UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira
“IMPLANTES INMEDIATOS”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
AUTOR: GISELLA PAOLA D´ANGELO MOLINA
ASESORA: DRA. MARIA MALDONADO MENDOZA
LIMA-PERÚ
2008
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Antonio Balarezo Razzeto
SECRETARIO : Dr. Carlos Matta Morales
ASESORA : Dra. María Maldonado Mendoza
FECHA DE SUSTENTACION : 04 de Marzo del 2008 CALIFICATIVO : APROBADO
Un hijo es como uno mismo…. A mi hija ¨Alessia¨ porque le has dado alegría a mi vida
y has cambiado todo mi ser; todo mis triunfos son para ti mi princesita!
AGRADECIMIENTO
A la Dra. Marita Maldonado por su amistad, su tiempo y su ayuda incondicional.
A mis padres, por su apoyo, esfuerzo y amor
RESUMEN
Los implantes inmediatos son insertados en el mismo acto quirúrgico en el que se realizan
las exodoncias de las piezas que se planifica sustituir. Actualmente se tiende a reducir los
tiempos quirúrgicos con el fin de proporcionar una mayor estética y comodidad al paciente.
Su porcentaje de éxito revisado en diferentes estudios es bastante alto (entre 92.7% a
100%). Su principal indicación es la sustitución de dientes con patologías sin posibilidad de
tratamiento. Entre sus ventajas, está el disminuir la reabsorción ósea del alvéolo post-
extracción, el acortar el tiempo de tratamiento rehabilitador y evitar una segunda cirugía de
implantación. Como inconvenientes están el requerir, generalmente, colocación de injertos
óseos o membranas para el cierre del alvéolo y/o cubrir los defectos óseos.
Los requisitos quirúrgicos incluyen una exodoncia con el menor trauma posible, respetar
las paredes alveolares y un curetaje alveolar minucioso que elimine todo tejido patológico.
La estabilidad primaria es un requisito fundamental, se obtiene con una implantación que
sobrepase en 3-5 mm el ápice alveolar o un implante de mayor diámetro que el alvéolo
remanente.
Este trabajo hace una revisión de conceptos actuales y evidencias científicas sobre el éxito
de éste tratamiento, para que de esta forma sean aplicadas al beneficio de nuestros
pacientes.
Palabras clave: Implantes dentales, implantes inmediatos, implantes post-exodoncia, carga
inmediata, Implantes en alveolo fresco.
INDICE DE ANREVIATURAS
Mm: Milímetros.
Ncm: Nanocentímetros.
Hz: Hertz.
mg: Miligramos.
ISQ: Implant Stability Quotient.
MLG: Margen libre gingival.
ROG: Regeneración ósea guiada.
Rx: Radiografías
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico N° 1: Clasificación de la calidad de hueso 18
Grafico Nº 2: Clasificación de las distintas calidades de hueso en la maxila y 19
mandíbula.
INDICE DE TABLAS
Tabla 1: Características y resultados de los 20 implantes colocados 42
INDICE DE FIGURAS
Figura N° 1: Branemark 2
Figura N° 2: Proceso de formación de hueso de un alveolo después de la
extracción dental. 4
Figura N° 3: Dirección adecuada de la inserción del implante. 7
Figura N° 4: Elección del apoyo para la extracción dental 7
Figura N° 5: Defecto óseo después de exodoncia dental 9
Figura N° 6: Defecto óseo en la colocación del implante 9
Figura N° 7: Caras de membrana de colágeno Duo-Teck 11
Figura N° 8: Injerto óseo de hueso antólogo 12
Figura N° 9: Tipos de obtención de bloques de mentón 13
Figura Nº 10 : Luxación del resto radicular. 25
Figura Nº 11: Exodoncia del resto radicular 26
Figura Nº 12: Cueratje del alveolo. 26
Figura N° 13: Secuencia de fresado para la colocación de un implante
inmediato en el sector anterior. 28
Figura Nº 14: Se rellena la discrepancia con un material de relleno que lo
Estabiliza 29
Figura N° 15: Colocación del implante 29
Figura Nº 16: Se observa el correcto asentamiento del implante con su pilar
protésico que soporte la corona provisional. 30
Figura N° 17: Esquema que ilustra la posición de los implantes en las
dimensiones mesiodistal y vestibulolingual. Los puntos 31
donde se inicia el fresado se señala con flechas negras.
Figura Nº 18: Ilustración de los niveles de papila 38
Figura N°19: Se hacen incisiones dentro del surco gingival en las caras
vestibulares y proximales de los dientes. 39
Figura N° 20: a) Se efectúa una incisión dentro del surco gingival a lo
largo de la cara lingual/palatina de los dientes, con una
incisión semilunar a través de cada área ineterdental. b) Para
liberar cuidadosamente la papila interdental del tejido duro
subyacente se usa una cureta o un bisturí en interproximal.
c,d) Se empuja el tejido interdental desprendido a través de la
tronera con un instrumento romo, para incluirlo en el colgajo
vestibular. 40
Foto N°21: En la cara palatina de las áreas interdentales se reubica el colgajo
y se aplican suturas. 40
Figura N°22: Sutura papilar para facilitar el cierre de la herida 44
Figura N° 23 : Ajuste de una corona de Policarboxilato rebasada con resina
compuesta y fijada mediante tornillo pasante de forma inmediata
a la colocación del implante. 44
Figura N° 24: Vista final de corona provisional de resina autopolimerizable
Voco Structur. 44
Figura N° 25: Vista oclusal de una restauración implantosoportada unitaria que
reemplaza el segundo premolar inferior. 46
Figura N° 26: En una vista lateral es posible observar que el contorno axial de la
restauración es similar al de los dientes adyacentes naturales, lo que
facilita la higiene bucal y asegura la guía y el soporte adecuado de
los tejidos blandos (carillo y lengua) 46
Figura N° 27: En el caso del remplazo de un solo molar ausente, se recomienda el
empleo de un implante con las dimensiones correspondientes, para
permitir la confección de una restauración que resulte cómoda y fácil
de higienizar. 47
Figura N° 28: En la radiografía de control de 1 año se puede observar la presencia
de un implante de diámetro incrementado (cuello ancho), que es
fundamental para lograr una supraestructura sin troneras interdentales
extremadamente abiertas, y no provocar retención de alimentos o
parafunción. 47
INDICE DE CONTENIDOS
I. INTRODUCCION 1
II. IMPLANTES INMEDIATOS 2
II.1 RESEÑA HISTORICA 2
II.2 CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LOS IMPLANTE
POST-EXODONCIA 3
II.3. PROCESO DE CICATRIZACIÓN POST-EXODONCIA 3
II.4 REABSORCIÓN Y REMODELACIÓN POST-EXODONCIA 5
II.5 FASES DE CICATRIZACIÓN PERIIMPLANTARIA 8
II.6 TRATAMIENO DE LOS DEFECTOS ÓSEOS
ALVÉOLO-IMPLANTARIAS 8
II.6.1 MEMBRANAS 10
II.6.2 INJERTOS OSEOS 12
II.7 ESTABILIDAD PREIMARIA 15
II.7.1 CUANTIFICACIÓN DE LA ESTABILIDAD PRIMARIA 17
II.8 CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD Y FORMA DEL HUESO 18
II.9 ESTUDIO CLINICO PRE-OPERATORIO 19
II.9.1 CONDICIONES CLÍNICAS GENERALES 19
II.9.2 EXÁMEN DE LA CAVIDAD ORAL 20
II.9.3 EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA 21
II.10 INDICACIONES PARA IMPLANTES POST-EXODONCIA 22
II.11 CONTRAINDICACIONES PARA IMPLANTES POST-EXODONCIA 23
II.12 VENTAJAS EN IMPLANTES POST-EXODONCIA 24
II.13 DESVENTAJAS DE IMPLANTES POST-EXODONCIA 24
II.14 PROTOCOLO QUIRURGICO DE IMPLANTES POST-EXODONCIA 25
II.14.1 POSICIÓN DEL IMPLANTE 30
II.14.2 DIRECCIÓN DEL IMPLANTE 31
II.15 CONSIDERACIONES A SEGUIR EN EL ACTO QUIRURGICO 32
II.16 INDICACIONES POST-QUIRÚRGICAS 33
II.17 EXITOS Y FRACASOS DE LOS IMPLANTES POST-EXODONCIA 33
II.18 CRITERIOS BÁSICOS PARA LA COLOCACIÓN DE UN IMPLANTE 35
II.19 SELECCIÓN DEL IMPLANTE 36
II.20 ASPECTOS ESTÉTICOS DE IMPLANTES POST-EXODONCIA 36
II.21 REHABILITACIÓN PROTESICA EN IMPLANTES
POST-EXODONCIA 41
III COCLUSIONES 48
IV REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49
1
I. INTRODUCCIÓN
Los implantes dentales se han convertido en una técnica rutinaria y predecible, siendo al
día de hoy la opción terapéutica para la reposición de piezas dentales en adultos10,12. Un
implante oral osteointegrado se ancla directamente al hueso, sin embargo, en presencia
de movimiento, una interfase de tejido blando puede encapsular el implante,
provocando su fracaso4,10.
El protocolo clásico establecido por Branemark ha tenido cambios en el desarrollo de la
implantología, actualmente se tiende a reducir los tiempos quirúrgicos con el fin de
proporcionar una mayor estética y comodidad al paciente; por ello se realizaron varias
modificaciones del protocolo clásico de Branemark, una de estas modificaciones fueron
los implante inmediatos los cuales son insertados en el mismo acto quirúrgico en el que
se realizan las exodoncias de las piezas que se planifica sustituir. Por otro lado, cada vez
es mayor el número de publicaciones en las que se combina la estrategia de la
colocación del implante inmediatamente tras la exodoncia y la aplicación de un
protocolo de carga inmediata sobre dichas fijaciones2,10
Este procedimiento ofrece grandes beneficios como es una menor reabsorción alveolar
post-exodoncia, consiguiendo mejores resultados funcionales y estéticos, del mismo
modo, los tiempos de cicatrización se acortan y el paciente no debe ser sometido a una
segunda intervención para la colocación de las fijaciones3.
Durante los últimos 15 años varios autores han confirmado el éxito de la integración de
los implantes dentales en una sola fase quirúrgica, eliminando la necesidad de descubrir
el implante en un segundo procedimiento. Como resultado aumentó la comodidad del
paciente y se obtenían tejidos blandos maduros previos a la fabricación de prótesis 4,10.
El objetivo de esta monografía es hacer una revisión bibliográfica actualizada de los
últimos avances sobre los implantes post-exodoncia con la finalidad de brindar
información detallada de las ventajas y desventajas de esta técnica, así como también,
describir e ilustrar la técnica quirúrgica, por otro lado, evaluar la tasa de supervivencia
de los implantes post-exodoncia y por último obtener de una forma precoz la
restauraciones de éstas.
2
II IMPLANTES INMEDIATOS
II.1. RESEÑA HISTÓRICA
La inserción de implantes inmediatos a la exodoncia no es una técnica nueva, a
principios de la década de 1960, Branemark y col. de la Universidad de Gotemburgo,
comenzaron a desarrollar un implante novedoso, que para funcionar clínicamente
dependía del anclaje óseo directo, denominado osteointegración. El protocolo diseñado
por Branemark y su equipo para su sistema de implantes dentales, dado el éxito
internacional que obtuvo, hizo decaer durante muchos años otros procedimientos.
Inicialmente se recomendaba un periodo de cicatrización de 9 a 12 meses desde la
extracción del diente hasta la colocación del implante3, 4. La continua investigación ha
hecho que varios de los conceptos incluidos en el protocolo de Branemark y
considerados axiomáticos, como el concepto de técnica sumergida, carga diferida,
superficie de titanio mecanizado, etc., hoy hayan sido revisados y superados incluso por
sus propios creadores3,5.
Figura N° 1: Branemark
Fuente: www.netdds.net/.../content_implants_hx.html
Según Adell, Lekholm para obtener la osteointegración hubiese sido necesario esperar
desde los 4 hasta los 6 meses, sin carga protésica. Adell y Lekholm pensaban que un
posible movimiento entre el implante endoóseo y el hueso, hubiese determinado una
proliferación del tejido conectivo y un encapsulamiento fibroso del implante con la
consecuente falta de la osteointegración del mismo. Las exigencias fundamentales que
han llevado al nacimiento de este protocolo, se origina de la exigencia de recortar los
tiempos de la terapia, pero sobre todo por la necesidad de preservar las estructuras
3
alveolares que están destinadas a un proceso de reabsorción, tras la exodoncia del
elemento dentario4.
II.2 CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LOS IMPLANTE POST-
EXODONCIA
Se describe como implante inmediato al proceso mediante el cual se coloca un implante
en el mismo acto quirúrgico en que se realiza la extracción del diente a ser sustituido 1,2,
3, 4,5,10,21. Los implantes inmediatos también son conocidos como implantes post-
exodoncia (término que será utilizado en la presente monografía) o implantes
inmediatos a la exodoncia.
Clasificación de los implantes dentarios post-exodoncia:
Según el tiempo transcurrido entre la exodoncia y la implantación se estableció la
siguiente clasificación, relacionando la zona receptora con la terapia a realizar 3,5,25:
a) Inmediata, cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad
primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la exodoncia (Implantes
inmediatos primarios).
b) Reciente, si entre la exodoncia y la implantación transcurren unas 6-8 semanas,
tiempo en que cicatrizan los tejidos blandos, que permitirán una adecuada cobertura
mucogingival del alvéolo (Implantes inmediatos secundarios).
c) Diferida, cuando la zona receptora no es óptima para una implantación inmediata o
reciente, primero se realiza la terapia de promoción ósea con injertos óseos y/o
membranas de barrera y unos seis meses después, proceder a la inserción del implante
(Implantes diferidos).
d) Madura, si han transcurrido más de nueve meses. Encontramos hueso maduro.
II.3. PROCESO DE CICATRIZACIÓN POST-EXODONCIA 1
1. En el momento de la extracción, el defecto óseo resultante sólo contiene sangre,
que inicia su organización en forma de coágulo.
2. Tras 24-48 horas, el tercio más apical del alvéolo comienza a rellenarse con
tejido de granulación, mientras que en los dos tercios más coronales, persisten el
coágulo original reorganizado.
3. Durante el cuarto día, al coágulo residual y el tejido de granulación, comienza a
sumarse a la proliferación epitelial.
4
4. 5to día: Primera evidencia de formación ósea
5. Transcurrida una semana, podemos observar cómo se forma un tejido conectivo
joven y una aposición primaria de tejido osteoide.
6. 9avo día: El nuevo hueso alcanza la cresta alveolar pero la porción central del
alveolo aún retiene el coagulo original
7. Comienza la mineralización del tejido osteoide y se finaliza la epitelización,
aproximadamente una veintena de días, tras la exodoncia.
8. Al mes y medio, ya se observa una estructura progresiva de los niveles clásicos
de epitelio, tejido conectivo y hueso en fase de trabeculación.
Figura N° 2: Proceso de formación de hueso de un alveolo después de la extracción
dental.
Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.
Madrid: Ripano; 20071.
5
II.4 REABSORCIÓN Y REMODELACIÓN POST-EXODONCIA
El primer paso para comprender los mecanismos biológicos de la cicatrización ósea
periimplantaria en implantes inmediatos sometidos a carga inmediata, consiste en el
conocimiento de los diferentes acontecimientos derivados de la extracción dentaría1.
Tras la avulsión dentaria se desarrollan numerosos procesos biológicos: reabsorción
ósea tanto en el sentido vertical como en el horizontal, con modificación de la altura y el
espesor del hueso alveolar, hay colapso gingival, movimientos migratorios de los
dientes vecinos, modificación de la calidad ósea con colapso del hueso compacto y la
formación de hueso alveolar medular 4.
Si queremos obtener una función y estética adecuada tras la rehabilitación protética,
resulta de vital importancia valorar los distintos patrones de remodelación y reabsorción
ósea causados con la eliminación de la pieza afectada. La etiología traumática,
periodontal o periapical son factores que influyen de manera decisiva en el manejo del
área periimplantaria, así como también lo son las maniobras poco traumática durante la
ejecución de la retirada del diente afectado1.
Para comprender mejor este tema es muy importante tener claro las definiciones de
estos términos en mención2,22:
Reparación: ante una agresión en la cual se pierde sustancia, el organismo reacciona
con un proceso de restauración de tejido.
El proceso se inicia con la formación del coagulo sanguíneo que se diferencia en tejido
fibroso que rellena el defecto, el cual no conserva ni su arquitectura, ni su función
original, y sus propiedades y características no se corresponden con las que tenia
previamente.
Regeneración: es la creación de un tejido de iguales características al original donde no
hay diferencia alguna con el tejido circundante.
Aunque ya Carisson y Persson había descrito en 1967 los cambios en la morfología
mandibular, tras la exodoncia y colocación de dentaduras removibles, los primeros
estudios que describían la atrofia ósea subsiguiente a la extracción fueron descritos por
Atwood en 1970. Podemos resumir algunos de los conceptos más básicos implicados en
este proceso1:
6
1. Tras la extracción de un diente, la reabsorción ósea de la cresta puede llegar al
23% al cabo de 6 meses, e incrementarse hasta un 34% después de dos años.
Ulm observó porcentajes aun mayores, si se utilizaban prótesis removibles sobre
las áreas edéntulas.
2. La reabsorción en ambas arcadas es significativamente mayor en la zona
vestibular, que en la lingual (Pietrokovski, 1997).
3. La pérdida de volumen en anchura, es mayor que la pérdida en altura del reborde
(Jonson, 1969, Lekovic, 1997).
4. Durante el primer mes tras la exodoncia acontece la máxima pérdida del
contorno maxilar (Larn, 1960).
Se sugiere que, para prevenir la reducción de la masa ósea en zonas post-exodoncia, es
aconsejable no usar prótesis removible mientras que la utilidad de realizar rellenos
mediante materiales de injerto en los alvéolos residuales da lugar a conclusiones poco
claras y, en ocasiones, contradictorias, como puede desprenderse del resultado de
trabajos como los de Olson (1982), Gulaldi (1998), Becker (1998), Artzi (1996) o Lang
(1994)1.
Podemos concluir, que tras la evaluación de la literatura disponible, la colocación del
implante de una manera precoz, tras la extracción dentaria, preserva las dimensiones
óptimas del hueso alveolar residual1.
Uno de los puntos más críticos en la actualidad conservadora del momento de la
exodoncia, consiste en la preservación de la fina cortical vestibular. Esto puede
conseguirse mediante la individualización de las guías de fresado, para obtener una
corrección de la dirección inadecuada del lecho alveolar, en el momento de insertar el
implante1,8.
7
Figura N° 3: Dirección adecuada de la inserción del implante.
Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.
Madrid: Ripano; 20071.
En caso de raíces anquilosadas, la odontosección y el fresado de los restos remanentes,
pueden constituir una gran ayuda. Resulta, asimismo, delicada la elección del apoyo de
los instrumentos luxadores utilizados para la extracción, siendo recomendable huir
siempre de zonas de mayor compromiso estético, que suele coincidir con el septo
interdental, ubicado por mesial del diente a extraer1.
Figura N° 4: Elección del apoyo para la extracción dental
Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.
Madrid: Ripano; 20071.
II.5 FASES DE CICATRIZACIÓN PERIIMPLANTARIA
8
Tal vez es importante saber que existen tres fases de la biología ósea en la cicatrización
periimplantaria para entender la justificación y el funcionamiento de la carga a los dos
meses. Dichas fases son: Fase Osteofílica, Fase Osteoconductiva y Fase
Osteoadaptativa13.
A) Fase osteofílica: En esta fase, cuando un implante de superficie rugosa se inserta en
la medula esponjosa mandibular o maxilar, solo una pequeña cantidad de hueso
procedente del hueso trabecular del interior de la médula está en contacto con la
superficie del implante.
La respuesta inicial que se producirá es el desencadenamiento de los fenómenos de la
coagulación. Dirigiendo dichos procesos están las plaquetas (10). Ello dará lugar a la
producción de tejido osteoide sobre la superficie del implante. La duración de dicha fase
es de un mes aproximadamente.
B) Fase osteoconductiva: Esta fase se prolongará durante tres meses, en este periodo,
se irá posicionando hueso a la superficie del metal.
C)Fase osteoadaptativa: En ésta fase no habrá ni aumento ni perdida de hueso sobre
el metal y al cargar funcionalmente los implantes, las finas capas óseas se irán
engrosando.
II.6 TRATAMIENO DE LOS DEFECTOS ÓSEOS ALVÉOLO-IMPLANTARIOS
Una de las situaciones más habituales que se presentan durante la colocación de
implantes, inmediatamente después de la exodoncia de un diente, es la existencia de
discrepancias finales entre los contornos de la superficie de la fijación, y la del lecho
alveolar residual. Siempre resulta difícil evaluar estos defectos y tomar una
determinación terapéutica que garantice la eficacia de la osteointegración durante el
tratamiento1.
9
Figura N° 5: Defecto óseo después de exodoncia dental
Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.
Madrid: Ripano; 20071.
Figura N° 6: Defecto óseo en la colocación del implante
Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.
Madrid: Ripano; 20071.
Por otro lado, en 1998, Nir-Hadar y col. , estudiaron los cambios que se producen en el
hueso alveolar durante el periodo de cicatrización de los implantes colocados
inmediatamente tras la extracción de un diente. Estos autores concluyeron, tras distintas
mediciones clínicas, que el defecto existente entre el implante y el hueso, tiende a
llenarse espontáneamente sin necesidad de utilizar sustitutos óseos, ni membranas,
cuando se utiliza la técnica convencional1.
Por ello, en muchos de los casos, es necesario usar técnicas de regeneración tisular y
promoción ósea. El utilizar injertos óseos y/o membranas de barrera sobre el defecto
creado por la discrepancia alvéolo-implante, complica y encarece el tratamiento3.
La colocación de membranas, por lo general, obliga a realizar colgajos de traslación que
las cubran, lo cual puede tener consecuencias adversas, como la desaparición de las
10
papilas interdentarias y la aparición de mucositis periimplantaria sobre estos tejidos
desplazados no queratinizados. La posibilidad de exposición de la membrana y la
infección subyacente ocasiona secuelas antiestéticas, además pone en peligro la
viabilidad del implante3.
Por las razones antes descritas los defectos óseos siguen siendo un reto para el
odontólogo, puesto que el uso de membranas y la colocación de injertos continúan
estando en debate para muchos autores, en este sentido, para determinados
investigadores el uso de membranas no indica mejores resultados, por el contrario, la
exposición de la misma puede añadir complicaciones al tratamiento6,7.
II.6.1 MEMBRANAS
Las membranas son barreras físicas que, interpuestas entre el tejido conectivo y epitelial
y la superficie a regenerar, crean un espacio protector del coágulo en el que se aplica el
¨principio de excursión celular¨ descrito por Gotlow y col, y al que consideraba el
iniciador del mecanismo mediante el cual las células de cada línea proliferan de forma y
tiempos diferentes22.
Tipos de membranas:
A) Membranas no reabsorbibles:
Fueron los primeros materiales aprobados para uso clínico. Una de sus desventajas es el
hecho de que hace necesario someter al paciente a una segunda intervención quirúrgica
para poder removerla, y esto influye en la aceptación del tratamiento, tiempo quirúrgico,
costos y la posible morbilidad de la segunda cirugía22.
Tipos de membranas no reabsorbibles:
- Politetrafluoroetileno
- Politetrafluoroetileno expandido
- Politetrafluoroetileno expandido con refuerzo de titanio
- Mallas de titanio
- Filtros Millipore
- Biobrane
- Dique de Goma
11
B) Membranas Reabsorbibles:
Hoy tenemos a nuestra disposición una gran variedad de membranas reabsorbibles,
entre las que podemos citar las de origen sintético, como son las derivadas del ácido
cítrico y poliglicol. Algunas están fabricadas de ciertos componentes y otras son
¨naturales¨ como las laminas de hueso, de fibrina autógena, poliuretano, y colágeno.
Las ventajas de estas membranas, son principalmente la eliminación de un segundo acto
quirúrgico, y los materiales con los cuales están confeccionadas tienen un potencial
biológico para lograr una mejor integración tisular22.
Tipos de membranas reabsorbibles
- Copolimeros de acido glicolico y láctico
- Acido polilactico y ester de acido cítrico
- Acido polilactico y poliglicol
- Fascia Lata
- Periostio del propio paciente
- Membranas de colágeno
- Lamina cortical
- Membranas de fibrina antóloga
Figura N° 7: Caras de membrana de colágeno Duo-Teck
Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.
Madrid: Ripano; 200722.
12
II.6.2 INJERTOS ÓSEOS
Uno de los retos más difíciles que los clínicos deben afrontar, es la recuperación del
hueso perdido por diversos factores etiológicos (enfermedad periodontal, traumatismos,
tumores, fracturas, etc)22.
Antiguamente el éxito se definía en términos de rellenos del defecto, pero con poca
evidencia de regeneración. La hidroxiapatita se convirtió en la cerámica de elección,
produciendo resultados bastante aceptables a corto y largo plazo. Hoy en día se
encuentran en el mercado gran cantidad de injertos y se han mejorado las técnicas de
obtención de auto injerto dando una gran variedad de procedimientos para poder tratar
efectivamente este tipo de deficiencias en la cantidad y/o volumen óseo22.
Tipos de injertos óseos:
- Injertos antólogos (injertos q provienen del mismo paciente)
- Injertos alogénicos (injertos de un individuo a otro perteneciente a la misma
especie, es decir, hombre a hombre)
- Heteroinjertos (el donante y el receptor son de diferente especie, por
ejemplo, bovino-hombre o porcino-hombre, etc)
- Injertos aloplásticos (producto de síntesis o artificial, hidroxiapatita sintética
o coralina).
De todos ellos, el material de primera elección para la cirugía ósea reconstructiva es el
hueso antólogo22.:
Figura N° 8: Injerto óseo de hueso antólogo
Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.
Madrid: Ripano; 200722.
13
Las áreas para la obtención de éstos injertos son:22
Del maxilar superior:
- Tuberosidad del maxilar (hueso esponjoso)
- Torus (hueso cortical).
- Espina Nasal
- Áreas edéntulas
- Paladar
Del maxilar inferior:
- Torus
- Rama ascendente
- Cuerpo de la mandíbula
- Mentón
Siendo el mentón el más usado ya que es una zona accesible, en donde se puede obtener
hueso particulado como en bloque (en pacientes jóvenes)22. La profundidad de bloque
de mentón depende del espesor de la cortical, introduciéndose hasta 2-3 mm en la
medular para minimizar el riesgo de lesiones nerviosas del ramo incisal. La obtención
del bloque se obtiene a nivel sinfisario, pueden extraerse dos bloques de mediano
tamaño (Figura 7) o un bloque único (Figura 7)22.
Figura N° 9: Tipos de obtención de bloques de mentón
Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.
Madrid: Ripano; 200722.
14
Tras la colocación de injertos óseos se impone un seguimiento estricto, siendo
recomendable la revisión del paciente a los tres días de la intervención, entre los 7 y 10
días para la retirada del material de sutura total o parcial, a las 2 semanas (por si es
necesario retirar alguna sutura), al mes y a los 3 meses para control radiográfico. Estos
son aspectos que deben ser comentados al paciente previamente a la realización del
procedimiento quirúrgico 22,27.
Mohamed A. y col.8 en el 2001 realizaron 2 casos de colocación de implantes en el
sector posterior haciendo uso de hueso bovino y membrana. Este estudio consideró
exitosa tanto la combinación de ambos como el uso de estos. Sin embargo Becker y
col., abogan por el uso de membranas solas, sin colocar injertos, defendiendo que la
estabilidad del implante inmediato y del coágulo, más el cierre primario de los tejidos
blandos son suficientes para permitir la osificación y defienden que con las membranas
se obtiene una mayor cantidad y anchura ósea5.
Caccianiga y col.4, realizaron un estudio de 3 años en donde se colocaron 45 implantes,
solo fracasaron 2 de ellos, en el primero se coloco hueso bovino y membrana, y en el
segundo solo hueso bovino. Por estos resultados ha pesar de ser un número pequeño, de
fracaso, no es predecible q el uso de membranas y de hueso heterólogo aumenten los
porcentajes de éxito.
Chaushu y col. demostraron el éxito en la colocación de implantes unitarios en la
premaxila, aun sin el cierre primario de la herida, con lo cual, defienden que la
necesidad de utilizar membrana no ha sido probada aún, incluso argumentan que su uso
no sólo no implica mejores resultados, sino que puede ser origen de complicaciones
debido a la exposición de la misma 6,7.
Sanchez y col.5, realizaron un estudio retrospectivo de 102 implantes, en donde relleno
el GAP resultante entre el implante y el contorno del lecho alveolar con hueso autógeno
(de origen bovino) y empleo membranas de colágeno reabsorbibles de tipo Biomend. En
ninguno de los cosos en los que estos fueron se presentaron complicaciones en el cierre
primario de la herida, exposiciones o infecciones en la zona a tratar.
15
Norton y col.23, realizaron un estudio en el que colocaron 40 implantes post-exodoncia;
posteriormente rellenaron los alveolos con injertos óseos; a todos los casos se les injerto
2 tipos diferentes de cristales bioactivos (Perioglas, Us Biomaterials o Biogran, Implant
Innovation) donde se demostró que éste estaba en íntimo contacto con un tejido
conjuntivo adherente, durante los primeros 6 meses posteriores a la cirugía. Sólo
después de 7 meses de integración se vieron de forma consistente pequeñas cantidades
de hueso. Sólo 4 de los implantes, no se osteointegraron por lo que tuvieron que ser
extraídos. Se obtuvo una tasa de supervivencia de 90% a los 18 meses de la cirugía.
Chen S.37, realizó un estudio clínico en donde colocó implantes inmediatos post-
exodoncia y colocó injertos óseos en los casos en los que había un espacio ampli entre
las paredes del alveolo y el implante, y los casos que encontró dehisencias coloco tanto
injerto óseo como membranas reabsorbibles, en todos los casos hubo una buena
integración, teniendo 100% de éxito en su estudio.
II.7 ESTABILIDAD PRIMARIA
La estabilidad del implante tras su inserción es el factor de éxito más importante para la
osteointegración. La estabilidad primaria de los implantes viene determinada
inicialmente por la densidad ósea, estructura trabecular del hueso, la técnica quirúrgica,
el número y diseño de los implantes utilizados y su distribución en la arcada dentaria.
Posteriormente es favorecida por un correcto diseño oclusal que controle las cargas
masticatorias, la ausencia de extensiones y la unión rígida de todos los implantes por la
prótesis provisional10.
Tan importante es la densidad y la estructura trabecular como la celularidad del hueso
que va a albergar los implantes10.
Es importante considerar que tras la colocación de un implante se establece una
interfase entre el hueso y la superficie del mismo. Sin embargo este espacio no es
homogéneo y consta de los fragmentos residuales del fresado, el hematoma post
quirúrgico y grados variables del hueso y tejido medular que sirven de base para la
colonización por parte de las células de respuesta inflamatoria que acuden desde los
vasos sanguíneos de las proximidades. El volumen del hueso neoformado sobre las
roscas de la fijación se incrementan con el paso del tiempo mediante procesos de
16
sustitución del hueso inmaduro por el hueso laminar, completándose la estabilidad
secundaria1.
El tipo de implante ideal está todavía por desarrollarse, en este sentido, innovaciones en
su macroestructura (diseño) y microestructura (superficie) han contribuido a mejorar su
estabilidad y pronóstico ante una situación tan estresante10.
La macroestructura del implante es capaz de mejorar por sí sola la estabilidad primaria
tras la cirugía. Este hueso cortical es 10 veces más rígido que el hueso esponjoso, esto
explicaría el porqué la longitud del implante y su forma no juegan un papel crítico en
estas densidades10.
En el hueso de baja densidad tiene la cortical muy fina o inexistente, el implante está
rodeado de hueso esponjoso muy elástico y las fuerzas son transmitidas hacia la porción
apical del implante, que no tiene resistencia suficiente para soportar la carga inmediata.
Estudios de análisis de elementos finitos demostraron que en huesos de baja densidad
era más relevante la distribución de las fuerzas que el volumen óseo existente. La
utilización de implantes de diseño anatómico, con disminución del diámetro en sentido
cérvico-apical y plataforma más ancha, permite un fuerte asentamiento sobre la cortical.
El paso de rosca decreciente, no cortante en la porción apical, ayuda a compactar el
hueso más esponjoso10.
En un hueso poco denso, los implantes roscados presentan mayor cantidad de contacto
hueso-implante que los cilíndricos. Pero tienen el problema de que si son asentados con
excesivo torque pueden romper la rosca que crean en el lecho perdiendo su estabilidad
inicial. Por eso los implantes con doble sistema de rosca o muescas en la misma
proporcionan mayor estabilidad10.
En este tipo de densidad debemos conseguir la mayor superficie de contacto,
recomendándose colocar el mayor numero de implantes posibles con la máxima
longitud que se pueda. La estabilidad primaria puede ser mejorada incrementando el
diámetro del implante10.
17
II.7.1 Cuantificación de la estabilidad primaria
La evaluación del implante post-exodoncia requiere de un método cuantitativo para la
medición de la estabilidad del implante10.
El Periotest es un registro basado en la medición de la respuesta a estímulos
vibratorios, usado para la evaluación de movimientos laterales1.
Johansson y Strid, desarrollaron la medición del torque de corte durante la preparación
de la osteotomía a bajas revoluciones (OsseoCare; Nobel Biocare, Göteborg, Suecia),
permitiendo medir la resistencia que ofrece el hueso al trabajó de la pieza de mano.
Expresa la densidad ósea en función de la energía requerida para cortar por unidad del
volumen óseo. Así, una densidad ósea baja necesitaría menos de 30 Ncm para la
colocación del implante, la densidad ósea media oscila entre 30 y 40 Ncm y la densidad
alta supera los 40 Ncm. Para cargar implantes de forma inmediata se recomienda un
torque de inserción comprendido entre 35 y 45 Ncm10.
El análisis de la frecuencia de resonancia (Osstell; Integration Diagnostics, Götegorg,
Suecia) es un método no invasivo desarrollado por el Dr. Neal Meredith, para
cuantificar la estabilidad del implante analizando la interfase hueso-titanio. En este
caso, un transductor eléctrico emite un pequeña onda de vibración sobre un material
piezo-cerámico atornillado al implante y un receptor recoge las variaciones en la
frecuencia que sufre esa onda. Mide la frecuencia de resonancia en un rango de 3.500 a
8.500 Hz, estos valores han sido trasladados a un índice más manejable que varía entre
0 y 100, el ISQ (Implant Stability Quotient). En la experiencia de los autores, valores
inferiores a 40 implican situaciones de alto riesgo para el implante mientras que valores
superiores a 55 son considerados favorables. Queda por establecer qué valores serían
recomendables para la carga inmediata, se postula que valores comprendidos entre 60 y
80 con estabilidad antirrotacional serían adecuados para esta técnica10.
18
II.8 CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD Y FORMA DEL HUESO19
Respecto al hueso del paciente cabe considerar la calidad del hueso del paciente, el
grosor de hueso cortical y su dureza y la profundidad hasta la que se debe fresar.
Existen múltiples clasificaciones en cuanto a la calidad y la cantidad de hueso
remanente en zonas edéntulas de maxilar y mandíbula. Las más clásicas y más
utilizadas son, en cuanto a calidad la de Lekholm y Zarb en 1985 y la de Misch en
199018.
Clasificación de la calidad ósea según Leckholm y Zarb:
Clase 1: Hueso se compone casi exclusivamente de hueso compacto
homogéneo.
Clase 2: El hueso compacto ancho rodea el hueso esponjoso denso.
Clase 3: La cortical delgada rodea al hueso esponjoso denso.
Clase 4: La cortical delgada rodea al hueso esponjoso poco denso.
Gráfico N° 1: Clasificación de la calidad de hueso
Fuente: www. google/imaginclasificacionoseaimplantes.com
Clasificación de Mish de las distintas cantidades de hueso alveolar19:
D1: Hueso compacto denso
D2: Hueso compacto denso y poroso – esponja con trabeculación densa.
D3: Hueso compacto fino y poroso – esponja con trabecula fina.
D4: Esponja de trabeculación.
19
Clasificación de hueso en diferentes zonas de la mandíbula19
- En la zona anterior de la mandíbula tenemos hueso clase I o D1
- En la zona anterior maxilar y anterior / posterior mandibular tenemos hueso
Clase II o D 2.
- En la mandíbula en la zona posterior tenemos hueso Clase III o D3.
- En la tuberosidad tenemos hueso Clase IV o D4.
Grafico N°2 : Clasificación de las distintas calidades de hueso en la maxila y
mandíbula.
Fuente: Misch C. Implantología Contemporanea, Primera Ed. Española, Mosby.
España 1995.
II.9 ESTUDIO CLÍNICO PRE-OPERATORIO
II.9.1 Condiciones Clínicas Generales
Para poder realizar una intervención quirúrgica de colocación de implantes es necesario
conocer cuál es el verdadero estado de salud general del paciente. Posteriormente se
pedirán los exámenes de laboratorio y parámetros de coagulación del paciente, al igual
que exámenes complementarios que excluyan la presencia de algunas patologías que
impliquen una contraindicación para la intervención quirúrgica21.
20
II.9.2 Examen de la cavidad Oral
Es el primer paso hacia el conocimiento práctico del territorio en el que es necesario
intervenir. Debe ser gradual y completo, no se deben descuidar elementos de ningún
tipo para no incurrir sucesivamente en sorpresas desagradables o en cambios de
programa, que serán siempre mal tolerados por los pacientes21.
Habrá que controlar las condiciones de todos los dientes, su disposición, la presencia de
operaciones restauradoras precedentes y su estado de mantenimiento. En esta fase será
útil que el operador ponga en evidencia la eventual imprecisión de dichas restauraciones
o la patología latente en otros dientes presentes, no conocida todavía por el paciente,
con el fin de evitar, en el futuro, que recaigan sobre el operador la responsabilidad por
no haber informado y colocado al paciente en condiciones adecuadas para resolver la
totalidad de sus problemas, además de poner en riesgo su intervención por la presencia
de áreas patológicas21.
Luego se evaluarán los tejidos blandos, poniendo especial atención en la cantidad y
calidad de la encía presente, considerando además el nivel de higiene oral que el
paciente mantiene21.
Seguramente, el nivel de encía adherida constituye un parámetro muy importante en el
caso de los implantes post-extracción en una zona traumatizada, en la que laceraciones o
lesiones de los tejidos blandos y/o duros puedan alterar su arquitectura normal. También
son importantes los procesos degenerativos crónicos del periodonto provocados por la
presencia de dientes que sea necesario extraer21.
Si de dicho examen se deriva que la higiene oral del paciente no responde a las
exigencias dictadas por las operaciones de prótesis sobre implantes, previamente se
realizarán algunas sesiones de higiene oral y se instruirá al paciente, a fin de obtener su
necesaria motivación y colaboración21.
Después de algunas semanas se controlará si las indicaciones han sido recepcionadas
adecuadamente por el paciente. En caso contrario será oportuno reforzarlas hasta lograr
un nivel de higiene oral aceptable10,21.
21
II.9.3 Evaluación radiográfica
Radiografía intraorales: Se realizan para explorar con detalle un área limitada de la
arcada y de los huesos maxilares. Constituye normalmente el primer tipo de estudio
radiológico, efectuado cuando el paciente llega para ser examinado, y que sirve para
poner en evidencia lo que, para el paciente mismo, representa en ese momento el
problema principal, que afecta a uno o más elementos de una zona determinada21.
Por consiguiente, la decisión de indagar con mayor detenimiento en algunas áreas
mediante radiografías intraorales, nace de la identificación primaria proporcionada por
la radiografía panorámica y de las líneas de acción terapéutica elegidas. A continuación
se realizan radiografías locales en las zonas en las que se piensa insertar algún implante,
para evaluar con mayor precisión tanto las estructuras radiculares, como las estructuras
vecinas y zonas de densidad ósea alterada21.
Tomografía axial computarizada: Es el último examen que ha entrado a formar parte
del patrimonio diagnóstico de la cirugía oral de implantes. Este tipo de estudio
proporciona imágenes seccionales, estratificadas y calibradas de las áreas de interés.
La TAC se ha mostrado de gran utilidad para tomar decisiones pre-operatorias sobre el
tipo de implante que se ha de insertar en el hueso. De hecho, mediante las imágenes
producidas por la TAC, se pueden tomar medidas sumamente precisa de los diámetros
de las zonas a operar. También permite evaluar la densidad del hueso en la que se va a
intervenir21.
Es importante considerar que no se debe preparar ningún sitio para implante en relación
con el nervio dentario inferior, si haber efectuado primero un examen tomográfico2.
Para concluir cuanto se ha dicho sobre el proceso radiológico, nos parece evidente que
el conjunto de exámenes propuestos sirve para disponer de una visión tridimensional del
área anatómica en la que se desea intervenir. Esta visión permitirá tomar en
consideración los volúmenes en los cuales será posible operar, respetando la integridad
de las estructuras vasculares, nerviosas y cavidades que constituyen los límites
anatómicos para nuestra intervención21.
22
II.10 INDICACIONES PARA IMPLANTES POST-EXODONCIA
- Están indicados principalmente en la sustitución de dientes con patologías
sin posibilidad de tratamiento, como caries o fracturas3.
- También se indican implantes inmediatos simultáneos a la extracción de
caninos incluidos y de dientes temporales3.
- Casos tan frecuentes como los traumatismos dentales, lesiones endodónticas
sin probabilidad de re-tratamiento, fracturas por pernos intrarradiculares,
reabsorciones radiculares o enfermedad periodontal no activa. Casos poco
frecuentes como agenesia de dientes permanentes conservando los deciduos
también son indicados5.
- La implantación inmediata puede ser realizada al extraer dientes con lesiones
apicales crónicas, que no mejoran luego de la endodoncia y cirugía apical3.
Novaes y cols. realizaron un estudio en perros, colocando implantes
inmediatos en lugares con infección crónica periapical. Refirieron buenos
resultados y demostraron que a pesar de signos evidentes de patología
periapical, no está contraindicada la colocación de implantes, si se administra
un tratamiento antibiótico pre y postoperatorio y se realiza una adecuada
limpieza del lecho alveolar previo a la implantación3.
- Si bien la implantación inmediata puede indicarse conjunto a la extracción de
dientes con compromiso periodontal severo, Ibbott y cols. informaron de un
caso de absceso periodontal agudo, asociado a implante inmediato, en
paciente en fase de control periodontal3.
- Becker aporta una indicación más para este tipo de tratamiento: dientes no
vitales fracturados a nivel del margen gingival, y que presenten raíces
menores de 13 mm de longitud14.
23
II. 11 CONTRAINDICACIONES PARA IMPLANTES POST-EXODONCIA
- Un proceso inflamatorio periapical agudo es una contraindicación absoluta
para la colocación de implantes inmediatos3,5, o la existencia de granulomas
periapicales y procesos fistulosos activos5.
- En discrepancias del diámetro alvéolo-implante mayores a 5 mm, que
dejarán la mayor parte del implante sin contacto óseo, se puede plantear la
regeneración ósea previa y la implantación diferida3.
- También está contraindicado cuando se observa la imposibilidad de
retención primaria. Cuando hay presencia de exudado purulento en el
momento de la extracción, localización desfavorable de estructuras nobles,
destrucciones de las paredes alveolares, fracturas corticales o cualquier
condición clínica que impida un cierre primario de la herida con tejidos
blandos, y configuración anatómica del lugar remanente que no permita una
restauración protética ideal5.
- Presencia de psicosis en el paciente que pongan en discusión la relación
médico-paciente o que excluyan la aceptación de metodologías implantarías
por parte del paciente. Del mismo modo, pacientes con incapacidad motora o
deficiencia mental, ya que estos imposibilitan la adecuada comprensión e
indicaciones a seguir como es la limpieza oral, controles post-cirugía, entre
otros, originando el fracaso del implante21.
- Osteoporosis de grado elevado que involucre las bases maxilares con
evidente hipomineralización ósea21.
- Los pacientes sistémicamente comprometidos no controlados son una
contraindicación relativa10.
- Los pacientes con desordenes en la coagulación y alergia a cualquiera de los
materiales usados y abuso de alcohol y drogas son una contraindicación
absoluta10.
24
- Los pacientes con habito fuerte de fumar mas de 8 cigarrillos por día son una
contraindicación relativa10.
- Los pacientes bruxistas también se consideran una contraindicación relativa
para la colocación de implantes10.
II.12 VENTAJAS EN IMPLANTES POST-EXODONCIA
- Una de las ventajas que ofrecen los implantes inmediatos es disminuir la
reabsorción del proceso alveolar tras la exodoncia, con mejores resultados
funcionales y estéticos, teniendo una optima disponibilidad del hueso
existente1,2,3,5, del mismo modo, los tiempos de cicatrización se acortan y el
paciente no debe ser sometido a una segunda intervención quirúrgica1,2,5.
Está ultima, es considerada como otra de las ventajas, ya que se consigue un
resultado psicológico positivo para el paciente3.
- Otra ventaja es reducir el numero de procedimientos quirúrgicos, así como
también acortar el tiempo de tratamiento, al no esperar los 6-9 meses que
tarda la cicatrización y neoformación ósea del lecho alveolar1,2,3,4.
- Mantener la cortical vestibular permite una precisa colocación del implante,
mejora el perfil de emergencia de la restauración protésica y además
conserva la morfología de los tejidos blandos periimplantarios, logrando
mejores resultados estético-protésicos3.
- Ya que se reduce el tiempo quirúrgico, proporciona una mayor estética y
comodidad al paciente5.
II.13 DESVENTAJAS DE LOS IMPLANTES POST-EXODONCIA1
- La morfología del alveolo puede complicar el anclaje y la colocación óptima.
- El biotipo de tejido fino puede comprometer un resultado óptimo.
- Potencial pérdida de mucosa queratinizada por adaptación del colgajo.
- Puede precisar de procedimientos quirúrgicos complementarios.
- El procedimiento es muy sensible a la técnica.
25
II.14 PROTOCOLO QUIRURGICO
Un día antes de la intervención quirúrgica, se da una prescripción antibiótica al paciente
(esta según el criterio del odontólogo), 875 mg de Amoxicilina en combinación con 125
mg de Ac. Clavulámico cada 8 horas, en pacientes no alérgicos a la Penicilina, junto con
600 mg de Ibuprofeno, dicha pauta antibiótica se recomienda tomar por 3-4 días. En
casos de alergias a la Penicilina el antibiótico a usar es la Clindamicina a 300 mg cada 8
horas5,12.
Los criterios quirúrgicos que se deben considerar en la colocación de implantes
inmediatos son:
1. En primer lugar la exodoncia, esta debe ser cuidadosa y lo menos traumática
posible para conservar la integridad del alveolo, utilizando elevadores delgados
con movimientos suaves, para no dañar las paredes alveolares ni las corticales,
en especial la vestibular, cuyo nivel debe estar igualado al de los dientes
vecinos, para conseguir un perfil de emergencia estéticamente aceptable2,5. En
los dientes multirradicular se procederá a la odontosección y a la extracción de
las raíces por separado3,5,26,38.
Foto Nº 10 : Luxación del resto radicular.
Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006
26
Figura Nº 11: Exodoncia del resto radicular
Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006
2. El segundo paso es el curetaje de los tejidos duros y blandos. Este paso es el más
crítico, si no se realiza correctamente las posibilidades de fracaso aumenta
(sobre todo en los casos donde la porción apical presenta una lesión crónica5,8).
Hay que remover el tejido de granulación y todo resto de tejido patológico que
pudiera existir7. Se recomienda también un abundante lavado con solución
fisiológica estéril2,38.
Figura Nº 12: Cueratje del alveolo.
Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006
3. Terminada la exodoncia, se debe ver la disposición de tejido óseo y gingival. El
nivel deseado de margen libre gingival (MLG) debe ser determinado antes de la
colocación del implante y tener relación con el soporte óseo subyacente. Si la
distancia excede la dimensión ósea-gingival normal (3 mm facialmente al límite
amelocementario y 3-4 mm interproximal), se puede producir una retracción
27
gingival y provocar un efecto estético no adecuado. En tal caso, un tratamiento
preliminar (por ejemplo, extrusión ortodóntica y/o procedimientos para
aumentar el tejido óseo y gingival) puede asegurar una condición óptima para
colocar el implante y obtener el efecto estético adecuado. Con una cureta se
puede examinar todo el alveolo en busca de dehiscencias, fenestraciones o
fracturas de las paredes alveolares. Idealmente las paredes deben estar intactas,
pero nunca debe faltar más de una pared alveolar. En este caso se ve el estado de
salud, consistencia y capacidad de cierre de los tejidos blandos periaveolares5.
Es de mucha importancia el levantamiento del colgajo; al levantar la mucosa,
también es necesario elevar correctamente el periostio en el colgajo, en especial
cuando se despega el tejido blando en el lado lingual de la mandíbula. En esta
forma se puede evitar que el tejido blando sea lesionado por las fresas o los
implantes en el caso de perforar accidentalmente la cortical lingual durante la
trepanación o la instalación del implante. También es importante despegar
correctamente el colgajo en la cara vestibular del maxilar superior y la
mandíbula. De esa manera se posibilita la inspección de concavidades y/o
protrusiones de los maxilar, del contorno de las raíces dental y de los orificios de
entrada de los nervios, estructuras que más tarde pueden influir sobre la
ubicación de los implantes. También se facilita así la irrigación del hueso
durante la trepanación2, 38.
4. El labrado del lecho implantario se realiza con el fresado secuencial para el
implante elegido, teniendo en cuenta que es necesario que el implante tenga una
estabilidad primaria suficiente, generalmente se obtiene sobrepasando el ápice
de 3 a 5 mm o con el uso de un implante de diámetro más ancho que el
alveolo2,5. Tiene suma importancia recordar que el tejido óseo no debe ser
expuesto al calor de fricción generado durante la perforación. Sin embargo esa
exposición puede ocurrir con facilidad, ya que el umbral de lesión de los
osteocitos está alrededor de los 47º C, es decir, solo 10º C por encima de la
temperatura corporal. Por consiguiente, toda operación debe realizarse con
elevación mínima de la temperatura, lo que se consigue con el uso de una
técnica de perforación intermitente con fresas filosas, ejecutada en una secuencia
de pasos de preparación bajo irrigación profusa con solución fisiológica2,38,40.
28
En los dientes anteriores la dirección ideal del eje del implante no suele
corresponder con la dirección del alveolo dental, de seguir la dirección radicular
en la colocación del implante, obligaría a la emergencia vestibular del tornillo de
retención o al uso de aditamentos protésicos para el cambio de angulación. El
lecho del implante se debe realizar hacia palatino. En la zona molar del maxilar
superior se prefiere la colocación de la fijación en la raíz palatina, ya que las
bucales están cubiertas de una fina capa ósea. En la mandíbula posterior es
frecuente la colación del implante en el septo interradicular, lo cual hace que el
lecho óseo que rodea al implante condicione una estabilidad inicial muy
precaria, este problema se puede solventar utilizando un implante de mayor
diámetro, esperar a que se rellene de hueso al alvéolo para la colocación diferida
o colocar dos implantes para reconstruir un molar inferior. Si la discrepancia
existente entre el alveolo y el implante es mayor a 2 mm y/o ha perdido alguna
tabla alveolar, se plantea la necesidad de colocar algún elemento osteoformador
y/o membrana (Figura 13). La estabilidad primaria del implante en estos casos,
se logra con el anclaje en la pared palatina y 3 mm más profundo del fondo
alveolar de extracción. Esto puede ser realizado al posicionar las fresas contra
dicha pared durante la secuencia de ostetomía (5).
Figura N° 13: Secuencia de fresado para la colocación de un implante inmediato
en el sector anterior.
Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006
29
Figura Nº 14: Se rellena la discrepancia con un material de relleno que lo estabiliza
Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo I.
Madrid: Ripano; 2007
1. Colocación del implante. (Figura N° 15) El implante se coloca en la posición
elegida, con la zona cervical del mismo sumergida 1,5 a 2 mm por debajo de la
cresta alveolar. En sentido mesio-distal se obtienen resultados óptimos cuando
existe 1,5 mm de distancia entre la pared proximal del diente y del implante, en
caso de implantes múltiples en una zona de compromiso estético debe ser de 3
mm como mínimo, para lograr la presencia de una papila que proporcione el
efecto adecuado, como lo afirma Tarnow 9, aunque otros autores hablan de una
distancia ideal de 5 mm interimplante5,40.
Figura N° 15: Colocación del implante
Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006
30
Figura Nº 16: Se observa el correcto asentamiento del implante con su pilar protésico
que soporte la corona provisional.
Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo I.
Madrid: Ripano; 2007
García- Arocha12, recomiendan tomar medicamentos post-cirugía como son:
Amoxixilina 875mg y Ácido Clavulámico 125mg, cada 12 horas durante 7 días;
Ibuprofeno 400 mg, 2 tabletas después de la cirugía y si continúa el dolor seguir
tomándolas cada 4 o 6 horas; por ultimo, hacer aplicaciones tópicas de Clorexidina al
0.12% 3 veces al día.
Lindhe recomienda que para evitar la colonización de microorganismos que puedan
causar una infección en el área de la herida se debe recibir antibióticos sistémicos como
la amoxixilina durante 5-10 días. Además deben hacerse enjugatorios dos veces por día
con una solución de clorhexidina, al menos durante 3 semanas después de la instalación
de los implantes. Puede efectuarse también la aplicación tópica de un gel de
clrohexidina al 1% dos veces al día2.
II.14.1 POSICIÓN DEL IMPLANTE
Cuando se coloca el implante post-exodoncia, se preserva la posición anatómica lo cual
permite una ubicación predecible en la posición exacta del diente, tanto en la dirección
mesiodistal como en la vestibulolingual. Para lograr, el punto de partida debe situarse en
la mayoría de los casos, hacia el paladar, en el maxilar superior, debido a la presencia de
concavidades que son comunes en los maxilares.
31
La distancia entre dos sitios para implante no debe ser inferior a 7mm, medida de centro
a centro (figura N°17) de lo contrario el uso de instrumentos y la posterior higiene bucal
se torna problemático2.
Figura N° 17: Esquema que ilustra la posición de los implantes en las dimensiones
mesiodistal y vestibulolingual. Los puntos donde se inicia el fresado se señala con
flechas negras.
Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed. Argentina:
Panamericana; 2005.
II.14.2 DIRECCIÓN DEL IMPLANTE
Después de tener como referencia el alveolo post-exodoncia (posición del implante), es
importante decidir la dirección / inclinación de los implantes2.
Sánchez y col.5 en su estudio, describen la dirección del implante en el maxilar superior,
en donde se procede al labrado del lecho implantario, realizando una leve inclinación de
cada fresa hacia la pared palatina del alveolo, con el fin de evitar posibles fenestraciones
a nivel de la cortical vestibular y para conseguir una buena estabilidad primaria, para
ello también aumentamos la profundidad de fresado como mínimo 2-3 mm más allá del
32
fondo alveolar, en estos casos es posible usar el hueso antólogo remanente que se
obtiene tras el fresado del alveolo para rellenar el GAP que resulta de la discrepancia
entre el implante y el alveolo post-exodoncia. Finalmente insertamos el implante en el
nuevo lecho alveolar labrado, ayudándonos de la llave manual o el micromotor, con
movimientos precisos, hasta llegar a 2mm desde el cuello del implante al margen óseo
alveolar, con objeto de respetar el espacio biológico y obtener un óptimo perfil de
emergencia en la restauración definitiva2.
La situación equivalente en la mandíbula sería un implante dirigido con mucha
inclinación hacia lingual debido a la presencia de concavidades por lingual. Además, la
inclinación de los implantes dependerá también de la posición intermaxilar existente2.
II.15 CONSIDERACIONES A SEGUIR EN EL ACTO QUIRURGICO
Se identificó 5 factores determinantes como requisitos para obtener resultados de
tratamiento positivo en la colocación de implantes en una sola etapa, no sumergidos
insertados inmediatamente en alvéolos después de la extracción dental1:
1. Preservación del margen óseo del alvéolo durante la extracción, para proveer el
sostén necesario para la barrera membranoso.
2. Estabilidad primaria del implante, mediante la preparación precisa de un lecho
implantario en la porción apical o a lo largo de las paredes alveolares.
3. Adaptación circunferencial estrecha de una barrera membranosa, como un
¨cuello de camisa¨ en torno del implante y extendida unos 3-4 mm sobre los
bordes del alvéolo.
4. Manejo cuidadoso del colgajo de tejido blando y adaptación estrecha del colgajo
sobre el cuello del implante. Si esto no se puede obtener, se debe dejar que el
alveolo cicatrice durante un mes, para conseguir el recubrimiento con tejido
blando en la herida. En esa instancia ya se podrá insertar el implante en este sitio
de extracción reciente (Wilson y Weber, 1993).
5. Control estricto de la placa durante todo el período de curación, de
aproximadamente 6 meses. Esto se consigue con antibióticos post-operatorios,
enjuagues bucales diarios con clorhexidina y aplicación diaria de gel de
clorhexidina bajo la base de la restauración provisional.
33
II.16 INDICACIONES POST-QUIRÚRGICAS
1. Colocar hielo intermitente sobre la región de la cara correspondiente a la zona
operada, por períodos de 30 minutos, seguidos por 30 minutos de descanso
durante todo el día de la operación y el día siguiente12.
2. Dieta líquida durante una semana. En la segunda y tercera semana podrá ingerir
una dieta blanda11.
3. Es normal la presencia de saliva sanguinolenta durante las primeras 24 horas
después de la cirugía debe tragarse, no escupir 12.
4. No se acueste inmediatamente, conserve una posición sentada o semisentada y
duerma con dos almohadas durante los primeros 3 días12.
5. No hacer enjuagues ni higiene bucal en las primeras 24 horas12.
6. Al día siguiente de la cirugía, puede hacer su higiene bucal con cuidado,
complementándola con enjuagues con clorherxidina 11.
7. Al segundo día del post-operatorio va a colocarse sobre el rostro, calor húmedo,
por períodos de 20 minutos cuatro veces al día durante 7 días. Puede usar una
toalla humedecida en agua caliente12.
8. Tomar Amoxixilina 875mg y Ácido Clavulámico 125mg, cada 12 horas durante
7 días; Ibuprofeno 400 mg, 2 tabletas después de la cirugía y si continúa el dolor
seguir tomándolas cada 4 o 6 horas; por ultimo, hacer aplicaciones tópicas de
Clorexidina al 0.12% 3 veces al día2,12.
II.17 EXITOS Y FRACASOS DE LOS IMPLANTES POST-EXODONCIA
Becker y col., en un estudio clínico de 73 implantes colocados inmediatamente después
de la extracción obtuvo una pérdida de solo 2 implantes dentro del primer año. En 2 a 3
años, la supervivencia fue 97,2%10.
Perry y cols., en una evaluación retrospectiva de 5 años, en la que comparan implantes
inmediatos con implantes no inmediatos obtienen unas tasas de supervivencia del
90.03% para los inmediatos y del 90.04% para los no inmediatos15.
Wagenberg y col., realizó en un estudio retrospectivo de 1.925 implantes inmediatos
puestos consecutivamente desde 1988 al 2004 teniendo un éxito de 96%17.
34
Norton M y col.23 realizaron un estudio de 40 implantes post-exodoncia en 16 pacientes
a los que se les colocó injertos en el alveolo post-exodoncia; solo 4 de los implantes
tuvieron que ser retirados durante la 2 y 3ª semana de integración debido a un dolor
intenso y una apariencia gomosa del injerto colocado. En el resto de los implantes, la
integración procedió sin complicaciones y todos se osteointegraron, produciendo una
tasa de supervivencia de 90%
Norton M.24 en un estudio de 27 implantes post-exodoncia, solo 1 implante fracasó
debido a una movilidad perceptible un mes después de la cirugía; obteniéndose un
96,4% de éxito.
Cornelini R y col.18, en un reporte clínico de 29 pacientes a los que se les colocó
implantes inmediatos para el remplazo de un único diente, no tuvo ningún fracaso
cínico en los después de 2 años de seguimiento.
Gomez-Roman G. y col.28, realizaron un estudio de 124 implantes post-extodoncia, 2 de
los implantes fracasaron, ya que no se produjo la estabilidad primaria de ellos,
consiguiendo un 99% de éxito en un periodo de 5 años y 6 meses.
Barone A. y col. 29, en un estudio donde colocaron 18 implantes post-exodoncia, 1
implante fue removido a las 4 semanas por la presencia de un absceso, el resto de
implantes no presentaron ninguna complicación, obteniendo un 94.5% de éxito en su
estudio.
Simsek B. y col.33, realizaron una evaluciaón de 310 implantes post-exodncia, 5 y 10
implantes fueron perdidos a los 3 – 7 meses después de la cirugía, obteniéndose 93.4%
y 95.7 % de éxito respectivamente. De implantes fracasados 4.5% fueron colocados en
la maxila, y el 4.8% en la mandíbula, por lo que el autor refiere haber mayor éxito de
éste método en la maxila.
35
II.18 CRITERIOS BÁSICOS PARA LA COLOCACIÓN DE UN IMPLANTE1
- La longitud del implante debería calcularse midiendo la distancia desde un
punto colocado a 3 mm. de la unión amelocementaria y otro que se ubicara a
2 mm. del piso de la fosa nasal.
- El diámetro del Implante debería ser igual o ligeramente menos que la del
diente extraído.
- La distancia mínima con dientes adyacentes debe ser de 2 mm.
- La distancia mínima entre el implante debe ser 3 mm.
- Debe hacerse una extracción atraumática (legrado).
- Verificación de la integridad de las paredes del alveolo.
- Control de la posición del implante en los sentidos apico-coronal,
mesiodistal y labiopalatino.
Se debe tener en cuenta que el trauma quirúrgico produce una reabsorción ósea de 0.5 –
0.8 mm (Kozlovsky 1988, Pennel 1967, Winderman 1970, Tavtigan 1970.)1, que
algunos autores han predicho modificaciones de 2.5 mm a los 2 meses tras la cirugía2.
En relación a los implantes inmediatos Hui y col., dicen que los resultados estéticos son
superiores a los conseguidos con el protocolo tradicional por la preservación de la
arquitectura gingival mediante las prótesis provisionales1.
Para obtener un resultado optimo en los tratamientos sobre implantes dentales de las
áreas de compromiso estético, existen muchos condicionantes anatómicos y
quirúrgicos1.
Entre las causas de fracaso se pueden citar las deformidades horizontales y verticales de
la cresta y la inadecuada selección del implante o la malposición del mismo. Buser y
col., recomiendan el uso de membranas e injertos para incrementar el volumen
vestibular y escoger un protocolo de sumersión o semisumersión demorando el
procedimiento restaurador entre 1.5 y 3 meses. De igual forma, aconseja evitar los
implantes sobredimensionados y el manejo atraumático de los tejidos blandos durante la
cirugía1.
36
II.19 SELECCIÓN DEL IMPLANTE
El cirujano selecciona el tipo de implante más conveniente según la situación específica
de cada sitio. Siempre que sea posible se debe insertar el implante más largo, ya que los
implantes cortos tienden a mostrar una superficie menor que los de mayor longitud. Sin
embargo, debe señalarse que todos los implantes del sistema Branemark disponibles en
el comercio, incluso los de 7 mm, tienen tasas de supervivencia superiores al 85%
después de 5 años de seguimiento (Lekholm, 1992; Friberg y col., 2000). Por
consiguiente, es la calidad del hueso y no la longitud del implante lo que más importa
para el buen resultado del tratamiento. Como segunda norma, a menudo se insertan
implantes autorroscantes con el propósito de reducir la duración de la intervención
quirúrgica. Si el hueso del sitio para el implante es demasiado blando (D4) debe usarse
el implante estándar más largo y mas grueso, de 4 o 5 mm de diámetro, para mejorar la
estabilidad inicial. En la actualidad existen unos implantes cónicos con una superficie
más rugosa, para obtener mayor estabilidad inicial en situaciones en las que el hueso es
blando, pero hasta ahora no se han publicado informes de seguimiento por tiempo
prolongado. Por otra parte, si el hueso posee buena densidad será suficiente insertar
implantes estándares autorroscantes más cortos del diámetro usual (3.75 mm). Éste sería
el caso cuando se trabaja en las regiones anteriores de la mandíbula2.
Sea cual fuere el tipo de implante que utilice, el objetivo final es lograr la estabilidad
inicial del implante durante su instalación y producir una unidad de anclaje duradera
para la prótesis, gracias a la conservación de la osteointegración2.
Con respecto al diseño del implante, Caccianiga GL.4, recomiendan el uso de implantes
cónicos para lograr una mejor estabilidad primaria y así alcanzar el éxito de la terapia
implantológica post-exodoncia.
II.20 ASPECTOS ESTÉTICOS A CONSIDERAR
Todos los profesionales de la odontología sabemos que la percepción de éxito o fracaso
de un determinado tratamiento viene determinado, a veces injustamente, por el resultado
estético obtenido. Por ello, el profesional que desarrolla su actividad habitual en el
campo de la implantología, debe dominar no solo el campo quirúrgico ni el estético,
sino también debe concentrar sus esfuerzos en la zona de conexión entre los tejidos
duros y el diente. Esta, constituye un marco de complejidad necesario para que todas
nuestras restauraciones brillen con la belleza adecuada1.
37
Deseamos que los tejidos blandos de los que se va a rodear nuestra prótesis implanto-
soportada posean el volumen, el color, la textura, a forma y el contorno que los hagan
indistinguibles de los naturales1.
Entre los diversos problemas que podemos encontrarnos al realizar una restauración
sobre implantes en la que exista una demanda estética importante, podemos citar entre
los más comunes:
- Pérdida de papilas
- Disminución del volumen vestibular
- Cicatrices
- Contorno irregular de los tejidos blandos
- Textura inadecuada
- Decoloración de los tejidos blandos
Para conseguir una predecible y óptima estética es necesario preservar los tejidos duros
y blandos. La preservación ósea resulta de vital importancia ya que aumenta el soporte
del implante, sustenta la papila interproximal, y estabiliza el margen gingival
vestibular1.
Por otro lado es importante saber que la colocación del implante inmediato en la zona
anterior es mas positiva por la configuración del alveolo que es compatible con los
diámetros comerciales del implante disponibles8.
Varios factores pueden contribuir a la pérdida de altura de la papila y la formación de
¨triángulos negros¨ entre los dientes. Entre éstos están el contorno incorrecto de las
restauraciones protésicas y los procedimientos traumáticos de higiene bucal también
pueden influir negativamente en el perfil de los tejidos blandos interdentales2.
En 1997, Torsten propone un índice para la evaluación de los tejidos blandos adyacente
a implantes unitarios sistematizándolos mediante la evaluación de cinco niveles,
tomando como referencia la parte más elevada de las curvaturas gingivales vestibulares
y la distancia existente entre esa referencia y el punto de contacto22:
38
- Indice 0: Ausencia total de papila.
- Indice 1: La curvatura del tejido blando está presente pero no alcanza la
mitad de la hipotética papila completa.
- Indice 2: Los tejidos blandos alcanzan o sobrepasan la mitad de la distancia
al punto de contacto.
- Indice 3: El contorno del tejido blando es óptimo con un relleno completo
del espacio interproximal.
- Indice 4: La presencia de una hiperplasia papilar produce una extensión
desbordante de la misma sobre los contornos dento-protéticos adyacentes.
Figura Nº 18: Ilustración de los niveles de papila
Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo II.
Madrid: Ripano; 2007
Con el objeto de conservar los tejidos blandos interdentales y proporcionar máximo
recubrimiento de tejidos blandos después de la intervención quirúrgica, Takei y col. En
1985 propusieron un abordaje quirúrgico denominado técnica para preservación de la
papila. Mas tarde, Cortellini y col. (1995, 1999) describieron modificaciones en el
diseño de colgajo, para ser utilizado en combinación con procedimientos regeneradores.
Por razones estéticas, la técnica de preservación de la papila se usa con frecuencia en el
tratamiento quirúrgico de las regiones dentales anteriores2.
39
Técnica de colgajo preservador de papila2:
- Se inicia con una incisión dentro del surco en las caras vestibulares y
proximales de los dientes sin hacer incisiones a través de las papilas
interdentales (Figura 19).
Figura N°19: Se hacen incisiones dentro del surco gingival en las caras
vestibulares y proximales de los dientes.
Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed.
Argentina: Panamericana; 2005.
Después se realiza una incisión dentro del surco a lo largo de la cara lingual/
palatina de los dientes, con una incisión semilunar a través de cada área
interdental (Figura 20 a) . La incisión semilunar debe llegar apicalmente
hasta 5 mm de los ángulos diedros de los dientes, hecho que permite disecar
el tejido interdental desde la cara lingual/palatina, de manera de levantarlo
intacto junto con el colgajo vestibular.
- Para liberar cuidadosamente la papila interdental del tejido duro subyacente
se usa una cureta o un bisturí, aplicado por interproximal (Figura 20 b).
El tejido interdental desprendido se empuja a través de la tronera con un
instrumento romo (Figura 20 c,d)
- Con un periostótomo se levanta un colgajo de espesor total en las superficies
vestibular y lingual/ palatina. Las superficies radiculares expuestas se raspan
y alisan y los defectos óseos se curetean minuciosamente (Figura 20 d).
- Al tiempo que se sostienen los colgajos levantados, los márgenes de colgajo
y el tejido interdental se raspan para eliminar el epitelio de la bolsa y el
tejido de granulación excesivo. En las áreas anteriores, el recorte del tejido
de granulación debe ser limitado, para conservar el máximo espesor tisular.
40
Figura N°20: a) Se efectúa una incisión dentro del surco gingival a lo largo de la
cara lingual/palatina de los dientes, con una incisión semilunar a través de cada
área ineterdental. b) Para liberar cuidadosamente la papila interdental del tejido
duro subyacente se usa una cureta o un bisturí en interproximal. c,d) Se empuja
el tejido interdental desprendido a través de la tronera con un instrumento romo,
para incluirlo en el colgajo vestibular.
Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed.
Argentina: Panamericana; 2005.
- Los colgajos se reubican (cruzada) (Figura 21).
Como alternativa puede usarse una sutura directa de las incisiones
semilunares como único medio de cierre del colgajo. Se puede aplicar un
apósito quirúrgico para proteger el área operada. El áposito y las suturas se
retiran a los 7 días2.
Foto N°21: En la cara palatina de las áreas interdentales se reubica el colgajo
y se aplican suturas.
Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontologíca. 5ª ed.
Argentina: Panamericana; 2005.
41
Por otro lado, son múltiples los factores involucrados en la consecución de una estética
aceptable a la finalización de un tratamiento implantológico. Sin embargo, podemos
mencionar entre los más relevantes22:
- Extracciones mínimamente traumáticas.
- Legrados minuciosos de las zonas afectadas.
- Diseño del colgajo que preserve papilas.
- Elección adecuada del diámetro del implante.
- Adecuada posición del implante en el sentido corono-apical.
- Adecuada posición del implante en el sentido vestíbulo-palatino.
- Distancia correcta entre implantes adyacentes.
- Control de las zonas de regeneración tisular (ROG).
- Control de la distancia entre la cresta ósea y los futuros puntos de contacto.
- Valoración de la forma y altura de los contornos gingivales en la zona
vestibular.
- Altura previsible de las papilas y su distribución simétrica.
- Pérdida de volumen vestibular.
- Discrepancia alveolo-implantarías.
Si tenemos en cuanta todos estos factores implicados, tendremos la certeza de obtener
un resultado previsible. Sin embrago también es de gran importancia la detección previa
de los factores que pudieran estar presentes, tales como la posición infraerupcionada del
diente en el momento de la extracción, la distribución de un periodonto muy festoneado
y delgado, así como la morfología triangular de las piezas adyacentes22.
II.21 REHABILITACIÓN PROTESICA EN IMPLANTES POST-EXODONCIA
Otro desafío particular, tanto desde el punto de vista quirúrgico como del protésico, es
el de la rehabilitación protésica provisional en el caso de los implantes inmediatos post-
exodoncia2.
La restauración precoz de las funciones masticatoria, fonética y estética es uno de los
objetivos actuales de la terapéutica basada en implantes endoóseos.
Frente a los protocolos clásicos de inserción de implantes, que cruzaban un periodo de
meses entre la realización de la exodoncia y la colocación de las prótesis, se han ido
desarrollando alternativas que demuestran que la inserción inmediata de los implantes
42
después de la extracción dentaria permite una adecuada osteointegración de los mismo y
una menor atrofia del hueso de soporte y por tanto de los tejidos próximos20.
Por otra parte, la restauración inmediata de implantes tras su colocación es una
alternativa plenamente aceptada en la actualidad como predecible20.
Blanco y col.20 evaluaron 20 implantes post-exodoncia colocados en el sector anterior
del maxilar superior, cuyas características pueden observarse en la tabla 1, restaurados
de forma inmediata.
Tabla Nº 1: Características y resultados de los 20 implantes colocados
Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006
43
Se valoró la movilidad del implante a los seis meses de la colocación y la ausencia de
imágenes radiográficas compatibles con reabsorción ósea20.
El protocolo de trabajo que utilizó se describe a continuación:
1. Estudio de diagnóstico por la imagen (Rx retroalveolar o panorámica) pre-
quirúrgico para descartar procesos infecciosos periapicales.
2. Exodoncia cuidadosa procurando mantener la integridad de las corticales óseas
del alveolo.
3. Secuencia de fresado según protocolo del sistema de implantes utilizado.
4. Inserción del implante comprobando la estabilidad primaria.
5. Relleno de la discrepancia entre las paredes óseas y el implante con
hidroxiapatita bovina.
6. Adaptación de una corona acrílica o una restauración de resina compuesta sobre
postes provisionales de titanio o material plástico.
Las restauraciones unitarias fueron ajustadas en infraoclusión.
7. Se administró tratamiento antibiótico y antiinflamatorio post-operatorio durante
una semana.
8. Los controles clínicos tuvieron periodicidad mensual, procediendose a la
restauración definitiva cinco meses después del inicio del tratamiento.
9. Se controló la situación clínica y radiográfica un mes después de la colocación
de la restauración definitiva.
Las restauraciones inmediatas se realizaron con coronas acrílicas adaptadas mediante
rebase directo, retirada y pulido de la restauración en 14 casos y mediante resina
compuesta en 6 casos. Todas las restauraciones temporales fueron atornilladas y
preparadas de forma que podían ser retiradas para realizar ajustes o revisiones20.
La valoración clínica del mantenimiento de las estructuras anatómicas pericoronarias
ha sido muy favorable en 18 casos, solo en un caso hubo ligera retracción gingival.
De los 20 implantes colocados se produjo la pérdida de uno de ellos dos meses después
de su colocación, permaneciendo los 19 restantes (95%) cargados con su prótesis
definitiva después de 2 años y 18 meses20.
44
Sánchez y col.5 en su estudio empleó un pilar atornillado directo al implante para
soportar una prótesis provisional. En primer lugar se tallo dicho pilar para conseguir una
angulación óptima en la restauración, a continuación se suturaron las papilas para
favorecer en cierre del alveolo y la estabilización del injerto colocado en el GAP. Para
realizar la prótesis provisional se utilizó resina autopolimeraizable, se pulió con gomas
de diferente grosor de grano y finalmente se volvió a atornillar al implante. Se puede
apreciar que la utilización de coronas provisionales mejora el estado de los tejidos
blandos periimplantarios, conservar la arquitectura gingival y se consigue una estética
final aceptable5.
Figura N°22: Sutura papilar para facilitar el cierre de la herida
Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006
Figura N° 23 : Ajuste de una corona de Figura N° 24: Vista final de corona
Policarboxilato rebasada con resina provisional de resina autopolimerizable
compuesta y fijada mediante tornillo Voco Structur.
pasante de forma inmediata a la
colocación del implante.
Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006
45
Chaushu y cols6 presentaron un trabajo donde se comparó la carga inmediata de 19
implantes post-exodoncia con coronas acrílicas provisionales y 9 implantes realizados
sobre hueso maduro. Encontraron un 82.4 % de éxito en los inmediatos y un 100% en
los no inmediatos, a 13 meses de promedio de seguimiento. Refieren que la carga
inmediata en implantes inmediatos comporta un riesgo de fallo del 20%
Sánchez y col.5, realizaron un estudio retrospectivo de 107 implantes inmediatos a la
exodoncia; posteriormente colocó una rehabilitación provisional removible de resina o
bien prefabricada en clínica mediante aditamentos protésicos; los controles fueron a la
semana, al mes, a los 3 meses (para la colocación de rehabilitación fija definitiva), y
posteriormente revisiones anuales tanto de control cínico como radiográfico. En todo
los casos se obtuvo un rango de reabsorción ósea vertical dentro de la norma (1mm). Se
contabilizaron 4 fracasos, obteniendo un tasa de supervivencia de 96.07% en 3.5 años.
Cooper en 2002 en una serie de 10 pacientes a los que se les colocaron 5 implantes
inmediatos en alvéolos post-extracción entre ambos forámenes mentonianos para carga
inmediata, comunicó una tasa de supervivencia del 100%. Los autores concluían que la
carga inmediata en alvéolos post-extracción reciente tenía un elevado éxito11.
En el caso de los dientes posteriores, cuando se trata de brechas en las que falta una sola
pieza y que dimensionalmente corresponde poner a una premolar promedio, los
implantes roscados de tamaño estándar son los más convenientes2.
Las dimensiones respectivas de los implantes que incluyen tanto la parte infraósea como
el hombro del implante ofrece la ventaja adicional de ser en su mayoría compatible con
un volumen óseo limitado en dirección vestibulolingual. Siempre que sea posible, se
prefiere un diseño de restauración simple y de mantenimiento fácil, que por lo general
consiste y mantenimiento fácil, que por lo general consiste en una corona metal-
cerámica cementable con contornos vestibulares y oclusales que estén en armonía con
los dientes adyacentes y que, por ende, guíen a los carrillos y a la lengua2.
46
Figura N° 25: Vista oclusal de una restauración implantosoportada unitaria que
reemplaza el segundo premolar inferior.
Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed. Argentina:
Panamericana; 2005.
Figura N° 26: En una vista lateral es posible observar que el contorno axial de la
restauración es similar al de los dientes adyacentes naturales, lo que facilita la higiene
bucal y asegura la guía y el soporte adecuado de los tejidos blandos (carillo y lengua)
Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed. Argentina:
Panamericana; 2005.
Por otro lado, si la brecha corresponde a la dimensión mesiodistal de un molar, se
recomienda la colocación de implantes de cuello ancho. Sin embargo, este enfoque
también requiere el volumen óseo respectivo en dirección vestibulolingual. Si éste no
fuese el caso, el análisis prequirúrgico del sitio, finalmente realizado en la forma de un
mapeo óseo, debería identificar la posibilidad de colocar un implante en combinación
con el procedimiento de aumento lateral de hueso de acuerdo con lo que dicta el
47
enfoque simultáneo, Si la anatomía ósea local requiere aumento óseo según el protocolo
en etapas, es necesario evaluar y analizar con el paciente si se justifica el esfuerzo, el
riesgo y finalmente el costo adicional para lograr una restauración implantosoportada
anticipada que se encuentre próxima a las troneras y a los contornos axiales ideales2.
Figura N° 27: En el caso del remplazo de un solo molar ausente, se recomienda el
empleo de un implante con las dimensiones correspondientes, para permitir la
confección de una restauración que resulte cómoda y fácil de higienizar.
Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed. Argentina:
Panamericana; 2005.
Figura N° 28: En la radiografía de control de 1 año se puede observar la presencia de
un implante de diámetro incrementado (cuello ancho), que es fundamental para lograr
una supraestructura sin troneras interdentales extremadamente abiertas, y no provocar
retención de alimentos o parafunción.
Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed. Argentina:
Panamericana; 2005.
48
III CONCLUSIONES
- La ventaja principal de la implantología inmediata es la reducción del tiempo
de tratamiento, y en los implantes unitarios la conservación de la
arquitectura gingival.
- La técnica quirúrgica debe ser lo más cuidadosa posible con respecto al
mantenimiento de la integridad ósea.
- Los implantes inmediatos tienen un alto porcentaje de éxito, según los
diferentes autores revisados.
- Para poder obtener una buena estabilidad primaria, la inserción de los
implantes debe sobre pasar el ápice de 3 a 5 mm (longitud que varia según
diferentes autores) y ser de mayor grosor.
- Sobre las técnicas de regeneración ósea, no existe un acuerdo entre los
diferentes autores respecto al uso o no de injertos óseos y/o membranas. No
encontrándose resultados significativos entre su uso.
- Las restauraciones inmediatas de los implantes post-exodoncia tienen un
excelente pronóstico en la actualidad, incluso cuando asociamos a su
colocación la aplicación de biomateriales osteoconductores para disminuir la
discrepancia entre el lecho del implante y su cuerpo.
- Por último, las consideraciones Biomecanicas, que mantengan la estabilidad
primaria y consigan una osteointegración adecuada.
49
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