ECOGRAFIA EN EL ECOGRAFIA EN EL TRAUMA OBSTETRICOTRAUMA OBSTETRICO
FAST obstétricoFAST obstétrico
Antonio TerronesAntonio Terrones, Médico, MédicoEspecialista en Ginecología y ObstetriciaEspecialista en Ginecología y Obstetricia
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
• Primera causa no obstétrica de muertePrimera causa no obstétrica de muerte
• El 7% de las embarazadas sufre un El 7% de las embarazadas sufre un traumatismotraumatismo
• El 0,4% de las embarazadas requieren El 0,4% de las embarazadas requieren internación para tratar el trauminternación para tratar el traumatismo
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
CAUSASCAUSAS1.Accidentes de tránsito
2.2.CaídasCaídas
3.3.Violencia domésticaViolencia doméstica
4.4.Otros (Armas, tóxicos, etc)Otros (Armas, tóxicos, etc)
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
Accidentes de tránsito 1932/2000Accidentes de tránsito 1932/2000
• Edad materna 25 añosEdad materna 25 años• Mortalidad materna 9%Mortalidad materna 9%• Mortalidad fetal 35%Mortalidad fetal 35%
Leggon RE, Wood gC, Indeck MC: Pelvic fractures in pregnancy:Factors influencing maternal and fetal outcomes.
J Trauma 2002;53( ):796–80
MODIFICACIONES MODIFICACIONES FISIOGRAVIDICASFISIOGRAVIDICAS
CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES• Hipervolemia: Aumenta hasta 45% el Hipervolemia: Aumenta hasta 45% el
volumen plasmático. Anemia dilucional. volumen plasmático. Anemia dilucional. Buena tolerancia a las hemorragias.Buena tolerancia a las hemorragias.
• TA promedio: 1T 105/60, 2T 100/55, 3T TA promedio: 1T 105/60, 2T 100/55, 3T 110/70110/70
• Efecto PoseiroEfecto Poseiro
MODIFICACIONES MODIFICACIONES FISIOGRAVIDICASFISIOGRAVIDICAS
RESPIRATORIASRESPIRATORIAS
• Sube 4 cm el diafragma.Sube 4 cm el diafragma.• Frecuencia respiratoria: Aumenta 10%Frecuencia respiratoria: Aumenta 10%• pCO2: Leve disminuciónpCO2: Leve disminución• Capacidad residual funcional: Capacidad residual funcional:
Disminuye 20% al término. Mala Disminuye 20% al término. Mala tolerancia a la apnea.tolerancia a la apnea.
MODIFICACIONES MODIFICACIONES FISIOGRAVIDICASFISIOGRAVIDICAS
DIGESTIVASDIGESTIVAS
• Disminución de la continencia del Disminución de la continencia del esfínter esofágicoesfínter esofágico
• Mayor riesgo de aspiraciónMayor riesgo de aspiración
• SNGSNG
MODIFICACIONES MODIFICACIONES FISIOGRAVIDICASFISIOGRAVIDICAS
URINARIASURINARIAS
• HidronefrosisHidronefrosis
• Dilatación ureteralDilatación ureteral
MODIFICACIONES MODIFICACIONES FISIOGRAVIDICASFISIOGRAVIDICAS
MUSCULOESQUELETICASMUSCULOESQUELETICAS
• Hiperlordosis para mantener el Hiperlordosis para mantener el centro de gravedadcentro de gravedad
• Mayor riesgo de caídas por Mayor riesgo de caídas por inestabilidadinestabilidad
MODIFICACIONES MODIFICACIONES FISIOGRAVIDICASFISIOGRAVIDICAS
SNCSNC
• La hemorragia encefálica es una La hemorragia encefálica es una complicación de la HIEcomplicación de la HIE
• No confundir con traumatismo de No confundir con traumatismo de cráneocráneo
LESIONESLESIONES
• MaternasMaternas– GeneralesGenerales– Específicas del embarazoEspecíficas del embarazo
• FetalesFetales
““LESIONES” MATERNAS LESIONES” MATERNAS ESPECIFICASESPECIFICAS
• Rotura uterinaRotura uterina• ContraccionesContracciones• Abruptio placentaeAbruptio placentae• Hemorragia feto maternaHemorragia feto materna• Rotura prematura de membranasRotura prematura de membranas
““LESIONES” FETALESLESIONES” FETALES
• Sufrimiento fetal agudoSufrimiento fetal agudo– Abruptio placentaeAbruptio placentae– Shock maternoShock materno– Muerte maternaMuerte materna
• Lesiones directasLesiones directas
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
EVALUACION Y MANEJO PREHOSPITALARIOEVALUACION Y MANEJO PREHOSPITALARIO
• O2O2• ExpandirExpandir• Decúbito lateral izquierdo o desplazamiento Decúbito lateral izquierdo o desplazamiento
manual del útero a la izquierdamanual del útero a la izquierda• El mejor tratamiento inicial del feto es una
óptima reanimación de la madre• ABCABC
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
EVALUACION OBSTETRICAEVALUACION OBSTETRICA (Secundaria) (Secundaria)
• Anamnesis (si es posible): FUM, GP, Anamnesis (si es posible): FUM, GP, anteced. relevantes, etc.anteced. relevantes, etc.
• Semiología obstétrica: AU, tono, MAF, Semiología obstétrica: AU, tono, MAF, hemorragia genital.hemorragia genital.
• Estudios específicos: Kleihauer.Estudios específicos: Kleihauer.
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
RADIOGRAFIASRADIOGRAFIAS
• Hasta las 5 semanas: Ley de todo o nadaHasta las 5 semanas: Ley de todo o nada
• Entre las 6 y 18 semanas: Máximo riesgoEntre las 6 y 18 semanas: Máximo riesgo
• Desde las 19 semanas: Riesgo moderadoDesde las 19 semanas: Riesgo moderado
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
EVALUACION TORACOABDOMINALEVALUACION TORACOABDOMINAL
• Semiología obstétrica (Maniobras de Semiología obstétrica (Maniobras de Leopold)Leopold)
• FAST obstétrico
• TCTC
UTILIDAD DE LA ECOGRAFIAUTILIDAD DE LA ECOGRAFIAEVALUACION TORACOABDOMINALEVALUACION TORACOABDOMINAL• FASTFAST
EVALUACION OBSTETRICAEVALUACION OBSTETRICA1.Vitalidad embriofetal2.Cantidad de líquido amniótico
3.3.Edad gestacionalEdad gestacional
4.4.Evaluación de la placentaEvaluación de la placenta
5.5.Bienestar fetalBienestar fetal
1.VITALIDAD EMBRIONARIA1.VITALIDAD EMBRIONARIA
• No usar Doppler en embriones vivosNo usar Doppler en embriones vivos
• Evaluar con modo BEvaluar con modo B
• Si está vivo, documentar con modo MSi está vivo, documentar con modo M
• Si está muerto, documentar con modo Si está muerto, documentar con modo M, Doppler color y pulsadoM, Doppler color y pulsado
1.VITALIDAD FETAL1.VITALIDAD FETAL
• Evaluar con modo BEvaluar con modo B
• Documentar con Doppler Documentar con Doppler pulsadopulsado
2. CANTIDAD DE LIQUIDO AMNIOTICO2. CANTIDAD DE LIQUIDO AMNIOTICO
3. EDAD GESTACIONAL3. EDAD GESTACIONAL
PRIMER TRIMESTREPRIMER TRIMESTRE
• Longitud embriofetal máxima Longitud embriofetal máxima (LEM)(LEM)
• Es el mejor estimador de EGEs el mejor estimador de EG
3. EDAD GESTACIONAL3. EDAD GESTACIONAL
2do y 3er TRIMESTRE2do y 3er TRIMESTRE
• Circunferencia cefálica (CC)Circunferencia cefálica (CC)
• Longitud femoral (LF)Longitud femoral (LF)
3. EDAD GESTACIONAL3. EDAD GESTACIONAL
• Primer trimestre: LEMPrimer trimestre: LEM
• 14 a 19 semanas: CC14 a 19 semanas: CC
• Desde la semana 20: LFDesde la semana 20: LF
4.EVALUCION DE LA PLACENTA4.EVALUCION DE LA PLACENTA
Aspecto ecográfico de los Aspecto ecográfico de los hematomashematomas
• En agudo: Iso o hiperecogénicos.En agudo: Iso o hiperecogénicos.• A la semana: HipoecoicosA la semana: Hipoecoicos• A las 2 semanas: AnecoicosA las 2 semanas: Anecoicos
4.EVALUCION DE LA PLACENTA4.EVALUCION DE LA PLACENTA
ABRUPTIO PLACENTAEABRUPTIO PLACENTAE
Sensibilidad de la ecografía:<50 %Sensibilidad de la ecografía:<50 %
ClínicaClínica• DolorDolor• Hemorragia genitalHemorragia genital• Bradicardia fetalBradicardia fetal• Aumento del tono uterinoAumento del tono uterino
5.BIENESTAR FETAL5.BIENESTAR FETAL
EN LA URGENCIA BASTA:EN LA URGENCIA BASTA:• Consignar la FCFConsignar la FCF
• MAF +MAF +
• Excepcionalmente Doppler de arteria Excepcionalmente Doppler de arteria umbilical: Presencia de flujo umbilical: Presencia de flujo anterógrado de fin de diástoleanterógrado de fin de diástole
FASTFAST en el embarazo en el embarazo• Sensibilidad 63 a 100 %Sensibilidad 63 a 100 %• Especificidad 100 %Especificidad 100 %• En 1er T es tan sensible como En 1er T es tan sensible como
fuera del embarazofuera del embarazo• El llenado vesical puede facilitar El llenado vesical puede facilitar
la evaluación del FDS de Douglasla evaluación del FDS de Douglas• El hallazgo El hallazgo aisladoaislado de líquido libre de líquido libre
en Douglas no tiene asociación en Douglas no tiene asociación significativa con traumatismo significativa con traumatismo abdominalabdominal
• Focused• Assessment for• Sonography in• Trauma
FAST FAST
Emergency Bedside Ultrasound
El examen FAST
Examen FASTExamen FAST
INDICACIONESINDICACIONES• Golpe abdominalGolpe abdominal• Herida penetrante Herida penetrante
toracoabdominaltoracoabdominal• Hipotensión inexplicable en un Hipotensión inexplicable en un
politraumatizadopolitraumatizado• Embarazada traumatizada
Trau
ma
Ventanas
Ventanas Marcadores de Marcadores de superficie para superficie para posicionar el posicionar el transductortransductor
Cuatro ventanas Cuatro ventanas primarias son las primarias son las más útilesmás útiles
Donde mirar
EpigastrioTrau
ma
Trau
ma Ventanas
Ventanas
Donde mirar
HD
Trau
ma
Trau
ma Ventanas
Ventanas
Donde mirar
Trau
ma
Trau
ma Ventanas
Ventanas
HI
Donde mirar
Pelvis
Trau
ma
Trau
ma Ventanas
Ventanas
Donde mirar
Corte axial basculando a Corte axial basculando a cefálicocefálico
4 cámaras para evaluar 4 cámaras para evaluar derrame pericárdicoderrame pericárdico
Examen FAST / EpigastrioExamen FAST / Epigastrio
Corte coronal en Corte coronal en hipocondrio derecho para hipocondrio derecho para
evaluar hemotorax y evaluar hemotorax y hemoperitoneohemoperitoneo
Liver
Riñon
Morrison’
Examen FAST / HDExamen FAST / HD
Hígado
Morrison
Corte coronal en Corte coronal en hipocondrio derecho para hipocondrio derecho para
evaluar hemotorax y evaluar hemotorax y hemoperitoneohemoperitoneo
Examen FAST / HDExamen FAST / HD
Bazo
Riñon
Corte coronal en hipocondrio izquierdo para
evaluar hemotorax y hemoperitoneo
Examen FAST / HIExamen FAST / HI
Corte coronal en hipocondrio izquierdo
para evaluar hemotorax y hemoperitoneo
Examen FAST / HIExamen FAST / HI
Vejiga
Cervix Útero
Buscar líquido libre
Longitudinal
Examen FAST / Pelvis no Examen FAST / Pelvis no gestante gestante
Buscar líquido libre
Examen FAST / Pelvis no Examen FAST / Pelvis no gestante gestante
Longitudinal
Utero
Vejiga
Posicionar el transductor 1 cm por encima del pubis
Transverso
Examen FAST / PelvisExamen FAST / Pelvis
Posicionar el transductor 1 cm por encima del pubis
Transverso
Examen FAST / PelvisExamen FAST / Pelvis
Buscar líquido libre
Examen FAST/Pelvis 1er Examen FAST/Pelvis 1er trimestretrimestre
Longitudinal
Examen FAST/Pelvis 2do y 3er Examen FAST/Pelvis 2do y 3er trimtrim
Mejor si la vejiga está Mejor si la vejiga está llena.llena.
Evaluar con cortes Evaluar con cortes longitudinal y transversallongitudinal y transversal
Examen FAST/Pelvis 2do y 3er Examen FAST/Pelvis 2do y 3er trimtrim
Examen FAST/Pelvis 2do y 3er Examen FAST/Pelvis 2do y 3er trimtrim
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
TIPOSTIPOS
• ContusiónContusión
• PenetrantePenetrante
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
NO PENETRANTENO PENETRANTE (Contusión) (Contusión)
• Hemodinámicamente estable: En principio no Hemodinámicamente estable: En principio no quirúrgicoquirúrgico
• Fractura de cadera: 25% mortalidad fetal por Fractura de cadera: 25% mortalidad fetal por hemorragia venas retroperitoneales. hemorragia venas retroperitoneales. Angioembolización contraindicada.Angioembolización contraindicada.
• Abruptio placentae. CIDAbruptio placentae. CID
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
PENETRANTEPENETRANTE
• 2/3 de las heridas de bala en abdomen 2/3 de las heridas de bala en abdomen lesionan al fetolesionan al feto
• 2/3 de los fetos lesionados por balas 2/3 de los fetos lesionados por balas muerenmueren
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
• Embolia de líquido amniótico: Tasa Embolia de líquido amniótico: Tasa mortalidad materna > 80 %mortalidad materna > 80 %
• TEPTEP
TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZOEMBARAZO
PREVENCIONPREVENCION
• No tabacoNo tabaco• No alcoholNo alcohol
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antonioterrones.antonioterrones.comcom
tonytony
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