Edison Muñoz Ortiz
Fellow Cardiología Clínica
Universidad de Antioquia
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO
Introducción
• Diagnóstico diferencial amplio
6 millones de consultas por dolor torácico al año en EEUU
• IAM ST
• IAMNST
• AI
12 – 15% de pacientes tienen un SCA
• Altas en paciente con verdadero evento coronario
• Procedimientos innecesarios en pacientes sin SCA
Equivocaciones en el diagnóstico alteran el pronóstico
Cohen M et al. N Engl J Med 1997;337:447-52
Introducción
SCA es responsable del 30% de muertes en todo el mundo - principal causa de mortalidad
Estados Unidos reporta casi 700.000 personas muertas anualmente por enfermedades cardiovasculares
España en el año 2000 reportó 125.723 muertes (35% de todas las defunciones), con una tasa de mortalidad de 315 por 100.000 habitantes
Department of health and human services. 2004;1:1-182R. Boix, S et al. Bol epidem semanal 2003;11:241-252Department of health and human services. 2004;1:1-182
R. Boix, S et al. Boletín epidemiológico semanal. 2003;11(21):241-252
Introducción
En Colombia en el 2011 se presentaron 26.697 muertes directas por enfermedad cardiaca isquémica
• Tasa de 244,2 muertes por cada 100.000 habitantes
Principal causa de muerte en pacientes mayores de 45 años
En Medellín en el periodo de 1994 a 2003
• Tasa de 207,6 por 100000 habitantes en hombres entre los 45 a 64 años
• 71,4 por 100000 habitantes en mujeres del mismo grupo de edad
Rodríguez T et al. Heart 2006;92:453-460Cardona D et al. Biomédica 2007;27:352-363
Colombia MdSd ed. Bogotá; 2011Cardona D et al. Biomedica2007;27:352-363
Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68
Incidencia de muerte en estudio GUSTO IIb
Seguimiento IAMST IAMNST AI
Mortalidad a 30 días
6,1% 5,7% 2,4%
Mortalidad a 6 meses
8% 8,8% 5%
Mortalidad a 1 año 9,6% 11,1% 7%
Armstrong PW et al. Circulation 1998;98:1860-68
0 60 120 180 240 300 360
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
Angina inestableIAMNST
IAMST
Porc
enta
je d
e s
up
erv
iven
cia
Tiempo (Días)
Introducción
Diagnóstico oportuno y adecuado
• Clínica (Diagnósticos diferenciales)
• EKG en menos de 10 minutos y seriado
• Rx de tórax
• Biomarcadores
Tratamiento médicoDefinir estrategia invasiva temprana vs conservadora
Angina inestable
IAMNST
IAMST
Aumento y/o caída de biomarcadores > percentil 99 del límite de referencia
Clínica compatibleAntecedente de
enfermedad coronariaCambios en el EKG
Prueba de inducción de isquemia positiva
Thygesen K et al. Eur Heart J 2012;33:2551-2567
Pacientes de alto riesgo
SCA con elevación del ST
• Choque cardiogénico
• Falla cardiaca o severa disfunción ventricular
• Angina refractaria
• Arritmia ventricular amenazante para la vida
• Inestabilidad hemodinámica o complicación mecánica
SCA sin elevación del STCoronariografía urgente
Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
Pacientes con riesgo bajo o intermedio
Estrategia invasiva temprana vs tratamiento conservador
Estratificación del riego
Valoración del pronóstico
Definir medidas de tratamiento
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
Componentes de la estratificación del riesgo
• Antecedentes personales
• Medicamentos
• Características del dolor
Historia clínica
• Edema pulmonar (Killip)
• Soplos cardiacos
Examen físico
• Cambios dinámicos
EKG seriado
Biomarcadores
Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
Probabilidad de SCA secundario a enfermedad coronaria en pacientes sin elevación del ST
Característica Probabilidad altaProbabilidad intermedia
Probabilidad baja
Historia clínica
Dolor precordial o en brazo izquierdo como
síntoma principal, similar a episodios previos de angina
Historia conocida de enfermedad coronaria
Dolor precordial o en brazo izquierdo como
síntoma principalEdad > 70 añosSexo masculino
Diabetes mellitus
Síntomas probablemente
isquémicosUso de cocaína
reciente
Examen físico
Insuficiencia mitral transitoria,
hipotensión, diaforesis, edema pulmonar,
crépitos
Enfermedad vascular extracardiaca
Dolor que se reproduce a la
palpación
EKG
Desviación del ST ≥0,1 mV o inversión de la T
≥0,2 mV nueva en varias derivadas
asociada a síntomas
Ondas Q fijasDesviación del ST entre
0,05 y 1 mVInversión de la T ≥0,1
mVAnormalidades del ST-T que no son nuevas
Inversión oaplanamiento de la
onda T < 0,1 mVEKG normal
Biomarcadores Elevados Normal Normal
Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304
Clínica
• Disnea
• Nauseas o vómito
• Debilidad
• Dolor epigástrico
Tener presente las
manifestaciones atípicas
• Ancianos
• Diabéticos
• Mujeres
• Pacientes revascularizados
Población con presentación
atípica
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
EKG
Herramienta fundamental
Tomar de forma seriada
En caso de cambios de
condición clínica
Si reaparece el dolor
Cambios dinámicos
significan SCAHamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
Escalas de estratificación del riesgo
Puntaje de riesgo TIMI GRACE Clasificación ACCF/AHA
Índice de riesgo TIMI CHADS2
Estratificación del riesgo antes del alta
•Un cuarto de eventos en las primeras 6 semanas ocurren luego del alta
Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
Sabatine MS et al. Am Heart J 2002;143:988-70
Puntaje de riesgo TIMI
Múltiples validaciones en el mundo
Fácil de aplicar
Desenlaces a 14 días
•Todas las causas de mortalidad
• IAM nuevo o recurrente
•Necesidad de revascularización
Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42
Puntaje de riesgo TIMI
Variables
Edad mayor o igual a 65 años
Tres o más factores de riesgo cardiovascular tradicionales
Uso de ASA en los 7 días previos
Antecedente de estenosis coronaria mayor o igual a 50%
Desviación del segmento ST en el electrocardiograma inicial
Dos o más episodios de angina en las 24 horas previas al ingreso
Elevación de biomarcadores
Antman EM et al. JAMA 2000;16:835-42Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42
4.78.3
13.2
19.9
26.3
40.9
0
10
20
30
40
50
60
0/1 2 3 4 5 6/7
Mu
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Antman EM et al. JAMA 2000;16:835-42Antman EM et al. JAMA 2000;284:835-42
GRACE
Registro de pacientes con SCA inicialmente de 94 hospitales en 14 países de Europa, Australia y América
Actualmente en 30 países con 247 hospitales
Establece pronóstico solo de mortalidad hospitalario y a 6 meses
Validado en varios estudios
Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33
http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx. Acceso 29 de marzo de 2013
Escala de riesgo GRACE
Parámetro Puntos Parámetro Puntos
Edad Frecuencia cardiaca
< 40 0 < 70 0
40 – 49 18 70 – 89 7
50 – 59 36 90 – 109 13
60 – 69 55 110 – 149 23
70 – 79 73 150 – 199 36
≥ 80 91 ≥ 200 46
Presión arterial Creatinina (mg/dL)
< 80 63 0 – 0,39 2
80 – 99 58 0,4 – 0,79 5
100 – 119 47 0,8 – 1.19 8
120 – 139 37 1,2 – 1,59 11
140 – 159 26 1,6 – 1,99 14
160 – 199 11 2 – 3,9 23
≥ 200 0 ≥ 4 31
Killip Otros factores de riesgo
Clase I 0 Paro cardiaco al ingreso 43
Clase II 21 Biomarcadores elevados 15
Clase III 43Supradesnivel del ST 30
Clase IV 64
Eagle KA et al. JAMA 2004;291:2727-33
http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx. Acceso 29 de marzo de 2013
GRACE
Categoría de riesgo Puntaje GRACE Mortalidad hospitalaria
Bajo ≤ 108 < 1%
Intermedio 109 – 140 1 – 3%
Alto > 140 >3%
Categoría de riesgo Puntaje GRACE Mortalidad a 6 meses
Bajo ≤ 88 < 3%
Intermedio 89 – 118 3 – 8%
Alto > 188 > 8%
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
Clasificación ACCF/AHA
Validada con poco número de pacientes en comparación a TIMI y GRACE
No incluida en otras guías
Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
Morbimortalidad según clasificación ACCF/AHA
RiesgoICC o arritmia
ventricularMortalidad
Bajo 0% 0%
Intermedio 6% 1,2%
Alto 29% 1,7%
Riesgo de muerte e IAM no fatal en pacientes con síntomas sugestivos de AI
Característica Riesgo alto Riesgo Intermedio Riesgo Bajo
Historia clínicaSíntomas acelerados en últimas
48 horasIAM previo, enfermedad periférica o ECV, by pass coronario o uso de ASA
Características del dolorDolor en reposo
prolongado (> 20 minutos)
Prolongado (> 20 minutos) ahora resuelto, con moderada
a alta probabilidad de enfermedad coronaria
Angina en reposo > 20 minutos o alivio con reposo o
nitroglicerina sublingualAngina nocturna
Angina con umbral bajo,incremento en la frecuencia de la angina, severidad o duración.
Angina nueva clase III o IV en las pasadas 2 semanas sin
dolor en reposo prolongado (> 20 minutos) con probabilidad
intermedia o alta de enfermedad coronaria
Examen físico
Edema pulmonarInsuficiencia mitral nueva o en
aumentoS3 o crépitos nuevos
Hipotensión, bradicardia, taquicardia
Edad > 75 años
> 70 años
EKG
Angina en reposo con cambios transitorios en el ST > 0,05 mV
BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo
TV sostenida
Cambios en la onda TOndas Q patológicas o
depresión del ST menos de 0,1mV en varias derivadas
EKG normal
Biomarcadores Elevados > 0,1 ng/ml > 0,01 ng/ml pero < 0,1 ng/ml Normal
Anderson JL et al. Circulation. 2007;116:e148-e304
Índice de riesgo TIMIPuede usarse junto con el puntaje de riesgo TIMI
Se realiza en pacientes con IAMST
IRT = (FC x [edad/10]2) ÷ PAS
Morrow DA et al. Lancet 2001;358:1571-5
Aplicado en pacientes con IAMNST se encontró correlación
Wiviott SD et al. JACC 2006;47:1553-58
Diagnóstico
Índice de riesgo TIMI
Mo
rtal
idad
ho
spit
alar
ia
CHAD2
• 73% IAMNST/AI –19% FA
• Todas las causas de mortalidad a 10 años se asociaban a CHADS2 alto
• GRACE predecía mejor los eventos
Único estudio
con 2335 pacientes con SCA
¿Cuál escala de riesgo?
Las guías recomiendan el puntaje de riesgo TIMI y GRACE
Las guías europeas prefieren GRACE por mejor predicción de eventos
Depende de validaciones en la población
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
¿Cuál escala de riesgo?
Bagur RH et al. Medicina (Buenos Aires) 2009;2009:526-8
Estudio retrospectivo en Argentina 204 pacientes entre mayo de 2004 y octubre de
2005 Evaluaban puntaje de riesgo TIMI
Eventos cardiovasculares a 6 meses de seguimiento
¿Cuál escala de riesgo?
Correia LCL et al. Arq Bras Cardiol 2010;94:595-601
Estudio prospectivo en Brasil154 pacientes con SCA sin ST
Agosto de 2007 a enero de 2009Predicción de eventos hospitalarios
Primarios
Troponinas positivas
Cambios dinámicos del ST o la onda T
Secundarios
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min)
FE < 40%
Angina posinfarto
ICP reciente
By pass coronario previo
GRACE intermedio a alto (> 109)
Criterios de alto riesgo de la ESC para manejo invasivo
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
Tiempo de la estrategia invasiva
Estrategia Indicación
Urgente (< 2 horas)Muy alto riesgo
Angina refractaria
Falla cardiaca
Arritmia ventricular amenazante para la vida
Inestabilidad hemodinámica
Temprana (< 24 horas)GRACE > 140
Al menos un criterio primario de alto riesgo
Convencional (< 72 horas)Al menos un criterio de alto riesgo
Síntomas recurrentes
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
Pacientes estratificados como riesgo bajo
• Pacientes con EKG seriados sin cambios
• Biomarcadores normales
• Sin síntomas en últimas 12 horas
• Paciente estable y sin contraindicaciones específicas a las pruebas de estrés
• Pacientes sin diagnóstico alternativo
Prueba de estratificación no invasiva (estrés físico o farmacológico)
Puede hacerse ambulatorio si se garantiza en las siguientes 72 horas del alta
Estratificación no invasiva
Idealmente con ejercicio
Prueba de esfuerzo en banda
Prueba con imágenes
• EKG no interpretable o paciente previamente revascularizado - Puede realizarse estrés con ejercicio
• Paciente que no tolera el ejercicio – Estrés farmacológico
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910
Prueba de esfuerzoPacientes que toleran el ejercicio y el EKG es interpretable
• BCRIHH – Ritmo de marcapasos
• HVI
• WPW
• Infradesnivel del ST ≥ 1 mm
• Uso de digoxina
EKG no interpretable
• 1 vaso 25-60%
• 2 vasos 38-91%
• 3 vasos 73-100%
Sensibilidad 67%
Especificidad 72%
Predictores pronósticos
Capacidad funcional < 5 METS (> 10 METS es de buen pronóstico)
PAS no aumenta ≥ 120 mmHg o caída ≥ 10 mmHg
Descenso del ST en ≥5 derivaciones y ≥5 minutos en la recuperación
Arritmias ventriculares
Descenso del ST ≥ 2mm
Angina severa
Elevación del ST (Excepto en aVR)
Descenso de la FC menor a 12 latidos al minuto 1 y 22 latidos al minuto 2
Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336
Índice de Duke
ID = Tiempo ejercicio – (5 x descenso del ST en mm) – (4 x angina con ejercicio)
0: Sin angina1: No limitante
2: Limitante
Interpretación>5: Bajo riesgo
4 a -10: Riesgo intermedio< - 11: Riesgo alto
Perfusión miocárdica3 vasos puede ser normal (Isquemia
balanceada)
Falsos positivos en atenuación mamaria (mujer), obesos y cardiopatía hipertensiva
Periodo de garantía de 2 años
Sensibilidad 84% y Especificidad 77%
Se buscan defectos de perfusión entre el reposo y el estrés
Udelson JE et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:293-336
Ecocardiografía de estrés
Se requiere adecuada experiencia del evaluador y calidad de la imagen (ventana ecocardiográfica)
Más difícil de interpretar si hay anormalidades de la contractilidad basales
Precisión diagnóstica depende del número de vasos afectados
• Datos generales
• Sensibilidad 88%
• Especificidad 86%
• Sensibilidad según el número de vasos comprometidos
• 1: 61% - 2: 86% - 3:94%
Ecocardiografía de estrés
• Anormalidad nueva en la contractilidad (engrosamiento)
• Empeoramiento de alteración contráctil pre-existente
• Dilatación de la cavidad ventricular
• Deterioro en la FE
Indican isquemia
Resonancia magnéticaSin artefactos de atenuación
Mejor resolución de imagen
No implican radiación
Tiempo de adquisición de 35 a 45 minutos
En nuestro medio se está iniciando con dipiridamol
• Inducción de isquemia: Protocolo de perfusión (Flujo sanguíneo)
• Viabilidad: Protocolo de realce tardío (Fibrosis)
Se debe diferenciar protocolos de inducción de isquemia de los protocolos de viabilidad
Raymond YK et al. Braunwald’s Heart Disease. 2012;9 edition:340-59
¿Cuál prueba no invasiva escoger?
Disponibilidad Costos
¿Qué deseo evaluar?
• Solo inducción de isquemia
• Inducción de isquemia y viabilidad
Experiencia en mi medio
¿El paciente es capaz de hacer ejercicio?
¿El paciente tiene alguna de las siguientes?
• BCRIHH• Marcapasos
• HVI• Pre-excitación
• Anormalidades del ST ≥ 1 mm• Uso de digoxina
• Revascularización previa• Se desea evaluar viabilidad o localizar zona
isquémica
¿El paciente tiene BCRIHH, marcapasos o FA?
Si No
Medicina nuclear con vasodilatador
¿El paciente tiene alteraciones extensas en el movimiento de
la pared en reposo?
Si
No
Medicina nuclear con vasodilatador o dobutamina y
especialmente si se desea evaluar viabilidad (idealmente
PET)
Ecocardiografía de estrés con
dobutamina o medicina nuclear con vasodilatador
Si No
Prueba de esfuerzo en
banda
Prueba con imagen¿El paciente tiene
BCRIHH o marcapasos?
Si No
Medicina nuclear con vasodilatador
¿El paciente tiene alteraciones extensas en el movimiento de
la pared en reposo?
Medicina nuclear con ejercicio (idealmente PET si se desea
viabilidad)
Si
Ecocardiografía o medicina nuclear con ejercicio
No
SiNo
Contraindicaciones fármacos
• Broncoespasmo activo
• Hipotensión
• Nodo sinusal enfermo
• Bloqueo AV de alto grado
• Consumo de productos con cafeína o xantinas en 12 horas previas
Vasodilatadores
• Arritmias ventriculares
• IAM reciente (3 días)
• Angina inestable (Síntomas en últimas 12 horas)
• Obstrucción significativa al tracto de salida del VI
• Disección de aorta
• HTA severa no controlada (200/110)
Dobutamina
Estrategia de tratamiento luego de completar la estratificación
• Paciente con riesgo intermedio o alto en escala de estratificación usada
• Paciente con riesgo bajo por la escala usada y prueba no invasiva positiva
Estrategia invasiva
• Pacientes con riesgo bajo y prueba no invasiva negativaTerapia
conservadora
Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054Jneid H et al. Circulation. 2012;126:875-910