ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICA
Hemorragia Intraparenquimatosa Resulta de un episodio de sangrado dentro
del tejido cerebral, con acumulación de sangre y formación de una hematoma.
Este sangrado activo dura menos de 30 minutos, pero algunas veces varias horas; con crecimiento rápido del hematoma y un deterioro neurológico.
Dx Etiológico.
Hipertensión arterial 47%
Malformaciones arteriovenosas y aneurismas saculares
12%
Coagulopatias 26%
Tumores 3%
Otros 12%
Hipertensión Arterial
Esta relacionada con el 50% y el 70% de las hemorragias intraparenquimatosas.
Produce cambios degenerativos (lipohialinosis) y formación de microaneurismas en la pared de los vasos sanguíneos de pequeño calibre; estos al romperse causan sangrado activo en el tejido cerebral con desarrollo de un hematoma intraparenquimatoso.
HTA
Dx Etiológico
Excitación
Gran tensión
Fármacos adrenérgicos
Amiloidosis de las arterias cerebrales
Dx Sindromatico
Cefalea
Déficit neurológico focal
Edema
Hidrocefalia
Hipertensión intracraneal
Hipoperfusion
Isquemia cerebral
Convulsiones
Coma
Cuadro clínico por localización de la hemorragia.
Putamen Lobar (lóbulo)
Grandes hemorragias llevan al paciente rápidamente a estupor y coma
Cefalea y con hemiplejia que evoluciona de 5 a 30 min(afecta cara, brazo y pierna).
Desviación de los ojos hacia el lado de la lesión
Confusión progresiva
Agravamiento de la hipertensión
Midriasis
Occipital: dolor en el ojo ipsolateral con hemianopsia homónima
Temporal: Dolor en el oído o por delante de el, hemianopsia homónima incompleta, afasia fluyente
Frontal: hemiplejia contra lateral y cefalea frontal
Parietal: cefalea parietal anterior y un defecto hemisensitivo contralateral.
Talamica Pontina
Hidrocefalia obstructiva
Síntomas generales en el hemicuerpo contralateral
Hemiplejia densa
Parálisis de la mirada vertical hacia arriba y pupilas fijas
Desviación de los ojos hacia abajo y convergente
Síndrome doloroso en el hemicuerpo
Afasia subcortical
Delirio
Deterioro de las funciones cognoscitivas superiores
Evolución rápida a coma
Parálisis total
Rigidez de descerebración
Pupilas mioticas pero reactivas a la luz
Cerebelosa Tallo Cerebral
Inicio súbito
Nauseas
Vomito
Vértigo
Ataxia
Cefalea
Parálisis facial periférica
Parálisis ipsolateral
Edema
Compresión del tallo cerebral
Hidrocefalia obstructiva
Hematoma
Deterioro rápido del nivel de consciencia
Cuadriplejia
Rigidez de descerebración
Pupilas puntiformes pero reactivas a estímulos luminosos
Anormalidades del ritmo cardiaco
Presión arterial
Dx Integral
Escenografía cerebral sin contraste y aparece como un área hiperdensa-blanca.
El uso de secuencias de imagen rápida es útil para la evaluación de la anatomía y hemodinámica de esas malformaciones
Tratamiento
1 mg Sulfato de protamina por 100 U/ heparina
5mg de acido épsilon-aminocaprico durante 15 – 30 min.
Vitamina k
Concentrados de factor XI (50U/kg)
Evacuación quirúrgica del hematoma
Hemorragia subaracnoidea
Rotura de aneurisma sacciforme
El aneurisma es una pequeña dilatación (2mm – 2 cm, en promedio 8-10 mm) en forma de baya en una arteria o cerca del circuito de willis.
Se puede presentar en ramas intracraneales de las arterias carótidas internas, en la arteria vertebral o el tronco basilar o sus ramas.
Asintomático hasta que el paciente llega a los 35-65 años de edad, en que se rompen y originan hemorragias subaracnoidea.
Puede haber uno o varios aneurismas pero en una hemorragia subaracnoidea se advertirá que solo uno de ellos ha sangrado.
No se sabe por que se forma el aneurisma
(Ocurre un defecto congénito en una lamina elástica interna y la capa media de la pared del vaso).
Dx Sindromatico
Cefalea intensa que comienza de forma aguda y repentina
Vomito
Signos de irritación meníngea
Déficit focal (penetra sangre en el encéfalo)
Compresión de pares craneales u otras estructuras (Expansión, hemorragia capilar y acreción de coágulos superficiales)
Sindrome de consucion de sodio cerebral
Sindrome de secrecion inapropiada de la ADH
Dx Anatómico
El aneurisma en la unión de la carótida interna y la comunicante posterior comprime al agrandarse el tercer par craneal en un sitio vecino, y hay midriasis.
El que se localiza en la unión de las arterias cerebrales anterior y media puede comprimir el nervio óptico cercano u ocasionar el paso de sangre a las porciones inferomediales del lóbulo frontal.
El que se sitúa en la bifurcación de la arteria cerebral media puede hacer que mane sangre en los lóbulos frontales y cause hemiplejia.
Dx Integral
Se confirma por tomografía computarizada o por punción lumbar.
Complicaciones
Los aneurismas sangrantes no tratados vuelven a romperse en 60 días y en muchos casos el paciente muere.
Producen una segunda complicación que es el espasmo vascular (vasospasmo) y el infarto cerebral.
El espasmo a menudo aparece en los vasos rodeados por la sangre coagulada .
Hidrocefalia: Por el bloqueo que la sangre impone a las vías por las que circula el liquido cefalorraquídeo.
Tratamiento
Obliteración con un clip en el cuelo del aneurisma en un termino de 48 h desde la rotura.
Administrar bloqueadores de conductos de calcio (nimodipina, 60 mg c/4h durante 21 días) para controlar el vasospasmo.
Malformaciones vasculares
Son lesiones congénitas de los vasos cerebrales.
Estas malformaciones se clasifican en:
Malformaciones arteriovenosas
Talangiectasias capilares
Angiomas venosos
Hemangiomas cavernosos
Malformaciones arteriovenosas
Son una red de canales vasculares, algunos de ellos con una capa muscular muy delgada (componente venoso) y otros con una capa muscular y una elástica interna (componente arterial) separadas por tejido esclerotomico, que desplazan el tejido cerebral adyacente.
El área que rodea estas MAV se caracteriza por atrofia, gliosis reactiva o acumulación de macrófagos con hemosiderina.
Cuadro clínico
Convulsiones focales
Cefalea
Falla cardiaca
Cianosis
Infartos cerebrales Afectación de la vena de galeno
Convulsiones
Hidrocefalia obstructiva
Hemorragia subaracnoidea
Resonancia magnética- presencia de una malformación arteriovenosas en la parte media del lóbulo frontal
Telangiectasias capilares
Malformaciones vasculares, se localizan en la base del puente y en la medula espinal.
Capilares dilatados formados por una capa única de células endoteliales son componente muscular.
Su ruptura causa hemorragias.
Hemangiomas cavernosos
Compuestos por vasos sanguíneos de pared delgada no separados por tejido cerebral, generalmente hialinizados y con calcificaciones focales.
Un riesgo de sangrado intermedio
Anormalidad en el cromosoma 7
Tratamiento
Intervención quirúrgica
Radiocirugía