Les effets indésirables des médicaments
= Iatrogénie médicamenteuse
= Iatrogénie médicamenteuse
05 NOVEMEBRE 2019
A. ABDAOUI –PHARMACIEN HOSPITALIER
PLAN
1) Définitions 2) Classification des EIM 3) Exemples 3) Exemples 4) Surveillance thérapeutique : rôles de l’infirmier5) Déclarer un effet indésirable
Introduction
Développement du médicaments � évaluation du rapport Bénéfice/risque et de l’innocuité
=Prérequis indispensable à l’octroi de l’AMM
SECURITE MAXIMALE
Etude EMIR (2007): 3,6 % des hospitalisations en France sont dues à des effets indésirables de médicaments
� Tous les EI ne sont pas identifiés pendant le développement clinique (les essais se font sur des populations ciblées)
Définitions
« Réaction nocive et non voulue à un médicament, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’Homme, pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou pour le rétablissement, la rectification ou la modification d’une fonction physiologique. »
OMS, 1972 OMS, 1972
Mésusage
Erreur médicamenteuse
Produit défectueux ou de mauvaise qualité
Usage abusif
Pharmacodépendance
Syndrome de sevrage
CONDITIONS ANORMALES D’UTILISATION :
Définitions
Evènement indésirable ≠ Effet indésirable
Effets indésirables: notifiés par le fabriquant dans le RCP (résumé des caractéristiques du produit)
Evènement indésirable: effet nocif observé non prévu dans le RCP
� Il faut procéder à la validation d’un événement indésirable en effet indésirable par la procédure de l’imputabilité.
Définitions
TOXICITES MEDICAMENTEUSESTOXICITES MEDICAMENTEUSES:
AIGUE � = toxicité à court terme résulte de l’exposition unique et massive entrainant des dommages corporels pouvant conduire à la mort.
CHRONIQUE � Résulte de l’exposition prolongée à plus ou moins faible dose dont les effets indésirables se font sentir que quelques mois, quelques années voire dizaines d’années plus tard. fertilité/reproduction ; cancérogénèse; mutagénèse; pharmacodépendance
SUBAIGUE/SUBCHRONIQUE � stade d’exposition intermédiaire, de l’ordre de 3 mois
Définitions
Histoire du Thalidomide: exemple d’un effet tératogène
� Utilisé dans les années 50 à 60 comme anti nauséeux et sédatif chez les femmes enceintes� Utilisé dans les années 50 à 60 comme anti nauséeux et sédatif chez les femmes enceintes� Augmentation du nombre de NN porteurs de malformations = absence de bras/jambes
= phocomélie + autres malformations = paralysie faciale, surdité, atteinte oculaire… « bébé thalidomide »
� La thalidomide fut retirée du marché en 1961, après avoir causé de sévères malformations congénitales chez plus de 10 000 enfants dans près de 50 pays
Définitions
1) Toxicité cardiovasculaire
Troubles du rythme (perturbation de l’automaticité, de la conduction) Troubles de contraction
TOXICITES PAR ORGANETOXICITES PAR ORGANE
3) Toxicité hépatique
Hépatites (aigue (nécrose, cholestase) ou chroniqueTroubles du rythme (perturbation de l’automaticité, de la conduction) Troubles de contraction Altérations strcuturales (fibrose) Troubles vasculaires: Hypotensions, hypertensions, thromboembolies
2) Toxicité pulmonaire
Problèmes de ventilation (bronchoconstriction)Œdèmes pulmonairesFibrose pulmonaire
Hépatites (aigue (nécrose, cholestase) ou chronique
Cancers hépatiques
4) Toxicité hématologique
Cytopénie: leucopénies, thrombopénies…Hémolyse
Définitions
TOXICITES PAR ORGANETOXICITES PAR ORGANE
5) Toxicité rénale6) Toxicité neurologique
Atteintes fonctionnelles (= mécanismes hémodynamique)Toxicité tubulaire Atteinte obstructive (par précipitation) Toxicité glomérulaire � IRA ou IRC
6) Toxicité neurologique
Neurotoxicité périphériqueTroubles cognitifs
Classification des EIM
FREQUENCE
GRAVITE
PREVISIBILITE
Classification des EIM
≥ 1/10 Très fréquent
≥ 1/100 Fréquent
FREQUENCE
≥ 1/100 Fréquent
≥ 1/1000 Peu fréquent
≥ 1/10 000 Rare
≥ 1/100 000 Très rare
Classification des EIM
GRAVITE
GRAVE SEVERE MODERE
- Décès - Mise en jeu du pronostic vital- Mise en jeu du pronostic vital
- Hospitalisation (ou prolongation) - Invalidité ou incapacité significative
- Séquelles- Malformations ou anomalies congénitales (médicaments pris par
la mère avant ou pendant la grossesse).
- EI nécessitant en plus de l’arrêt du médicament des soins
supplémentaires.
- EI ne répondant pas aux critères précédant : ni sévère ni grave.
Classification des EIM
PREVISIBILITE
PREVISIBLE IMPREVISIBLE
DIFFERENCE Attendus, existants dans le RCP
Non décrits dans le RCP=
événement indésirable nécessitant pour DIFFERENCE Attendus, existants dans le RCP événement indésirable nécessitant pour imputabilité pour devenir un effet
indésirable.
ORIGINE
- Exacerbation de l’effet thérapeutique (mécanisme pharmacologique)
- Interactions médicamenteuses- Imputabilité faite
- Réaction immuno-allergique- Polymorphisme génétique
Exemples
1) EI pharmacodynamique: Exacerbation de l’effet thérapeutique
● Les sulfamides hypoglycémiants = ANTIDIABETIQUES ORAUX
↑ sécréJon d’insuline par les cellules β des îlots de Langerhans du pancréas
↑ sensibilité des récepteurs des cellules à l’insuline = ↑ de la captaJon du glucose par
les cellules
HYPOGLYCEMIE +++
Exemples
3) Effets Nocebo
Substance qui semble nuisible aux utilisateurs même si elle est objectivement inoffensive De nature psychique et non biologiquesIndividuels et aléatoiresIndividuels et aléatoiresRestent bénins mais perturbent l’observance
- l’anxiété, la dépression et la tendance à somatiser - la crainte de développer des effets indésirables- le conditionnement du malade lié à des expériences passées négatives - les informations négatives de l’environnement médical et psycho-social du patient.
Facteurs favorisants:
Exemples
4) Effets indésirables immunologiques
Allergie médicamenteuse due à la répétition des administrations Réaction impliquant l’immunité adaptative : le patient allergique s’est immunisé et a développé des Ac ou des LTspécifique du médicament responsable de l’accidentspécifique du médicament responsable de l’accident
Ex: allergie à la pénicilline
Exemples
3) Autres EIM connus
Médicaments EI
Anticholinergiques (anti-parkinsoniens;
antridépresseurs…)
Effets atropiniques: bouche sèche, constipation, mydriase, tachycardie,rétenJon urinaire, ↓ sécréJon lacrymale, ↑ pression intraoculaire, syndrome antridépresseurs…) rétenJon urinaire, ↓ sécréJon lacrymale, ↑ pression intraoculaire, syndrome
confusionnel
Aminosides Néphrotoxicité
Statines (Simvastatine, Atorvastatine) Rhabdomyolyse
AVK (warfarine, fluindione…) Hémorragies
AINS (ex: ibuprofène) EI digestifs/rénaux
Laxatifs stimulants, certains diurétiques,
insuline forte dose IV…
Hypokaliémie (responsable de confusion, de crampes, favorise l’apparition de
torsades de pointe)
Surveillance thérapeutique
Pré requis: � Bonne prescription � Bonne dispensation � Bonne administration
� Bonne surveillance de l’utilisation des médicaments
Pré requis: � Bonne prescription � Bonne dispensation � Bonne administration
� Bonne surveillance de l’utilisation des médicaments
Règle des 5B : Bon médicament
Bonne dose
Bon patient
Bonne voie
Bon moment � Bonne surveillance de l’utilisation des médicaments� Bonne surveillance de l’utilisation des médicaments
Bon moment
Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux ac tes professionnels et à l'exercice de la professio n d'infirmier
Cette étape engage la responsabilité de l’infirmier(e) au regard des règles professionnelles
Surveillance thérapeutique
La surveillance intervient immédiatement après administration du médicament au malade.
Pourquoi ?- Vérifier l’efficacité thérapeutique - Détecter les réactions non attendues ou non voulues susceptibles d’être liées au traitement- Détecter les réactions non attendues ou non voulues susceptibles d’être liées au traitement- Alerter le prescripteur qui modifiera ou arrêtera la traitement si nécessaire
Surveillance thérapeutique
En pratique…
Surveiller la survenue des EI
Vérifier les bénéfices obtenus
Contrôler les voies d’abord
Surveiller le débit et la dureé pour les perfusions
continues
Contrôle des paramètres biologiques et cliniques
Tracer la surveillance
Surveillance thérapeutique
Surveillance de survenue des EI
Cette surveillance doit être orientée par les effets attendues des médicaments pour ajuster le plan thérapeutique si nécessaire. Cependant, l’infirmier doit rester vigilant et prendre en considération l’ensemble des signes afin de détecter ausi nécessaire. Cependant, l’infirmier doit rester vigilant et prendre en considération l’ensemble des signes afin de détecter auplus vite les effets indésirables et les complications.
La surveillance repose sur l’ensemble des signes cliniques/paracliniques et biologiques
Exemples: surveillance de la glycémie / pression artérielle
Surveillance thérapeutique
AGES EXTREMES DEFAILLANCES D’ORGANEAGES EXTREMES POLYMEDICATION DEFAILLANCES D’ORGANE
MEDICAMENTS A MARGE THERAPEUTIQUE ETROITE AUTOMÉDICATION
Surveillance thérapeutique
Exemple: surveillance d’un traitement AVK
12,3 % des hospitalisations pour EI EMIR 2007
Surveillance thérapeutique
Exemple: surveillance d’un traitement AVK
En fonction de l’INR: - Equilibré: la posologie est maintenue jusqu’au contrôle suivant - Déséquilibré: qui peut résulter d’une modification de la posologie, d’une interaction, de vomissement/diarrhée, régime alimentaire…
Valeur cible de l’INR = entre 2 et 3
régime alimentaire… Sur dosage: Des mesures de correction progressives, pour ne pas risquer une hémorragie, devront être mises
en place en tenant compte de l’INR et des signes hémorragiques éventuels.Sous dosage: Il expose à des complications thrombotiques et doit être rapidement corrigé par la recherche et
le contrôle de la cause du déséquilibre et/ou l’augmentation de la dose sous couvert d’un contrôle rapproché de l’INR.
Déclarer un EIM
« Système de pharmacovigilance: système mis en place et utilisé par toute entreprise ou tout organisme exploitantun médicament ou un produit (mentionné à l’article R5121-150) ainsi que par l’ANSM […] visant à surveiller la sécurité
des médicaments et à repérer toute modification du rapport B/R. »
CSP – Art R5121-152
La déclaration des EI est une démarche essentielle pour faire progresser la sécurité des patients
Déclarer un EIM
La déclaration des EI est une démarche essentielle pour faire progresser la sécurité des patients
Pourquoi ?
Qui ?
Tout professionnel de santé ayant connaissance d'un effet indésirable peut également en faire la déclaration auprès du centre régional de pharmacovigilance dont il dépend.
Quoi ?
Tout EI dans le cadre d’une utilisation conforme ou non conforme aux termes de l’AMM, y compris le mésusage, l’abus, le surdosage et l’exposition professionnelle. Résultant des erreurs médicamenteuses.Résultant d’une interaction médicamenteuse D’une utilisation pendant la grossesse/allaitement D’une perte d’efficacité D’un défaut de qualité
du centre régional de pharmacovigilance dont il dépend.
Quand ?Immédiatement pour les EI graves et inattendus Sans délai pour les autres
MERCI DE VOTRE ATTENTION