ENFERMERÍA BASADA EN LA ENFERMERÍA BASADA EN LA EVIDENCIA: PROTOCOLOS EVIDENCIA: PROTOCOLOS CLÍNICOS Y BÚSQUEDAS CLÍNICOS Y BÚSQUEDAS
BIBLIOGRÁFICASBIBLIOGRÁFICAS
Enrique GavilánMédico de Familia. Técnico Docente
Unidad Docente Gerencia Área Plasencia3 Diciembre 2009
ContenidosContenidos
¿Qué son, para qué sirven y cómo elaborar protocolos?
¿Qué es la “evidencia”?
¿Cómo buscar e interpretar evidencias? (estrategias)
¿Qué es, para qué ¿Qué es, para qué
sirve y cómo sirve y cómo
elaborar un elaborar un
protocolo de protocolo de
cuidados?cuidados?
¿Qué es un protocolo?¿Qué es un protocolo?• Secuencia ordenada de actuaciones sobre los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos más adecuados a utilizar ante todo enfermo con un determinado cuadro clínico o problema de salud• Procedimiento estandarizado • Carácter normativo• Tienen en cuenta los recursos del centro en que se van a aplicar
Tipos de protocolosTipos de protocolos
Basadas en la Opinión de expertosSin metodología estructurada, pueden existir
sesgos en el muestreo de los resultadosBasadas en el Consenso
Con metodología estructurada, pero pueden existir sesgos en la selección de estudios
Basadas en la EvidenciaEstandariza la búsqueda y evaluación crítica
de la bibliografía y establece recomendaciones basadas en un nivel de evidencia determinado
¿Porqué protocolizar?¿Porqué protocolizar?
Permite......asimilar de un modo crítico la información...reducir la incertidumbre, litigación y riesgos...reducir la variabilidad clínica injustificada...reducir prácticas innecesarias...tener criterios de actuación y estándares de
calidad comunes y basadas en la evidencia...planificar los cuidados a dispensar...incrementar la eficiencia de los recursos
Reducir prácticas Reducir prácticas innecesariasinnecesarias
Son innecesarios y prescindibles sin riesgo para la población:
• 10-35% de los ingresos hospitalarios• 25% de los procedimientos hospitalarios• 15-40% de los fármacos
Phelps. N Engl J Med 1993;329:1241
Siu. N Engl J Med 1986;315:1259-1266
Variabilidad práctica Variabilidad práctica clínicaclínica
Ferrús. Enferm Clin 2001; 11(6): 239-46
¿Cómo mantener la ¿Cómo mantener la permeabilidad de las vías permeabilidad de las vías
periféricas?periféricas?• Modo continuo o intermitente• Con solución salina o solución salina
con heparina• Muestra de 205 hospitales públicos
SNS
Cabrero et al. Gac Sanit 2005;19(4):287-93
¿Cómo mantener la ¿Cómo mantener la permeabilidad de las vías permeabilidad de las vías
periféricas?periféricas?• Metanálisis y revisiones sistemáticas
concluyen que el beneficio de la salina Vs heparina diluida es similar, con mayores efectos adversos para el mezclado con heparina (hemorragia, trombopenia)
Randolph et al. BMJ 1998;316:969-75
Fases elaboración Fases elaboración protocolos (1)protocolos (1)
1. Identificar y concretar el problema
Priorizar en función deFrecuencia elevadaVariabilidad conocidaImpacto importante en resultadosImpacto importante en costesPosibilidades de mejora
Fases elaboración Fases elaboración protocolos (2)protocolos (2)
2. Crear grupo de trabajo
3. Búsqueda de las evidencias
4. Interpretación de las evidencias
5. Versión preliminar
6. Revisión de la primera versión
Fases elaboración Fases elaboración protocolos (3)protocolos (3)
7. Pilotaje de la versión
8. Difusión
9. Implementación
10.Evaluación
11.Actualizaciones
Partes de un protocolo Partes de un protocolo (1)(1)
1. Título y Autores2. Revisores externos3. Declaración de conflicto de
intereses de los Autores / Revisores4. Justificación5. Profesionales a quienes va dirigido6. Población diana al que va dirigido y
excepciones
Partes de un protocolo Partes de un protocolo (2)(2)
7. Situación clínica a la que da respuesta
8. Objetivos/resultados a conseguir
9. Metodología de elaboración protocolo
10.Actividades o Procedimientos: qué, cómo, cuándo, quién
Cada recomendación ligada a un grado de evidencia (A, B, C)
7. Algoritmo de actuación
Símbolos de un Símbolos de un diagrama de flujodiagrama de flujo
Partes de un protocolo Partes de un protocolo (3)(3)
12.Indicadores de EvaluaciónProceso/Estructura/Resultado
12.Glosario / Definiciones
13.Bibliografía
14.Listado de Anexos
15.Anexos
Criterios calidad Criterios calidad protocolosprotocolos
Cumplir todas las características de la definición de protocolo
Que exista un mecanismo de registro de datosQue exista un mecanismo de evaluación de la
calidad de los protocolos, al menos desde el punto de vista de la estructura
Que cada protocolo contenga al menos un algoritmo
Que sean breves (no más de 20 hojas)Que tengan índice paginadoQue sean legiblesQue incluyan bibliografía
Gascón Cánovas. Aten Primaria 1999;23:204-10
Criterios calidad Criterios calidad protocolosprotocolos
MultidisciplinariosVálidosReproduciblesClaros FlexiblesAplicablesActualizados
Limitaciones y Limitaciones y peligros de los peligros de los
ProtocolosProtocolos• Recomendaciones erróneas• Evidencia científica no existe, equivocada o
malinterpretada• Sesgo de los autores• Lo bueno para un paciente, peligroso para otro• Puede confundir a profesionales• Simplista, algorítmica: hiere profesionalismo• Prueba en litigios• Lleva a la sobreutilización de intervenciones:
afecta eficiencia, desperdicio de recursos• Variabilidad: incremento
Woolf. BMJ 1999;318:527-530
¿Qué es evidencia?¿Qué es evidencia?
Concepto de Concepto de enfermería basada en enfermería basada en
la evidenciala evidenciaEvidence = pruebasuso consciente, explícito y juicioso de
las mejores pruebas procedentes de la investigación
para la toma de decisiones sobre los cuidados
contribuyendo a su vez a reducir los efectos adversos de las intervenciones
y teniendo en cuenta las preferencias y necesidades de los pacientes
¿Qué es lectura crítica?¿Qué es lectura crítica?
implica lectura minuciosaanálisis sistemático y exhaustivo
de:• validez interna del estudio• magnitud resultados• aplicabilidad
Fases lectura críticaFases lectura crítica
Algunas preguntas lectura Algunas preguntas lectura crítica ECAcrítica ECA
¿Se aleatorizó a los pacientes? ¿Se ocultó la secuencia de aleatorización? ¿En qué medida fue cegado el estudio? ¿Fue completo el seguimiento? ¿Se hizo análisis por intención de tratar? ¿Fueron similares los dos grupos?¿Qué resultados se obtuvieron (magnitud e
intervalo confianza)?¿Son aplicables a mi medio?¿Existen alternativas mejores?
Instituto Joanna BriggsInstituto Joanna Briggs
Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. BMJ
2001;323:334-6
Jerarquía: no todos valen Jerarquía: no todos valen igual...igual...
Grados de recomendaciónGrados de recomendación
U.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35
¿Cómo se hace una ¿Cómo se hace una búsqueda?búsqueda?
EjemploEjemplo
Quiero encontrar información sobre “manejo de heridas”
Utilizo dos buscadores: uno genérico (Google) y otro científico (PubMed)
Resultados?
Resultados búsquedas en Resultados búsquedas en GoogleGoogle
Resultados búsquedas en Resultados búsquedas en PubMedPubMed
Estrategias y métodoEstrategias y método
• Expresar lo que se quiere buscar y cómo se quiere hacer
• Parte SIEMPRE de una pregunta• Sistemático• Es imposible conseguir el 100% de
precisión y de exhaustividad• A veces hay que hacer estrategias
paralelas
Fases estrategia Fases estrategia búsquedas de búsquedas de
evidenciasevidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que
queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos
adecuadaPaso 3: Establecer los términos de
búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites
de la búsqueda
Fases estrategia Fases estrategia búsquedas de búsquedas de
evidenciasevidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que
queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos
adecuadaPaso 3: Establecer los términos de
búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites
de la búsqueda
Pregunta de estudio / Pregunta de estudio / pregunta clínicapregunta clínica
Cuanto más clara y concisa, mejores resultados
Esquema “PICO”:•Pacientes• Intervención a estudio•Comparación•Resultados esperables
Evidence mattersEvidence matters
EjemploEjemplo
• Pacientes: Diabetes Mellitus tipo 2
• Intervención: Consejo clínico
• Comparación (no siempre): Nada
• Resultado: Control metabólico
(reducción HbA1c)
Fases estrategia Fases estrategia búsquedas de búsquedas de
evidenciasevidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que
queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos
adecuadaPaso 3: Establecer los términos de
búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites
de la búsqueda
Sistemas computarizados de apoyo a la toma de decisión
Descripciones breves de un estudio individual o de una revisión
sistemática
Artículos originales de revistas
Libros de texto o monografías basadas en la evidencia
Revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y metanálisis
Pirámide de las 5sPirámide de las 5s
Cuanto más abajo, menor relevancia y validez, mayor dificultad para encontrar, pero mayor número de recursos
Cuanto más arriba, mayor nivel de evidencia
Las de arriba están filtradas
Por todo ello, comenzar a buscar en el nivel más alto de la pirámide
Jara, en el futuro...
ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier
PubMed, Embase, LILACS, Cuiden
UpToDate, Clinical evidence
Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT
RecursoRecursoss
Varios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
Jara, en el futuro...
ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier
PubMed, Embase, LILACS, Cuiden
UpToDate, Clinical evidence
Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT
EjemplosEjemplos
Varios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP databaseVarios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
UpToDateUpToDateGrupo de expertos responden a preguntas clínicas basándose en la evidencia
Actualización permanente cada 4 meses
Incluye base datos interacciones medicamentosas
Idioma: Inglés
Orientado a profesionales y pacientes
Acceso vía Intranet gratuita trabajadores SES
UpToDateUpToDateAcceso: Portal SES > Bibliotecas > Bibliotecas Virtuales, Área de Salud de Plasencia > UpToDateSaludteca.es > Área de Salud de Plasencia > UpToDate
Jara, en el futuro...
ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier
PubMed, Embase, LILACS, Cuiden
Up to date, Clinical evidence
Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT
PirámidPirámide de las e de las
5s5s
Varios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP databaseVarios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
Bandolier / BandoleraBandolier / Bandolera
Revista de resúmenes estructurados prefiltrados (analizados desde la óptica de la lectura crítica)
Idioma: Inglés / Español
Acceso libre en Internet
Bandolier / BandoleraBandolier / Bandolera
Jara, en el futuro...
ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier
PubMed, Embase, LILACS, Cuiden
Up to date, Clinical evidence
Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT
PirámidPirámide de las e de las
5s5s
Varios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP databaseVarios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
Biblioteca Cochrane Biblioteca Cochrane plusplus
Base de Datos Colaboración Cochrane (internacional)
Idioma: Castellano (traducción)Busca sólo revisiones sistemáticas
y metanálisis, así como resúmenes de la evidencia (revista Bandolera) y registro de ensayos clínicos
Acceso libre, gratuito y universal (convenio MSC)
www.bibliotecacochranwww.bibliotecacochrane.nete.net
JBI COnNECTJBI COnNECT
Base de Datos Instituto Joanna Briggs
Idioma: Castellano e inglésIncluye compendios de cuidados
de enfermería basados en la evidencia, resúmenes de evidencia, revisiones sistemáticas y Best Practice
Acceso libre, gratuito y universal
http://es.jbiconnect.org/connect/http://es.jbiconnect.org/connect/ebhc/search/search-form.phpebhc/search/search-form.php
Jara, en el futuro...
ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier
Up to date, Clinical evidence
Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT
PirámidPirámide de las e de las
5s5s
Varios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
PubMed, Embase, LILACS, Cuiden
PubMed (Medline)PubMed (Medline)
Base de Datos National Library of Medicine (EEUU)
Idioma: InglésAbarca medicina, enfermería,
veterinaria, salud pública y odontología
Contiene más de 15 millones de referencias
Indexa más de 4800 revistasAcceso sólo a resúmenes de artículosAcceso libre, gratuito y universal
www.pubmed.com/.org/.gwww.pubmed.com/.org/.govov
LILACSLILACS
Base de Datos Biblioteca Virtual en Salud (OMS)
Idioma: Castellano, portugués, inglésÁmbito latinoamericanoAcceso sólo a referencias
bibliográficas y resumenContenidos: ciencias de la salud
(todas las especialidades y disciplinas)
Acceso libre, gratuito y universal
LILACSLILACS
CuidenCuidenBase de Datos Fundación Index Referencias bibliográficas, acceso al
resumen, texto completo y conocer el impacto científico revistas incluidas
Producción científica de la enfermería española e iberoamericana
Idioma: CastellanoContenidos: clínico-asistencial, enfoques
metodológicos, históricos, sociales o culturales
Contiene artículos de revistas científicas, libros, monografías y materiales no publicados
CuidenCuidenIncluye varias bases de datos:Cuiden abierto: Contenido esencial. No
los dos últimos años. Acceso libreCuiden Plus: Versión avanzada.
Información actualizada. Bases de datos especializadas (Investigación Cualitativa, Práctica Basada en la Evidencia, e Historia y Pensamiento Enfermero). Acceso restringido
Cuiden Evidencia: Producción científica enfermera española generada basada en la evidencia y artículos de investigación especialmente relevantes publicados a nivel internacional. Restringido
http://www.doc6.es/index/http://www.doc6.es/index/
Cuiden plusCuiden plus
Acceso previa contraseña: ses/ses
EvidentiaEvidentia
Jara, en el futuro...
ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Bandolier
PubMed, Embase, LILACS, Cuiden
Up to date, Clinical evidence
Revisiones Cochrane, PubMed Clinical Queries, JBI CONnECT
PirámidPirámide de las e de las
5s5s
Varios sitios de la pirámide:Ovid, Sumsearch, TRIP database, Excelencia Clínica
OvidOvid
Sistema integrado de bases de datos y textos completos
Incluye las bases de datos Medline, Cochrane Database y Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), 200 títulos de revistas a texto completo de diferentes especialidades, y 20 libros electrónicos
Idioma: InglésAcceso restringido (vía red EECS)
OvidOvidAcceso:
www.saludteca.es > Área de Salud de Plasencia > Plataformas
Excelencia ClínicaExcelencia Clínica
Metabuscador versión española TRIPPermite acceder a lo mismo que el TripNovedad: GUIASALUD, preguntas clínicas (PREEVID), SCIELO, artículos de Medline en español, …Idioma: Inglés y Castellano (los traduce automáticamente)Acceso gratuito
Excelencia ClínicaExcelencia Clínicawww.excelenciaclinica.net
OtrosOtros
Exclusivamente GPC españolas
Fases estrategia Fases estrategia búsquedas de búsquedas de
evidenciasevidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que
queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos
adecuadaPaso 3: Establecer los términos de
búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites
de la búsqueda
Lenguaje natural Vs Lenguaje natural Vs lenguaje controladolenguaje controladoLenguaje NaturalLenguaje Natural
Términos libres
Exhaustividad
Lenguaje Lenguaje ControladoControlado
Palabras Clave o Descriptores
TESAURO
Precisión
Fases estrategia Fases estrategia búsquedas de búsquedas de
evidenciasevidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que
queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos
adecuadaPaso 3: Establecer los términos de
búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites
de la búsqueda
Combinar palabrasCombinar palabras
Operadores lógicos o booleanos:
• AND (intersección): Obtiene aquellas referencias que contengan todos los términos o palabras clave. Reduce nº de referencias
• OR (unión): Recupera referencias que contengan al menos uno de ellos. Aumenta nº de referencias
• NOT (exclusión): Excluye las referencias que contengan el término. Reduce nº de referencias
Ejemplo combinación Ejemplo combinación palabraspalabras
Cáncer AND Pulmón
Cáncer OR Pulmón
Cáncer NOT Pulmón
Fases estrategia Fases estrategia búsquedas de búsquedas de
evidenciasevidenciasPaso 1: Plantear la pregunta que
queremos responderPaso 2: Elegir la base de datos
adecuadaPaso 3: Establecer los términos de
búsquedaPaso 4: CombinarlosPaso 5: Usar filtros y establecer límites
de la búsqueda
Usar filtros Usar filtros (PubMed (PubMed Clinical Clinical
QueriesQueries))
Por categoría de estudio (Ejemplo: “therapy”)
Búsquedas más sensibles (amplitud) o especificidad (precisas)
Revisiones sistemáticas, metanálisis, revisiones de ensayos clínicos, MBE, consensos, conferencias y GPC
Usar filtros Usar filtros (PubMed Clinical Queries)(PubMed Clinical Queries)
Poner límites a la Poner límites a la búsqueda (PubMed)búsqueda (PubMed)
Por año (Ejemplo: “2000-2008”)Por tipo de estudio (Ejemplo: “Ensayos
clínicos”)Por edades (Ejemplo: “Todo Adultos”,
>18 años)Por idioma (Ejemplo: “Sólo Español”)Por sexo (masculino / femenino)Por grupo de revistas (Ejemplo:
“Revistas de Enfermería”)
Poner límites (PubMed)Poner límites (PubMed): : advanced searchadvanced search
Rediseñar Rediseñar estrategiaestrategia
Excesos de registros
LIMITAR
Reducir años
Más términos
Términos específicos
Usar lenguaje controlado
Restringir por campos
Defecto de registros
EXPANDIR
Aumentar años
Menos términos
Términos genéricos
Más sinónimos
Usar lenguaje libre
No restringir por campos
¿y si no encuentro lo que ando buscando?¿y si no encuentro lo que ando buscando?
Nuestro ejemploNuestro ejemplo• Paso 1: Pregunta clínica“Diabetes mellitus tipo 2”, “Consejo”, “Control
metabólico”• Paso 2: Base de datosPubMed• Paso 3: “Palabras clave”“Type 2 Diabetes mellitus”, “Counselling”,
“Metabolic control”• Paso 4: CombinarlosAND• Paso 5: Límites de la búsquedaEnsayos clínicos y revistas de enfermería
ResultadoResultado
ResultadoResultado
Respuesta a la Respuesta a la pregunta clínicapregunta clínica
La intervención realizada (consejo clínico) fue
efectiva en la mejoría del control metabólico de los
pacientes con diabetes tipo 2
Gracias por vuestra Gracias por vuestra
atención!atención!
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