Lucas Henrique Telles
Especialista em Implantodontia – IEAPOM
Professor do curso de especialização em implantodontia – IEAPOM
Professor convidado do curso de especialização em Implantodontia – IDEAL Pelotas
Professor do Curso de atualização em implantodontia – IPUC Canoas
Professor do curso de atualização em cirurgia dentoalveolar - IEAPOM
FATORES DE RISCO EM IMPLANTODONTIA
Para que a implantodontia tenha sucesso clínico é
necessário que ocorra o fenômeno da osseointegração, que nada
mais é do que a união física do implante osseointegrado com o
osso receptor.
Os altos níveis de sucesso estão ligados a união estrutural
direta e funcional entre osso e o implante que, nos dias de hoje,
ultrapassam os 90% na maioria dos trabalhos.
Albrektsson, 1986; Cox, 1987; Renouard, 2008;
Para que se alcance tal índice de sucesso é necessário,
além de um amplo conhecimento na área, uma anamnese
criteriosa do estado de saúde do paciente, seguir criteriosamente
algumas regras antes, durante e após processo cirúrgico.
Em relação à saúde geral, uma contraindicação médica
para tratamentos com implantes osseointegráveis é rara.
Porém, existem várias alterações sistêmicas que podem
contraindicar esta cirurgia, assim como contraindicaria qualquer
outra cirurgia óssea.
Dentre estas alterações as mais significativas são:
pacientes com histórico de infarto, insuficiência cardíaca,
valvulopatias, câncer desenvolvido, hemofilia, anemia,
osteoporose, diabetes e AIDS.
Além destes, existem outros fatores que merecem especial
atenção como:
• Gravidez
• Alcoolismo
• Tabagismo severo
• Uso de drogas;
Bornstein, 2009;
Podem ser verificados alguns fatores de riscos gerais e específicos,
além de conhecer as variáveis de um implante.
Existem atualmente diversos sistemas de implantes, cuja
comprovação do sucesso em longo prazo do sistema deve ser comprovado
utilizando-se critérios e protocolos de pesquisa, de preferência longitudinais.
Smith, 1989; Sousa, 2009.
As infecções sistêmicas também podem interferir no procedimento,
motivo pelo qual devem ser curadas antes da cirurgia de implantodontia.
Em caso de infecções ósseas agudas na região do implante ou
próximas, essas devem ser tratadas e curadas antes da instalação dos
implantes.
Seja uma cirurgia de implantodontia ou não, um protocolo de
antissepsia e assepsia rigoroso deve ser realizado.
Este protocolo deve seguir normas cirúrgicas já conhecidas, a fim de
livrar o campo cirúrgico e o implante de contaminantes indesejáveis que podem
alterar a cicatrização inicial, comprometendo a osseointegração.
Alcoforado,1991;
Pode ocorrer sobreaquecimento ósseo A temperatura
elevada pode induzir a formação de uma interface de tecido
conjuntivo entre o implante e o osso, levando ao fracasso do
tratamento por perda precoce de osseointegração.
Para se evitar este superaquecimento ósseo durante o preparo do
leito cirúrgico, é necessário não só a irrigação abundante com soro fisiológico,
mas também a execução de movimentos intermitentes do contra-ângulo
cirúrgico durante a perfuração.
Misch, 2000; Renouard, 2001;
FATORES DE RISCO GERAIS• Idade
• Psicologia e motivação do paciente
• Disponibilidade
• Etiologia do Edentulismo
• Linha de Sorriso
• Abertura Maxilar
• Higiene
• Relações intermaxilares
• Palpação Intra-oral dos maxilares
• Distância entre dentes
CristasVestíbuloDefeitos
FATORES DE RISCO GERAIS• Idade
• Psicologia e motivação do paciente
• Disponibilidade
• Etiologia do Edentulismo
• Linha de Sorriso
• Abertura Maxilar
• Higiene
• Relações intermaxilares
• Palpação Intra-oral dos maxilares
• Distância entre dentes
CristasVestibuloDefeitos
IDADE
Apesar de não ser um fator de contraindicação, a idade
do paciente também deve ser levada em consideração nesta
análise, já que em jovens se espera que a recuperação e
cicatrização sejam mais eficazes;
Quanto mais idoso o paciente, maior deve ser a atenção
em relação às alterações de metabolismo, e, caso haja alteração
sistêmica, o procedimento cirúrgico de implantodontia deve ser
adiado até que a alteração seja normalizada.
• Pacientes em fase de crescimento – CONTRA INDICADO
• Em média 16 anos (Mulheres) e entre 17 e 18 (Homens)
• Não existe idade máxima
• Pacientes muito idosos apresentam limitações
A colocação de implantes antes do término da fase de
crescimento ósseo pode inclusive impedir o desenvolvimento
normal do complexo craniofacial, levando o paciente a problemas
futuros de desarmonia das bases cranianas (más-oclusões).
FATORES DE RISCO GERAIS• Idade
• Psicologia e motivação do paciente
• Disponibilidade
• Etiologia do Edentulismo
• Linha de Sorriso
• Abertura Maxilar
• Higiene
• Relações intermaxilares
• Palpação Intra-oral dos maxilares
• Distância entre dentes
CristasVestibuloDefeitos
PSICOLOGIA E MOTIVAÇÃO
• Fundamental identificar o desejo do paciente
• Cuidado com pacientes com exigências estéticas surreais
• Quanto maior a exigência, maior deve ser a cooperação e entendimento das limitações e duração do tratamento
FATORES DE RISCO GERAIS• Idade
• Psicologia e motivação do paciente
• Disponibilidade
• Etiologia do Edentulismo
• Linha de Sorriso
• Abertura Maxilar
• Higiene
• Relações intermaxilares
• Palpação Intra-oral dos maxilares
• Distância entre dentes
CristasVestibuloDefeitos
DISPONIBILIDADE
• Tratamento com implantes requer dedicação por parte do paciente
• Na fase protética podem ser necessárias várias provas e retornos ao laboratório
• Manter em mente possibilidade de insucesso
• Está vinculado ao comprometimento com o tratamento
• Paciente que não vem as revisões = paciente problema futuro
FATORES DE RISCO GERAIS• Idade
• Psicologia e motivação do paciente
• Disponibilidade
• Etiologia do Edentulismo
• Linha de Sorriso
• Abertura Maxilar
• Higiene
• Relações intermaxilares
• Palpação Intra-oral dos maxilares
• Distância entre dentes
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ETIOLOGIA DO EDENTULISMO
• Doença periodontal Etiologia deve ser removida antes do início do tratamento;
• Pacientes com risco pequeno a moderado
• A doença em si tem pouca influência na osseointegração (Se sepultados)
• Quando expostos, estão em risco;
• Dentes fraturados Costumeiramente bruxismo e desordem oclusal grave;
• Paciente de alto risco
• Tratamento contra indicado OU realizado com número maior de implantes;
FATORES DE RISCO GERAIS• Idade
• Psicologia e motivação do paciente
• Disponibilidade
• Etiologia do Edentulismo
• Linha de Sorriso
• Abertura Maxilar
• Higiene
• Relações intermaxilares
• Palpação Intra-oral dos maxilares
• Distância entre dentes
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LINHA DE SORRISO
• Reabilitações anteriores Linha alta Paciente de alto risco;
• Próteses implantosuportadas menor oportunidade estética
• Pode indicar necessidade de RTG;
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• Psicologia e motivação do paciente
• Disponibilidade
• Etiologia do Edentulismo
• Linha de Sorriso
• Abertura Maxilar
• Higiene
• Relações intermaxilares
• Palpação Intra-oral dos maxilares
• Distância entre dentes
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ABERTURA MAXILAR
• Largura de três dedos (45 mm) apresenta uma abertura ideal;
• Dois dedos representam limite mínimo
• Dificulta tratamento de áreas posteriores
• Dificulta uso de prolongador de broca
FATORES DE RISCO GERAIS• Idade
• Psicologia e motivação do paciente
• Disponibilidade
• Etiologia do Edentulismo
• Linha de Sorriso
• Abertura Maxilar
• Higiene
• Relações intermaxilares
• Palpação Intra-oral dos maxilares
• Distância entre dentes
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HIGIENE
Às vezes é necessário modificar o plano de tratamento para uma overdenture...
...O QUE PODE TAMBÉM NÃO RESOLVER...
Uma boa saúde dos tecidos periodontais também é um
fator muito importante para a osseointegração, pois evitará
infecções causadas por bactérias presentes nas bolsas ao redor
dos dentes naturais.
Morris, 2009; - Schnitman, 1979;
FATORES DE RISCO GERAIS• Idade
• Psicologia e motivação do paciente
• Disponibilidade
• Etiologia do Edentulismo
• Linha de Sorriso
• Abertura Maxilar
• Higiene
• Relações intermaxilares
• Palpação Intra-oral dos maxilares
• Distância entre dentes
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RELAÇÕES INTERMAXILARES
• Discrepâncias antero-posteriores ou laterais geram riscos protéticos;
• Biomecanicamente pior quando combinado com hábitos parafuncionais;
FATORES DE RISCO GERAIS• Idade
• Psicologia e motivação do paciente
• Disponibilidade
• Etiologia do Edentulismo
• Linha de Sorriso
• Abertura Maxilar
• Higiene
• Relações intermaxilares
• Palpação Intra-oral dos maxilares
• Distância entre dentes
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• Afilamento de crista óssea (ponta de faca) O que significa?
• Profundidade rasa de vestíbulo Dificuldade de estética e higiene;
• Presença de concavidade vestibular;
• Parede anterior do seio maxilar presente na área de prés;
PALPAÇÃO INTRA ORAL
FATORES DE RISCO GERAIS• Idade
• Psicologia e motivação do paciente
• Disponibilidade
• Etiologia do Edentulismo
• Linha de Sorriso
• Abertura Maxilar
• Higiene
• Relações intermaxilares
• Palpação Intra-oral dos maxilares
• Distância entre dentes
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DISTÂNCIA ENTRE OS DENTES
• Importante principalmente para hexágonos externos (devido saucerização e altura da plataforma)
• Mínimo de 7 a 8 mm para colocação de RP; 6mm para NP;
• Valor a ser respeitado a todos os implantes 3mm implante/implante. 1,5mm Dente/implante Mantenimento de cristas;
FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS
OSTEOPOROSE
Esse tema tem despertado interesse no âmbito odontológico, uma vez
que qualquer perturbação na relação celular equilibrada de neoformação e
reabsorção poderiam alterar a quantidade e/ou qualidade do osso formado em
torno da superfície do implante, prejudicando a osseointegração
Murakawa, 2005
Ainda existem controvérsias a respeito do risco de falhas
de implantes osseointegrados em mulheres pós-menopausa com
osteoporose e sobre a contra-indicação absoluta da instalação
destes implantes osseointegrados, nesta condição.
Murakawa, 2005
Segundo essa revisão de 2005, é coerente concluir que a
osteoporose não representa um fator de risco na implantodontia,
desde que haja quantidade óssea suficiente na região receptora.
Murakawa, 2005
A tendência atual sugere o conhecimento do diagnóstico da
osteoporose e a avaliação de sua gravidade, direcionando-se mais à
observação da qualidade do osso presente e a utilização de exames
imaginológicos do que propriamente à presença da doença.
Frieberg et al, em 2001, fizeram um estudo:
Pacientes diagnosticados com osteoporose foram submetidos a colocação de 70 implantes em maxilas e mandíbulas
Acompanhamento longitudinal de 3 anos e 4 meses;
Resultado: 97% de sucesso em maxila; 97,3% em mandíbula;
Apresentam resultados satisfatórios a longo prazo;
Bianchi e Sanfillipo, em 2002, afirmam que o implante osseointegrado
não é contra-indicado para pacientes com osteoporose.
Relatam que é uma boa solução para pacientes que perderam seus
dentes, sendo um procedimento melhor que uma prótese removível;
Foi demonstrado que além de o tecido ósseo ao redor do implante ter
se ajustado morfologicamente e geometricamente, ocorreu um aumento da
densidade óssea devido à estimulação mecânica que o osso necessita.
DIABETES
Doença que causa distúrbios tais como:
• diminuição da formação óssea,
• anormalidades na biossíntese da cartilagem e proteoglicanas,
• alteração no padrão de mineralização óssea,
• inibição da produção de colágeno
• atraso na cicatrização de ferida
Rosholt, Hegarty, 1981; Spanheimer, 1988; Shernoffet al., 1994;
Implantes são viáveis em pacientes diabéticos, desde que
o controle glicêmico esteja próximo ao normal e a área receptora
apresente boa quantidade e qualidade óssea.
Sakakura, 2005
Siqueira não encontrou diferenças nos valores de torque
reverso para a remoção do implante em ratos diabéticos, diabéticos
controlados por insulina e sadios.
Garret et al. (1998) não encontraram diferença na eficácia mastigatória
entre pacientes diabéticos que receberam overdentures e pacientes que
receberam prótese total.
Em relação à qualidade da dieta, Hamada et al. (2001) não encontraram
diferenças significativas entre os pacientes com PT e os com overdentures;
A perda de implantes em pacientes diabéticos mostrou alto grau de
correlação com pacientes que apresentavam sindrome há mais tempo.
Balshi, Wolfinger, 1999
Fujimoto et al., em 1996, descreveram o caso de uma paciente
portadora de osteoporose severa que foi reabilitada com implantes dentais.
Houve maior tempo de espera para a cicatrização (seis meses). Todos os
implantes se integraram e nenhum problema foi observado após a fixação da
prótese, demonstrando a possibilidade de tratamento com implantes de
maneira satisfatória.
BISFOFONATOS
Bisfosfonatos são medicamentos que alteram o metabolismo ósseo,
aumentam a massa óssea e diminuem o risco de fratura, bem como têm uma
importante função no tratamento de diversas desordens que afetam o tecido
ósseo, como osteoporose e hipercalcemia;
Entre suas propriedades destacam-se a capacidade de
inibir a função osteoclástica e a característica anti-angiogênica
Além desses, desde 2003 a osteonecrose dos maxilares também
tem sido relatada como um importante efeito adverso relacionado a
essa terapia medicamentosa;
Marx, 2003; Abu-id, 2008
A inibição da atividade osteoclástica causa diminuição da capacidade
de remodelamento ósseo, propiciando o desenvolvimento da necrose numa
situação em que haja trauma na região óssea.
A atividade antiangiogênica diminui o suprimento vascular,
possibilitando a ocorrência de isquemia e, consequentemente, necrose tecidual
Santos, 2008
Tem sido observado que quando os osteoclastos
fagocitam partículas ósseas contendo bisfosfonatos, sua
atividade metabólica é inibida, resultando na perda da
capacidade da célula de reabsorver tecido ósseo, alterando o
balanço da renovação/remodelação óssea
Marx, 2005; Castro, 2006; Migliorati, 2006
Seguindo a sequência de eventos, devido à ausência de
remodelamento ósseo, não haverá remoção de tecido ósseo, essencialmente
velho, formando uma área de hipermineralização sem a presença de
células vivas, pois os pequenos capilares presentes no interior do osso se
atrofiam, tornando o osso avascular;
A taxa de sucesso de um estudo foi de 95% para pacientes que tomavam a
medicação o que é comparável ao normal taxa de sucesso de 96,5% pelo mesmo
operador.
Nenhum paciente apresentou sinais de osteonecrose da mandíbula.
Conclusão: os pacientes que tomam bisfosfonatos por via oral não
apresentaram maior risco de insucesso para implantes e enxertos ósseos do que
os outros pacientes.
Bell, 2008
Fugazzoto et al., em 2007, salientaram que os bisfosfonatos
apresentam um potencial supressor do turnover ósseo, inibindo
angiogênese, produzindo hipermineralização óssea, prejudicando assim as
propriedades reparativas do osso.
De acordo com Lin et al, os bisfosfonatos podem permanecer no osso por 12
anos após a terapia ter sido descontinuada.
Uma declaração oficial da AAOMS recomenda que os
pacientes devem deixar de usar bisfosfonatos três meses
antes do procedimento cirúrgico e permanecer sem o uso da
medicação por mais três meses, se possível, especialmente se
vêm utilizando bisfosfonatos por mais de três anos.
No nível celular, os bisfosfonatos alteram os osteoclastos,
inibindo sua função de várias maneiras, tais como: inibição do
recrutamento dos osteoclastos pelos osteoblastos (via indireta),
diminuição do tempo de vida dos osteoclastos e inibição da
atividade osteoclástica na superfície óssea (via direta).
Fleisch ,1987;Misch, 2008;
Estabilidade primária Uma boa estabilidade primária favorece a
osseointegração.
Esta estabilidade pode ser definida como minimização ou ausência
de micromovimentação entre o implante e leito receptor Imobilidade do
implante Fator positivo osseointegração;
Martinez, 2001; Dario, 2002; Beer, 2003;
Uma das estratégias cirúrgicas adotadas no trans-cirúrgico para se
aumentar o valor da estabilidade inicial é a sub-fresagem quando se realiza a
instalação de implantes em ossos do tipo III ou IV;
Alguns autores discordam desta teoria de estabilidade
A estabilidade primária deve ser desejada
Não é pré-requisito para se alcançar a osseointegração e o sucesso no
tratamento com implantes
Abbou, 2003; Renouard, 2008;
Estudo avaliou o sucesso de implantes colocados com e sem estabilidade
primária
Implantes com mobilidade e ausência de estabilidade primária após processo
cirúrgico ainda tiveram alto índice de sucesso
94% dos implantes alcançando a osseointegração contra 98% de sucesso para os
que alcançaram estabilidade primária
O mesmo estudo indicou que:
Três anos posteriores a instalação dos implantes, os que
apresentaram estar sem estabilidade primária tiveram 80% de
índice de sucesso contra 93% de índice de sucesso dos que
apresentaram a estabilidade primária ao final da cirurgia.
Renouard, 2008
TABAGISMO
TABAGISMO
O tempo de cicatrização por vezes pode ser alterado, como por exemplo, em
pacientes fumantes. Sabe-se que o tabaco pode influenciar na cicatrização devido ao
menor aporte sanguíneo podendo levar a perda óssea.
O paciente tabagista deveria diminuir ou suspender o hábito por pelo menos
15 dias antes da instalação de implantes osseointegrados.
Schnitman, 1979; Renouard, 2001;
Em 1993, Bain et al, realizaram estudo em 2194 implantes colocados
em 540 pacientes com período de acompanhamento médio de 6 anos . O total
de falha foi de 5.92%. Considerando pacientes fumantes (F) e não fumantes
(NF), o índice de perda de implantes foi significantemente maior em F
(11,28%) comparado aos NF (4,76%).
Bain, 2002
Essas diferenças foram notadas em todas as áreas exceto na
mandíbula posterior. As falhas diminuíram com o aumento do comprimento
dos implantes, e para implantes do mesmo tamanho a perda foi maior em F.
Bain et al, em 1994, avaliaram 1200 implantes e encontraram
prevalência maior de osso tipo IV em pacientes fumantes severos comparado
a fumantes leves ou a não fumantes, sugerindo que fumantes severos pode ser
condição predisponente a uma pobre qualidade óssea e consequente
menor índice de sucesso.
Os estudos demonstram maior índice de falha dos implantes,
principalmente em fumantes severos; os mesmos apresentam prevalência
maior de osso tipo IV, fator de redução das taxas de sucesso, principalmente
na maxila posterior, afetando em menor grau a mandíbula.
HIPERTENSÃO
Pacientes que controlam com medicação e fazem aferição
regularmente possuem mesma taxa de sucesso de pacientes que não possuem
hipertensão;
PÓS CIRÚRGICOS
O controle das condições clínicas pós-cirúrgicas deve apresentar:
• Ausência de dor durante a palpação, percussão ou função;
• Apresentar uma fixação rígida;
• ausência de mobilidade horizontal ou vertical;
• menos de 1,5 mm de perda óssea marginal no primeiro ano e perda de 0,1
mm anual nos anos seguintes;
• não apresentar histórico de exsudado,
• ausência de radiolucidez; e pouco ou nenhum sangramento;
Quando presente uma radiolucidez fora dos parâmetros normais
envolvendo todo o redor do implante temos a presença de tecido mole
circunjacente, indicando sinal de insucesso do implante.
Misch, 2000
Assim, além da medicação adequada pós-cirúrgica, para uma boa
osseointegração, é necessário que se acompanhe o paciente para que riscos de
falha ao implante sejam contornados. Além do risco de contaminação, um dos
problemas potenciais é a carga não funcional antes do período da
cicatrização, o que também pode levar a perda do implante.
A escolha do protocolode carregamento também influenciou os
resultados dos estudos analisados, conforme descrito por Anitua et al. (2008),
implantes submetidos a carregamento imediato, apresentaram menor
sobrevida, e também, Cosyn et al. (2010), constataram menor sobrevida em
implantes submetidos a carregamento precoce.
Complementando este achado, Albiol et al. (2008) descrevem que as
fraturas de implantes foram mais frequentes naqueles suportando próteses
fixas com cantilevers(76,2%), o que reforça a influência das tensões sofridas
pelo sistema implante-prótese, na sobrevida do implante.
O tipo de regime de antibioticoterapia foi testado por
Karaky et al. (2011), sem que pudesse ser correlacionada com
diferenças significativas quanto à sobrevida dos implantes.
Por fim, Cosyn et al. (2010) abordam ainda que o nível de
experiência do cirurgião e a especialidade na área, também sejam
fatores que estatisticamente influenciaram a taxa de sobrevivência
de implantes dentários
Diversos fatores que podem influenciar a perda de implantes
dentários, e a partir de seu conhecimento, o profissional tem a possibilidade de
agir de diferentes formas para garantir uma alta taxa de sucesso na clínica,
como por exemplo, aprofundando mais os estudos e garantindo maior
experiência clínica.
“Se você quer transformar o mundo, experimente primeiro promover o seu aperfeiçoamento pessoal e realizar inovações no seu próprio interior”
Dalai Lama