Essai STRATALL ANRS 12110 / ESTHER
Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral en Afrique :
Evaluation de la prise en charge des patients dans des hôpitaux
de district ruraux selon une approche de santé publique
L’approche de Santé Publique de l’OMS pour le passage à l’échelle ou « scaling up »
• Les principes:
− Standardisation des traitements
− Simplification du suivi
− Surveillance des résistances au niveau de la population
− Décentralisation et intégration
− Traitement gratuit
Approche de référence
Approche deSanté Publique OMS
Region du Centre
Projet ESTHERappui à
l’intervention
Projet ANRS
recherche
Programme national
camerounais
Equipement
Formation / Supervision
L’approche de Santé Publique de l’OMS pour le passage à l’échelle ou « scaling up »
• Les principes:
− Standardisation des traitements
− Simplification du suivi
− Surveillance des résistances au niveau de la population
− Décentralisation et intégration
− Traitement gratuit
Approche de référence
Approche deSanté Publique OMS
Objectifs de l’étude
• Objectif principal– Comparer le gain en CD4 chez des patients
recevant un traitement antirétroviral selon l’approche de santé publique et chez ceux traités avec l’approche de référence, dans des hôpitaux de district
• Objectifs secondaires– Comparer entre les 2 approches
• L’efficacité virologique et clinique• La tolérance clinique et biologique• L’observance• L’émergence de résistances virales• L’impact sur la vie quotidienne des patients• L’acceptabilité pour les patients et les soignants• Les performances coût-efficacité
Schéma d’étude
• Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité
• 9 hôpitaux de district (province du Centre au Cameroun)
• Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche de référence), stratifiée sur les centres
• Durée du suivi : 24 mois• Traitement antirétroviral disponible
dans le programme national
Critères d’inclusion
• Age >= 18 ans• Habitant du district sanitaire• Infection à VIH-1 groupe M • Répondant aux critères de mise sous
ARV dans les hôpitaux de district– Stade III ou IV (OMS) quel que soit le taux
de lymphocytes totaux– Stade II (OMS) et taux de lymphocytes
totaux ≤ 1200/mm3
• Consentement éclairé signé
Evaluation de l’efficacité
• Approche de référence
– Charge virale
– CD4
– Critères cliniques•Stade III ou IV
• Approche de santé publique
– Critères cliniques•Stade III ou IV
Examens biologiques
PI J14 M6 M12 M18 M24
CD4 X X X X X
CV X X X X X
NFS/Plaq X ZDV X X X X
ASAT/ALAT X NVP X X X X
Amylase X RéfddI/d4T
RéfddI/d4T
RéfddI/d4T
RéfddI/d4T
Créatinine X Réf Réf Réf X
Glycémie X X X
Cholestérol X Réf X
Triglycérides
X Réf X
Consultations cliniques
• Approche de référence
– Médecins• PI, J0, J15, M1, M3,
M6, M9, M12, M15, M18, M24
• Approche de santé publique
– Médecins • PI, J0, M1, M6, M12,
M18, M24
– Infirmiers DE• J15, M3, M9, M15,
M21
Caractéristiques à l’inclusion (1)
Approche de référence
(n=221)
Approche santé publique
(n=238)
p
Femme 71,5 % 69,8 % 0,7
Age médian
(EIQ) - années
37
(31-45)
36
(30-44)
0,4
Poids médian (EIQ) - kg
55
(49-61)
55
(50-60)
0,9
BMI médian
(EIQ) – kg/m²
20,1
(18,2-22,1)
19,9
(18,4-21,8)
0,6
Stade OMS
2
3
4
0 %
73,3 %
26,7 %
0,4 %
73,1 %
26,5 %
1,0
Caractéristiques à l’inclusion (2)
Approche de référence
Approche santé publique
p
CD4, médiane (EIQ) - /mm3
182
(96-343)
179
(68-329)
0,3
VIH-1 ARN, médiane (EIQ) – log10 cop/ml
5,6
(5,0-6,0)
5,7
(5,3-6,1)
0,1
Hb, médiane
(EIQ)
9,6
(8,5-11,2)
9,8
(8,5-11,0)
0,9
Plaquettes, médiane (EIQ)
211000
(171000-278000)
204000
(155000-268000)
0,1
Leucocytes,
médiane (EIQ)
4400
(3100-6300)
4500
(3100-7000)
0,4
Survie à 18 mois
Décès : 14,6 % ; délai médian : 1,6 mois (EIQ 0,6-4,0)0.
000.
250.
500.
751.
00
0 6 12 18
Mois
Causes de décès (n=67)Diagnostic n %
Troubles digestifs 11 16,4
Syndrome infectieux fébrile 9 13,4
Infections bactériennes graves 8 11,9
Anémie sévère <8g/dl 7 10,5
Altération de l’état général 6 9,0
Cryptococcose extrapulmonaire 5 7,5
Candidose œsophage, trachée, bronches 5 7,5
Diarrhée chronique 4 6,0
Tuberculose pulmonaire 4 6,0
Toxoplasmose cérébrale 2 3,0
Insuffisance hépatique 2 3,0
Syndrome défaillance multiviscérale 2 3,0
Détresse respiratoire 1 1,5
Collapsus cardiovasculaire 1 1,5
Perdus de vue à 18 mois
PDV : 11,1 % ; délai médian : 8,9 mois (EIQ 1,9-12,0)0.
000.
250.
500.
751.
00
0 6 12 18
Mois
Evénements stade 3 ou 4 (OMS) à 18 mois
• N=128 : 98 (76,6 %) stade 3 et 30 (23,4 %) stade 4 • 100 patients (21,8 %)
Diagnostic n %
Anémie <8 g/dl 32 25,0
Infections bactériennes graves 28 21,9
Tuberculose pulmonaire 22 17,2
Candidose buccale 7 5,5
Diarrhée chronique 6 4,7
Toxoplasmose cérébrale 11 8,6
Cryptococcose extrapulmonaire 5 3,9
Sarcome de Kaposi 5 3,9
Candidose œsophage, trachée, bronches 4 3,1
Cryptosporodiose 3 2,3
Encéphalopathie 2 1,6
Evénements stade 3 ou 4 (OMS) à 18 mois
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 6 12 18
Mois
Gain en CD4 dans l’approche de référence
163 153
209
050
100
150
200
250
300
350
Gai
n en
CD
4 (/
mm
3)
0 6 12 18Mois
163153
209
% CV indétectable dans l’approche de référence
020
4060
8010
0%
0 6 12 18Mois
cv50 cv400
86,5
61,6
71,8 74,6
88,8 85,8
Résistances à M18 (n=13/220 ; 5,9 %)
Patient Visite ARV Mutations
SK1023 M6 Triomune M184V, K103KN, Y181C
SK1024 M6 Triomune K103KN
SK2015 M12 Triomune K65R, M184V, Y181C
SK2050 M12 d4T/3TC/EFV M184MV, K103KN, Y181CY
SK3052 M12 AZT/3TC/NVP M184V, G190A
SK4105 M6 Triomune M184MV, K103KN, G190AG, Y181CY
SK6007 M18 Triomune K103KN, Y181CY
SK6059 M6 d4T/3TC/EFV K103N
SK6074 M12 Triomune K65KR, M184MV, G190A, V106AV
SK8026 M6 Triomune M184I, K103KN, Y181C
SK8041 M6 Triomune M184V, K103N, Y181CY
SK9035 M6 AZT/3TC/NVP M184V, Y181C
SK9037 M6 Triomune
+ d4T/3TC/EFV
G190GRS
SK8063 J0 d4T/3TC/EFV T215ST, P225HP, K103N
Tolérance à M18
EI sévères (n=28) n %
Neuropathies périphériques 9 32
Anémie 8 29
Hypertransaminasémie 5 18
Eruption cutanée 3 11
Syndrome de Stevens Johnson 1 4
Troubles digestifs 1 4
Discussion
• Fin de l’essai : juin 2010• Analyse intermédiaire en mai 2009• Projet structurant
– Formation• Prise en charge des patients• Recherche clinique
– Equipement
• Résultats préliminaires comparables à ceux trouvés dans d’autres études africaines
• Résultats de Stratall seront utiles pour la PEC des patients en zones rurales
25
Charles KouanfackCharles KouanfackSinata Koulla-ShiroSinata Koulla-ShiroBiwole Sida MagloireBiwole Sida MagloireGabrièle Laborde-Ballen Gabrièle Laborde-Ballen
Laurence Vergne Laurence Vergne Anke Bourgeois Anke Bourgeois Avelin AghokengAvelin AghokengMartine PeetersMartine PeetersEric DelaporteEric Delaporte
SPONSORSHIP: ANRS/ESTHER France.SPONSORSHIP: ANRS/ESTHER France.
IRD (UR 36) and University of IRD (UR 36) and University of Montpellier, FranceMontpellier, France
Hôpital Central, Yaoundé, Hôpital Central, Yaoundé, CameroonCameroon
Les 9 unités de prise en charge Les 9 unités de prise en charge décentralisées au niveau des districtsdécentralisées au niveau des districts
Ayos, Bafia, Mbalmayo, Mfou, Ndikiniméki, Nanga-Ayos, Bafia, Mbalmayo, Mfou, Ndikiniméki, Nanga-Eboko, Monatélé, Sa’a, ObalaEboko, Monatélé, Sa’a, Obala