FORMULIR REGISTRASI CALON MAHASISWA
SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MAGELANG JURUSAN PENYULUHAN PETERNAKAN
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : .................................................................................................
2. Tempat /Tgl. Lahir : .................................................................................................
3. Jenis Kelamin : .................................................................................................
4. Agama : .................................................................................................
5. NIK : .................................................................................................
6. Nomor Kartu Keluarga : .................................................................................................
7. Pendidikan Terakhir : .......................................................Tahun Lulus......................
8. NISN : .................................................................................................
9. Alamat Lengkap : .................................................................................................
Desa : .................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................
Kabupaten : .................................................................................................
Provinsi : .......................................................Kode Pos..........................
9.1 No. Tlp/HP : .................................................................................................
9.2. Alamat Email : .................................................................................................
10. Data SLTA :
10.1. Nama Sekolah / NPSN : .................................................................................................
10.2. Kab. / Provinsi : .................................................................................................
10.3. Alamat Lengkap Sekolah : .................................................................................................
: .......................................................Kode Pos..........................
10.4. No. Tlp. Sekolah : .................................................................................................
10.5. E-mail Sekolah : .................................................................................................
11. Golongan Darah : .................................................................................................
12. Nama Orang Tua :
12.1. Ayah : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : .................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Penghasilan per bulan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
: .......................................................Kode Pos..........................
12.2. Ibu : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : .................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Penghasilan per bulan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
: .......................................................Kode Pos..........................
13. Program Studi : .................................................................................................
14. No. Ujian / Tes : .................................................................................................
15. Penerima KPS : Ya / Tidak No. .........................................................
(Kartu Perlindungan Sosial)
......................................,....................................2015
............................................................. Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Penulisan dengan huruf balok (kapital) harus sesuai dengan ijazah.