el contexto de la prctica cotidiana, dando
ejemplos de cmo aparece en la clnica o cmo lo vemos durante las
visitas a las plantas. Nos gustara compartir un enfoque del ECG,
dirigido a la prctica clnica, que pueda aportar mayores ventajas:
Primero, tiene que acordarse de usar el ECG. Es una herramienta que
se puede pasar por alto, en especial cuando ya ha sido revisado, de
forma rutinaria, por otro miembro del equipo clnico antes de que
usted ni siquiera haya visto al paciente. Como herramienta que se
utiliza en la prctica clnica y que est disponible en muchos
entornos asistenciales, puede ser muy til para establecer el
diagnstico clnico. Las situaciones en las que se puede pasar por
alto comprenden aquellas que no son evidentemente cardacas. En las
secciones Anomalas sistmicas y efectos de los frmacos (seccin 8) y
Miscelnea (seccin 10) de este libro se pueden ver muchos ejemplos
sobre cmo el ECG ayuda al clnico a establecer un diagnstico o un
plan de tratamiento. En general, es una herramienta que posee una
elevada especificidad pero una baja sensibilidad que, a menudo,
ayuda a confirmar el diagnstico, pero que no es tan til para
excluirlo. Este aspecto se comenta en particular en la seccin
Patrones de hipertrofia (seccin 7). El cribado de la hipertrofia
ventricular izquierda se realiza mejor mediante ecocardiografa; sin
embargo, cuando los criterios diagnsticos son evidentes en el ECG,
esta tcnica permite identificar los casos con precisin. El ECG es
la mejor herramienta para utilizar en caso de arritmias cardacas y
para investigar sospechas de sndromes coronarios agudos; por ello,
en esos casos es conveniente solicitar esta prueba o registrarla
uno mismo, y, sobre todo, repetirla cuando cambien las
circunstancias clnicas, cuando se realiza alguna intervencin o
cuando los ECG existentes no han mostrado un diagnstico preciso. Es
mejor disponer de varios ECG que puedan archivarse en el historial
del paciente que desear haber obtenido uno en un momento
determinado en el pasado. En situaciones crticas, resulta necesario
tomar decisiones estratgicas cuando se utilice el ECG. A veces, es
mejor disponer de un mal registro, o solo de la impresin de una
derivacin torcica de monitorizacin (pgina 67 para TV con torsades
de pointes), cuando otras circunstancias clnicas impidan el
registro preciso de un ECG de 12 derivaciones. No siempre es
necesario disponer del ritmo y la morfologa al mismo tiempo. A
menudo, es necesario valorar las prioridades.
12. ix Aceptando que se necesita un buen registro de 12
derivaciones, la mejor manera de prepararse para su interpretacin
es empezar a obtener los registros uno mismo. No se tarda mucho y,
con la prctica, puede obtener la historia del paciente mientras
prepara los electrodos, ahorrando tiempo y construyendo una buena
relacin con su paciente. Familiarcese con los lugares en los que se
adhieren los electrodos: ambos tobillos y ambas muecas V1: cuarto
espacio intercostal derecho, en el esternn V2: cuarto espacio
intercostal izquierdo, en el esternn V3: a mitad de camino entre V2
y V4 V4: sobre el latido de la punta (quinto espacio intercostal,
lnea medioclavicular) V5: lnea axilar anterior (a la misma altura
que V4) V6: lnea media axilar (a la misma altura que V4) Vanse en
la seccin Aspectos tcnicos (seccin 9) los problemas ms frecuentes
que pueden encontrarse al registrar un ECG.
13. x Agradecimientos Primera Edicin Nuestro agradecimiento ms
especial es para el Dr. Hugh McAlister, cardilogo y
electrofisilogo, y para el Dr. Hamish Charleson, cardilogo, ambos
del Waikato Hospital, Hamilton, Nueva Zelanda, sin cuya ayuda y
orientacin este libro no hubiera sido posible. Asimismo, quisiramos
dar las gracias a todos aquellos que nos han ayudado a buscar los
registros ms escurridizos, y en particular a Dra. Marjory
Vanderpyl, Accident and Emergency Department, Waikato; Sra. Carol
Rough, tcnico de ECG, Waikato; Dr.David Nicholls, Wellington, Nueva
Zelanda; Dr. Gowan Creamer; Dr. Walter Flapper, Auckland; Dr. Yadu
Singh, mdico residente en Cardiologa, Waikato Hospital; Dr. Michael
Beltz, profesor adjunto de Medicina Interna, Medical College of
Virginia; Dr. Peter Williams, reumatlogo, Newport, Gales, y al
personal de las Coronary Care Units, del Waikato Hospital, Nueva
Zelanda, y del Royal Gwent Hospital, Gales. Tambin quisiramos
agradecer al Sr. Andrew Gerred su ayuda con el programa y el equipo
informtico necesarios para producir este libro. Y queremos dar las
gracias a todos los lectores de los grupos de noticias de Internet
sci.med y sci.med.cardiology y a los visitantes de nuestro sitio
web 12-lead ECG (www.ecglibrary.com) por su apoyo. Por ltimo,
quisiramos dedicar este libro a Clare y a Susan, por tolerar
nuestra palabrera. Segunda Edicin Nos gustara agradecer a todos
aquellos que nos han proporcionado los nuevos ECG para esta edicin,
en particular a los cardilogos y al personal de enfermera de la
Coronary Care Unit del Middlemore Hospital, Nueva Zelanda. Nuestro
agradecimiento especial al Dr. Carl Horsley por proporcionarnos el
caso 76, al Dr. Tim Sutton por el caso 90 y al Dr.Mick Bialas por
el caso 94. Tambin agradecemos al Dr. Phil Weeks y al Dr.Graeme
Anderson su ayuda con la radiologa. La segunda edicin est dedicada
a la siguiente generacin que tendr que sufrir nuestra palabrera, es
decir, Harry, Molly y Laurie Jenkins, y Christopher Gerred. Tercera
Edicin Queremos agradecer a nuestros editores de Elsevier su
intenso trabajo apoyndonos y desarrollando esta tercera edicin con
el fin de hacerla relevante para todos aquellos que trabajan en las
reas clnicas en las que es necesario interpretar un ECG.
14. 1 2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
Ritmo sinusal normal Ritmo sinusal normal con onda U normal
Arritmia sinusal (ritmo sinusal irregular) Taquicardia sinusal
Bradicardia sinusal Bigeminismo auricular Trigeminismo auricular
Ritmo auricular ectpico Taquicardia auricular multifocal Fibrilacin
auricular Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida
Fibrilacin auricular y bloqueo de rama Aleteo auricular Aleteo
auricular con bloqueo AV 2:1 Aleteo auricular con conduccin AV
variable Ritmo de la unin acelerado Bradicardia de la unin TSV
paroxstica: taquicardia AV por reentrada nodal TSV paroxstica:
taquicardia AV por reentrada (ortodrmica) Taquicardia AV por
reentrada (antidrmica) Sndrome de Wolff-Parkinson- White con
fibrilacin auricular Taquicardia supraventricular con conduccin
aberrante Sndrome del seno enfermo Ritmos Supraventriculares Seccin
1
15. 2 Caso 1 Hombre sano de 29 aos
16. 3Seccin1 Caso1 Ritmo sinusal normal Hay ondas P. Cada onda
P est seguida por un complejo QRS. La frecuencia es de 60-100l.p.m.
Caractersticas De Este Ecg Ritmo sinusal, 66l.p.m., eje QRS normal
Ondas P seguidas por complejos QRS (fig. 1.1). Desplazamiento de la
lnea de base (fig. 1.1): la lnea isoelctrica no es plana
Interferencia del msculo esqueltico (fig. 1.2): ondas irregulares
de alta frecuencia por las contracciones musculares Causas de
registros electrocardiogrficos de mala calidad Desplazamiento de la
lnea de base: contacto insuficiente del electrodo, movimiento,
torsin de los cables Interferencia del msculo esqueltico: paciente
ansioso Interferencia elctrica: aislamiento deficiente, poca
filtracin Impresin de baja calidad: problemas con el papel y la
tinta Fig. 1.1 Tira de ritmo. Fig. 1.2 Derivacin I.
17. 4 Caso 2 Mujer sana de 35 aos, voluntaria en un estudio
clnico
18. 5Seccin1 Caso2 Ritmo sinusal normal con onda U normal Una
deflexin positiva de baja amplitud, redondeada, despus de la onda T
(amplitud 40 ms (1 cuadrado pequeo), no existe q en aVF>20 ms o
q en la derivacin II normal con ondas Q en la derivacin III que
desaparecen con la inspiracin profunda Los latidos 2 y 5 de la tira
de ritmo son extrasstoles auriculares: aparecen antes de lo
esperado precedidos por una onda P anormal Nota Clnica Este hombre
estaba recibiendo un betabloqueante. Causas de bradicardia sinusal
Hallazgo normal en deportistas Sueo Frmacos: betabloqueantes,
amiodarona digoxina antagonistas del calcio Sncope vasovagal
Disfuncin del ndulo sinusal Hipotiroidismo Ictericia obstructiva
Uremia Aumento de la presin intracraneal Glaucoma Fig. 5.1 Tira de
ritmo. Fig. 5.2 Derivacin V1. Fig. 5.3 Derivacin III.
25. 12 Caso 6 Hombre de 60 aos que not que su pulso era siempre
irregular
26. 13Seccin1 Caso6 Bigeminismo auricular Hay una extrasstole
auricular (EA) despus de cada latido sinusal. Caractersticas De
Este Ecg Bigeminismo auricular, 66l.p.m., eje QRS normal (+45) El
9. complejo es el nico latido sinusal no seguido por un EA (fig.
6.1) La frecuencia sinusal es de 50l.p.m. (fig. 6.1) Caractersticas
de bigeminismo auricular (fig. 6.2): despus de cada latido sinusal
existe una onda P prematura y de aspecto anormal asociada a un
complejo QRS de la misma morfologa que los latidos sinusales la
pausa despus del latido ectpico no es una pausa compensadora
completa Nota Clnica Si el EA se produce al inicio del ciclo
cardaco (en el perodo refractario del ndulo AV) puede ser conducido
aberrantemente y, por tanto, el complejo QRS del EA tendr una
morfologa BRD (ms frecuente) o BRI. Normalmente, la pausa despus de
un EV no es una pausa compensadora completa, ya que el EA
despolariza el ndulo SA, resetendolo. Fig. 6.1 Derivacin V4. Fig.
6.2 Tira de ritmo.
27. 14 Caso 7 Hombre de 70 aos con hipertensin y pulso siempre
irregular
28. 15Seccin1 Caso7 Trigeminismo auricular Hay una extrasstole
auricular (EA) despus de cada segundo latido sinusal.
Caractersticas De Este Ecg Trigeminismo auricular, 84l.p.m., eje
QRS normal (+20) Caractersticas de trigeminismo auricular (fig.
7.1): despus de cada segundo latido sinusal existe una onda P
prematura y de aspecto anormal asociada a un complejo QRS de la
misma morfologa que los latidos sinusales la pausa despus del
latido ectpico no es una pausa compensadora completa Caractersticas
de la hipertrofia ventricular izquierda: criterios de voltaje de
HVI en las derivaciones torcicas, SV1+RV6>35mm (fig. 7.2)
descenso generalizado del ST e inversin de la onda T, patrn de
sobrecarga del VI Fig. 7.1 Tira de ritmo. La flecha indica el lugar
en que hubiera tenido que aparecer el siguiente complejo QRS con
una pausa compensadora completa. Fig. 7.2 Criterios de voltaje de
HVI.
29. 16 Caso 8 Hombre de 50 aos con palpitaciones
30. 17Seccin1 Caso8 Ritmo auricular ectpico Marcapasos
auricular fuera del ndulo sinoauricular. Secuencia de tres o ms
extrasstoles auriculares. Ondas P anormales. Caractersticas De Este
Ecg Dos ritmos presentes: latidos 1-5 y 11, ritmo auricular
ectpico, 95l.p.m. latidos 6-10, bradicardia sinusal, 55l.p.m.
Desviacin izquierda del eje QRS Caractersticas de un ritmo
auricular ectpico (fig. 8.1): ondas P anormales (p) morfologa del
QRS igual que en ritmo sinusal probablemente el marcapasos es
auricular bajo Caractersticas que sugieren hipertensin sistmica:
deflexiones de gran voltaje (fig. 8.2) cambios laterales del ST
inespecficos (fig. 8.2) Nota Clnica Este hombre tena antecedentes
prolongados de hipertensin. Causas frecuentes de ritmo auricular
ectpico Disfuncin del ndulo sinusal Cualquier causa de enfermedad
auricular estructural Cardiopata isqumica Alteracin electroltica
Frmacos Fig. 8.1 Tira de ritmo. Fig. 8.2 Derivacin V5.
31. 18 Caso 9 Hombre de 65 aos con enfisema
32. 19Seccin1 Caso9 Taquicardia auricular multifocal Mltiples
marcapasos fuera del ndulo sinoauricular. Taquicardia irregular,
frecuencia mayor de 100l.p.m. Ms de dos morfologas de la onda P.
Con frecuencias menores de 100l.p.m., este ritmo se conoce como
marcapasos auricular migratorio. Caractersticas De Este Ecg
Frecuencia ventricular media de 140l.p.m., eje QRS normal
Caractersticas de taquicardia auricular multifocal: al menos cuatro
morfologas diferentes de la onda P (fig. 9.1) complejo estrecho,
taquicardia irregular Onda Q normal en la derivacin III: aunque
anchura>40 ms (1 cuadrado pequeo), no existe qen aVF>20 ms o
q en la derivacin II las ondas Q normales desaparecen con la
inspiracin profunda en la derivacin III Las deflexiones de voltaje
son todas pequeas (una caracterstica del enfisema) Nota Clnica La
taquicardia auricular multifocal se confunde a menudo con una
fibrilacin auricular. Causas frecuentes de taquicardia auricular
multifocal Neumopata crnica Cardiopata isqumica Alcohol Fig. 9.1
Derivacin III.
33. 20 Caso 10 Mujer de 70 aos con ictus
34. 21Seccin1 Caso10 Fibrilacin auricular No hay ondas P.
Pueden verse ondas de fibrilacin por la activacin auricular
irregular. La respuesta ventricular es completamente irregular (al
azar). Caractersticas De Este Ecg Frecuencia ventricular media de
66l.p.m., eje QRS normal Caractersticas de la fibrilacin auricular
(fig. 10.1): sin ondas P ondas de fibrilacin de baja amplitud e
irregulares respuesta ventricular aleatoria Cambios del segmento ST
compatibles con el efecto de la digoxina (fig. 10.2): descenso
caracterstico con pendiente negativa del ST (morfologa de cubeta)
Retraso inespecfico de la conduccin intraventricular (fig. 10.3)
Nota Clnica Esta mujer estaba tomando digoxina, 125 microgramos al
da. Causas de la fibrilacin auricular Idioptica Hipertensin
Valvulopata mitral Miocardiopata Tirotoxicosis Alcohol Sndrome del
seno enfermo Ciruga cardaca Disfuncin autonmica Hipotiroidismo
Hiperpotasemia Sepsis Fig. 10.1 Tira de ritmo. Fig. 10.2 Derivacin
aVF. Fig. 10.3 Retraso de la conduccin intraventricular.
35. 22 Caso 11 Mujer de 65 aos con palpitaciones
36. 23Seccin1 Caso11 Fibrilacin auricular con respuesta
ventricular rpida No hay ondas P. Respuesta ventricular
completamente irregular y rpida. Caractersticas De Este Ecg
Frecuencia ventricular media de 160l.p.m., eje QRS normal
Caractersticas de fibrilacin auricular (fig. 11.1): sin ondas P
ondas de fibrilacin de baja amplitud respuesta ventricular
aleatoria: a simple vista parece un ritmo regular pero, con un
anlisis ms minucioso, se comprueba que es aleatorio Cambios
laterales del ST-T (fig. 11.2): a menudo se producen con la
taquicardia y son inespecficos Nota Clnica Esta mujer tena
fibrilacin auricular paroxstica; finalmente, fue controlada con
flecainida oral. Fig. 11.1 Derivacin I. Fig. 11.2 Derivacin
aVL.
37. 24 Caso 12 Hombre de 82 aos con antecedentes de cardiopata
isqumica
38. 25Seccin1 Caso12 Fibrilacin auricular y bloqueo de rama
Ondas P ausentes y una respuesta ventricular completamente
irregular con complejos QRS anchos. Caractersticas De Este Ecg
Fibrilacin auricular con una respuesta ventricular rpida, 132l.p.m.
Caractersticas diagnsticas de BRI (fig. 12.1): QRS ancho, 125 ms
sin onda R secundaria en V1 sin ondas Q en las derivaciones
laterales Otras caractersticas del BRI: elevacin del ST en las
derivaciones V1-V4 (fig. 12.1) inversin de la onda T en las
derivaciones I y aVL (fig. 12.2) Caractersticas de hemibloqueo
anterior izquierdo: desviacin izquierda del eje (60) ondas r
iniciales en todas las derivaciones de extremidades inferiores;
excluido el infarto inferior como causa de desviacin del eje (fig.
12.3) Fig. 12.1 Derivacin V1. Fig. 12.2Inversin secundaria de la
onda T. Fig. 12.3 Derivacin aVF.
39. 26 Caso 13 Hombre de 55 aos con hipertensin
40. 27Seccin1 Caso13 Aleteo auricular Se ve una onda en dientes
de sierra caracterstica en las derivaciones inferiores (lnea de
base de aleteo), con una frecuencia auricular rpida de
250-350l.p.m. Normalmente, no todos los impulsos auriculares se
transmiten a los ventrculos por el bloqueo en el ndulo AV. A
menudo, la conduccin auriculoventricular muestra una relacin fija,
por ejemplo 2:1, 3:1, 4:1, etc. (incluso ms frecuente que extrao)
y, a veces, una relacin variable que da lugar a un ritmo irregular.
Raramente, una conduccin 1:1 puede causar una taquicardia muy
rpida, lo que indica una va accesoria. Caractersticas De Este Ecg
Frecuencia ventricular media de 72 l.p.m., eje QRS normal Aleteo
auricular con bloqueo AV 4:1 (fig. 13.1): la onda en dientes de
sierra se reproduce sin los complejos QRS la frecuencia auricular
es de 288l.p.m., exactamente cuatro veces la frecuencia ventricular
A menudo, las derivaciones II y V1 son adecuadas para ver una
frecuencia auricular rpida (fig. 13.2) Causas de aleteo auricular
Idioptico Cardiopata isqumica Hipertensin sistmica Cardiopata
valvular Cor pulmonale Miocardiopata Tirotoxicosis Cardiopata
congnita Fig. 13.1 Tira de ritmo. Fig. 13.2 Derivacin V1.
41. 28 Caso 14 Mujer de 79 aos con disnea y sudoracin
42. 29Seccin1 Caso14 Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 El
aleteo auricular con bloqueo 2:1 es ms difcil de ver que los grados
de bloqueo mayores. La clave reside en la frecuencia en torno a
150l.p.m. y una lnea de base de aleteo que normalmente se puede
encontrar en una o ms derivaciones. En ocasiones, si giramos el ECG
cabeza abajo, nos mostrar la caracterstica onda en dientes de
sierra. Caractersticas De Este Ecg Frecuencia ventricular media de
156l.p.m., desviacin izquierda del eje QRS Aleteo auricular con
bloqueo AV 2:1 (fig. 14.1): lnea de base de aleteo diferenciada la
frecuencia del QRS es la mitad que la frecuencia del aleteo Existe
mucho desplazamiento de la lnea de base Nota Clnica Esta mujer tena
sntomas molestos y resistentes al tratamiento mdico. Las crisis se
evitaron interrumpiendo el gran circuito de reentrada
intraauricular con ablacin mediante radiofrecuencia. Claves para el
aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 Lnea de base de aleteo
evidente: derivaciones inferiores y derivacin V1 ECG girado cabeza
abajo Episodios de un bloqueo AV de mayor grado que muestran una
lnea de base de aleteo: espontnea masaje del seno carotdeo
adenosina Frecuencia en torno a 150l.p.m. Fig. 14.1 Lnea de base de
aleteo.
43. 30 Caso 15 Hombre de 60 aos con antecedentes de
palpitaciones controladas con medicacin
44. 31Seccin1 Caso15 Aleteo auricular con conduccin AV variable
Caractersticas del aleteo auricular con conduccin AV variable: onda
en dientes de sierra caracterstica del aleteo auricular
(250-350l.p.m.). conduccin AV irregular. Caractersticas De Este Ecg
Ritmo irregular, frecuencia ventricular media de 88l.p.m., eje QRS
normal Retraso inespecfico de la conduccin intraventricular
(complejos RsR en II, aVF y V6) Conduccin AV irregular (fig. 15.1):
los complejos QRS se conducen en relaciones variables de 3:1 y 4:1
Caractersticas de aleteo auricular (fig. 15.2): la onda en dientes
de sierra se ve mejor en las derivaciones inferiores (270l.p.m.).
Fig. 15.1 Tira de ritmo. Intervalo R-R completamente irregular.
Fig. 15.2 Tira de ritmo. Onda de aleteo subyacente.
45. 32 Caso 16 Mujer de 79 aos ingresada con fractura de
cadera. Antecedentes de CI
46. 33Seccin1 Caso16 Ritmo de la unin acelerado La morfologa
del QRS es igual que la morfologa del ritmo sinusal, pero sin ondas
P precedentes. Normalmente 60-130l.p.m. Ondas P
retrgradas/invertidas despus del complejo QRS (pueden quedar
ocultas por el complejo QRS o la onda T). Caractersticas De Este
Ecg Taquicardia de complejo ancho, 135l.p.m.; el complejo n. 17
consiste en una extrasstole ventricular seguida por una pausa y
reversin al ritmo sinusal, 95l.p.m., con bloqueo AV de primer grado
y morfologa idntica de QRS ancho (fig. 16.1). Caractersticas del
ritmo de la unin acelerado: ondas P retrgradas/invertidas despus
del complejo QRS (fig. 16.2) misma morfologa del QRS en ritmo
sinusal (fig. 16.1) Caractersticas del bloqueo de rama derecha, BRD
(fig. 16.3): duracin del QRS>120 ms onda R secundaria en V1 (R)
Caractersticas de hemibloqueo anterior izquierdo (HAI): desviacin
izquierda del eje (90) onda r inicial en todas las derivaciones
inferiores ausencia de otras causas de desviacin izquierda del eje
Caractersticas de anomala auricular izquierda: ondas P grandes y
melladas (fig. 16.1) Nota Clnica Esta mujer presenta indicios de
una anomala generalizada en su sistema de conduccin con bloqueo de
primer grado, BRD y HAI; es lo que, en ocasiones, se conoce como
bloqueo trifascicular. Fig. 16.1 Tira de ritmo (derivacin II).
Ritmo de la unin acelerado (RUA), extrasstole ventricular (EV).
Fig. 16.2 Derivacin aVF. Fig. 16.3 Derivacin V1.
47. 34 Caso 17 Mujer de 73 aos a los 3 das de un episodio de
dolor torcico prolongado
48. 35Seccin1 Caso17 Bradicardia de la unin Secuencia de tres o
ms latidos de escape de la unin con una frecuencia menor de
60l.p.m. Los complejos QRS son los mismos que en el ritmo sinusal.
Las ondas P pueden estar ausentes (parada sinusal), enterradas en
el QRS, presentarse despus del escape de la unin o producirse como
consecuencia de una conduccin retrgrada (onda P invertida).
Caractersticas De Este Ecg Bradicardia de la unin, 48l.p.m., eje
QRS normal Latidos de escape de la unin: complejos QRS estrechos
con retraso inespecfico de la conduccin intraventricular ondas P
invertidas despus del QRS (fig. 17.1): es distinto de la onda T
(fig. 17.2) Cambios que indican isquemia o infarto subendocrdico:
descenso anormal del ST e inversin de la onda T en las derivaciones
precordiales V1-6 ondas T aplanadas en otras derivaciones (fig.
17.2) Nota Clnica Esta mujer haba sufrido un infarto de miocardio
sin onda Q y estaba recibiendo un betabloqueante. Causas de
bradicardia de la unin Hallazgo normal en deportistas Frmacos:
betabloqueantes amiodarona digoxina antagonistas del calcio
Disfuncin del ndulo sinusal Fig. 17.1 Tira de ritmo. Fig. 17.2
Derivacin V4.
49. 36 Caso 18 Hombre de 26 aos con palpitaciones
50. 37Seccin1 Caso18 TSV paroxstica: taquicardia AV por
reentrada nodal Un circuito de reentrada en el ndulo AV produce una
taquicardia con las siguientes caractersticas: taquicardia con
complejo estrecho normalmente 140-180l.p.m., pero puede llegar
hasta 250l.p.m. sin ondas P visibles en la mayora de los pacientes,
ya que estn ocultas por los complejos QRS si las ondas P son
visibles, normalmente estn invertidas y se ven inmediatamente
despus o (raramente) inmediatamente antes del QRS. En ocasiones, es
imposible distinguir entre la reentrada en el ndulo AV y la
taquicardia AV por reentrada. Caractersticas De Este Ecg
Taquicardia supraventricular, 215l.p.m., eje QRS normal
Caractersticas de taquicardia AV por reentrada nodal (fig. 18.1):
complejos QRS estrechos y regulares sin ondas P visibles Inversin
de la onda T y descenso del ST (fig. 18.1): a menudo se ve en la
taquicardia, pero es inespecfico El vrtice de la onda T precedente
aparece inmediatamente antes del QRS en las derivaciones torcicas
(figs. 18.2 y 18.3): no confundir con una onda P Anotaciones sobre
la taquicardia AV por reentrada nodal Ms frecuente en mujeres que
en hombres Las palpitaciones recurrentes pueden ser muy angustiosas
Vas rpidas y lentas en el ndulo AV Es posible la ablacin mediante
radiofrecuencia de la va lenta: tasa de xito>95% riesgo de
bloqueo completofrecuencia auricular: taquicardia ventricular
taquicardia de la unin con bloqueo retrgrado Frecuencia ventricular
frecuencia auricular: bradicardia sinusal con escapes de la unin
ritmo idioventricular acelerado Frecuencia ventricular35mm descenso
generalizado del ST e inversin de la onda T Nota Clnica A esta
mujer se le insert un marcapasos permanente. A diferencia del
bloqueo tipo Wenckebach, el bloqueo tipo Mobitz tipo II normalmente
se debe a enfermedad del haz de His ms que del ndulo AV y, si
progresa a BC, el ritmo de escape tiende a ser lento con complejos
QRS anchos. Causas frecuentes de bloqueo AV Mobitz tipo II
Enfermedad degenerativa del sistema de conduccin Infarto
anteroseptal Fig. 46.1Tira de ritmo.
110. 100 Caso 47 Hombre de 70 aos con bradicardia despus de
ciruga cardaca
111. 101Seccin4 Caso47 Bloqueo de segundo grado: bloqueo AV 2:1
Cada segunda onda P se conduce a los ventrculos. Los latidos
conducidos tienen un intervalo PR constante. Caractersticas De Este
Ecg Bloqueo de segundo grado: frecuencia auricular 84 l.p.m.
frecuencia ventricular 42 l.p.m. Eje QRS normal Complejos QRS
estrechos (lo que indica bloqueo a la altura del ndulo AV)
Caractersticas de bloqueo AV 2:1: ondas P alternas se conducen a
los ventrculos (fig. 47.1) Caractersticas de hipertrofia
ventricular izquierda: R en aVL>11mm Nota Clnica Este hombre se
someti recientemente a una ciruga de sustitucin valvular artica por
una estenosis artica crtica. Posteriormente, desarroll un bloqueo
completo y requiri un marcapasos permanente. Presumiblemente, su
ndulo AV habra sufrido daos durante la ciruga. Fig. 47.1Tira de
ritmo.
112. 102 Caso 48 Hombre de 54 aos con escasa tolerancia al
ejercicio
113. 103Seccin4 Caso48 Bloqueo de segundo grado: de alto grado
La relacin de la conduccin auriculoventricular es 3:1 o mayor. El
intervalo PR de los impulsos auriculares conducidos es constante.
Caractersticas De Este Ecg Bloqueo de segundo grado: frecuencia
auricular 120 l.p.m. frecuencia ventricular 40 l.p.m.
Caractersticas de un bloqueo AV de alto grado: intervalo PR
constante de los latidos auriculares conducidos (PR largo, 240 ms)
Hay tres ondas P por cada complejo QRS (fig. 48.1); este es un
bloqueo 3:1 Dos extrasstoles ventriculares (fig. 48.2)
Caractersticas de bloqueo bifascicular (BRD+hemibloqueo anterior
izquierdo): duracin prolongada del QRS, 160 ms una onda R
secundaria en V1 desviacin izquierda del eje onda r inicial en las
derivaciones inferiores Indicios de posible infarto de miocardio
anterior previo: ondas Q en las derivaciones anterolaterales (fig.
48.3) Nota Clnica Este ECG fue obtenido durante una prueba de
esfuerzo con ejercicio ambulatoria. Este hombre haba sufrido un
infarto de miocardio 6 semanas antes y se quejaba de escasa
tolerancia al ejercicio y crisis de mareos. Las anomalas de
conduccin sealadas ms arriba aparecieron despus de 4min en la cinta
continua. Se le implant un marcapasos permanente. Fig.
48.1Derivacin V6. Fig. 48.2Derivacin aVF. Fig. 48.3Derivacin
V4.
114. 104 Caso 49 Hombre de 84 aos con colapso
115. 105Seccin4 Caso49 La contraccin auricular es normal pero
los latidos no se conducen a los ventrculos, es decir, existe una
disociacin AV completa. Cuando el bloqueo AV se presenta en las
partes inferiores del sistema His-Purkinje, los complejos de escape
ventriculares tienen una morfologa de QRS ancho. El bloqueo de
tercer grado tambin se conoce como bloqueo completo. Caractersticas
De Este Ecg Bloqueo completo: frecuencia auricular 70 l.p.m.
frecuencia ventricular 31 l.p.m. Caractersticas de bloqueo
completo: contraccin auricular normal con fracaso de conduccin a
los ventrculos (fig. 49.1) ritmo de escape idioventricular con
complejo ancho con patrn de BRI Nota Clnica El bloqueo completo de
este hombre pareca basarse en una enfermedad degenerativa del
sistema de conduccin infranodal. Se le implant un marcapasos
permanente. Causas de un bloqueo de tercer grado (completo)
Fibrosis infranodal degenerativa Infarto de miocardio Frmacos:
digoxina, betabloqueantes Congnito (raro) Bloqueo de tercer grado:
escape con complejo ancho Fig. 49.1Tira de ritmo.
116. 106 Caso 50 Mujer de 22 aos con antecedentes de escasa
tolerancia al ejercicio
117. 107Seccin4 Caso50 La contraccin auricular es normal, pero
los latidos no se conducen a los ventrculos, es decir, existe una
disociacin AV completa. Cuando el bloqueo AV es alto en el sistema
His-Purkinje, el ritmo de escape tiene clsicamente una morfologa de
QRS estrecho. Caractersticas De Este Ecg Bloqueo completo:
frecuencia auricular 75 l.p.m. frecuencia ventricular 34 l.p.m.
Caractersticas de bloqueo completo: ondas P completamente
disociadas de los complejos QRS (fig. 50.1) el ritmo de escape es
un complejo estrecho, lo que indica que el marcapasos ventricular
est en la zona alta del sistema His-Purkinje Nota Clnica Esta mujer
tena un bloqueo completo congnito. El ECG se obtuvo cuando se
infect su sistema de estimulacin y tuvo que ser extrado. El bloqueo
completo congnito se localiza tpicamente en el ndulo AV,
produciendo complejos de escape con QRS estrecho. Bloqueo de tercer
grado: escape con complejo estrecho Fig. 50.1Tira de ritmo.
118. 108 Caso 51 Mujer de 84 aos con mareos y escasa
movilidad
119. 109Seccin4 Caso51 No hay ondas P. Pueden verse ondas de
fibrilacin de activacin auricular irregular. Al contrario que en la
fibrilacin auricular con conduccin AV normal, existe un ritmo de
escape ventricular regular y lento que puede mostrar morfologa de
QRS estrecho o ancho, dependiendo de la localizacin del marcapasos
de escape. Caractersticas De Este Ecg Fibrilacin auricular: no hay
ondas P hay ondas de fibrilacin prominentes (fig. 51.1) Bloqueo
completo: frecuencia ventricular 38 l.p.m. ritmo de escape
idioventricular con complejo ancho con patrn de BRI Onda U
prominente (fig. 51.2) Nota Clnica Esta mujer tena una fibrilacin
auricular de larga evolucin y no estaba tomando digoxina. Se le
implant un marcapasos ventricular permanente y su movilidad mejor,
permitindole llevar una vida independiente. Bloqueo de tercer grado
y fibrilacin auricular Fig. 51.1Derivacin III. Fig. 51.2Derivacin
V3.
120. 111 2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los
derechos Marcapasos ventricular Estimulacin bicameral (estimulacin
AV secuencial) Problemas de los marcapasos: fracaso de la deteccin
Problemas de los marcapasos: fracaso de la captura TV polimorfa con
cardioversin y estimulacin mediante un desfibrilador automtico
implantable (DAI) Marcapasos Seccin 5
121. 112 Caso 52 Hombre de 82 aos que haba acudido con
colapso
122. 113Seccin5 Caso52 Marcapasos ventricular Existe una
espcula de estimulacin antes del complejo QRS. Los complejos
estimulados son anchos y de morfologa anormal (normalmente se
parece a un BRI, ya que la punta del electrodo de estimulacin se
coloca con ms frecuencia en la punta del ventrculo derecho).
Caractersticas De Este ECG Ritmo estimulado, frecuencia ventricular
42l.p.m.: frecuencia auricular 66l.p.m., hay disociacin AV Hay una
espcula de estimulacin antes de cada complejo QRS (fig. 52.1)
Ocasionalmente, una espcula de estimulacin se oculta bajo una onda
P (fig. 52.2) Complejos QRS anormales con patrn de BRI Nota Clnica
Se trata de un paciente al que se le implant un electrodo de
estimulacin temporal por un bloqueo completo (BC) sintomtico.
Despus necesit estimulacin permanente. Este ECG se obtuvo cuando la
frecuencia estimulada se fren para evaluar el ritmo subyacente, que
sigue siendo un BC. Nomenclatura de los marcapasos Cmara(s)
estimulada(s) Cmara(s) detectada(s) Respuesta a la deteccin
Programabilidad A=aurcula A=aurcula T=estimulacin P=programable
simple V=ventrculo V=ventrculo I=inhibicin M=multiprogramable
D=dual (A+V) D=dual (A+V) D=dual (E+I) C=comunicabilidad O=ninguna
O=ninguna O=sin deteccin R=modulacin de frecuencia Ejemplo: el
marcapasos VVIR estimula el ventrculo, detecta el ventrculo, se
inhibe ante una actividad ventricular espontnea detectada y dispone
de modulacin de frecuencia. Fig. 52.1 Estimulacin ventricular. Fig.
52.2 Tira de ritmo.
123. 114 Caso 53 Mujer de 60 aos con antecedentes de cardiopata
isqumica y prdidas momentneas de consciencia
124. 115Seccin5 Caso53 Estimulacin bicameral (estimulacin AV
secuencial) La espcula de estimulacin puede preceder a la onda P o
al complejo QRS. El marcapasos bicameral detecta la actividad
intrnseca auricular y ventricular y estimula las cmaras apropiadas,
segn necesidades. La morfologa de la onda P inducida puede ser
anormal o parecerse mucho a la onda P normal, dependiendo de la
posicin del electrodo de estimulacin en la aurcula derecha. La
morfologa del QRS inducido tambin depende de la posicin del
electrodo ventricular, pero normalmente se parece a un patrn de
BRI. Caractersticas de Este ECG Ritmo bicameral estimulado,
60l.p.m. La espcula de estimulacin precede a cada onda P y complejo
QRS (fig. 53.1) Nota Clnica A esta mujer se le haba insertado un
marcapasos permanente por un sndrome del seno enfermo. Su
radiografa de trax (fig.53.2) muestra la posicin del marcapasos y
los electrodos de estimulacin en la aurcula derecha y el ventrculo
derecho. Asimismo, se aprecian los electrodos esternales en relacin
con una ciruga de derivacin arterial coronaria previa. Indicaciones
habituales de la implantacin del marcapasos Disfuncin sintomtica
del ndulo sinusal Bloqueo AV sintomtico Bloqueo bifascicular con
sncope o intervalo A-V largo en el estudio de electrofisiologa BRI
y BRD alternantes Taquiarritmias resistentes a frmacos Seno
carotdeo hipersensible y sndromes neurovasculares Fig. 53.1
Estimulacin bicameral. Fig. 53.2 Radiografa de trax.
125. 116 Caso 54 Hombre de 58 aos con bloqueo completo despus
de un IM anterior
126. 117Seccin5 Caso54 Problemas de los marcapasos: fracaso de
la deteccin La descarga del marcapasos, a pesar de la presencia de
una despolarizacin espontnea del miocardio, puede ser peligrosa,
como en el caso que se presenta. Caractersticas De Este ECG El
marcapasos ha descargado mientras el ventrculo se ha repolarizado
(onda T), causando una taquicardia ventricular (fig. 54.1) Nota
Clnica Este hombre tena un electrodo de estimulacin temporal, que
haba dejado de detectar, por daos sufridos en el cable cerca de la
entrada de la piel. Tuvo que ser remplazado. Causas de fracaso de
la deteccin o captura Umbral de deteccin demasiado alto Posicin
crtica de la punta del electrodo Enfermedad endocrdica (p. ej., IM
antiguo, endocarditis) Dao mecnico del electrodo Otros fallos del
equipo Fig. 54.1 Fracaso de la deteccin.
127. 118 Caso 55 Hombre de 79 aos con implantacin reciente de
un marcapasos
128. 119Seccin5 Caso55 Problemas de los marcapasos: fracaso de
la captura El marcapasos descarga, pero no puede estimular el
miocardio. Caractersticas De Este ECG Marcapasos bicameral Tira de
ritmo superior: estimulacin ventricular fisiolgica normal, 75l.p.m.
las ondas P normales se detectan y vienen seguidas por latidos
ventriculares estimulados (fig. 55.1) morfologa de BRI de los
complejos QRS Tira de ritmo inferior: fracaso de la captura
ventricular (fig. 55.2) pero deteccin ventricular normal (fig.
55.3) ritmo de escape ventricular lento, 33l.p.m. hay estimulacin
auricular normal (fig. 55.3); se aprecia la forma diferente de la
onda P estimulada retorno a la estimulacin normal al final de la
tira Nota Clnica Estas tiras de ritmo fueron obtenidas en un
anciano al que recientemente se le haba implantado un marcapasos
permanente. Haba vuelto al quirfano la maana siguiente para
recolocar el electrodo de estimulacin ventricular. Como puede verse
en la tira de ritmo inferior, la anomala subyacente era un bloqueo
completo. Fig. 55.1 Estimulacin fisiolgica. Fig. 55.2 Fracaso de la
captura. Fig. 55.3 Tira inferior.
129. 120 Caso 56 Hombre de 18 aos con antecedentes de prdidas
momentneas de consciencia recurrentes
130. 121Seccin5 Caso56 TV polimorfa con cardioversin y
estimulacin mediante un desfibrilador automtico implantable (DAI)
Taquicardia de complejo ancho con frecuencia 150-300l.p.m. Gran
espcula de desfibrilacin elctrica seguida por las espculas de
estimulacin. Caractersticas De Este ECG Taquicardia polimorfa con
complejo ancho, 300l.p.m. Gran espcula de desfibrilacin en la tira
de ritmo, seguida por estimulacin bicameral a 100l.p.m. (fig. 56.1)
Nota Clnica Este joven tena un sndrome del QT largo congnito con
episodios sincopales continuados a pesar de los betabloqueantes, la
estimulacin y una simpatectoma previa. Las posibilidades de
capturar una desfibrilacin en un ECG de 12 derivaciones son,
evidentemente, escasas en circunstancias normales. Este ECG se
registr durante un estudio electrofisiolgico despus de implantar un
DAI; la TV fue inducida. Fig. 56.1 Desfibrilacin y consecuente
estimulacin bicameral.
131. 123 2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los
derechos Isquemia miocrdica: descenso del ST Isquemia miocrdica:
inversin de la onda T Isquemia miocrdica: cambios inespecficos
Infarto de miocardio anterior agudo extenso Infarto de miocardio
anterolateral agudo Infarto de miocardio anteroseptal agudo Infarto
de miocardio lateral agudo alto Infarto de miocardio inferior agudo
Infarto de miocardio inferior agudo en fases iniciales Infarto
ventricular derecho agudo Infarto ventricular posterior agudo
Infarto de miocardio anterior agudo en presencia de bloqueo de rama
izquierda CARDIOPATA ISQUMICA seccin 6
132. 124 Caso 57 Hombre de 47 aos durante una prueba de
esfuerzo
133. 125seccin6 Caso57 Isquemia miocrdica: descenso del ST El
descenso horizontal del ST es un signo muy sospechoso de isquemia
en el entorno clnico apropiado. El descenso en pendiente del ST es
un indicador de isquemia menos fiable. Caractersticas De Este Ecg
Taquicardia sinusal, 110 l.p.m., eje QRS normal Descenso horizontal
del ST en las derivaciones inferiores y laterales (fig. 57.1) Nota
Clnica Este ECG fue obtenido a los 3min y 20s. El paciente
desarroll dolor torcico y las modificaciones en el ECG mencionadas
ms arriba. Causas frecuentes de descenso del ST Horizontal:
isquemia infarto subendocrdico recproco de la elevacin del ST
(lesin aguda) Pendiente: hipertrofia ventricular digoxina isquemia
hiperpotasemia bloqueo de rama Fig. 57.1 Descenso horizontal del
ST.
134. 126 Caso 58 Hombre de 42 aos con dolor torcico