OBESIDAD : Estrategia de OBESIDAD : Estrategia de abordaje, prevención, abordaje, prevención, detección y tratamientodetección y tratamiento
Susana Monereo MegíasSusana Monereo MegíasEndocrinología y NutriciónEndocrinología y NutriciónHospital Universitario de Getafe.Hospital Universitario de Getafe.
¿¿QueQue tienen en común?tienen en común?
TEJIDO GRASO :ÓRGANO NEUROTEJIDO GRASO :ÓRGANO NEURO--ENDOCRINOENDOCRINOBarrera defensiva Barrera defensiva
INGESTA DE ALIMENTOS
GASTO DE ENERGÍA
FERTILIDAD
INMUNIDAD
METABOLISMO Hidratos carbono
METABOLISMO de las GRASASTENSIÓN ARTERIAL
TEMPERATURA CORPORAL
AMORTIGUADOR Y ALMOHADILLADO
ASPECTO CORPORAL EXTERNO
AUTOESTIMA
TRANSFORMACIÓN DE HORMONAS EN ESTRÓGENOS
TEJIDO TEJIDO ADIPOSOADIPOSO
EPIDEMIAEPIDEMIA
50
40
30
20
10
0
IMC
≥3
0 (
%)
1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
EE.UU.InglaterraAustraliaBrasil
EPIDEMIAEPIDEMIA
Evolución de la Obesidad en España Encuesta Nacional de Salud
7,7
9,9
15
20
13,4
5
7
9
11
13
15
17
19
1987 1993 2003 2007 2010
Gutierrez Fisac Aumento prevalencia obesidad en España Formación continuada en Nutrición y Obesidad 1998: 9-11
IMC
0510152025
Cor
ea d
el S
urN
orue
gaSu
iza
Din
amar
caH
olan
daA
ustr
iaIta
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aPo
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paña
Che
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Can
adá
N.Z
elan
daA
ustr
alia
Hun
gría
Rei
no U
nido
EEU
U
OBESIDAD EN EL MUNDO
Dimensión del problemaDimensión del problema
0
10
20
30
40
50
60
pobl
ació
nge
nera
l
Obe
sos
AP
OB
+ D
M
OB
+DM
+HTA
La prevalencia de La prevalencia de exceso de peso en las exceso de peso en las consultas es muy consultas es muy elevada.elevada.
El % de obesidad se El % de obesidad se incrementa cuando hay incrementa cuando hay otras comorbilidadesotras comorbilidades
Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:1299-308
Impacto de la obesidad Impacto de la obesidad en el trabajoen el trabajo
Aumento del absentismo laboralAumento del absentismo laboralAumenta ausencias corta y larga duraciónAumenta ausencias corta y larga duraciónDisminuye la productividadDisminuye la productividadIncrementa el costeIncrementa el coste
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
<20 25-25 30-31
1-3 dias> 3 días
0
20
40
60
80
100
120
<20 25-25 30-31
1-3 dias> 3 días
Laaksonen Obesity 2007;15:465-472
La obesidad y el trabajoLa obesidad y el trabajoSchmier . Cost of obesity in the work place. Scand J Work Environ Health 2006; 32:5-11
Bajas por enfermedadBajas por enfermedad–– 1.5 veces mayor en mujeres y 1.5 veces mayor en mujeres y
hasta 2.3 varoneshasta 2.3 varonesPensiones por discapacidadPensiones por discapacidad–– 2.6 en mujeres2.6 en mujeres–– 1.5 en varones1.5 en varones
Accidentes de trabajoAccidentes de trabajo–– 1.53 1.53 –– 1.86 problemas 1.86 problemas
osteomuscularesosteomusculares–– Reincorporación al trabajo 8 días Reincorporación al trabajo 8 días
mas tardemas tardeMenores salariosMenores salarios–– Mujeres hasta un 6.8% mas Mujeres hasta un 6.8% mas
bajosbajos
0500
1000150020002500300035004000
Norm
al25
-30
30-3
5
35-4
0
>40
•Gastos médicos– 43 a un 69 % mas altos dependiendo IMC
Hombres Mujeres
4.194.41
2.72
1.88
6.687.37
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Diabe
tes
HTA
Colest
erol
Asma
Artriti
s
Mal
a CVRS
Factores de riesgo Factores de riesgo asociados a la Obesidadasociados a la ObesidadBRFSS= BRFSS= BehavioralBehavioral RiskRisk Factor Factor SurveillanceSurveillance SystemSystem
Mokdad JAMA 2003;289:76-79
IMPORTANTEIMPORTANTE
PrevenciónPrevenciónDiagnóstico precozDiagnóstico precozTratamientoTratamiento aadecuadodecuado
Auto percepción de la Auto percepción de la ObesidadObesidad
0102030405060708090
18-25
25-30
>300
102030405060708090
18-2
5
25-3
0
>30
HOMBRES MUJERESHOMBRES MUJERES
Blancos Negros Hispanos
Paeratakul Obesity Reseach 2002; 10:345-350
Impacto del diagnostico Impacto del diagnostico sobre el tratamientosobre el tratamiento
0
20
40
60
80
100
Total Obesos
81% con IMC > 30 NO fueron diagnosticados de obesidad
De los Ob diagnosticados solo 37% recibió tratamiento escrito
Bardia. Diagnosis and managment of obesity Prim Care Phys Mayo Clin Proc 20078 ;82:927-932
N= 2544 N=505
Primary Care Obesity Diagnosis Proyect 10.000 pacientes
26% Obesos
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
TALLA : Sin zapatosTALLA : Sin zapatos
PESO : Con poca ropaPESO : Con poca ropa
IMC = Peso/ Talla m2CIRCUNFERENCIA CINTURA. Con cinturón CIRCUNFERENCIA CINTURA. Con cinturón desabrochadodesabrochado
TENSIÓN ARTERIAL: Sentado con manguito TENSIÓN ARTERIAL: Sentado con manguito anchoancho
GRASA SUBGRASA SUB--CUTÁNEACUTÁNEAGRASA INTRAGRASA INTRA--ABDOMINALABDOMINAL
DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORALCORPORAL
> 88 cm M> 88 cm M
> 102 cm H> 102 cm H
Para medir el exceso de Para medir el exceso de peso en los adultospeso en los adultos
OMSOMSIOFTIOFTEASOEASOIASOIASONASONASOSEEDOSEEDO
ADULTOS
Riesgo relativo Circunferencia cintura
IMC < 102 H < 88 M
102 H 88 M
Normo peso 18,5-24,9 Ninguno Ligero
Sobre peso 25-26,9 Ligero Aumentado
Sobrepeso 27-29,9 Aumentado Alto
Obesidad 30-35 Aumentado Muy Alto
Obesidad 35-40 Alto Muy alto
Obesidad Mórbida
> 40 Muy Alto Muy Alto
Puntos de corte de IMC y Puntos de corte de IMC y CCCC
CinturaCintura IMCIMCCaucásicos Asiáticos Hispanos Caucásicos AsiáticosCaucásicos Asiáticos Hispanos Caucásicos Asiáticos HispanosHispanos
Varones Varones > 102 > 90 >90 >25 > 23 >> 102 > 90 >90 >25 > 23 > 2424
MujeresMujeres > 88 > 80 > 90 > 25 >23 > 88 > 80 > 90 > 25 >23 > 24> 24
James J Internal Med 2008:263:336-352
IMC y mortalidad IMC y mortalidad
Adaptado de Waaler. Acta Med Scand 1984; 679(Suppl): 1–56, con permiso
Riesgorelativo
2,42,22,01,81,61,41,21,00,8
2,42,22,01,81,61,41,21,00,8
21 25 29 33 37 41 21 25 29 33 37 41IMC (kg/m2) IMC (kg/m2)
Mujeres Hombres50–5455–5960–64
Edad
Riesgo Relativo para enfermedad Riesgo Relativo para enfermedad coronaria / coronaria / CircunfCircunf. Cintura. Cintura
1
1.27
2.08
2.312.44
0
0.5
1
1.5
2
2.5
< 70 70- 75 75- 80 80-86 86- < 139
Quintiles de Circunferencia de Cintura cm.
NursesNurses´ ´ Health StudyHealth Study
Rexrode JAMA 1998;280:1843-1848
NO OBESOS NO OBESOS Metabólicamente Metabólicamente enfermos ( 13enfermos ( 13--18 %)18 %)
J Clin Endoc&Metab 2004;89:2569-75
OBESOS OBESOS Metabólicamente Metabólicamente Sanos ( 20% )Sanos ( 20% )
TiposTipos IMCIMC ↑↑CircunfCircunf AumentoAumentoObesidad Obesidad >30 Cintura>30 Cintura TRGTRG RIRI RCVRCVOB OB metabolic metabolic enfermoenfermo SiSi SiSi SiSi SiSi SiSiOB OB metabolic metabolic normalnormal SiSi NoNo NoNo No NoNo NoNo Ob. No Ob. Metab Metab enfermoenfermo No Si No Si SiSi Si SiSi SiNO Ob. SANONO Ob. SANO No NoNo No No No NoNo No No
Prevalencia de SM en población Prevalencia de SM en población Española trabajadora (Española trabajadora (MesyasMesyas))
7.256 Individuos7.256 Individuos45 años EM45 años EM
SM …………….10.2%SM …………….10.2%HTA ………… 40%HTA ………… 40%Obesidad ….. 28%Obesidad ….. 28%↑↑ TRG……….. 18%TRG……….. 18%↓↓ HDL ………. 12,6%HDL ………. 12,6%GBA ……………. 7%GBA ……………. 7%
Alegria et al, Rev Esp Cardiología 2005;58(7): 797-806
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Cual ?Cual ?Como?Como?Hasta cuando?Hasta cuando?
Efectividad del clínicoEfectividad del clínico
•El consejo Médico incrementa la motivación del paciente
•El médico es percibido como la mejor fuente de información sobre salud
•El 58 % de los obesos no reciben advertencia de sus médicos para perder peso
Cohen Med Fam 1991;23:25-28
Hiddink Am J.Clin. Nut 1997;65:1974-79
Estrategia terapéuticaEstrategia terapéutica
Circunferencia cinturaCircunferencia cintura
IMCIMC BajoBajo< 94 H < 94 H < 80 M< 80 M
Medio Medio 9494--102 H 102 H 8080--88 M88 M
Alto Alto >102 H >102 H > 88 M> 88 M
CoComorbilidadmorbilidad
Sobre Peso Sobre Peso 2525--29.929.9
Obesidad I Obesidad I 3030--3535
Obesidad II Obesidad II 3535--4040
Ob. Mórbida Ob. Mórbida > 40> 40
Consejo sobre Peso y estilo de vida saludableConsejo sobre Peso y estilo de vida saludable
Dieta y Actividad físicaDieta y Actividad física
Dieta y Actividad física + FármacosDieta y Actividad física + Fármacos
Dieta y Actividad física + Fármacos / CirugíaDieta y Actividad física + Fármacos / Cirugía
CAMBIO DE HÁBITOSCAMBIO DE HÁBITOS
Comer Comer menosmenostamaño racióntamaño ración% Grasa% GrasaHdCHdC refinadosrefinadosAlcoholAlcohol
Comer Comer mejormejorFruta verduraFruta verduraGrasa InsaturadaGrasa InsaturadaPescadoPescadoLegumbresLegumbresComer despacioComer despacioNo saltar No saltar comidascomidasNo picarNo picar
Ser mas Ser mas activosactivosOcio sedentarioOcio sedentarioActividad Actividad cotidianacotidianaEjercicio físicoEjercicio físico
Reparto de los alimentosReparto de los alimentos
Actividad físicaActividad física
Incrementar la actividad diaria en 30 minutos de paseo de intensidad moderada
Prevenir la ganancia de peso60 minutos de actividad moderada/día
Mantener el peso perdido60-90 minutos /día
Niños y adolescentes deben mantener actividad mínima diaria de 60 minutos
Placebo
Metformina
CambioCambio EstiloEstilo VidaVida
Inci
denc
iaac
umul
ada
DM
2(%
)
40
30
20
10
00 1 2.82Años
Diabetes Prevention Program Diabetes Prevention Program (DPP): (DPP): ResultadosResultados
DPP.N Engl J Med. 2002; 346: 393-403*Reducción de riesgo de progresión a DM2 vs placebo
RR*31%
RR*58%
P < 0,01
Farmacoterapia y Modificación Farmacoterapia y Modificación del estilo de vida: Todo sumadel estilo de vida: Todo suma
Exposición dealimentos
Reducción de ingesta
Control de la comida
Actividad física
Hambre
Preocupaciónpor la comida
Saciedad
Absorción denutrientes
ESTILO VIDAESTILO VIDA
Modifica Ambiente Modifica Ambiente ExternoExterno
Efectos potencialmente aditivos
FÁRMACOSFÁRMACOS
Modifica Ambiente Modifica Ambiente InternoInterno
FármacosFármacos
EficaciaEficacia demostrada para la indicación en un número de demostrada para la indicación en un número de personas significativo en relación a la población susceptible depersonas significativo en relación a la población susceptible depadecer la enfermedad, edad y sexo. Pérdidas > 5% que el placebopadecer la enfermedad, edad y sexo. Pérdidas > 5% que el placebo
SeguridadSeguridad:: Conocer efectos secundarios y toxicidadConocer efectos secundarios y toxicidad
Tiempo de tratamientoTiempo de tratamiento : : Duración demostrada del Duración demostrada del efecto en ensayos clínicos.efecto en ensayos clínicos.
Legalidad Legalidad :: Principios activos legalmente disponibles y Principios activos legalmente disponibles y autorizados para esa indicación.autorizados para esa indicación.
Coste beneficio/ utilidadCoste beneficio/ utilidad.... Parámetro de coste que Parámetro de coste que analiza la diferencia de l coste del fármaco con el coste del banaliza la diferencia de l coste del fármaco con el coste del beneficio eneficio obtenido. Mide el beneficio en años de vida ganados o en calidaobtenido. Mide el beneficio en años de vida ganados o en calidad de d de vida.vida.
FDA, 1996
FármacosFármacos
ORLISTAT Xenical ®
SIBUTRAMINA Reductil ®
RITMONABANT Acomplia ®
ORLISTATORLISTAT
- 4.1 kg
- 6.9 kg
p<0.001 vs placebo
0 1 año 2 años 3 años 4 años-12
-9
-6
-3
0
Placebo + cambio estilo vida Orlistat +cambio estilo vida
Años
Cambio en peso (kg)
Sjostrom et al. 9th ICO, Sao Paulo 2002. Poster
+ 68 %
+ 52 %
Presentation
Sjostrom et al. 9th ICO, Sao Paulo 2002. Poster Presentation
XENDOSXENDOSEfecto de ORLISTAT en Prevención DM2Efecto de ORLISTAT en Prevención DM2
RR*37%
Incidenciade DM 2 (%)
p=0.0032
0 1 año 2 años 3 años 4 años0
2
4
6
8
10
Años
9.0%
6.2%
* Ratio reducción riesgovs. placebo más cambio estilo de vida
Placebo + cambio estilo vida Orlistat + ambico estilo vida
104104
8888
9090
9292
9494
9696
9898
100100
102102
00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 2424
Peso
(Pe
so ( K
gK
g ))
SIBUTRAMINASIBUTRAMINAControl + dieta y ejercicioControl + dieta y ejercicio SibutraminaSibutramina + dieta y ejercicio+ dieta y ejercicio
MesMes
James WPT, James WPT, LancetLancet 2000;356:21192000;356:2119--2525
PlaceboPlacebo SibutraminaSibutramina
Efecto inmediato deEfecto inmediato de sibutraminasibutramina sobre la sobre la alimentación en el ser humanoalimentación en el ser humano
DescensoDescenso
2020
-- 2020
-- 4040
-- 6060
00
ExpectativasExpectativas
****
--2.62.6
-- 3838
SaciedadSaciedad
****
--1.01.0
+13+13HambreHambre
****-- 4141
+5.8+5.8+2.4+2.4
+10.8+10.8nsns
PlenitudPlenitud
% c
ambi
o en
el A
UC
de lo
s%
cam
bio
en e
l AU
C de
los
resu
ltado
s de
la E
AV p
ara
el d
ía 1
resu
ltado
s de
la E
AV p
ara
el d
ía 1
**p=0.003 **p=0.003 vsvs placeboplaceboAdaptedAdapted fromfrom HansenHansen DL, DL, IntInt J J ObesObes RelatRelat MetabMetab DisordDisord 1999;23:10161999;23:1016--2424
Pi-Sunyer FX et al, JAMA. 2006 Feb 15;295(7)761-75.
RITMONABANTRITMONABANT
Cambios en el peso (kg) con respecto al valor basal durante 2 años
Semanas
-7,4 kg ± 0,4
-2,3 kg ± 0,5
-3,2 kg ± 0,4
-10
-8
-6
-4
-2
0
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104 LOCF
Cam
bios
de
peso
(Kg)
Placebo
Rimonabant 20 mg Rimonabant 20 mg/PLB
ITT, LOCFITT, LOCF
-10
-8
-6
-4
-2
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104 LOCF
Programa RIO: Reducción en el Programa RIO: Reducción en el síndrome metabólicosíndrome metabólico
CR = 0,541 (p < 0,001) CR = 0,440 (p < 0,001) CR = 0,597 (p = 0,007)CR = 0,429 (p < 0,001)
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
-39,1%
-53,6%
-18,9%
-51,2%
-7,9%
-21,3% -21%
-7,6%
ITT, LOCF
Placebo Rimonabant 20 mg
Evolución de la pérdida Evolución de la pérdida de pesode peso
Efecto aditivo de los Efecto aditivo de los tratamientostratamientos
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
0 3 6 10 18 40 52Semanas
SibutraminaSibutramina
Cambio Estilo de vida Cambio Estilo de vida
Sibutramina + T. ConductualSibutramina + T. Conductual
Terapia combinadaTerapia combinada
Intención de tratar
Waden, Berkowitz. N Eng J Med 2005;353:2111- 20
Estudio SOS: Seguimiento Estudio SOS: Seguimiento a 10 años post cirugíaa 10 años post cirugía
-45
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
0 0.5 1 2 3 4 5 8 10Años
ControlesControles
GastroplastiaGastroplastia VerticalVertical
Banda Banda GastricaGastrica
Bay Pass gástricoBay Pass gástrico
Intención de tratar
Waden, Berkowitz. N Eng J Med 2005;353:2111- 20
Manejo del paciente con exceso de Manejo del paciente con exceso de pesopeso
El exceso de peso DEBE reconocerse El exceso de peso DEBE reconocerse como una como una enfermedad crónicaenfermedad crónica que que requiere:requiere:–– tratamiento DE POR VIDA para tratamiento DE POR VIDA para
mantener el peso perdido mantener el peso perdido
–– prevenir o reducir las enfermedades prevenir o reducir las enfermedades asociadas.asociadas.
Objetivos del tratamiento del Objetivos del tratamiento del exceso de pesoexceso de peso
Promover la pérdida de pesoPromover la pérdida de peso
Mejorar los factores de riesgoMejorar los factores de riesgo
Mantener el peso a largo plazoMantener el peso a largo plazo
Evitar la recuperación de peso a largo plazoEvitar la recuperación de peso a largo plazo
Propiciar una vida activaPropiciar una vida activa
Mejorar la calidad de vidaMejorar la calidad de vida
Guía de práctica clínica SEEN 2003
IDENTIFICAR: IDENTIFICAR: ¿Quien debe perder peso?¿Quien debe perder peso?
1.1. Personas que tengan realmente un Personas que tengan realmente un exceso de pesoexceso de peso
2.2. Personas en las que el exceso de peso Personas en las que el exceso de peso esté deteriorando su salud, y CVRSesté deteriorando su salud, y CVRS
Guía de práctica clínica SEEN 2003
No olvidar que un % elevado de personas No olvidar que un % elevado de personas normales querrían perder pesonormales querrían perder peso
COMO HACERLOCOMO HACERLO
Plan 5 APlan 5 AAssesAsses……...….. EVALUAR……...….. EVALUARAskAsk ……........... PREGUNTAR……........... PREGUNTARAdviceAdvice ........ ACONSEJAR........ ACONSEJARAssistAssist ……........ TRATAR……........ TRATARArrangeArrange toto followfollow. CONTROLAR. CONTROLAR
ADA 2004
Guias de práctica clínica Obesidad SEEN 2003
11-- Objetivos de saludObjetivos de salud
Normalizar el IMC o Normalizar el IMC o reducir nivel de riesgoreducir nivel de riesgo
Normalizar la Normalizar la CcfCcf. . CintCint o o reducir nivel de riesgoreducir nivel de riesgo
CONTROLAR FRCVCONTROLAR FRCV–– TATA–– GlucemiaGlucemia–– LípidosLípidos
MovilidadMovilidadSubir 1Subir 1--2 piso sin fatigarse.2 piso sin fatigarse.Ponerse las medias o abrocharse los Ponerse las medias o abrocharse los zapatoszapatos
Reducir dolor corporal.Reducir dolor corporal.Dolor de espaldaDolor de espalda
Mejorar AutoestimaMejorar AutoestimaSentirse mejor Sentirse mejor
Mejorar aspecto externoMejorar aspecto externoReducir tallasReducir tallas
0102030405060708090
100
Limitacion prob fis
icos
Dolor corporal
Percepcion sa
lud general
Vitalidad
Funcionam
iento s
ocial
Limitacion prob psiq
uicosSalu
d mental
Obesos Obesos post tratamiento
Fontaine KR et al. J Fam Pract1996;43:265-70
CVRS y pérdida de peso (SFCVRS y pérdida de peso (SF--36)36)
No renunciar a utilizar No renunciar a utilizar objetivos de CVRS y Estéticosobjetivos de CVRS y Estéticos
Aproximación al paciente con Aproximación al paciente con exceso de pesoexceso de peso
El paciente consulta El paciente consulta por exceso de pesopor exceso de peso
El paciente El paciente consulta por otras consulta por otras razonesrazones
NHLBI Obesity guidelines 2000
••Evaluar (IMC Evaluar (IMC -- CCCC-- FRCV)FRCV)••Preguntar hábitos de vidaPreguntar hábitos de vida••AconsejarAconsejar••Deseos del pacienteDeseos del paciente••Tratar y controlarTratar y controlar
••Informar beneficios perder pesoInformar beneficios perder peso••Evaluar los FRCVEvaluar los FRCV••MotivarleMotivarle••Conocer sus hábitos de vidaConocer sus hábitos de vida••Establecer un planEstablecer un plan
Negociar el tratamientoNegociar el tratamientoDependeDepende de cada pacientede cada paciente–– Cuales son sus necesidades Cuales son sus necesidades
reales de perder pesoreales de perder peso–– Cuales son sus aspiracionesCuales son sus aspiraciones–– Cuales son sus intencionesCuales son sus intenciones
CADA IMC CADA IMC SIGNIFICA UN TIPO DE VIDA SIGNIFICA UN TIPO DE VIDA
DIFERENTEDIFERENTE
CADA PACIENTE TIENE UNAS CADA PACIENTE TIENE UNAS POSIBILIDADES POSIBILIDADES
DETERMINADAS DE PERDER DETERMINADAS DE PERDER PESOPESO
Guías de práctica clínica Obesidad SEEN 2003
Peso actual
Peso Sano (- 5, 8 kg)
Peso Estético ( - 10, 15 kg)
Peso Aceptable(- 10 kg)
COMO HACERLOCOMO HACERLO
Restricción calórica global 500-1000Reducir la grasa y azúcares simples
11-- InterrogarInterrogar22-- Buscar el problema dominanteBuscar el problema dominante33-- Plantear la estrategia MÁS adecuadaPlantear la estrategia MÁS adecuada
No mucha restricción calóricaReducir la grasa y azúcares simples No saltarse comidas No Picar
No mucha restricción calóricaReducir la grasa y azúcares simples Caminar 60´diarios
Malos hábitos de conducta alimentaria
Ingesta global excesiva
Sedentarismo
Goldstein DJ. Int J Obesity 1991; 16: 397–415
Individualizar– Abandonar el concepto de “peso ideal”.
– Una reducción de peso moderada, 5-10%, que pueda mantener
Informar al paciente– Haciendo ver los riesgos presentes y futuros de su patología.– Comunicando la idea de que hay solución, aunque suponga un
esfuerzo.
Pactar con el paciente– Planteando las alternativas terapéuticas .– Planteando un objetivo realista de perdida de peso.
Como hacerloComo hacerlo
RECORDARRECORDAR
Todo el mundo quiere adelgazar , pero muy pocos están dispuestos ha realizar un esfuerzo.
Sin embargo, un “pequeño cambio” consigue realmente muchas mejoras
Merece la pena intentarlo
No perder el tiempo con los que solo quieren “MILAGROS”