7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
1/56
FACTORES DE PROGRESION DE LA
ENFERMEDAD RENAL
Dr. WILMER
GUZMAN
VENTURA INTERNISTA -
NEFROLOGO
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
2/56
Glicemia
Tabaquismo
Presin arterial
Factores Genticos
Proteinuria
Sexo
Raza
Edad
NO MODIFICABLESMODIFICABLES
Enfermedad
Cardiovascular
Diabetes
Dislipidemia
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL
ENFERMEDAD
RENAL CRNICA
1
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
3/56
Factor OR (IC 95 )
Edad por 10 aos de aumento 2,36 (2,00 - 2,78)
GFR < 90 ml/min/1,73 m2 2,95 (1,94
4,49)
IMC > 1 DS 1,23 (1,08 - 1,41)
Diabetes 2,38 (1,45
3,92)
Hbito de fumar 1,42 (1,06 -1,91)
Hipertensin Arterial 1,57 (1,17
2,12)
HDL Colesterol > 1 DS 0,80 (0,69
0,92)
Fox CS et al. JAMA 2004; 291:844-850
PREDICTORES DE ERC EN LA POBLACIN GENERAL
(N=2585) SEGUIMIENTO 18,5 AOS
2
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
4/56
LA IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO TEMPRANO
Brenner, et al., 2001
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
5/56
EVALUACION CLINICA DEL PACIENTECON ENFERMEDAD RENAL
50
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
6/56
HISTORIA CLINICA
1- ANAMNESIS
Disuria , polaquiuria, tenesmo, retencin vesical,
urgencia miccional, orina espumosa.
Nicturia, enuresis.
Hiporexia, nauseas, vmitos, perdida de peso
Disnea, palpitaciones, edemas,
Convulsiones, temblores, somnolencia.
52
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
7/56
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
PIEL Y TCSC: palidez, edemas.
TORAX: murmullo vesicular, derrame pleural,arritmias, ingurgitaciones, pulsos perifricos.
ABDOMEN: tumores, ascitis.
EXAMEN NEUROLOGICO: conciencia, asterixis.
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
8/56
EXAMENES AUXILIARES
Orina de 24 horas: depuracin creatinina, proteinuria, micro albuminuria.
Urea , creatinina, acido rico, glucosa, calcio, fosforo, albumina,
colesterol, triglicridos.
Hemograma, hemoglobina.
Examen completo de orina: ph, densidad, color, olor, glucosa, protenas,cilindros, leucocitos, eritrocitos, microbios, cristales.
56
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
9/56
EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA RENAL
ECOGRAFIA VESICAL
ECOGRAFIA PROSTATICA
TOMOGRAFIA
RESONANCIA MAGNETICA
RENOGRAMA ISOTOPICO.
57
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
10/56
EXAMENES AUXILIARESTUMOR RENAL
58
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
11/56
EXAMENES AUXILIARESCALCULOS RENALES
60
http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.csm.cl/imagenes/edu_paciente/calculos_renales.jpg&imgrefurl=http://www.csm.cl/edu_paciente/calculos_renales.htm&usg=__HA7t1MOVVT0aM5__QHvU1hSMvOU=&h=375&w=250&sz=28&hl=es&start=82&tbnid=JpfsDXnpoWgTGM:&tbnh=122&tbnw=81&prev=/images?q=CALCULOS+RENALES+ECOGRAFIA&gbv=2&ndsp=20&hl=es&sa=N&start=807/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
12/56
100
120
140
1990 1992 1994 1996 1998
0
20
40
60
80
Diabetes
Hypertension
Glomerulonephritis
Cystic kidney
68
CAUSAS DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
13/56
PLAN DE ACCIN POR ESTADIO DE ERC
ESTADIO
TFG
(ml/min/1.73 m
2
) PLAN DE ACCION RECOMENDADO
-- 6
(con factores de riesgo
para ERC)
Screening
Reduccin del riesgo de Enfermedad Renal
Crnica
1 9
Diagnstico y tratamiento
Tratamiento de condiciones comrbidas
Retardo de la progresin de ERC
Reduccin del riesgo cardiovascular
2 60-89
Estimacin de la progresin de ERC
3 30-59
Evaluacin y tratamiento de complicaciones de
ERC
4 15-29 Preparacin para terapia de reemplazo renal
5 < 15 (dilisis)
Terapia de reemplazo renal en presencia de
uremia
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
14/56
CAUSAS DE ERC EN DIALISIS
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
15/56
PODEMOS REALIZAR INTERVENCIONES EN DIABETICOS?
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
16/56
TODOS LOS DIABETICOS TIENEN ENFERMEDAD RENAL ?
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
17/56
LOS DIABETICOS TIENEN OTRAS COMORBILIDADES?
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
18/56
RIESGO CARDIOVASCULAR EN DM2 E HTA EN FUNCIN DE PAS Y HBA1C
UKPDS 35 i 36. BMJ 2000;321:405-419
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
19/56
ES FACIL CONTROLAR LA GLUCOSA?
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
20/56
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
21/56
CATEGORIA PREVALENCIA
Normal 39
Pre HIPERTENSION 31
HIPERTENSION 30
CUANTOS TIENE HIPERTENSION ARTERIAL?
(NHANES 1999-2000)
Greenland, Croft, Mensah (CDC). Arch Intern Med. 2004;164:2113f
-
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
22/56
2006
23.7
2012
27.3
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
23/56
PODEMOS INTERVENIR EN HTA?
HERENCIA - AMBIENTE
PRE - HIPERTENSIN
HIPERTENSIN TEMPRANA
HIPERTENSIN ESTABLECIDA
Curso
Acelerado
Maligno
CARDIACA
Hipertrofia
Insufic. Cardiaca
Infarto
VASOS
GRANDES
Aneurisma
Diseccin
CEREBRALES
Isquemia
Trombosis
Hemorragia
RENALES
Nefroesclerosis
Insuficiencia
Renal
CON COMPLICACIONESSIN COMPLICACIONES
0 - 30
20 - 40
30 - 50
EDAD
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
24/56
Lewington et al. Lancet 2002;360:190313
EL RIESGO DE MORTALIDAD CV SE DUPLICA CON CADA
INCREMENTO DE 20/10 MMHG EN LA PAS/PAD*
Riesgo de mortalidad cardiovascular
0
2
4
8
115/75 135/85 155/95 175/105
6
PA Sistlica/Diastlica (mmHg)
*Personas de 4069 aos de edad
2X
riesgo
4X
riesgo
8Xriesgo
1X riesgo
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
25/56
*Men aged 35-57 y followed for a mean of 12 y.Neaton JD, Wentworth D. Arc h Intern Med. 1992;152:56-64.
DBP(mm Hg)
SBP(mm Hg)
100
90-9980-89
75-79 70-74
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
26/56
ES FACIL ALCANZAR EL CONTROL DE LA
PRESION ARTERIAL?
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
27/56
ES FACIL ALCANZAR EL CONTROL DE LA
PRESION ARTERIAL?
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
28/56
0
20
40
60
80
100
Basal 6 mo 1a 3a 5a
%
3 Drogas
2 Drogas
1 Droga
CUANTAS DROGRAS USAMOS PARA CONTROLAR LA
HTA?
(ESTUDIO ALLHAT)
Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4;393-404
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
29/56
CUANTAS DROGAS SON NECESARIAS PARA
ALCANZAR LAS METAS DE PRESION ARTERIAL?
Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S8
Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906;Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
30/56
MORTALIDAD GENERAL Y CARDIVASCULAR EN RELACION LA TASA
DE FILTRACION GLOMERULAR Y PROTEINURIA
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
31/56
OPTIMIZANDO
CONTROL
MEDICO
PACIENTE
TRATAMIENTOETAS
ENFERMEDAD
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
32/56
OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
EXPLICACION AL PACIENTE
MOTIVO DE L TRATAMIENTO
METAS D EL TR ATAMIENTO
EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
33/56
OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
OBJETIVOS TERAPUTICOS
PRESIN ARTERIAL < 140/90
HEMOGLOBINA GLICOSILADA < 6.5 - 7
GLUCOSA AYUNAS < 100 -130
GLUCOSA POST PRANDIAL < 140 -180
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
34/56
OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
ELECCION DE MEDICAMENTO
EFECTIVAS CON MENOR TOMAS AL DA
EFECTIVAS EN 24 HORAS
MENOR EFECTOS ADVERSOS
PRECIOS ACCESIBLES
RESPETAR CULTURA Y ACTIVIDADES
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
35/56
OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTOCOMBINACIN DE DROGAS
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
36/56
OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO
COMPROMISO DEL PACIENTE
COMPROMISO DE LA FAMILIA
COMPROMISO DEL EQUIPO SALUD
ACOMPAANTE ADECUADO
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
37/56
OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
EDUCACION CONTINUA AL PACIENTE
ENFERMEDAD CRNICA
SIN CURACIN DEFINITIVA
REQUIERE TRATAMIENTO DE POR VIDA
REQUIERE CONTROLES PERIDICOS
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
38/56
OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
EDUCACION CONTINUA AL PACIENTE
DIETA HIPOSDICA
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
TRATAMIENTO INADECUADO AUMENTA RIESGOCARDIOVASCULAR
IMPORTANCIA DE METAS TERAPUTICAS
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
39/56
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
40/56
GUIA DE PRCTICA CLINICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DAO RENAL:
Tasa albmina/creatinina (A/C) en una muestra aislada de orina
Rango normal < 20 mg/g en varones y < 30 mg/g en mujeres
Preferiblemente en la primera orina de la maana.
ESTIMACION DE LA TASA DE FILTRACION GLOMERULAR
FORMULA MDRD
DIAGNSTICO DE ERC EN ATENCION PRIMARIA
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
41/56
ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR
MDRD
Validada para ser utilizada en: en pacientes mayores de 18aos, con ERC (FG < 60 ml/min).
DIAGNOSTICA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENALCRNICA.
No debe ser aplicada a: menores de 18 aos, embarazadas,mayores de 70 aos, en individuos con funcin normal pero conriesgo aumentado de ERC o en individuos normales.
Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF2004.
FG = 186 * Scr)
-1.154
* edad)
-0.203
* 0.742 si mujer)* 1.219 si raza negra)
41
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
42/56
42
Una TFGe < 60 ml/min/1.73 m2 en personas sin evaluacinprevia debe ser confirmada repitiendo la prueba dentro de 2semanas.
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
43/56
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
44/56
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
45/56
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
46/56
GUIA DE PRCTICA CLINICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA
CRITERIOS DE ERC CONTROLADA
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
47/56
CRITERIOS DE REFERENCIA A
NEFROLOGIA
EL ESTADIO DE LA ERC
LA VELOCIDAD DE PROGRESIN DE LA INSUFICIENCIA RENAL
EL GRADO DE ALBUMINURIA
LA PRESENCIA O APARICIN DE SIGNOS DE ALARMA
GUIA DE PRCTICA CLINICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA
CONSIDERAR
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
48/56
CRITERIOS DE REFERENCIA A NEFROLOGIA
EN ERC ESTADIOS 3B, 4 Y 5: REFERENCIA DEFINITIVA A NEFROLOGA.
MANEJO DE ENFERMEDADES QUE ESCAPAN AL CUIDADO PRIMARIO
(ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL, GLOMERULOPATAS, VASCULITIS, DETERIORO AGUDODE LA FUNCIN RENAL, ETC.)
EN CASOS DE UROPATA OBSTRUCTIVA, REFERIR AL URLOGO A MENOS QUE REQUIERATRATAMIENTO MDICO URGENTE POR HIPERKALEMIA, UREMIA SEVERA, ACIDOSIS
METABLICA O SOBRECARGA DE VOLUMEN.
GUIA DE PRCTICA CLINICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
49/56
CRITERIOS DE REFERENCIA A NEFROLOGIA
Para la decisin de una biopsia renal.
Rpido deterioro de la funcin renal: disminucin de la TFG > 30% en < 4 meses sin explicacin, >4 ml/min/1,73m por ao.
Proteinuria persistente, Tasa de Albmina/Creatinina en Orina > 500 mg/g.
En caso de diabticos, referir si tasa de albmina/creatinina en orina > 300mg/g a pesar de
adecuado tratamiento y control de la PA.HTA no controlada con 3 drogas a dosis teraputicas.
Otras complicaciones en ERC: Anemia, Alteraciones del Metabolismo Mineral seo
GUIA DE PRCTICA CLINICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN ERC ESTADIOS 1, 2 Y 3A CON 1 O MS DE LOS CRITERIOS SIGUIENTES:
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
50/56
CUNDO REFERIR
A NEFROLOGIA?
DISTRIBUCION DE PACIENTES CON
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
51/56
HEMODIALISISDIALISIS
PERITONEALSALUD RENAL
N N N
DICIEMBRE 2009 290 80 -
DICIEMBRE 2010 315 80 -
DICIEMBRE 2011 340 85 100
DICIEMBRE 2012 380 90 250
DICIEMBRE 2013 430 90 357
DICIEMBRE 2014 435 95 373
DISTRIBUCION DE PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD
INCREMENTO DE PACIENTES EN DIALISIS: 5 MENSUAL
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
52/56
ENFERMEDADES CONGENITAS
ENFERMEDADES ADQUIRIDAS
INFECCIONES: VIRALES, BACTERIANAS, PARASITARIAS
INMUNITARIAS: LUPUS, VASCULITIS
ENFERMEDADES METABOLICAS: DM, OBESIDAD, LITASIS
COMPLICACIONES: HTA, ICC, CIRROSISFALLA RENAL AGUDA
CLASIFICACION DE ENFERMEDADES SISTEMA
URINARIO POR LA CAUSA
77
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
53/56
ANAMALIAS URINARIAS ASINTOMATICAS
INFECCION URINARIA
PROTEINURIA
HEMATURIA
SINDROME NEFROTICO
SINDROME NEFRITICO
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
FALLA RENAL AGUDA
CLASIFICACION DE ENFERMEDADES SISTEMA
URINARIO POR SINDROMES
78
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
54/56
ENFERMEDADES GLOMERULARES
ENFERMEDADES TUBULARES
ENFERMEDADES INTERSTICIALES
ENFERMEDADES VASCULARES RENALES
CLASIFICACION DE ENFERMEDADES
RENALES
78
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
55/56
SINDROME UREMICO
Nuseas Vmitos Hiporexia Prurito Somnolencia
50
7/25/2019 Factores de progresin, evaluacin y clasificacin ERC
56/56
SINDROMES NEFROLGICOS
PRIMARIO:
Propias del rin
SECUNDARIO:
Inmunolgicas
Metablico
Infecciosas
Tumorales
Recommended