El paciente con/sin CDI:Tratamiento de la tormenta
eléctrica
Westfälische Wilhelms-Universität
Münster
Günter Breithardt, MD, FESC, FACC, FHRSProfesor de Medicina (Cardiología)
Hospital de la Universidad de MünsterDept. De Cardiología y Angiología
Münster, Alemania
Simposio Virtual ISHNE 2008 sobre Insuficiencia Cardíaca
Nademanee et al.Circ. 2000;102:3080
FV Recurrente
Tratamiento de la tormenta eléctrica
• Definiciones, mecanismos e importancia
clínica de TV/FV refractaria y frecuente
• Intervenciones terapéuticas
• Pronóstico
• Conclusiones
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
• Definiciones, mecanismos e importancia clínica
de TV/FV refractaria y frecuente
• Intervenciones terapéuticas
• Pronóstico
• Conclusiones
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
La tormenta eléctrica se refiere a una situación en la que se desarrollan agrupaciones rápidas de episodios de taquiarritmias ventriculares malignas que requieren de intentos repetitivos de cardioversión.
Esta situación se encuentra en pacientes conØ Síndrome coronario agudo (SCA),Ø Insuficiencia cardíaca aguda descompensada,Ø Otras entidades menos frecuentes,Ø Con cardiodesfibrilador implantable (CDI) (para varias
indicaciones), yØ En víctimas de paro cardíaco extra-hospitalario en quienes la TV
es el mecanismo del paro cardíaco extra-hospitalario.
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
Presentación •Las arritmias ventriculares refractarias pueden
ocurrir como:Ø Episodios recurrentes cortos de TV o FVØ Episodios recurrentes frecuentes de FV y/o TV
sostenidaen varios contextos comoØ Infarto del miocardio reciente oØ Miocardiopatía idiopática dilatada
con o sin insuficiencia cardíaca evidente
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Frecuencia de episodios•Pueden variar considerablemente desde
Ø Un grupo de TV o FV (por ejemplo: definido como 2 o 3 o más episodios cada 24 horas) a
Ø Tormentas eléctricas (por ejemplo: TV/FV que se agrupan rápidamente) y
Ø Las denominadas TV/FV incesantes (caracterizadas por episodios con una duración de > 50% del tiempo)
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
Tratamiento de la tormenta eléctrica
La TV (y FV) en el marco de insuficiencia cardíaca aguda descompensada puede ser
• La causa de insuficiencia cardíaca• Una secuela de insuficiencia cardíaca
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Presentación clínica (I)
• Generalmente TV monomórfica y lenta (130 - 160 lpm), frecuente, incesante o como tormenta
• Disfunción significativa del VI
• IM previo o miocardiopatía dilatada
• Complejo QRS ancho durante ritmo sinusal
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TV/FV incesante: episodios que duran > 50% del tiempo
Tratamiento de la tormenta eléctrica
Presentación clínica (II)
• Disnea >> edema pulmonar
• Angina
• TV inducida por shock cardiogénico
• A veces (causa) infecciones
WWU MünsterTratamiento de la tormenta eléctrica
Trastornos subyacentes•coronariopatía
Ø durante o después de IMØ isquemia agudaØEspasmo coronario
•miocardiopatía dilatada•síndrome QT prolongado•síndrome de Brugada• (valvulopatía severa)
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
Tratamiento de la tormenta eléctrica
• La tormenta eléctrica (hoy en día frecuente en pacientes con CDI) constituye una emergencia médica que a menudo resulta en la hospitalización.
• En ocaciones, los pacientes individuales pueden experimentar más de 50 shocks consecutivos.
• La mayoría de los pacientes se vuelven ansiosos y se agitan y las consecuencias psicosociales exceden la duración del evento agudo.
• La tormenta eléctrica también puede causar el agotamiento prematuro de la batería lo que requerirá de un reemplazo del generador.
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
Seguimiento promedio de 33 ± 23 meses
• 73 pacientes (68,9%) tuvieron recurrencia de TV o FVØ 43 pacientes (40,6%) sufrieron sólo TV únicaØ 30 pacientes (28,3%) tuvieron 52 TVs
agrupadas
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D Bänsch et al., JACC 2000; 36: 566 –73
106 pacientes consecutivos conmiocardiopatía dilatada y CDI con TVsagrupadas: >3 TV sostenida TV/24 h
Tratamiento de la tormenta eléctrica
Predictores independientes de TVs agrupadas:• Insuficiencia cardíaca antes de implante de CDI (p =
0,033)• Presentación de TV monomórfica (p = 0,044)• FEy < 0,40 (p = 0,014)• TV monomórfica inducible, especialmente con bloqueo
de rama derecha y configuración del eje superior (p < 0,001)
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D Bänsch et al., JACC 2000; 36: 566 –73
Sólo 2 ensayos evaluaron prospectivamente las características clínicas e importancia del pronóstico de la tormenta eléctrica:
• AVID (Exner y Col., Circ. 2001): Ø La tormenta eléctrica fue un factor de riesgo significativo de
muerte, independiente de la FEVI y de otras variables pronósticas.
Ø El desarrollo de episodios únicos no se asoció con riesgo aumentado.
• SHIELD (Hohnloser y Col., EHJ 2006):Ø Objetivo secundario pre-especificado (Azimilida).
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
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Ensayo SHIELD
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• 148 (23%) pacientes de 633 experimentaron al menos 1 episodio de TE (≥ 3 episodios < 24 h) dentro de los 12 meses.
• Esta incidencia era sólo apenas superior a aquella descrita por el análisis AVID (20% de los pacientes desarrollaron TE, seguimiento promedio 31+13 meses)
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Hohnloser et al., (SHIELD) Eur Heart J 2006; 27: 3027-32)Ensayo SHIELD
Tratamiento de la tormenta eléctrica
• Un análisis detallado de las características clínicas de la TE no reveló predictores independientes del evento.
• A diferencia de estudios retrospectivos previos, la FEVI no fue inferior pero fue significativamente más elevada en pacientes con TE.
• Las causas desencadenantes/precipitantes identificables de la TE fueron raras (nuevas o que empeoraban la insuficiencia cardíaca, 9%; trastornos electrolíticos, 4%)
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Hohnloser et al., (SHIELD) Eur Heart J 2006; 27: 3027-32)Ensayo SHIELD
Tratamiento de la tormenta eléctrica
Desencadenantes de la tormenta eléctrica
Se encuentran factores precipitadores o desencadenantes en la minoría de los pacientes:
• Hipocalemia• Insuficiencia cardíaca aguda o crónica• Síndromes coronarios agudos• Alcohol• Cirugía no cardíaca• Fármacos• Desconocidos
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(1) Credner 1998; Greene 2000; Verma 2004; Gatzoulis 2005; Bänsch 2000; Villacastin 1996; Stuber 2005(2) Avid Exner 2001; OPTIC Connolly 2006; SHIELD Hohnloser 2006
Predictores de tormenta eléctrica (TE)
• Agravamiento de la insuficiencia cardíaca.• FEy baja.• Tomenta eléctrica previa.• TV/FV previas.• Sin beta-bloqueantes o inhibidores ECA o
bloqueantes de angiotensina• Depresión
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(1) Credner 1998; Greene 2000; Verma 2004; Gatzoulis 2005; Bänsch 2000; Villacastin 1996; Stuber 2005(2) Avid Exner 2001; OPTIC Connolly 2006; SHIELD Hohnloser 2006
Predictores de tormenta eléctrica
Mecanismos de la tormenta eléctrica
Los mecanismos, en su mayoría, son poco claros en pacientes individuales. Mecanismos posibles:
• VI deficiente: enlentecimiento marcado de conducción, reentrada espontánea
• Isquemia: actividad aumentada de las fibras de Purkinje
• ¿Canalopatías subclínicas? ¿Genética?• ¿Modulación de tono autonómico?
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(1) Credner 1998; Greene 2000; Verma 2004; Gatzoulis 2005; Bänsch 2000; Villacastin 1996; Stuber 2005(2) Avid Exner 2001; OPTIC Connolly 2006; SHIELD Hohnloser 2006
¿Las taquiarritmias auriculares generan taquiarritmias ventriculares en pacientes con CDI?
KM Stein et al., J Am Coll Cardiol 2002; 40:335-40
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• La taquicardia dual es común en pacientes con CDI con historia clínica de TA/FA.
• La duración de la TA/FA que precede a la primera detección de TV/FV es de 1 h en alrededor del 50% del tiempo.
• La finalización de la TA/FA demora significativamente el tiempo hasta la próxima detección de TV/FV.
TV/FV incesante
TV monomórfica
WWU Münster
cicatrices, insuficiencia cardíaca
Tipos y mecanismos
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
TV/FV incesante
TV monomórfica
TV/FV polimórfica
WWU Münster
cicatrices, insuficiencia cardíaca
isquemia, insuficiencia
cardíaca avanzada
Tipos y mecanismos
Mecanismos de la tormenta eléctricaWWU Münster
4 pacientes (de edad entre 57 a 77 años; 3 hombres) que desarrollaron taquiarritmias ventricular repetitiva refractaria a fármacos luego de un infarto agudo del miocardio.
Circulation 2003; 108: 3011- 6
Mecanismos de la tormenta eléctricaWWU Münster
JACC 2004; 43: 1715–20
Mecanismos de la tormenta eléctricaWWU Münster
Circulation. 2003; 108: 925-8
KM Stein et al., J Am Coll Cardiol 2002; 40:335-40
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
TV/FV incesante
TV monomórfica
TV/FV polimórfica
Torsade de pointes
WWU Münster
cicatrices, insuficiencia
cardíaca
isquemia, insuficiencia
cardíaca avanzada
SQT prolongado,fármacos AA
clase III
Tipos y mecanismos
• Definiciones e importancia clínica de
TV/FV refractaria y frecuente
• Intervenciones terapéuticas
• Pronóstico
• Conclusiones
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
Intervenciones terapéuticas.• fármacos antiarritmicos• terapia simpaticolítica• terapia ansiolítica y sedativa• cardioversión externa o desfibrilación• estimulación antitaquicárdica transvenosa• estimulación antitaquicárdica o cardioversión
interna/desfibrilación mediante CDI• ablación por radiofrecuencia• ACTP / ICP, cirugía de bypass• soporte cardiopulmonar externo• trasplante de corazón
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
• (frecuente) desfibrilación• frecuentemente debido a isquemia (pero también puede
deberse a disfunción VI severa)• ¡¡Evitar fámacos antiarrítmicos de clase I• amiodarona IV• beta-bloqueante IV• sultafo de magnesio IV• angiografía coronaria aguda (más ACTP/ICP, evitar cirugía de
bypass de emergencia)
• Bradicardia inducida: isoproterenol, marcapasos temporal
TV/FV incesante
Intervenciones agudas – TV/FV polimórfica
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!!
• En el estudio SHIELD, la azimilida no redujo significativamente el número de pacientes con TE (sólo se observó una tendencia) :
Ø De los 148 pacientes que experimentaron al menos un episodio de TE, 58 (27%) estaban en el grupo con placebo, 51 (23%) con 75 mg y 39 (20%) con 125 mg de azimilide.
• Tiempo hasta el primer evento de TE: no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento
• En comparación con el placebo, sólo el riesgo de TE recurrente se redujo significativamente con la azimilida (un 37% en el grupo de 75 mg y un 55% en el grupo de 125 mg, respectivamente)
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Hohnloser et al., (SHIELD) Eur Heart J 2006; 27: 3027-32)
Tratamiento de la tormenta eléctrica
Intervenciones terapéuticas: isquemia•Después de IM, frecuentemente se sospecha
isquemia persistente
•Realizar una angiografía coronaria tan pronto como sea posible
•Sin embargo, según nuestra propia experiencia en este contexto luego de IMØ La ICP en estenosis significativas no resuelve la
situación excepto cuando el paciente padece angina recurrente previa a la TV o FV (a pesar de la terapia anti-trombótica y anti-isquémica y beta-bloqueante)
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
Intervenciones terapéuticas: isquemia
•La importancia hemodinámica de una estenosis dada puede ser difícil de verificar
•Decisión de realizar una ICP ex juvantibus
•Pero se deben considerar otras intervenciones precozmente (por ej.: ablación por catéter) si la ICP no puede resolver la situación crítica
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
TV/FV incesante
TV monomórfica
TV/FV polimórfica
Torsade de pointes
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cicatrices, insuficiencia cardíaca
Intervenciones agudas
TV/FV incesante
Intervenciones agudas- TV monomórfica (I)
• cardioversión (J inferior)
• Sobreestimulación eléctrica (marcapasos de estimulación temporal)
• Sustitución de electrolitos
• (administración de magnesio)
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TV/FV incesante
Intervenciones agudas- TV monomórfica (II)
• Sedantes / anestesia• Beta-bloqueantes, por ej.: esmolol IV • Si se sospecha de proarritmia por fármacos
antiarrítmicosü Lactato de sodio IVü Aumentar la frecuencia (AA de clase III)ü Disminuir la frecuencia (AA de clase I)ü Resucitación cardíaca hasta que el efecto del
fármaco AA se atenúe.
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• Se propusieron fármacos AA de clase I (por ej.: lidocaína, procainamida), amiodarona y bloqueantes simpáticos
• Con la excepción de la amiodarona, los fármacos AA produjeron resultados frustrantes en pacientes con TVs agrupadas
• Los fármacos AA de clase I incluso pueden agravar la situación al aumentar la predisposición a TV o FV
• La amiodarona es efectiva pero un control del ritmo suficiente puede requerir algunos días
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Intervenciones terapéuticas
Tratamiento de la tormenta eléctrica
TV/FV incesante
Intervenciones agudas- TV monomórfica (III)
• Tratar la insuficiencia cardíaca (fármacos catecolaminérgicos, diuréticos, hemofiltración)
• Excluir isquemia: angiografía coronaria previa• Amiodarona IV (5 mg/kg en 5 a 15 min)
Ablación por cáteter(ETE: excluir trombo)
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Ablación por catéter: Áreas de conducción lenta y de conducción a través de vías estrechas
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
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Ablación por catéter: Áreas de conducción lenta y de conducción a través de vías estrechas
Tratamiento de la tormenta eléctrica
Intervenciones terapéuticas: ablación por catéter
• La eliminación del tipo dominante de TV tiene un alto grado de éxito
• También otras formas de TV inducible
• Objetivo de la intervención: eliminar la TV incesanteü Los tipos adicionales de TV no se consideran, puesto que estos pacientes
frecuentemente ya están protegidos por un CDI o recibirían uno más adelante
de todas maneras
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
TV/FV incesanate
Intervenciones agudas
TV monomórfica
TV/FV polimórfica
Torsade de pointes
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isquemia, insuficienciacardíaca avanzada
Intervenciones terapéuticas: ablación por catéter de FV• Se ha demostrado que el sistema de Purkinje es responsable
del inicio de la FV en la ausencia de cardiopatía estructural (*)• Se informó sobre un mecanismo similar en la tormenta
eléctrica precoz luego de IM.
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(*) Haissaguerre et al., Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation. Circulation 2002; 106: 962-7. Haissaguerre et al., Role of Purkinje conducting system in triggering of idiopathic ventricular fibrillation. Lancet 2002; 359: 677-8
Tratamiento de la tormenta eléctrica
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D Bänsch y Col., Circulation 2003; 108: 3011-16
Tratamiento de la tormenta eléctrica
• 6 - 30 aplicaciones de RF suprimieron todos los potenciales locales de Purkinje en el sitio de activación más precoz y/o pace-mapping perfecto, y las extrasístoles ventriculares fueron suprimidas en todos los pacientes
Ø No hubo recurrencia de episodios de TV o FV durante 33, 14, 6 y 5 meses en todos los pacientes
Heart Rhythm 2005; 2:1359-62
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
Uso de la anestesia epidural torácica para el tratamiento de la tormenta eléctrica
Heart Rhythm 2005; 2:1359-62
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Tiras de ECG por telemetría : Los paneles C y D muestran los intentos no exitosos del dispositivo para terminar la estimulación.
Guías
Guías de la ACC/AHA/ESC 2006 para el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de muerte súbita cardíaca.
Eur Heart J 2006; 27: 2099–2140
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
Taquicardia ventricular incesante: Recomendaciones
Clase IIa• La ablación por catéter puede ser útil
en pacientes con CDI implantados que experimentan TV frecuentemente recurrente o incesante. (Nivel de evidencias: B)
Guías de ACC/AHA/ESC 2006 para el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de muerte súbita cardíaca.
Eur Heart J 2006; 27: 2099–2140
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Taquicardia ventricular incesante: Recomendaciones
Clase ISe recomienda la revascularización y los beta-bloqueantes seguidos de fármacos antiarrítmicos intravenosos, tales como la procainamida o la amiodarona, para pacientes con TV polimórfica recurrente o incesante debido a isquemia miocárdica aguda. (Nivel de evidencias: C)Clase IIaLa amiodarona o la procainamida intravenosa seguida de ablación de TV puede ser efectiva en el tratamiento de pacientes con TV monomórfica frecuentemente recurrente o incesante. (Nivel de evidencias: B)
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Guías de ACC/AHA/ESC 2006 para el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de muerte súbita cardíaca.
Eur Heart J 2006; 27: 2099–2140
Taquicardia ventricular incesante: Recomendaciones
Clase IIb(1) Amiodarona intravenosa y beta-bloqueantes intravenosos en forma separada o conjunta pueden ser razonables en pacientes con tormenta por TV. (Nivel de evidencias: C)(2) Puede considerarse la sobreestimulación o anestesia general para pacientes con TV frecuentemente recurrente o incesante. (Nivel de evidencias: C)(3) Puede considerarse la modulación de la médula espinal para algunos pacientes con TV frecuentemente recurrente o incesante. (Nivel de evidencias: C)
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Guías de ACC/AHA/ESC 2006 para el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de muerte súbita cardíaca.
Eur Heart J 2006; 27: 2099–2140
• Definiciones e importancia clínica
de la TV/FV refractaria y frecuente
• Intervenciones terapéuticas
• Pronóstico
• Conclusiones
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Pronóstico
• Los pacientes con disfunción del VI luego de IM tienen un riesgo elevado de arritmia riesgosa para la vida, incluyendo TV y FV.
• Los episodios frecuentes de FV predicen un riesgo más elevado de mortalidad a pesar de la presencia de CDI.
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
El pronóstico depende de:
•El tipo de arritmia (es decir: TV o FV)
•El tipo de la presentación de la arritmia (es decir: episodios frecuentes, agrupadas, tormentas o episodios incesantes)
•El tipo y la etapa de la cardiopatía subyacente
•Aunque raros, tales episodios de TV/FV también pueden ocurrir sin cardiopatía aparente.
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
Pronóstico• En pacientes con CDI, los episodios frecuentes se han convertido en un
problema clínico muy difícil durante el seguimiento a largo plazo
• Estos pacientes sobreviven a sus arritmias pero ingresan en estados avanzados de ICC que está ligada a la aparición más frecuente de arritmias
• Los grupos de TV pueden ser un marcador adicional poderoso, en vez de la causa del deterioro cardíaco en tales pacientes
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
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JACC 2000; 36: 566 –73
Tratamiento de la tormenta eléctrica
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Sobrevida libre de hemotórax o muerte en pacientes con TV única o sin TV y taquicardias ventriculares agrupadas luego del implante.
D Bänsch et al., JACC 2000; 36: 566 –73
Tratamiento de la tormenta eléctrica
• La preocupación
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¡Resultados contradictorios!!!
Tratamiento de la tormenta eléctrica
Predictores clínicos e importancia pronóstica de la tormenta eléctrica en pacientes con CDI
• La tormenta eléctrica es frecuente pero no aumenta la mortalidad en pacientes con CDI
• Los pacientes con disfunción sistólica severa, insuficiencia renal crónica y TV como arritmia inicial son propensos a experimentar TE.
• Las TE afectan menos a los diabéticos
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F Brigadeau y Col., Eur Heart J 2006; 27: 700-9
• Definiciones e importancia clínica
de la TV/FV refractaria o frecuente
• Intervenciones terapéuticas
• Pronóstico
• Conclusiones
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
Conclusiones• El tratamiento de los pacientes con TV/FV frecuente e incluso
incesante a menudo es difícil
• Incluso en centros con experiencia, con frecuencia, el pronostico es pobre
• Los pacientes deben derivarse tan pronto como sea posible a
un centro con experiencia que posea todas las modalidades de intervenciones coronarias, electrofisiológicas y
hemodinámicas (por ej.: dispositivos de asistencia)
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Tratamiento de la tormenta eléctrica
Muchas gracias por su atención