MODEL PENGKAJIAN SISTEM
PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum a. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x / menit
Nafas : x / menit
Suhu : 0C
b. TB : cm BB : kg.
2. Sistem Integumen a. Kulit
Keadaan kulit = luka ( ), Memar ( ), Gatal ( ), Keterangan .......
Turgor = baik ( ), sedang ( ), buruk ( ).
Warna = sianosis ( ), merah ( ), pucat ( ).
Tekstur = halus / lentur ( ), kasar / tebal ( ).
Kelembaban = kering ( ), berkeringat ( ), berminyak ( ).
Kepekaan terhadap sentuhan = baik ( ), sedang ( ), jelek ( ), hipersensitif ( ).
Penggunaan obat topikal / ramuan = Ya ( ), tidak ( ), jenis ......... b. Kuku
Warna dasar (N = transparan, halus, dan cembung) = ....................
Sudut kuku dan dasaar kuku (N = 1600) = ............................................
Keadaan kuku (setelah penekanan 2 3 detik) = .............................
Kebiasaan menggigit kuku = Ya ( ), tidak ( ).
Keadaan kuku (Panjang / pendek, kotor / bersih) = ....................... c. Rambut dan kulit kepala
Keadaan kulit kepala = lesi ( ), gatal ( ), kutu ( ), ketombe ( ), memar ( ), nyeri ( ), radang ( ).
Keadaan rambut = kering ( ), bercabang ( ), berminyak ( ), rontok ( ), tebal ( ), tipis ( ), perubahan warna ( ).
Jenis shampoo yang dipakai ?
Memakai Wig ?
3. Sistem Neurologis
a. Tingkat kesadaran : komposmentis ( ), apatis ( ), somnolensia ( ), delirium ( ),
stupor / semi koma ( ), koma ( ).
b. GCS = .................................................
c. Riwayat trauma ?
d. Wajah = simetris ( ), asimetris ( ). e. Leher = simetris (Ya / tidak), nyeri ( Ya / Tidak), kaku kuduk (Ya / Tidak)
4. Sistem Penglihatan
a. Penggunaan alat bantu = kaca mata ( ), lensa kontak ( ).
b. Posisi mata = enteropian ( ), elektropian ( ), Triakiasis ( ).
c. Konjungtiva = merah ( ), infeksi atau pus ( ), anemis ( ).
d. Skelera = putih ( ), ikterik ( ).
e. Kornea = jernih ( ), radang atau keratitis ( ), edema ( ).
f. Pupil = Isokor ( ), anisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( ), refleks terhadap cahaya
( ), ukuran = ..................................
g. Gerakan otot mata = nistagmus ( ), strabismus ( ), normal ( ). h. Medan penglihatan = N ( ), abnormal ( ), keterangan ............................... i. Alis mata = simetris ( ), asimetris ( ).
j. Penyakit mata yang pernah diderita = katarak ( ), glokoma ( ), trauma ( ).
5. Sistem Pendengaran
a. Alat bantu pendengaran = ...........................................................
b. Daun telinga = normal atau tidak sakit saat digerakan ( ), sakit saat digerakan ( ), kondisi daun telinga = lesi ( ), kemerahan ( ), nyeri ( ), tinitus ( ), radang ( ),
gatal ( ),normal ( ).
c. Serumen = normal ( ), banyak ( ), (Konsistensi, bau, dll) ...............................
d. Vertigo (Ya / tidak)
e. Pemeriksaan weber dan Rinnes = normal ( ), abnormal ( ).
f. Riwayat penyakit telinga ? g. Respon terhadtap bunyi atau suara dan lawan bicara ?
6. Sistem Pencium
a. Keadaan hidung = lesi ( ), epistaksis ( ), gatal ( ), kemerahan ( ), polip ( ), nyeri
tekan ( ), radang ( ), normal ( ).
b. Bentuk atau ukuran hidung = simetris ( ), asimetris ( ).
c. Adakah alergi ? dan menggunakan obat-obatan nasal ?
d. Adakah cairan keluar dari hidung (jumlah, warna, uni/bilateral) = ...............................
e. Respon terhadap bau-bauan ? Baik ( ), hiposensistif ( ), hipersensitif ( ).
7. Sistem Wicara
a. Kesulitan atau gangguan wicara = normal ( ), apasia ( ), analrtria ( ), dispasia ( ), disartria ( ),
8. Sistem Saraf pusat
a. Kecemasan = Ya ( ), tidak ( ).
b. Riwayat kehilangan kesadaran ...............................
c. Perubahan tingkah laku, orientasi terhadap orang, tempat dan situasi ...........................
d. Kemampuan mengingat = memori jangka pendek ( ), menengah ( ), panjang ( ). e. Psiko motor = ataksia ( ), paralisis ( ), tremor, spasma ( ).
9. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas = bersih ( ), tidak sesak ( ), dengan aktifitas ( ), tanpa aktifitas ( ).
b. Menggunakan otot-otot pernafasan ...............................
c. Kedalaman = dalam ( ), dangkal ( ).
d. Irama = teratur ( ), tidak teratur ( ).
e. Batuk = Ya ( ), tidak ( ), produktif ( ), noin produktif ( ).
f. Sputum = putih ( ), kuning ( ), hijau ( ).
g. Konsistensi = kental ( ), encer ( ), ada darah ( ).
h. Suara nafas = normal ( ), ronchi ( ), wheeze ( ), Krekles ( ).
10. Sistem Kardiovaskular
a. Sirkulasi perifer
Irama teratur ( ), tidak teratur ( ).
Denyut = lemah ( ), kuat ( ).
Distensi vena jugularis = Ya ( ), tidak ( ), keterangan ...............................
Temperatur kulit = hangat ( ), dingin ( ).
Edema Ya ( ), tidak ( ), keterangan ...............................
b. Sirkulasi jantung Kelainan bunyi jantung = Murmur ( ), gallop ( ), normal ( ).
Sakit dada Ya ( ), tidak ( ), saat beraktifitas ( ), tanpa beraktiftas ( ), sifat
( ).
11. Sistem Gastrointestinal
a. Mulut dan Faring
Selera makan = baik ( ), mual ( ), muntah ( ).
Hygiene mulut : ...............................
Reflek menelan : ...............................
Gigi / gusi = caries ( ), radang ( ), perdarahan ( ).
Mukosa mulut = warna ............................... lesi ( ), radang ( ).
Pola kebiasaan = ...............................
b. Abdomen Ukuran / kontur = ...............................
Bentuk atau keadaan = simetris ( ), asimetris ( ), asites ( ), distensi atau regiditas
( ).
Bising usus normal ( ), meningkat ( ), menurun ( ), keterangan ...............................
Nyeri dan lokasinya ...............................
Rektum = hemoroid ( ), lesi ( ), kemerahan ( ), abses ( ), nyeri ( ), dll
...............................
Eliminasi usus
c. Pola kebiasaan = .............................. diare ( ), konstipasi ( ), Platus ( ), melena ( ), penggunaan laksatif ( ), dll.
12. Sistem Urogenital
a. Perubahan pola berkemih = retensi ( ), urgensi ( ), hesistensi ( ), frekuensi
............................... tidak lampias ( ), dll ...............................
b. Distensi kandung kencing = Ya ( ), tidak ( ).
c. Keluhan sakit pinggang Ya ( ), tidak ( ). d. Pembesaran kelenjar prostat Ya ( ), tidak ( ).
e. Keadaan genetalia = ...............................
13. Sistem Muskuluskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan Ya ( ), tidak ( ).
b. Sakit pada tulang sendi Ya ( ), tidak ( ).
c. Fraktur Ya ( ), tidak ( ). d. Kelainan bentuk tulang atau sendi = kontraktur ( ), skoliosis ( ), lordosis ( ),
kyposis ( ), dll.
14. Sistem Endokrin
a. Nafas berbau keton Ya ( ), tidak ( ), keringat banyak ( ), urine banyak ( ), sedikit
( ), hiperkalemia ( ), polipagi ( ), poliuri ( ), polidipsi ( ),
b. Gangren =Ya ( ), tidak ( ). c. Warna = ...............................
d. Bau = Ya ( ), tidak ( ).
e. Eksoptalmus = Ya ( ), tidak ( ).
f. Pembesaran kelenjar tyroid = Ya ( ), tidak ( ).
15. Sistem Kekebalan Tubuh
a. BB sebelum sakit ...............................
b. BB setelah sakit ...............................
c. Pembesaran kelenjar getah bening = Ya ( ), tidak ( )
Recommended