FÓRCEPS Y CESÁREA
JANER F. MARTINEZ R.
GINECOLOGÍA XI B - UNIMETRO
Fórceps
Es una pinza fuerte destinada a tomar el polo cefálico en el canal del parto y extraerlo,
haciéndole cumplir los tiempos del mecanismo de parto en forma acorde a la espontánea y de acuerdo con la altura de la presentación.
Descripción
Cuchara
Pedículo Mango
Curvatura pelviana
Curvatura cefálica
Clasificación
Ramas paralelas Palfyn(convergentes) Shute
Ramas cruzadas Curvos Con tractor: Turnier(divergentes) Sin tractor: Simpson
Rectos Con tractor: Zweifel Sin tractor: Kjelland
Fórceps de Simpson
Fórceps de Tarnier
1. Mango2. Cuchara3. Tornillo de articulación4. Tornillo de presión5. Ventana de la cuchara6. Pico7. Pedículo8. Tractor9. Tallos10. Botón del tallo de
tracción11. Dado12. Pasador13. Barra de tracción
Fórceps de Kjelland
Forceps de Tarnier
Forceps de Nagele
Fórceps de Zweifel
Acciónes del fórceps•Acción prensora: El fórceps se aplica a la madre para tomar el polo cefálico fetal.
• Aplicaciones: Directas Oblicuas
Transversas• Tomas: Biparietal, simétrica, ideal.
Biparietomalar, invertida. (simétrica)
Frontomastoidea, asimétrica, permitida. Occipitofrontal, alemana o prohibida.
•Acción tractora: Sustituye o se agrega a la fuerza de pujo materno. Debe realizarse en la dirección del eje del canal del parto. •Acción rotadora: Hace insustituible al fórceps, y marca la diferencia con la ventosa. Deberá realizarse sobre el eje de las cucharas, y no del mango del fórceps.
Tomas
Toma Biparietomalar Toma Frontomastoidea
TomasTanto la toma como la aplicación del fórceps dependerán de la variedad de posición
ODA
ODT
OIPODP
OIT
OIA
Tomas Izquierdas
OIA
OIT
ODP
1- Introducción de la primera cuchara: (en las variedades oblícuas,
siempre 1* la posterior) Posterior- Izquierda- dos movimientos- (introduccion y lateralización)
2- Introducción de la segunda cuchara: Derecha
Tres movimientos. ( introduccion-lateralizacion y circunduccion)
L
L
L
Tomas Derechas
1- Introducción de la primera cuchara: Derecha
2- Introducción de la segunda cuchara: Izquierda
2’- Movilización de la segunda cuchara al lugar correcto
ODA
ODT
OIP
L
L
L
Toma Directa
1- Introducción de la primera cuchara: Izquierda
1’- Movilización hasta su lugar correcto
2- Introducción de la segunda cuchara: Derecha
2’- Movilización de la segunda cuchara al lugar correcto
L
Tracción
Rotación
INCORRECTA CORRECTA
Indicaciones
Maternas Generales Profilácticas: Ante estados patológicos crónicosAbsolutas: Ante estados patológicos agudos
Locales u
Obstétricas
Distocias de partes blandasFatiga obstétricaAlargamiento del período expulsivo
Fetales La más común es el SUFRIMIENTO FETAL AGUDO.Anomalías del tercer tiempo. (Falta de rotación)Anomalías del cuarto tiempo. (Falta de progresión y deflección para el desprendimiento)
Ovulares Procidencia de cordón.
Condiciones
Absolutas No pueden faltar •Proporcion y Armonía fetopélvica.•Dilatación Completa o completable•Bolsa de las aguas rota.•Presentación cefálica en tercer plano. (encajada)•O cuarto plano (profundamente encajada)
Relativas Se pueden alterar •Feto muerto•Bolsa sana
Aplicación del Fórceps
1- Diagnóstico exacto de: presentación,posición y variedad de posición.
Aplicación del Fórceps2- Orientación del Fórceps “en el espacio”
Aplicación del Fórceps
3 – Elección de la primera rama y mano guía.Si la aplicación es directa, primero colocar la rama izquierda.En las aplicaciones oblicuas, primero colocar la rama posterior.
Aplicación del Fórceps4 – Colocación de la primera cuchara.En un solo movimiento de los mangos de arriba abajo y de afuera adentro.
Aplicación del Fórceps5 – Colocación de la segunda cuchara.
• Lateralización• Introducción• Circunducción
Se agrega un movimiento de traslación para enfrentarla con la primera.
Aplicación del Fórceps6 – Articulación del Fórceps
Aplicación del Fórceps7 – Tracción de prueba
Aplicación del Fórceps
8 – Tracción definitiva
Aplicación del Fórceps9 – Desarticulación del Fórceps
Se realiza en el orden inverso al de aplicación. Inmediatamente después del desprendimiento de la cabeza.
El fórceps en las distintas variedades de posición
Variedad de posición
Primera rama Aplicación Toma Articulación Rotación Retoma
OP Izquierda Directa Ideal No No
ODP Izquierda Oblicua izquierda
Invertida 135º Sí
OS Izquierda Directa Invertida 180º Sí
OIT Izquierda Oblicua izquierda
Fronto mastoidea
45º + 45º Sí
OIA Izquierda Oblicua izquierda
Ideal 45º No
ODA Derecha Oblicua derecha Ideal Descruzamiento 45º No
ODT Derecha Oblicua derecha Fronto mastoidea
Deacruzamiento 45º+45º Sí
OIP Derecha Oblicua derecha Invertida Descruzamiento 135º Sí
Complicaciones
Lesiones, que pueden ser maternas o fetales.
Lesiones maternas: Desgarros de partes blandas.
Lesiones fetales: Traumatismos de piel y cuero cabelludo.
Céfalohematomas.
Parálisis facial.
Fracturas y hundimiento de cráneo.
Hemorragias intracraneanas.
Hematomas esternocleidomastoideo.
CESAREA
Definición
Intervención quirúrgica abdominal practicada para la extracción del feto (vivo o muerto) y los anejos ovulares mediante otra incisión en el útero.
Siempre que el embarazo haya alcanzado las 27 semanas o más.
Clasificación
Tiempo:ElectivaUrgente
Indicación:
AbsolutasRelativas
Origen:Materno
FetalMixtas
Tipo apertura uterina:Segmenta
ria transvers
a / longitudin
al
Antecedentes
obstétricos:
RepetidaIterativaElectiva
Indicaciones para cesárea
Indicada cuando el parto vaginal implica riesgos para la madre o el feto.
Indicaciones frecuentes para
cesáreaCesárea previa
Placenta de implantación baja
Leiomiomas uterinos/ tumores ováricos, neoplasias.
Distocia
Desproporción fetopélvica
Pelvis
Complicaciones fetales que indican cesárea
Macrosomía
Presentación y posición anómalas
Presentación de nalgas desfavorable para parto vaginal
Cabeza en deflexión
Posición oblicua o transversa
Posición mental posterior
Presentaciones de hombro
Prolapso de cordón
En fetos anormales:
Mielomeningocele
Hidrocefalia
Teratoma sacrococcígeo
Anomalías fetales diversas.
Anormalidades en el trabajo de parto
Inercia uterina primaria
Fase latente prolongada
Trastornos por prolongación
Descenso prolongado
Trastornos por detención
Inercia uterina por DCP
Inducción fallida
Compromiso fetal
Insuficiencia uteroplacentaria
Accidentes de cordón
Acidosis metabólica
Hemorragia obstétrica
Embarazo múltiple
Infecciones
Preeclampsia – eclampsia
Cardiopatía materna
Incisión uterina previa
Isoinmunización materno fetal
Las principales indicaciones de la operación cesárea son:
1. Desproporción cefalopélvica
2. Cesárea previa
3. Sufrimiento fetal
4. Ruptura prematura de membranas
5. Presentación pélvica
TIPOS DE CESAREA
INCISIONES EN PIEL
Incisiones abdominales
• Vertical o transversal
• Incisiones mas comunes:
• Laparotomía Mediana Infra umbilical
• Incisiones transversas supra púbicas
• A -Maylard
• B -Pfannenstiel
• C -Incisión de Cherney
• D -Joel Cohen
Permite un acceso mas rápido al utero,hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisión al ombligoEn el embarazo se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominalesIndicaciones:•Urgencia materno fetal•Incisión previa en la línea media•Prolapso de cordon•Síndrome de Hellp•Hipovolemia y shock•Trauma y obesidad
Incisión de Maylard• Consiste en una incisión transversa supra púbica alta a mas o menos 5
cms por encima del pubis
• amplia generalmente de 18-19cms,extendiendose entre las espinas iliacas antero superiores
• se realiza una incisión cortante de los planos, y se ligan los vasos epigástricos inferiores, los músculos rectos abdominales son seccionados.
• Tiene aplicación en la mujer de talla baja y obesa.
• Ofrece un mayor campo quirúrgico y es muy útil cuando existe cicatriz transversal previa.
• DESVENTAJAS: mayor dolor postquirúrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para la cavidad abdominal superior
Incisión Pfannenstiel
• Incisión transversa en pliegue de la piel a 2 o 3 cm de la sínfisis púbica,
• Extensión promedio de 15cms,
• Disección de los planos, la disección de la fascia es transversal y se extiende en sentido cefálico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta borde de la sínfisis.
• La divulsión de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial
Incisión PfannenstielVENTAJAS:
• Es mas estética
• Menor tensión en la línea de incisión
• Rara deshiscencia,evisceracion o hernia incisional
• Menor dolor
• Menor inhibición de movimientos respiratorios
• Deambulacion mas temprana
DESVENTAJAS
• Hematomas
• Parestesias a nivel genitocrural por lesión de nervios periféricos
• Infección
• No se puede extender
• Dificulta exposición de anexos
Incisión Cherney
Consiste en una incisión transversa encima de la sínfisis púbica, en la cual además de ligar los vasos epigástricos inferiores, se realiza sección y doble ligadura de los músculos rectos abdominales
Incisión de Joel Cohen
• Incisión de alrededor de 10 cms
• 2 o 3 cm de la sínfisis púbica
• los planos solo son incididos a nivel medial mediante una pequeña incisión alrededor de 3cms,la cual posteriormente es prolongada y ampliada mediante disección roma por divulsión digital.
VENTAJAS: •Disección roma•Menor lesión vascular•Menor sangrado operatorio•Menor incidencia de hematomas•Indicada en mujeres delgadas•Campo quirúrgico limitado
Elección de las incisiones uterinas:
Segmento uterino sup.
Segmento uterino inf.
•Incisión clásica
• Incisión de Kerr
•Transversa de Kerr
• Incisión de Sellheim
Según técnica quirúrgica
• Corporal o clásica.
• Segmento corporal (Tipo Beck).
• Segmento arciforme (Tipo Kerr)
Histerotomia
Corporal o clásica
Segmentaria transversal tipo Kerr
Segmento corporal vertical tipo Beck
Corporal o clásica:
• Sus indicaciones más frecuentes son:
• cáncer cérvico-uterino invasor
• embarazo pretérmino
• procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior,placenta previa en cara anterior
• cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía.
Sus desventajas son:
Apertura y cierre más difícil,
Mayor hemorragia,
Adherencias más frecuentes,
Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo
Segmento corporal: (Beck)• La incisión es vertical y se
realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.
• Sus principales indicaciones son:
• embarazo pretérmino,
• placenta previa en la cara anterior del útero,
• anillo de retracción e histerorrafias corporales previas.
• Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior
Segmento arciforme o transversal: (Kerr)
• Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas.
• Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior
• Ventajas de producir menos hemorragia,
• permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina,
• Formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias.
Extracción en presentación cefálica