Mykobakterier - generellt
•!Syrafasta stavar •!Lipidrik cellvägg
•!Mykolsyra •!Avfärgas inte med syra/alkohol
•!Växthastighet •!“Snabb”
•!M. fortuitum •!Långsamma
•!MTB-komplexet •!Ultralångsamma
•!M. paratuberculosis
Mykobakterier – humanpatogener •!MTB-komplexet
•!Ses senare •!M. leprae
•!Tuberculoid – paucibacillär •!Lepromatous - multibacillär
•!M. avium intracellulare-komplexet (MAC) •!Opportunistisk •!Barn
•!Suppurativ adenit •!Gamla/immunsupprimerade
•!Lunginfektioner •!Svårbehandlat
•!M. marinum •!Akvarier
•!M. fortuitum-komplexet
M. leprae •!Granulomatös infektion multipla lokaler
•!Perifera nerver •!Slemhinnor
•!Tuberculoid •!Paucibacillär •!Hypopigmentering •!Känselbortfall •!Th1
•!Lepromatous •!Multibacillär •!Noduli •!Förtjockad hud •!Nervengagemang sent •!Th2
Mycobacterium tuberculosis-komplexet
•!Humanpatogener •!M. tuberculosis •!M. bovis
•!M. bovis BCG •!M. africanum •!M. canetti •!M. microti •!M. caprae •!M. pinnipedii
•!Socioekonomi •!Nedsatt immunförsvar
TB – stadier av sjukdom •! Primär
–! Inkapsling •! Ghon fokus/
komplex •! Langhans celler •! Ostig nekros
–!Persisterande •! Lungor •! Disseminerad
•! Reaktivering –!Lokal infektion –!Disseminering
Stewart et al., 2003
Överlevnad i makrofager •! Makrofager generellt
–! Fagocytos av främmande material
–! Fagosom fuserar med lysosom •! Nedbrytning
•! TB –! Triggar fagocytos –! Överlever i fagosomer –! Blockerar
sammanslagning med lysosomen
–! Reversibelt •! Ex IFN-!, TNF-"
Prevention
•! Vaccin? –!Bacillus Calmette-Guérin (BCG)
•! Tveksam effekt •! Miliär TB •! TB meningit •! Lepra
–!Nya vaccin under utveckling? •! Obligatorisk behandling •! Anmälningspliktig sjukdom
–!Miljöundersökning
Antibiotikabehandling
•! Standardbehandling –!Rifampicin
•! Inhiberar RNA-polymeras –! Isoniazid
•! Inhiberar mykolsyrasyntes •! Påverkar lipid, DNA och kolhydrat syntes/
metabolism –!Etambutol
•! Påverkar RNA-syntes –!Pyrazinamid
•! Okänd mekanism, sänker pH?
Första 2 månaderna
6 månader
Terapeutisk arsenal •! Första linjen
–! Isoniazid –! Rifampicin –! Etambutol –! Pyrazinamid
•! Andra –! Levofloxacin, moxifloxacin: kinolon – DNA-replikation –! Amikacin, kana, strepto: aminoglykosider - proteinsyntes –! Capreomycin: polypeptid, liknar aminoglykosider –! Ethionamid, protionamide: thioamid – hämmar mykolsyra? –! Cycloserin: serin analog - cellväggshämmare –! Para-aminosalicylic acid (PAS) - folatsynteshämmare
Terapeutisk arsenal •! Tredje
–! Linezolid: oxazolidinon - proteinsynteshämmare –! Clofazimin: riminophenazine dye – immunhämm och ? –! Amoxicillin-klavulansyra –! Klaritromycin –! Trim-sulfa?
•! Fjärde och sista linjen –! Kirurgi
Resistens
•! Multidrug resistant TB (MDR-TB) –!Minimikrav
•! Resistent mot både rifampicin och isoniazid •! Ibland fler
–!Ca 500 000 nya fall/år •! Extensively multidrug resistant TB (XDR-TB)
–!Minimikrav: •! MDR-TB •! Kinolonresistens •! Minst ett alternativt i.v. preparat (t.ex. amikacin)
–!Ca 40 000 nya fall/år
Diagnostik – aktiv sjukdom Mikroskopering
–! Syra-fast färgning –! Fluorescens
•! Odling –! Fast media
•! Löwenstein-Jensen –! Flytande media
•! PCR •! Resistensbestämning
–! Odling –! PCR med hybridiseringsprober
Provmaterial •! Mikroskopi, odling och PCR
•! Alla provmaterial •! Undantag blod
•! Bara odling •! Upprepad provtagning •! Korrekt provtagning
•! Svårt med ffa sputum
Förbehandling
•! Avdödning av alla konventionella mikroorganismer •! Kontamination •! Långsamväxande
•! Mikroskopi –!Snabbt, billigt –! Ingen artbestämning
•! Syra-fast färgning – Ziehl-Nielsen –!Klassisk diagnostik –!Relativt enkelt för de flesta rutinlabb
•! Fluorescens – Auraminfärgning –!Högre sensitivitet –!Carcinogent –!Behövs fluorescensmikroskop
Diagnostik – aktiv sjukdom
•! Odling –!Tar tid –!Artidentifiering –!Resistensbestämning –!Epidemiologisk typning
•! Fast media –!Löwenstein-Jensen
•! kolonimorfologi
•! Flytande media –!Snabbare –!Känsligare
Diagnostik – aktiv sjukdom
TB – Diagnostik - PCR
•! MTB-komplexet –!Snabbt –!Hög sensitivitet –!Döda bakterier?
•! Ej för att följa behandling
•! Artbestämning –!Specifika primers
•! Ffa MTB-komplexet –! 16S rDNA-sekvensering
•! Art eller grupp av arter –!Hybridiseringsprober
Hybridisering, resistensbestämning
•!Multiplex PCR •!Hybridisering
•!Kända resistensgener •!Rifampicin •!Isoniazid
•!Används för •!Odlade bakterier •!Direktmikroskopi positiva sputumprov
•!Fungerar troligen •!PCR-positiva prov •!Följa behandling????
Vanlig bakteriologi •! Naturlig kontra förvärvad resistens
–!Naturlig känslighet •! Vildtypspopulation
–! Känslig –! Idealt stor skillnad på vildtyp och resistent population
•! PK/PD data •! Definiera brytpunkter för MIC-bestämning •! SIR-systemet
–! I: ”buffertzon” •! Resistensbestämning
–! MIC: Etester –! Zondiametrar
Resistensutveckling TB
•! Hur ofta spontanmuterar TB? –!Rifampicin 10-10/celldelning –! Isoniazid 10-7-10-9/celldelning –!Lungkavern ~107 bakterier
•! Förekomst av små kloner spontant resistenta bakterier vanliga
•! Kombinationsbehandling
Resistensbestämning TB -Tre metoder
•! Absolut koncentration –! Spädningsserie av antibiotika –! MIC-bestämning –! Knöligt, inokulatet påverkar mycket
•! Resistens ratio –! MIC isolat/MIC för en känd standardstam –! < 2=S, >8=höggradigt R; >2, <8=svårtolkat
•! Proportionsmetoden –! <1% av populationen resistent –! TB till antibiotikamedium och spätt 1:100
antibiotikafritt medium –! Brytpunktskoncentration
Nysmitta/latent TB IFN-! release assays (IGRA)
•! Quantiferon , T.Spot.TB •! Mäter IFN-! produktion
–!TH1-minnesceller –!TB-specifika antigen
•! Hög sensitivitet •! Hög specificitet
TB och HIV/AIDS
•! TB är den vanligaste opportunistiska infektion som orsakar död hos AIDS patienter
•! HIV ökar kraftigt risken att insjukna i TB efter exposition
•! Svårbehandlad kombination
TB incidence in Sub-Saharan Africa 1980-2002: HIV fuels TB epidemic
Not
ifica
tion
Rat
es (x
100,
000)
Zimbabwe
Kenya Malawi UR Tanzania
Côte d’Ivoire
Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331
IRIS Immune reconstitution inflammatory syndrome •! Allvarlig immunsuppression
•! Hög mikrobiologisk börda •! Utan immunreaktivering
•! ART ger ökande CD4-nivåer •! Immunförsvaret reagerar mot infektioner
•! Kliniska symptom •! Feber, förstorade lymfkörtlar