Esperienza dell’Archivio Regionale Toscano dei Mesoteliomi Maligni
(ARTMM)
Giuseppe Gorini [email protected] epidemiologia ambientale occupazionaleCSPO – Firenze
Il rischio tossicologico, cancerogenetico e mutagenetico da agenti chimici
Civitanova Marche, 4 dicembre 2003
•Come viene effettuata la diagnosi di mesotelioma?
Esame istologico con immunoistochimica
Da biopsia toracoscopica o da pleurectomiaEsami immunoistochimici:CEA; Vimentina ; Calretinina; EMA o HFGM2; Cheratina APMSono riportati nel referto e servono essenzialmente a fare diagnosi differenziale con carcinoma per contiguità/metastatico pleurico
Esame istologico senza immunoistochimica
E’ considerato ugualmente mesotelioma certo, anche se la qualità della diagnosi è più bassa.
Esame citologico con immunoistochimica
Da citoaspirato incluso in paraffina
Esame citologico senza immunoistochimica
Da sedimento di versamento pleurico da agoaspirato
La diagnosi di mesotelioma non è considerata più certa
Esame TAC
La diagnosi di mesotelioma anche in questo caso non è considerata certa
RX, Cartella clinicaLa diagnosi può essere solo :“sospetto di tumore maligno della pleura”RX torace: “…quadro suggestivo di
mesotelioma…”Nella cartella clinica si può ritrovare nella
diagnosi di ammissione, nel diario clinico, nella lettera di dimissione la parola “mesotelioma”;
“..ricovero per mesotelioma sospetto…”
Certificati di morte• Codificati con ICD IX 163 = tumore maligno
della pleura; ICD IX 158= TM del peritoneo e del retroperitoneo;
• Si parla di tumore maligno sospetto perché la qualità dei certificati di decesso ICD 163/158 è bassa.
• Misclassificazione con tumore del polmone• E’ stato visto in Toscana che la qualità dei
certificati ICD 163 che riportano la parola “mesotelioma” è più elevata di quella dei certificati ICD 163 che non riportano tale parola.
Flusso informativo ARTMMReparti di ChirurgiaToracica
Reparti di Pneumologia
Servizi di Anatomia Patologica
Servizi Med Lav
altri reparti ospedalieri
Registro TumoriRegistro Mortalità
Archivio Regionale
ToscanoMesoteliomi Maligni
ARTMM
S.D.O.
Scheda di segnalazionePermette la segnalazione del caso da parte delle strutture, dei servizi o dei reparti che vengono a conoscenza del caso.(vedi scheda di segnalazione nella cartellina)
Ricerca attiva: i centri operativi regionali (COR) prendono contatto con le Anatomie Patologiche, le Chirurgie toraciche e le Pneumologie, al fine di verificare la completezza della casistica raccolta
Schede di dimissione ospedaliera (SDO) -1
con diagnosi alla dimissione ICD IX 163 (tumore maligno della pleura) o ICD IX 158 (tumore maligno del peritoneo e del retroperitoneo)
Una volta eliminati i ricoveri ripetuti e i casi già presenti nel registro, è possibile richiedere fotocopia delle cartelle cliniche.
SDO -2nel 2000 in Toscana 311 ricoveri ordinari (190 pazienti) con ICD IX 163.
- 72 soggetti (38%) risultavano già iscritti nell’ARTMM.
-4 sono risultati mesoteliomi non noti all’archivio, dopo visione delle cartelle cliniche;
-49 soggetti dopo visione della cartella clinica, sono risultati affetti da tumore polmonare nei maschi tumore della mammella nelle femmine; da metastasi pleuriche, ispessimenti pleurici, o placche pleuriche.
-Solo un caso presentava una diagnosi di tumore maligno pleurico non mesotelioma (leiomiosarcoma), correttamente codificato 163 nella diagnosi alla dimissione.
-52 cartelle cliniche non richieste perché già le SDO presentavano incongruenze
Registri tumori (RT)
Possono essere annualmente richiesti i casi registrati dal RT, al fine di verificare la completezza della casistica raccolta nel registro mesoteliomi.
L’area di raccolta dei RT è di solito più piccola di quella dei registri mesoteliomi.
Registri di mortalità (RM)
Possono essere richiesti annualmente i certificati di decesso codif. ICD IX 163 (T.M. pleurico) o ICD IX 158 (TM peritoneo e retroperitoneo).Una volta esclusi i casi già presenti nel registro mesoteliomi, può essere fatta una ricerca per altre fonti (SDO; referti istologici) in particolar modo per quei certificati con la parola “mesotelioma”.
Iter procedurale del registro mesoteliomi
Se il soggetto è in vita:prendere contatto con il medico curante per sapere le condizioni del soggetto e spedire lettera al soggetto stesso, indicando di aver parlato con il medico curante.Se il soggetto è deceduto:Dopo 6 mesi dal decesso, scrivere lettera ai parenti, e poi contattare telefonicamente al fine di verificare disponibilità e fissare eventualmente appuntamento per intervista.
Caso 4
Caso 4
Caso 4
• Diagnosi istologica con immunoistochimica
• Caso di mesotelioma certo• Data di incidenza: data del
referto istologico
Caso 1
Caso 1
Caso 1
Caso 1
Caso 1
Caso 1
• frontespizio di cartella clinica con riportato come diagnosi principale “MM”
• TAC che suggerisce “patologia a pertinenza pleurica”
• Certificato di morte con parola “mesotelioma”
“sospetto di tumore maligno della pleura”Data di incidenza:data del referto della
TAC
0 10 20 30 40 50
UO Anatomia Patologica (205)
UF PISLL (86)
UO Chirurgia Toracica (55)
Altri Reparti Osped. (75)
SDO (24)
RTT (18)
RMR (9)
altro (22)
%
Strutture di prima segnalazione
Tipo di diagnosi -I
0 10 20 30 40 50
Istologica con iic
istologica senza iic
citologica
clinica (RX, TAC)
%
75
44160
215
Tipo di diagnosi - II
0 20 40 60 80
istologica con iic
istologica senza iic
citologica
clinica (RX, TAC)
%
1998-2000 (178 casi)
1988-93 (169 casi)
Età media (in anni) per tipo di diagnosi e sesso
66,168,165,7Totale
65,465,664,1Istologica
71,774,071,0Citologica o
Clinica
TotaleFemmineMaschiTipo di diagnosi
Casi di mesotelioma pleurico 1988-2000 Toscana
Età media maschi 65,7 femmine 68,1
0 10 20 30 40 50
<= 44 anni
45-54
55-64
65-74
>= 75
%
M (405 casi; 82%) F (89 casi;18%)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
ASL 1 Massa Carrara
ASL 2 Lucca
ASL 3 Pistoia
ASL 4 Prato
ASL 5 Pisa
ASL 6 Livorno
ASL 7 Siena
ASL 8 Arezzo
ASL 9 Grosseto
ASL 10 Firenze
ASL 11 Empoli
ASL 12 Versilia
Toscana
Maschi, Incidenza per mesotelioma pleurico (x 100.000)
1988-1993 1994-1997 1998-2000
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
ASL 1 Massa Carrara
ASL 2 Lucca
ASL 3 Pistoia
ASL 4 Prato
ASL 5 Pisa
ASL 6 Livorno
ASL 7 Siena
ASL 8 Arezzo
ASL 9 Grosseto
ASL 10 Firenze
ASL 11 Empoli
ASL 12 Versilia
Toscana
Femmine, Incidenza per mesotelioma pleurico (x 100.000)
1988-1993 1994-1997 1998-2000
Incidenza per età
0.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
<=44 45-54 55-64 65-74 >=75
maschi, 1988-93 maschi, 1994-99
femmine, 1988-93 femmine, 1994-99
Mortalità per età
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
<=44 45-54 55-64 65-74 75+
classi di età
tass
i
maschi,1988-93
maschi,1994-99
femmine,1988-93
femmine,1994-99
Incidenza e morttalitá per mesotelioma maligno per comune in Toscana, maschi, periodo 1988-’99
EBIR (Empirical Bayesian Incidence Ratios)EBMR
Confronto registro mesoteliomi-registro mortalita’, Toscana, maschi
presenti assenti TOTALE
presenti 154 102 256
assenti 34
TOTALE 188
Il 73% dei decessi per ICD 163 sono mesoteliomi
Registro mesoteliomi, deceduti 1994-1999Registro mesoteliomi, deceduti 1994-1999
ICD 163 1994-1999
Interviste
• Nel periodo 1988-2000 sono state effettuate 418 interviste (84,6%), su un totale di 494 casi di MM pleurico identificati (66 interviste su 89 casi di sesso femminile; 352 interviste su 405 casi di sesso maschile). I rifiuti sono stati 14 (2,8%), mentre non sono state effettuate 39 interviste (7,9%) per impossibilità del soggetto o dei parenti.
Chi ha fatto l’intervista?
0 20 40 60 80
%
1988-1993(N=133)
1994-1997(N=135)
1998-2000(N=150)
1988-2000(N=418)
altro
PISSL
CSPO
A chi è stata fatta l’intervista e con quale
modalità?
0 20 40 60 80
%
caso
proxy
totale
altro
telefonica
diretta
Classificazione dell’esposizione - 1
L'esposizione ad amianto viene valutata ed assegnata ad ogni periodo lavorativo.
Quando si hanno esposizioni in più periodi lavorativi viene assegnata come “prevalente” quella con probabilità più elevata, oppure, se rientrano nella stessa categoria, la prima in ordine temporale.
Non vengono considerate esposizioni prevalenti quelle avvenute a meno di 10 anni dalla data della diagnosi, anche quando classificate come esposizioni certe.
Classificazione dell’esposizione – 2 Linee
Guida ReNaM• Esposizione professionale certa• Professionale probabile• Professionale possibile• Domestica• Ambientale• Extra-lavorativa• Ignota• Improbabile
Esposizione attribuita
0 25 50 75
professionale certa
professionale probabile
professionale possibile
domestica
ambientale
da attività extra-lavorativa
improbabile
ignota
da definire
Maschi (N=350) Femmine (N=66) Totale
Esposizione attribuita per tipo di intervista
0
10
20
30
40
50
60
%
certa probabile possibile ignota
tipo di esposizione
caso proxy
Esposizione attribuita per periodo
tempo medio dalla diagnosi alla segnalazione
0102030405060
1988-1993 1994-1997 1998-2000
mes
i Anat. Pat.
SPISLL
Reparti
Codifica delle attività economiche e delle mansioni
• Per ogni periodo lavorativo è stata attribuita la codifica dell’attività economica secondo la classificazione ISTAT 1991 (ATECO91), e la codifica della mansione secondo la classificazione ILO del 1968 (ISCO-code), importante per i confronti internazionali.
Attività ferroviarie
12%
Tessile e cernita stracci
12%
Edilizia11%
Lavorazioni meccaniche
4%
Isolamento termico
4%
Attività marittime
24%
Impianti idraulici
2%Altri settori
12%
Energia elettrica
4%Chimica
4%
Zuccherifici2%Cemento
amianto3%
Vetro 3%
Siderurgia3%
Casi con esposizione professionale per settore produttivo (ATECO91) -1
certa probabile possibile totale
36 8 1 45
16 3 14 33
24 4 0 28
3 0 22 25
9 3 1 13
6 3 2 11
8 2 1 11
11 0 0 11
4 1 6 11
7 2 1 10
2 3 4 9
8 0 1 9
7 1 1 9
Categorie ATECO91 Settore produttivo
35111; 35113; 36141 Cantieristica navale
45210; 45220; 45230; Edilizia
35201; 35203 Costruzione di materiale rotabile
37200 Cernita stracci
40100 Produzione e distribuzione di energia elettrica
24130; 24140; 24511; Fabbricazione di prodotti chimici
28100; 28110; 28510; 28730; 28750; 28756
Lavorazioni meccaniche
45320 Lavori di isolamento termico
75220; 75240 Difesa e sicurezza nazionale
27100; 27500 Siderurgia/fonderie
17100; 17110; 17120; 17160; 17200; 17210;
Industria tessile
26110; 26130 Fabbricazione di vetro piano e vetro cavo
61100 Trasporti marittimi
Casi con esposizione professionale per settore produttivo (ATECO91) -2certa probabile possibile totale
8 0 0 8
3 4 0 7
5 2 0 7
6 0 0 6
2 3 1 6
2 0 2 4
2 0 1 3
3 0 0 3
2 0 0 2
0 2 0 2
2 0 0 2
85111 Ospedali e case di cura generali 1 1 0 2
26650 Fabbricazione di prodotti in cemento amianto
15830 Fabbricazione di zucchero
50200; 50201; 50403 Riparazioni di motocicli ei autovetture
63112 Movimento merci relativo a trasporti marittimi
45330 Installazione di impianti idraulico-sanitari
Installazione di impianti elettrici
31622 Lavori di impianto tecnico
Categorie ATECO91 Settore produttivo
45310
29541 Costruzione e installazione di macchine
60101 Trasporti ferroviari
55110; 55400 Bar, alberghi con ristorante
63113 Movimento merci relativo a trasporti terrestri
..per mansione (ISCO-code) -1categoria ATECO91
descrizione categoria ATECO91 mansione ISCO
descrizione mansione ILO N
35111 Cantieri navali per costruzioni metalliche Ignota 1
83410 Aggiustatore meccanico 1
84110 Meccanico assemblatore 1
84990 Meccanico navale 1
85110 Elettricista 1
87110 Tubista 1
87430 App. Carpentiere 1
87450 Capo officina 1
87455 Carpentiere navale 15
93130 Sabbiatore verniciatore 1
95445 Falegname 1
99910 Addetto pulizie 1
35113 Cantieri di riparazioni navali Capo reparto 1
Ignota 1
1420 Tecnico di laboratorio 1
83110 Fabbro caldaie 1
84910 Meccanico 2
84920 Motorista navale 2
87110 Tubista 2
87455 Carpentiere navale/frigorista
4
95650 Coibentatore 1
..per mansione (ISCO-code) -2categoria ATECO91
descrizione categoria ATECO91 mansione ILO
descrizione mansione ILO
N
35201 Costruzione di materiale rotabile ferroviario Operaio 183410 Tornitore 184410 Mecc.montatore 185110 Elettricista 387210 Saldatore 587330 Calderaio 187370 Tracciatore 187430 Pannellista 493130 Verniciatore 295415 Falegname 1
35203 Riparazione di materiale rotabile ferroviario 2240 Capo-tecnico 184910 Tecnico manuten 184970 Aggiustatore
meccanico1
87310 Calderaio 187370 Verificatore 187430 Montatore/pannellista 295415 Falegname 1
37200 Cernita stracci 75050 Cernitore 25
..per mansione (ISCO-code) -3categoria ATECO91
descrizione categoria ATECO91 mansione ILO
descrizione mansione ILO
N
40100 Produzione e distribuzione di 39140 Magazziniere 1
Energia elettrica 39310 Impiegato 1
71130 Perforatore 1
71340 Perforatore 1
79510 Sarta 1
84970 Manutentore turbine 3
87110 Tubista 1
87210 Saldatore 2
93130 Verniciatore 1
99910 Addetto pulizie 1
45210 Lavori generali di costruzione di edifici e Lavori di ingegneria civile
Artigiano edile 1
70050 Carpentiere capo reparto
1
89390 Manovale 1
95120 Manovale/muratore 19
95210 Muratore 1
45220 Posa in opera di coperture e costruzione di Ossature di tetti di edifici
95120 Operaio edile 1
95210 Muratore 1
95320 Installatore 1
97470 Asfaltista 1
45250 Altri lavori speciali di costruzione 72740 Tubista 1
95120 Muratore 3
95960 Sommozzatore 1
Casi con esposizione ignota – maschi
Categorie ATECO91 Settore produttivo
80212; 80410 Istruzione 8 3
01100;01121;01135;02011 Agricoltura 7 7
85111; 85113 Ospedali e case di cura generali/psichiatriche 7 4
17100;17110;17150;17170;
17300;1740120200;20302;20521;36112;
3614175100; 75111 Amministrazione pubblica 5 5
280520;28753;2920029321 Lavori di meccanica e produzione di macchine 4 4
64110; 65121; 74111 Attività delle poste/banche/studi legali 4 4
Numero periodi
lavorativi
Numero di casi
MASCHI
Industria tessile 6 6
Industria del legno e dei mobili 6 5
Casi con esposizione ignota – femmine
Categorie ATECO91 Settore produttivo
17100;17220;17230;17250;17300;17546;17600;18221;18222
95000 Servizi domestici presso famiglie e convivenze 6 6
52210;52221; 52272; 55401
Commercio al dettaglio 4 4
16000 Industria del tabacco 4 2
80000; 80101 Istruzione 3 3
1135 Agricoltura 2 2
74121; 91113 Lavoro d’ufficio 2 2
FEMMINE
Industria tessile e delle confezioni 25 21
Numero periodi
lavorativi
Numero di casi
Mesoteliomi pleurici:CONFRONTO INAIL/ARTMM
TIPO DI ESPOSIZIONE (CSPO) 1988-'93 1994-'97 1998-'00
PROFESSIONALE CERTA 50 59 81PROFESSIONALE PROBABILE 15 16 11PROFESSIONALE POSSIBILE 27 22 18ALTRI 41 38 38
TOTALE (CASI DELL'A.R.T.M.M.) 133 135 148
INAIL: CASI RICONOSCIUTI 9 36 56INAIL: CASI NON RICONOSCIUTI 4 32 27INAIL: TOTALE CASI DENUNCIATI 13 68 83
Almeno per i casi dopo il 1994 la discrepanza INAIL/ARTMM non appare giustificata, confermando l’esistenza del fenomeno delle c.d. malattie perdute.
MESOTELIOMI PLEURICI PROFESSIONALI (Toscana 1988-2000):casi (CSPO) / casi denunciati e riconosciuti (INAIL)
50
15
94 59
16
36
3281
11
56
27
190
42
101
63
0
50
100
150
200
250
Esposizione Professionale Certa (CSPO)
Esposizione Professionale
Probabile (CSPO)
Casi Riconosciuti
(INAIL)
Casi NON Riconosciuti
(INAIL)1988-1993 1988-20001998-20001994-1997
MESOTELIOMI PLEURICI PROFESSIONALI (Toscana 1988-2000):casi ad esposizione “certa” (CSPO) / casi denunciati e riconosciuti (INAIL)
50
9
59
36
81
56
190
101
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Esposizione Professionale Certa
(CSPO)
Casi Riconosciuti (INAIL)
1988-1993 1988-20001998-20001994-1997
Periodo di prima esposizioneTutti i casi dell'ARTMM con esposizione professionale certa
probabile e possibile (477 casi)
02 2
4
810
1213
20
14
65
20
0
5
10
15
20
25
<1920 1920-1924
1925-1929
1930-1934
1935-1939
1940-1944
1945-1949
1950-1954
1955-1959
1960-1964
1965-1969
1970-1974
1975-1979
1980-1984
PERIODO
%
0 20 40 60
anni
1920-1929 (17)
1930-1939 (58)
1940-1949 (107)
1950-1959 (161)
1960-1969 (97)
1970-1979 (34)
1980-1989 (2)
Latenza media per periodo di prima esposizione
Latenza per periodo di prima esposizione < 1950 (183 casi) - >= 1950 (292 casi)
0
5
10
15
20
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
CLASSE DI LATENZA (ANNI)
%
1918-1949 1950-1984
Latenza media per comparto produttivo
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
CHIMICA ( 13 )
ESERCITO ITALIANO ( 8 )
TESSILE ( 8 )
PROD ENERGIA ELET. ( 14 )
TRASPORTI MARITTIMI ( 16 )
CERNITA STRACCI ( 6 )
METALMECCANICA ( 11 )
CANTIERISTICA NAVALE ( 67 )
SIDERURGIA ( 9 )
TRASPORTI TERRESTRI ( 9 )
TERMOIDRAULICA ( 11 )
VETRO ( 15 )
PORTUALI ( 7 )
IND ALIMENTARE ( 9 )
PROD RIPARAZ ROTABILI ( 46 )
EDILIZIA ( 22 )
COIBENTAZIONE ( 16 )
CARPENTERIA METALLICA ( 9 )
CEMENTO AMIANTO ( 13 )
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
%
10.-19 20-29 30-39 40-49 50-59 > 60
Distribuzione di frequenza della latenza (ARTMM; 477 casi)