Formulario para cobro de dietas y viajes en Cuba

Datos del solicitante

Apellidos y Nombre:

DNI o Pasaporte: Telfono:

Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

Correo electrnico:

Titulacin o Grado Acadmico:

Universidad de procedencia:

Cargo o posicin que ocupa actualmente en la Universidad (egresado, profesor, cargo acadmico o de gestin,....):

Beca a la que opta

FORMCHECKBOX Beca para traslado entre Andaluca-Latinoamrica y viceversa (1.400 euros) FORMCHECKBOX Beca para gastos de estancia entre Andaluca-Latinoamrica y viceversa (1.000 euros) FORMCHECKBOX Beca para traslado entre Andaluca-Portugal y viceversa (700 euros)Datos de la estancia

Universidad de destino:

Unidad acadmica en la que llevar a cabo su estancia:

Fechas de la estancia:

Documentos adjuntos que acompaan la solicitud FORMCHECKBOX Breve Currculum Vitae del solicitante FORMCHECKBOX Carta aval de la Universidad de origen firmada por el rector o un vicerrector Nombre

Cargo

FORMCHECKBOX Acreditacin del responsable de la unidad acadmica de la Universidad de origen

Nombre

Cargo

FORMCHECKBOX Carta Aval firmada por el responsable de la unidad acadmica de la Universidad de destino Nombre Cargo

FORMCHECKBOX Declaracin jurada de no recibir otro tipo de ayuda o beca que financie la misma modalidad de becaNota: Toda la documentacin deber ser enviada en el momento de realizar la solicitud de la beca. La documentacin que falte deber enviarse antes de la fecha de cierre de la convocatoria. Aquellas solicitudes o documentacin enviadas fuera de plazo sern desestimadas.

Actividades a realizar

Informacin Adicional (Comentarios o datos que desee sean tenidos en cuenta por el Comit Evaluador)

Fecha y firma del solicitante aceptando las bases

Fecha: Firma:

Declaro bajo juramento que todos los datos aqu presentados son ciertos y que, en caso de que sean requeridos, me comprometo a presentar justificacin documental correspondiente.

Los datos que figuran en esta solicitud sern utilizados exclusivamente para los fines de esta convocatoria, siendo destruidos una vez que se notifique la concesin de las becas.

BECAS DE MOVILIDAD INTERNACIONAL

entre

Universidades Andaluzas e Iberoamericanas